Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние клинической и судебно-медицинской диагностики травмы носа применительно к требованиям судебно-медицинской практики (обзор литературы)
1.1 .Травма носа как объект экспертного исследования 7
1.2. Этиология травмы носа 14
1.3 . Клиническая и судебно-медицинская диагностика травмы носа 17
1.4.Судебно-медицинская экспертиза при травме носа 37
Глава 2. Объекты и методы исследования
2.1. Общая характеристика объектов исследования 40
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Клиническая оценка травмы носа 54
Глава 4. Судебно-медицинские аспекты экспертизы травмы носа у потерпевших, обвиняемых и других лиц 73
Глава 5. Выработка критериев для судебно-медицинской экспертной оценки травмы носа у потерпевших, обвиняемых и других лиц 96
Заключение 125
Практические рекомендации 150
Выводы 152
Список литературы
- Этиология травмы носа
- Клиническая и судебно-медицинская диагностика травмы носа
- Методы исследования
- Выработка критериев для судебно-медицинской экспертной оценки травмы носа у потерпевших, обвиняемых и других лиц
Введение к работе
Актуальность исследования. Рост различных видов травматизма (бытового, дорожно-транспортного и т.д.) тесно связан с комплексом социальных и техногенных причин, в ряду которых выделяются урбанизация и миграция, маргинализация и криминализация заметной части населения, употребление алкоголя и наркотиков, несоблюдение правил техники безопасности, правил дорожного движения, либерализация уголовного законодательства и правоприменительной практики. В структуре общей заболеваемости населения Российской Федерации травмы находятся на третьем месте, а, среди лиц молодого возраста - на втором (Солохин А.А., 1994).
В соответствии с требованиями Уголовно-процессуального кодекса РФ, при расследовании противоправных деяний, связанных с причинением повреждений, производство судебно-медицинской экспертизы для установления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, обязательно. В ряде случаев судебно-медицинские эксперты сталкиваются с вопросами, требующими для своего решения специальных познаний в области смежных клинических дисциплин.
До настоящего времени остается недостаточно изученным комплекс
проблем, имеющих отношение к судебно-медицинской экспертизе при
травме носа у «живых лиц». Это касается морфо-функциональных
особенностей повреждений, в частности, методологии клинической и
судебно-медицинской диагностики и экспертной оценки
посттравматического нарушения носового дыхания. Немногочисленность и определенная поверхностность литературных сведений объясняется тем, что судебные медики, при производстве экспертных исследований, недостаточно пользуются данными оториноларингологов, крайне редко
обращаются при этом за консультацией ЛОР-специалистов. Судебно-медицинскими экспертами должным образом не используются возможности современных высокоинформативных объективных методов исследования последствий травмы носа. В практике судебно-медицинской экспертизы «живых лиц» отсутствует четкий алгоритм необходимых и достаточных действий эксперта при судебно-медицинской диагностике и экспертной оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при травмах носа. Оториноларингологи, со своей стороны, мало осведомлены в вопросах судебно-медицинского значения повреждений носа и, будучи неподготовленными в этой специфической области здравоохранения, зачастую не могут оказать следствию - и суду эффективную помощь при расследовании уголовных дел, опосредуя таковую через участие в производстве судебно-медицинской экспертизы. По этим причинам разработка вопросов, связанных с клинической и судебно-медицинской оценкой травмы носа, является актуальной, обосновывает цели и задачи исследования.
Цель исследования. Разработка комплексной методики исследования травматических повреждений носа у пострадавших для клинической и судебно-медицинской практики, а также усовершенствование критериев экспертной оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью, при повреждениях носа.
Задачи исследования:
Изучить эпидемиологию и этиологию повреждений носа.
Выявить факторы, значимые для судебно-медицинской экспертной оценки в острый и отсроченный периоды травмы носа.
3. Разработать методику объективной оценки функции носового дыхания
для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц.
4. Установить диагностические критерии определения давности травмы
носа.
