Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о папилломатозе гортани
1.1. Этиопатогенез папилломатоза гортани 16
1.2. Полимеразная цепная реакция в диагностике папилломатоза гортани 29
1.3. Морфология папилломатоза гортани 31
1.4. Особенности диагностики папилломатоза гортани... 37
1.5. Клиника и лечение папилломатоза гортани 40
1.6. Теоретическое обоснование использования интерферона и его индукторов в лечении папилломатоза гортани ... 51
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных... 65
2.2. Методы исследования 71
2.2.1. Современные оптические средства в диагностике и лечении папилломатоза гортани 72
2.2.2. Акустический анализ голоса больных папилломатозом гортани 76
2.2.3. Методика клинико-морфологического исследования папилломатоза гортани 79
2.2.4. Метод полимеразной цепной реакции в диагностике вируса папилломы человека 82
2.2.5. Иммунологические методы исследования папилломатоза гортани у взрослых 85
ГЛАВА 3. Результаты клинико-функциональных и лабораторных исследований у больных папилломатозом гортани до хирургического лечения
3.1.Клинико-функциональное состояние гортани у больных папилломатозом гортани 89
3.1.1. Состояние вибраторного цикла у больных папилломатозом гортани 90
3.1.2. Оценка степени охриплости у больных папилломатозом гортани 92
3.1.3. Показатели времени максимальной фонации у больных папилломатозом гортани 94
3.1.4. Оценка реакции на дозированную голосовую нагрузку у больных папилломатозом гортани 94
3.2. Результаты диагностики полимеразной цепной реакции у больных папилломатозом гортани 96
3.3. Результаты исследования иммунной системы и интерферонового статуса у больных папилломатозом гортани до лечения 101
ГЛАВА 4. Клинико-морфологическая характеристика папилломатоза гортани у взрослых
4.1. Морфологическая характеристика папилломатоза гортани у взрослых 113
4.2. Атрибутивное гистологическое изучение папилломатоза гортани у взрослых 128
ГЛАВА 5. Комбинированное лечение папилломатоза гортани у взрослых
5.1. Общие принципы лечения 137
5.2. Микрохирургическое эндоларингеальное лечение больных папилломатозом гортани 143
5.2.1. Техника выполнения микрохирургического вмешательства 143
5.2.2. Методика микрохирургического вмешательства при папилломатозе гортани с использованием высокочастотного плазменного коагулятора «Плазмаскин» 147
5.3. Методы консервативного противорецидивного лечения папилломатоза гортани у взрослых 151
5.3.1. Методика использования рекомбинантных интерферонов в лечении папилломатоза гортани у взрослых 151
5.3.2. Методика использования индукторов интерферона Амиксина и Циклоферона в лечении папилломатоза гортани у взрослых 154
ГЛАВА 6 Сравнительная оценка клинического, иммунологического и интерферонового статусов в группах больных
6.1. Оценка эффективности лечения папилломатоза гортани у взрослых Реафероном и Вифероном 158
6.2 Оценка эффективности лечения папилломатоза гортани у взрослых индуктором интерферона Амиксином 164
6.3. Оценка эффективности лечения папилломатоза гортани у взрослых индуктором ИФН Циклофероном 171
ГЛАВА 7. Отдаленный результаты комплексного лечения папилломатоза гортани у взрослых
7.1. Оценка клинико-функционального состояния голосового аппарата у больных папилломатозом гортани после операции 181
7.2. Критерии оценки клинической эффективности лечения папилломатоза гортани у взрослых в отдаленном периоде 191
Заключение 198
Выводы 225
Практические рекомендации 227
Список литературы 229
- Теоретическое обоснование использования интерферона и его индукторов в лечении папилломатоза гортани
- Метод полимеразной цепной реакции в диагностике вируса папилломы человека
- Результаты исследования иммунной системы и интерферонового статуса у больных папилломатозом гортани до лечения
- Методика микрохирургического вмешательства при папилломатозе гортани с использованием высокочастотного плазменного коагулятора «Плазмаскин»
Теоретическое обоснование использования интерферона и его индукторов в лечении папилломатоза гортани
Д.М. Рутенбург (1950) считет, что диагноз «предрак» основывается на угрожающих симптомах клинического, морфологического и биологического характера [138].