5. Установить диагностические критерии судебно-медицинской
экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях травматических
повреждений носа.
Научная новизна. Впервые на материале клинической и судебно-медицинской документации выявлены наиболее частые виды травмы носа и обстоятельства причинения повреждений носа на современном этапе. Впервые установлена зависимость выявляемой структуры травматизма носа от объема и характера обследования пострадавших. Разработан доступный и дающий возможность непосредственного документирования метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Определены диагностические критерии судебно-медицинской экспертной оценки давности травмы носа и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при травмах носа.
Практическая значимость работы. Предложен алгоритм действий
оториноларинголога и судебно-медицинского эксперта при
обследовании пострадавших с травмами носа, учитывающий характер и объем травмы, особенности конкретного клинического случая, наличие и степень выраженности нарушения функции носового дыхания в исходе травмы. Разработан доступный метод объективной оценки функции носового дыхания для использования в судебно-медицинской экспертизе живых лиц. Предложены методические принципы взаимодействия судебно-медицинского эксперта и консультанта-оториноларинголога (либо эксперта-оториноларинголога при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы) по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Разработаны практические
рекомендации для судебно-медицинских экспертов по
усовершенствованию диагностики и оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью при травмах носа.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для качественной экспертной оценки травм носа необходимы данные оториноларингологического и рентгенологического исследования, осмотр потерпевшего судебно-медицинским экспертом, в том числе с применением риногигрометрии для объективизации уровня функциональных нарушений.
Квалифицирующими признаками, позволяющими производить судебно-медицинскую экспертную оценку степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при травмах носа, являются: опасность для жизни, стойкая утрата общей трудоспособности; длительность расстройства здоровья; а так же неизгладимое обезображивание лица.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены в период 1999-2007гг. на научно-практических конференциях и методическом совете СПб ГУЗ «БСМЭ», на 595, 601 и 610 пленарных заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков (2005, 2006, 2007), на пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2008), а также на межкафедральных совещаниях кафедр оториноларингологии и судебной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 1 - в периодическом издании, рекомендованном ВАК. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 42 рисунками. Список литературы включает 200 отечественных и 32 иностранных источника.
Реализация результатов работы. Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского и Ленинградского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, а также в учебный процесс кафедр оториноларингологии и судебной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кафедры судебной медицины СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Этиология травмы носа
Понятие «повреждение» имеет различное толкование в медицине и в юриспруденции. С общебиологических позиций «alteratio» - это любое нарушение структуры и функции, вызванное внешними или внутренними причинами (Хохлов В.В. с соавт., 1998; Пиголкин Ю.И. с соавт., 2003). Юридический термин «телесное повреждение» трактуется как результат противоправного (умышленного, неосторожного) деяния, причинившего вред здоровью человека (Виноградов И.В. с соавт., 1985; Торбин Ю.Г., 2004). С точки зрения судебной медицины повреждение - это нарушение структуры и функции организма в результате действия одного или нескольких повреждающих факторов (Попов В.Л., 1993). Согласно существующей в настоящее время классификации (Матышев А. А., 1998), повреждения, в зависимости от характера вызывающих их внешних воздействий, подразделяют на следующие группы:
I. Повреждения физическими факторами: 1)тупыми и острыми предметами, огнестрельным оружием; 2)высокой и низкой температурой; 3)электричеством; 4)лучистой энергией; 5)изменением общего и парциального давления газов. П. Повреждения химическими факторами. III.Повреждения биологическими факторами. ІУ.Повреждения психическими факторами.
У.Комбинированные повреждения (одновременное действие разнородных факторов).