Л.М. Шабад (1959) указывает, что появлению злокачественной опухоли предшествует ряд стадий: диффузная гиперплазия, очаговая гиперплазия, стадия доброкачественной опухоли, рак. Автор характеризует предрак, как очаговое разрастание эпителия, отличающееся однородностью, незрелостью, некоторой атипичностью клеточных элементов и наклонностью к инфильтративному росту, однако при этом нет разрушающего, деструктивного роста, мала степень анаплазии [174].
Наиболее достоверным методом исследования опухолей гортани является биопсия. Дополнением к гистологическому исследованию служат гистохимические реакции и выявление митотического режима эпителиальных клеток папилломы. Выявлено, что при папилломах более выраженную реакцию на РНК дают лишь клетки базального слоя эпителия, при малигнизации содержание нуклеиновых кислот повышено во всех клетках опухоли. В доброкачественной опухоли с возрастом митотическая активность снижается, в злокачественной этого не происходит, кроме того появляется значительное количество патологических митозов [107].
Результаты гистохимических исследований показывают, что между нормальными (исходными для данной опухоли) и опухолевыми тканями наблюдаются определенные различия в процессах обмена веществ, носящие в основном количественные изменения [121, 132].
Общеизвестно, что рост и размножение клеток тесно связано с нуклеиновыми кислотами. ДНК встречается только в ядре клетки, по периферии ядрышка; РНК - в цитоплазме и внутри ядра, особенно в середине ядрышка. И.А. Алов (1959), И.Б. Збарский (1963) отмечали, что этапы малигнизации опухолей характеризуются присущими им изменениями обмена веществ, в частности, увеличением содержания в опухолях нуклеопротеидов [6, 67]. Л.Ф. Радина (1966) считает, что применение гистохимических методов для выявления РНК и ДНК дает возможность установить начальные признаки малигнизации папиллом гортани раньше, чем это видно при обычном гистологическом исследовании. По мнению автора, обнаруженные изменения в нук-леопротеидном обмене, а также увеличение размеров и числа ядрышек позволяют решить, что у больного папилломатозный процесс находится в стадии начинающегося озлокачествления [131].
Г.М. Мнухина (1967) провела сравнительное изучение содержания ДНК и РНК в предраковых и раковых поражениях гортани и отметила, что нарастание пролиферативных явлений при гиперпластических преобразованиях слизистой оболочки и железистого аппарата, особенно при папилломе, сопровождалось резким насыщением ядер ДНК, неравномерным обогащением протоплазмы РНК и сохранением пиронинофилии в делящихся клетках Автор подчеркивает, что сходство этих изменений с содержанием нуклеиновых кислот в опухоли подтверждает предраковый характер гиперпластических процессов, которые могут явиться одним из этапов в морфогенезе рака гортани [110]
Е.З. Мирошникова (1967), анализируя митотическую активность у 47 больных ПГ, отметила, что выявление патологических митозов и определение митотической активности имеют большое значение для диагностики злокачественного процесса в гортани [107]
Как известно, углеводы, в частности, гликоген, являются важным энергетическим материалом в организме, они обеспечивают нормальный ход обмена жиров и белков и играют пластическую роль в тканевых элементах Поэтому, несомненно, что опухолевый рост должен сопровождаться изменениями в углеводном обмене. Большинство исследователей считают, что количество гликогена зависит от вида опухоли, стадии ее развития и исходной ткани [19, 78, 299] При гистохимическом изучении гликогена в коже зародыша человека, обнаружено, что гликоген в развивающемся эпидермисе человека содержится в тех клеточных элементах, цитоплазма которых бедна рибонуклеопротеидами и, наоборот, отсутствует в клетках, если их цитоплазма богата ими. Авторы считают такую закономерность характерной для эпидермальных эпителиев и при про-лиферативных процессах эпидермиса в условиях регенерации и трансплантации.