По причине того, что некоторые виды повреждений чаще встречаются при сходных условиях и обстоятельствах, в ряде случаев целесообразна их группировка по видам травматизма, к числу которых относятся: производственный, транспортный, бытовой, спортивный и т.п. травматизм; травма на улице, в жилище, в общественном месте, в учебном заведении и т.д.; «криминальный травматизм»; детский и подростковый травматизм; травмы, причиненные в результате противоправных действий сотрудников правоохранительных органов и целый ряд других категорий, которые выделяются в зависимости от целей конкретных исследований (МКБ-10, 1995; Матышев А.А., 1998; Томилин В.В. с соавт., 2001; Пиголкин Ю.И.с соавт., 2003).
Подробные аналитические работы по этиологии травмы носа, в частности - «криминальной» травмы носа, отсутствуют. В клинической литературе большинство авторов, при рассмотрении вопросов повреждения носа, подразумевают тупую травму - удар твердым тупым предметом (Преображенский Б.С. с соавт., 1968; Авруцкий Т.Я. с соавт., 1990; Шершень А.Г., 1999; Пискунов Г.З., 2002, 2006). В отдельных случаях авторы указывают, что речь идет о повреждениях мирного времени, которые «обусловлены бытовым, производственным, спортивным и транспортным травматизмом» (Солдатов И.Б. с соавт., 2000).
Х.Ш.Давудов с соавт. (2006), проанализировав данные обследования 3080 больных с ЧМТ в сочетании с травмами наружного носа, околоносовых пазух и смежных областей, установили, что у 74,9% пациентов была бытовая травма, у 12,1% - уличная (в том числе ДТП), у 3,8% - спортивная. Согласно исследованиям Деревянко С.Н. (2006) в структуре спортивного травматизма травмы наружного носа составляют более 60%. По данным А.О.Гюсана (2004), основанным на наблюдении 104 больных с дефектами носа, причинами возникновения таковых были: ДТП - 32,7%, бытовая травма - 19,2%), укусы (людьми, животными) - 18,2%, производственная травма - 14,5%, холодное оружие - 8,7%, огнестрельное - 2,9%, операционная травма - 1,9%, причина не установлена - 1,9%. При этом результаты исследований, проведенных Н.А.Фроловым (2006) показывают, что в ряде случаев пациенты не могут точно указать, а в некоторых случаях умышленно искажают обстоятельства и механизм получения травмы. Аналогичные положения неоднократно констатировались в медицинской и юридической литературе, основными причинами чего называются получение травмы в состоянии алкогольного (и/или наркотического) опьянения либо попытка сознательного сокрытия обстоятельств дела от правоохранительных органов (Гамбург A.M., 1973; Виноградов И.В. с соавт., 1985; Белкин Р.С., 1986; Матышев А.А., 1998; Гедыгушев И.А., 1999; Пауков B.C., с соавт., 2000; Веселовская Н.В. с соавт., 2000;; Литвинцев СВ. с соавт., 2001; Торбин Ю.Г., 2004).
Клиническая и судебно-медицинская диагностика травмы носа
Судебно-медицинская экспертиза при травме носа, как и любой другой вид судебных медицинских экспертиз, производится на основании общих принципов, установленных действующими в Российской Федерации нормативными актами (Стеценко В.Ю., 2004; Лобан И.Е. с соавт., 2003). В соответствии с пп. 1,2,4 ч.1 ст.73 УПК РФ: «І.При производстве по уголовному делу подлежат доказыванию: 1)событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления); ... 4)характер и размер вреда, причиненного преступлением; ...», при этом значимость заключения эксперта для установления вышеперечисленных обстоятельств, в той или иной мере, зависит от особенностей конкретного уголовного дела, наличия и динамичности иных доказательств, однако, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека («характер и размер вреда»), всегда устанавливается судебно-медицинской экспертизой. Последний тезис прямо вытекает из ч.2 ст. 196 УПК РФ: «Назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить: ... 2)характер и степень вреда, причиненного здоровью; ...», следовательно, судопроизводство по делам о преступлениях против жизни и здоровья (глава 16 УК РФ) или иной категории дел, где в результате преступного деяния был причинен вред здоровью человека, без проведения судебно-медицинской экспертизы невозможно (Гордон Э.С., 1993; Аистов И.А., 2000; Гришина ЕЛ., 2001; Колкутин В.В. с соавт., 2001; Сергеев В.В., 2001; Гусев А.В., 2002; Мозяков В.В., 2002; Алыиевский В.В., 2004; Торбин Ю.Г., 2004). В гражданском и административном процессах, по аналогичным причинам, роль судебно-медицинской экспертизы также значительна (ГК РФ, КоАП РФ; Соседко Ю.И. с соавт., 2000; Стеценко В.Ю., 2002; Колкутин В.В. с соавт., 2003; Ромодановский П.О. с соавт., 2004;).