По данным С.С. Касабьяна (1961), опухоли, развивающиеся из тканей, в которых нормально выявляется гликоген, содержат гликогена тем больше, чем они более зрелые; по мере атипизации и малигнизации опухоли количество гликогена уменьшается вплоть до полного исчезновения. Автор указывает, что если исходная (нормальная) ткань не содержит гликогена, то появление и накопление его в бластоматозной ткани идет параллельно с атипизацией. Если исходная ткань содержит гликоген, то его уменьшение и исчезновение в опухоли также указывает на атипизацию клеток. Исчезновение гликогена из тех слоев, где он обнаруживается в норме, рассматривается как признак усиленного роста клеток и повышения обмена. При этом гликоген не успевает накапливаться, так как весь энергетический запас клетки идет на синтез белка, рост и деление [78].
Ряд морфологов указывает, что многослойный плоский эпителий нормальной оболочки всегда содержит гликоген в шиловидных клетках, причем, чем более дифференцирована эпителиальная клетка, тем больше в ней содержится гликогена [96, 272, 335].
E.Villar (1956) уделяет большую роль участию мукополисахаридов в нормальной и патологической физиологии соединительной ткани; в механизмах, обеспечивающих проницаемость основного вещества и основных оболочек; в процессе образования, созревания и дифференциации соединительнотканных волокон; в патогенезе воспаления, а также некоторых дистрофий (гиалиновой, амилоидной) [331].
На основании гистологических и гистохимических иследований И.А. Вознесенская (1968) отмечает, что папилломы взрослых характеризуются интенсивным ороговением, строма их грубо-волокнистая с небольшим количеством клеток и сосудов. Гликоген выявлен только в протоплазме клеток среднего отдела шиловидного слоя. РНК определялась в базальном слое эпителия, фиб-робластах стромы, эндотелии капилляров и плазматических клетках. В бурно пролиферирующих папилломах у лиц, болеющих с детства, обнаруживали большое количество РНК во всех слоях эпителия и ядрышках всех клеток папиллом, что свидетельствует об усиленном синтезе белка, сопровождающего бурный рост тканей. Выявлены также скопления плазматических и тучных клеток, что указывает на морфологические признаки иммунологической активности. Папилломы с погруженным ростом характеризовались значительной пролиферацией эпителия, большим количеством митозов, уменьшением гликогена клетках эпителия и значительным накоплением нейтральных и кислых мукопо-лисахаридов в строме и в стенках сосудов в связи с усиленным ростом клеток и повышением интенсивности их обмена [37].
Метод полимеразной цепной реакции в диагностике вируса папилломы человека
Для проведения микроскопии гортани и эндоларингеального микрохирургического вмешательства мы использовали: операционный микроскоп OPMI - 9 фирмы «Opton», (ФРГ) и тип РРМ-311 Карл Цейсе Иена № 21-1/81-32-86 с фокусным расстоянием 400 мм, что дает возможность свободно манипулировать гортанным зеркалом и инструментами, и тремя степенями увеличения -6х, 8х и 12х; операционный набор для эндохирургии гортани у взрослых фирмы Карл Шторц (инструменты Хайнеманн, Медицинтехмех Гмбх № 96/828: операционный ларингоскоп № 10/8590В, №20/8590С, №30/8590J, держатель ларингоскопа и нагрудная опора №50/8575GK, стекловидный световод для ларингоскопа №80/8590 HF, отсасывающая трубка-вставка №110/8590М, кусачки №130/8591А, 140/8591С); операционный ларингоскоп; гортанное зеркало и гортанный шприц.
При микроларингоскопии обращали внимание на состояние надгортанника, форму и величину голосовых и вестибулярных складок, цвет и рельеф слизистой оболочки, особенности сосудистого рисунка, состояние подскладкового пространства.
Обзорную микроларингоскопию осуществляли при увеличении хб, х8, прицельную - проводили при увеличении х12 и более. Исследование папиллом микроларингоскопическим методом при увеличении в х12 раз позволило выявить особенности цвета поверхности образований во всех наблюдениях. У 74 больных цвет папиллом был розовый, у 45 - серовато-белый, у 22 - яркого розово цвета. Четко определяли сосудистую картину папиллом, несколько отличную по оравне ": с нормальным сосудистым рисунком на фоне пролифери-рующего белесоватого эпителия, хорошо были видны выпуклые красные сосуды
Для определения границ измененного эпителия использовали гематокси-линовую пробу, которую проводили следующим образом под местной анестезией 10% раствора лидокаина на слизистую оболочку гортани наносили раствор гематеина, в котором содержится гематоксилин Опухоль при этом окрашивалась в фиолетовый цвет, и поэтому границы новообразования выступали более четко, так как ядер в этих участках больше, чем в окружающих здоровых тканях, либо применяли пробу Шиллера, окрашивая папилломатозные разрастания и слизистую оболочку гортани 2% раствором Люголя
Всем больным проводили осмотр гортани и трахеи при помощи гибкого риноларингобронхоскопа Р-3 INFANT фирмы " Olympus" (Япония), диаметром 3,8 мм. К преимуществам метода относятся эластичность фиброскопа, что позволяет избежать травмы нежной слизистой оболочки гортани и трахеи, а также возможность наблюдать голосовые складки в естественных условиях фонации Исследование проводили под местной анестезией 2,0 мл - 10% раствора лидокаина.
Для выполнения видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии мы использовали систему фирмы Брюль и Къер № 89/210 тип «Ларингосистема 4914» (Дания). Система является комбинацией микрофона, стробоскопа, постоянного источника света и счетчика частоты тип 2107, смонтированные в едином блоке. Жесткий эндоскоп с углом обозрения в 90 градусов фирмы «Азимут» (Россия) тип 450 позволил выводить изображение гортани на экран. Звуковой сигнал снимается гортанным микрофоном (со стереоскопическим переходником) и в виде акустического сигнала передается на прибор типа 4914, где он преобразуется в электрический сигнал. С помощью устройства автоматической настройки уровня, сопровождающего фильтра и цепи фазовой синхронизации вырабатывается серия импульсов, которая соответствует первой частотной гармонике (основной частоте голоса). По этой серии импульсов производили подсчет частоты и ее индикации (для частотных измерений устойчивых гласных звуков). Пусковое устройство лампы-вспышки запускается импульсами, генерируемыми с фазовым отклонением угла опорного сигнала и входного сигнала (запаздывание по фазе) в режиме кажущегося замедления движения. Галогеновая лампа мощностью 150 Вт встроена в тот же ламповый держатель, что и стробоскопическая лампа. Свет от выбранного источника передается через гибкий стекловолоконный световод к жесткому эндоскопу Исследование начинали в «грудном регистре» в диапазоне 120-160 Гц (H-I) у мужчин и 250-350 Гц у женщин, поскольку эти частоты соответствуют разговорной бытовой речи Частотный анализатор 2107 является важным дополнительным звеном, используя который, мы могли измерять интенсивность звука и спектр голоса.
Каждое микроларингоскопическое исследование проводили в режиме замедленного движения голосовых складок и в режиме их полной остановки, что дало возможность детально изучить различные фазовые состояния голосовой щели. Ларингоскопическую картину в процессе микрохирургического вмешательства и в процессе лечения фиксировали на видеопленку.