Судебно-медицинская экспертиза характера и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, обладает рядом особенностей, обусловленных специфичностью объектов исследования (живое лицо, медицинские документы), ограничениями, вытекающими из процессуальной возможности оценки только тех материалов, которые представлены следователем (дознавателем) или судом, необходимостью соблюдения сроков предварительного и судебного следствия (УПК РФ, ГК РФ, КоАП РФ). При экспертизе живого лица требуется соблюдение не только процессуальных, но и деонтологических норм, практическое использование экспертом основных методик обследования, анализ данных медицинских документов и мнений врачей-консультантов (Бедрин Л.М. с соавт., 1988; Вермель В.Г., 1997; Акопов В.И., 1998, 2000; Колкутин В.В. с соавт., 2002; Ардашкин А.П., 2003; Капустин А.В. с соавт., 2004;). Согласно п. 2 ч. 4 ст. 57 УПК РФ и п.4 ч.З ст. 16 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» эксперт не вправе самостоятельно собирать материалы для экспертного исследования: таковые инициативно или по ходатайству эксперта представляются ему органами расследования, задачей которых не является предоставление на экспертизу абсолютно всей медицинской информации, а документов в объеме, достаточном для дачи заключения в пределах интересующих следствие вопросов (степень тяжести вреда, причиненного здоровью, механизм и давность причинения травмы, ситуалогическая оценка и др.).
Частные аспекты судебно-медицинской экспертизы при травме носа, а именно, установление тяжести вреда здоровью, вытекают из основополагающих критериев, изложенных в УК РФ и, в настоящее время (с 16.09.2008г.), регламентируются основными положениями Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008г. №194н и «Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин» (приложение к Медицинским критериям определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.08г. №194н), ранее - «Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (Приказ МЗ СССР от 11.12.1978г. №1208) и «Таблицей процентов утраты трудоспособности в результате различных травм ...» (Приложение к инструкции Министерства финансов СССР от 12 мая 1974г. №110), где находят отражение как общие, так и специфические принципы оценки подобных повреждений. Применительно к травме носа критерием тяжкого вреда здоровью могут выступать опасность для жизни, неизгладимое обезображение лица, расстройство здоровья, соединенное заведомо для виновного полной утратой профессиональной трудоспособности (ст. 111 УК РФ). Средней тяжести вред здоровью при травмах носа определяется в случаях длительного расстройства здоровья или значительной стойкой утраты общей трудоспособности менее чем на одну треть (ст. 112 УПК РФ), Легкий вред здоровью устанавливается при кратковременном расстройстве здоровья или незначительной стойкой утрате общей трудоспособности (ст.115 УК РФ). Повреждение не квалифицируется как вред здоровью и тяжесть его не определяется, если оно не повлекло последствий, изложенных в ст. 115 УК РФ (ст. 116 УК РФ).
Методы исследования
Анамнестические сведения и жалобы выявлялись по следующей схеме: 1. События получения травмы носа (дата, время, место, травмирующий предмет, характер, количество и точки приложения повреждающих воздействий); 2. Лечение в связи с предъявляемой травмой (в каких медицинских учреждениях и в какие сроки получал лечебно-диагностическую помощь, её результаты); 3. Наличие, характер и давность бывших в прошлом травм и заболеваний носа, других ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, иной патологии. 4. Наличие активно предъявляемых жалоб; 5. Выявление жалоб, предъявляемых при опросе пострадавшего; 6. Детализация жалоб (выраженность, динамика, отношение к рассматриваемой травме)
При исследовании медицинских документов с данными о состоянии здоровья до и после предъявляемой травмы (амбулаторные и стационарные карты, рентгенограммы и т.д.) отмечались объективные анамнестические сведения, характер и динамика жалоб.