Использование увеличительной оптики позволило выявить такие параметры вибраторного цикла, как смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок или его отсутствие даже на небольшом участке, изолированные колебания частей голосовых складок, отчетливо видеть все особенности этих движений - вертикальный и горизонтальный компоненты, а также сопоставлять величину амплитуды колебаний с величиной смещения слизистой оболочки в области свободного края голосовых складок. При этом характер фоноторных колебаний выглядит намного сложнее, чем при проведении обычной ларингостробоскопии. Перед проведением эндоскопии проводили поверхностную анестезию глотки 10% раствором лидокаина.
Результаты исследования иммунной системы и интерферонового статуса у больных папилломатозом гортани до лечения
По современным представлениям клетки, экспрессирующие CD4, покидая тимус, не обладают иммуногенными свойствами и являются неактивированными клетками, поэтому они получили название "нулевых" Т-хелперов (ThO). В результате иммунных реакций Т-хелперы дифференцируются в ТЫ (Т-хелперы 1 типа) или в Th2 (Т-хелперы 2 типа), определяя, таким образом, путь развития иммунного ответа.
Т-хелперы 1 и 2 типов имеют собственный репертуар секретируемых медиаторов. ТЫ, опосредующие клеточный иммунный ответ продуцируют про-воспалительные цитокины (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-2). В свою очередь, Th2, определяющие гуморальный путь развития иммунного ответа, продуцируют противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, -5, -10).
Таким образом, ТЫ и Th2 являются антогонистами по отношению друг к другу - ТЫ являются супрессорами для Th2 и наоборот. Динамическое равновесие функций ТЫ и Th2 обеспечивает большую гибкость и пластичность иммунного ответа, а одновременное включение функций ТЫ и Th2 тормозит развитие любой формы иммунного ответа и приводит к внешним признакам иммунологической недостаточности
Клетки другой субпопуляции Т-лимфоцитов, экспрессирующие CD8+, подобно ТЫ секретируют провоспалительные цитокины, участвуя таким образом в реакциях клеточного иммунитета и подавляя гуморальный иммунный ответ. Кроме того, CD8+ - клетки выполняют эффекторную функцию, благодаря которой участвуют, наряду с другими лимфоцитами в противовирусной защите организма. Цитокины ИФН-у и -а представляют собой соединения различной природы (ИФН-а - пептид; ИФН-у - гликопротеин), вырабатываемые иммуно-компетентными клетками (ИФН-а, преимуществено, мононуклеарными фагоцитами, а также В-лимфоцитами; ИФН-у - Т-клеточными субпопуляциями (субпопуляции CD3+, CD4+, CD8+, CD 11+), а также NK-клетками под влиянием факторов микроокружения (молекулы МНС) или действия чужеродного антигена (вирусы, бактерии, опухолевые клетки).
ИФН-а стимулирует фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, активирует продукцию в них свободных форм Ог, приводя к повышению цитотоксичности клеток, увеличивает синтез интерлейкина - 1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли (ФНО-а).
В свою очередь ФНО-а представляет собой пептид и гликопротеин, сек-ретируемый клетками моноцитарно-макрофагальной линии, ганглиями мозга, купферовыми клетками печени, кератиноцитами кожи, тучными клетками, естественными кил ерами, Т и В лимфоцитами. Секреция ФНО-а осуществляется в присутствие ИЛ-1, ИЛ-2, колониестимулирующих факторов и зависит от антигенов главного комплекса гистосовместимости Это уникальный цитокин, избыточный синтез которого в организме приводит к развитию серьезного заболевания, вплоть до синдрома септического шока Вместе с тем при небольшой его концентрации он является существеннейшим фактором антиинфекционной защиты организма от инвазии вирусов и бактерий. Кроме того ФНО-а увеличивает пролиферацию В - лимфоцитов и синтез ими иммуноглобулинов, индуцирует выработку ИЛ-1, ИЛ-8, интерферонов, а также самого ФНО-а Это самозапускающаяся (при патологии) и саморегулирующаяся (в норме) система
ИФН-Р, помимо сходных с ИФН-а функциями, контролирует синтез интерлейкина -2 (ИЛ-2). ИФН-у увеличивает фагоцитарную, презентирующую и секретирующую функции макрофагов. В макрофагах ИФН-у значительно увеличивает синтез фактора некроза опухоли (ФНО-а). Регулируя дифференцировку Т-клеточного профиля в сторону преимущественного образования Т-хелперов I типа (Th I), ИФН-у является антогонистом таких противовоспалительных цитокинов, как ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10. Активирующее действие на продукцию ИФН-у оказывают ИЛ-1 и ИЛ-12. Следует подчеркнуть, что ИФН-у увеличивает синтез подтипов иммуноглобулина IgG (Ig Gl, Ig G3).
ИФН-ам принадлежит ключевая роль в активации и поддержании естественной цитотоксичности, так как все типы ИФН стимулируют натуральные киллеры (NK), играя важную роль в элиминации клеток-мишеней (вирусинду-цированных, опухолевых, физиологически устаревших). Одним из первых барьеров, препятствующих вирусной инвазии, является постоянная фоновая концентрация сывороточного ИФН. Показатели ИФН статуса отражают им-муннореактивность организма in situ. Имеется прямая связь между уровнями продукции ИФН -а и -у in vitro и тяжестью многих вирусных, аутоиммунных, онкологических заболеваний и обратная с количеством сывороточного ИФН. Таким образом, изучение этих показателей у больных ПГ, помимо данных о вирусной природе заболевания, может способствовать косвенной характеристике состояния макрофагальной системы у обследованных. Противовирусная защита обеспечивается механизмами неспецифической резистентности организма. Важное значение принадлежит системе интерферона мононуклеарных фагоцитов, макрофагам (нейтрофилам), натуральным киллерам При этом различные реакции иммунитета и неспецифической защиты находятся в согласованном взаимодействии [159] Исследование было проведено у 140 больных. Из них 16 больных с первичным процессом Больные были разделены на две группы в зависимости от степени распространенности процесса в гортани и возрастному показателю - до и после 50 лет. Так как установлено, что у лиц старше 50 лет возможно определение в сыворотке крови физиологического снижения показателей интерферо-нового статуса в связи с увеличением факторов, ингибирующих интерфероно-генез, и снижением антиокислительной активности [63].
В первую группу вошло 92 больных с изолированной и ограниченной формой ПГ. Из них в возрасте от 15 до 50 лет 63 больных (подгруппа «а»), лиц старше 50 лет - 29 больных (подгруппа «Ь»). Вторая группа включала 48 больных с распространенной формой ПГ. Из них 37 больных в возрасте от 15 до 50 лет (подгруппа «а»), 11 больных - старше 50 лет (подгруппа «Ь»). Контрольную группу составили 20 клинически здоровых лиц в возрасте от 18 до 50 лет.
Методика микрохирургического вмешательства при папилломатозе гортани с использованием высокочастотного плазменного коагулятора «Плазмаскин»
Данный раздел диссертационной работы выполняли как морфологическое исследование операционного материала - удаленных папиллом гортани и трахеи. По результатам гистологического исследования диагноз папилло-матоз гортани подтвержден у всех обследованных больных. Нас интересовали следующие вопросы: 1. В связи с установленной этиологической ролью вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии ПГ выяснить, существуют ли морфологические различия респираторного папилломатоза в зависимости от типа ВПЧ. Не менее важной является также попытка найти в структуре папиллом морфологические признаки, указывающие на вирусную инфекцию, на которые можно было бы опираться при рутинном гистологическом исследовании 2. В связи с принятым в литературе клиническим делением респираторного папилломатоза гортани на ювенильный и взрослый типы, то есть па-пилломатоз, развивающийся в детском возрасте, и папилломатсм, увивающийся у взрослых (после 18 лет), выяснить, в какой мере эти клинические типы заболевания различаются морфологически и как они эволюционируют по мере взросления индивидуума 3. Какие морфологические изменения в структуре эпителия папиллом отражают агрессивное течение папилломатоза гортани в клинике (частые ре-цидивирования, распространение по дыхательному тракту) В тесной связи с этим вопросом стоит вопрос о морфологических предпосылках возможной малигнизации папиллом. 4. В связи с практикуемым комбинированным лечением папилломатоза гортани (хирургическое вмешательство плюс терапевтическое лечение препаратами интерферона и другими лекарственными средствами) установить, отражается ли в структуре папиллом и каким образом курсовое лечение интерфероном или другими противовирусными препаратами.
Для проведения клинико-морфологических сопоставлений исследовано 162 единицы операционного тканевого материала, полученные от 75 больных ПГ. Характеристика больных по возрасту, типу ПГ и распространенности заболевания представлена в главе 3.2.
Первое обращение больных с ювенильным типом ПГ зарегистрировано в возрасте 4, 7, 11, 13 лет. Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 42 лет. В группе ПГ «взрослого типа» заболевание начиналось в возрасте 18-29 лет. За исключением 10 больных с первичным обращением для хирургического лечения, все обследованные лечились комбинированными методами, получая в промежутках между хирургическим лечением те или иные противовирусные и противоопухолевые препараты: человеческий интерферон, реаферон, реальдерон, проспидин, 5-фторурацил, блеомицин, что, как видно из анализа, не гарантировало от развития рецидивов, но в ряде случаев обеспечивало продолжительные ремиссии.
Число перенесенных хирургических вмешательств колебалось от 2 до 25. У большинства больных отмечали ежегодные вмешательства на протяжении ряда лет Перед последним вмешательством лечение интерфероном, реа-фероном или проспидином получили 24 пациента. По данным клиники, агрессивное течение отмечено у 13 больных. При микроларингоскопическом исследовании папилломы локализовались на передней трети голосовых складок или в области передней комиссуры у 23 больных, из них в области обеих голосовых складок - у 19 больных. В области голосовых и вестибулярных складок папилломы располагались у 16 больных, распространение процесса в подскладочную область отмечено у 3 больных, на черпаловидные хрящи у 4. Среди рассматриваемой группы больных с распространением папиллом на трахеобронхиальное дерево не было. В анамнезе у троих больных отмечены неоднократные трахеотомии (1-3) с последующим закрытием стомы.
В отношении разграничения папиллом на мягкие и твердые следует отметить, что более плотная консистенция папиллом связана с продолжительностью болезни, частыми рецидивами заболевания, большим количеством хирургических вмешательств. Причина плотности таких папиллом заключается в формировании коллагеновых волокон в строме и в выраженном процессе ороговения эпителия.
Цвет опухоли зависел от степени ороговения эпителия - чем больше выражен кератоз, тем светлее была опухоль. Гистологическое исследование удаленных образований во всех случаях подтвердило клинический диагноз папилломатоза гортани.
При слепом исследовании операционного материала обнаружено, что папилломы, несмотря на общую архитектонику сосочкового образования, придающую им типичные черты экзофитных разрастаний многослойного плоского эпителия, различаются в деталях строения у разных индивидуумов, а иногда и у одного и того же больного
Наиболее частым и типичным вариантом строения папилломы были экзофитные сосочкового разрастания многослойного плоского неорогове-вающего эпителия в виде ветвящихся сосочков, сидящих на нешироком основании, что при продольном сечении придавало им форму "кустика на ножке" (или "перчатки с пальцами - другое, принятое в литературе сравнение) -(Рис 4 1 ) При поперечно выполненном срезе такая папиллома выглядела как бы состоящей из отдельных округлых или овальных эпителиальных комплексов с соединительнотканными сосочками в центре и созревающим в радиальном направлении эпителием (Рис 4 2)