Кроме того, объективные анамнестические сведения о форме наружного носа до травмы получали при изучении фотографий лица в паспорте или ином заменяющем его документе, выданном ранее рассматриваемых в материалах уголовного дела событий.
Методика наружного осмотра и пальпации носа При наружном осмотре носа обращали внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей, отсутствие или наличие дефектов, симметричность обеих половин лица, на форму наружного носа.
При осторожной пальпации носа устанавливали наличие или отсутствие болезненности в области носа и в проекции околоносовых пазух, подвижность костных фрагментов, наличие крепитации (Пискунов Г.З. с соавт., 2006).
Описание повреждений производилось по общепринятой в судебной медицине методике: вид повреждения с указанием его формы и ориентации его длинника, точная локализация с указанием расстояний от важнейших опознавательных точек (в частности, от срединной линии и от переносья), от соседних повреждений. У ран дополнительно указывались: ориентация лучей; форма раны до и после сведения её краев, наличие или отсутствие дефекта ткани; общие размеры раны и размеры её отдельных элементов (лучей, дефекта ткани); состояние краев раны (вид, форма, наличие и ширина осаднения, отслоения, размозжения и т.д.); что наблюдается в глубине раны (характер её стенок, дна, наличие тканевых перемычек, инородных тел, костных отломков и т.д.); наличие и характер воспалительных изменений, признаков заживления раны; состояние окружающих кожных покровов (загрязнения - их характер, цвет, форма, размеры, ориентация по отношению к ране и анатомическим точкам, наличие и характер следов близкого выстрела и т.д.). В описание ссадины включались: локализация, форма, размеры, цвет, особенности поверхности (дна), её уровень по отношению к окружающей коже, загрязнения, инородные частицы, сорванные лоскутки эпидермиса (по какому краю), наличие корочки, её цвет, эпителизация под корочкой (как прилежит корочка - плотно, с краевой отслойкой, частично отслоена), состояние окружающей кожи. При описании кровоподтека отмечали его локализацию, цвет, форму, размеры и загрязнение кожи в области кровоподтека (если оно имеется). Форму повреждений сравнивали с формой общеизвестных геометрических фигур (линейная, округлая, овальная, веретеновидная, дугообразная, звездчатая и т.п.). Общие размеры повреждения измерялись по двум взаимно перпендикулярным направлениям в сантиметрах и миллиметрах (Пиголкин Ю.И. с соавт., 2003).
Эндоскопическое исследование носа Осмотр полости носа (риноскопия) проводился с источником света (лобный рефлектор). Обследование преддверия носа осуществлялось простым поднятием кончика носа пальцем врача, что позволяло осмотреть внутреннюю поверхность преддверия носа, подвижную часть перегородки носа и оценить их состояние (Плужников М.С. с соавт., 2006).
Передняя риноскопия, с использованием носовых зеркал, проводилась в двух позициях (по Becker W.): 1) при прямом положении головы обследуемого (осмотр большей части преддверия носа, переднее-нижней половины перегородки носа, переднего конца нижней раковины и общего носового хода); 2) при откинутой назад голове (осмотр верхней части перегородки носа, среднего носового хода, передней трети средней носовой раковины и обонятельной щели). Для осмотра более глубоких отделов носа применялось среднее носовое зеркало Киллиана. С целью сокращения набухших носовых раковин местно применялись сосудосуживающие средства.
Задняя риноскопия выполнялась с помощью носоглоточного зеркала (по Czermak), при этом осматривались хоаны и задние концы носовых раковин, боковые стенки с глоточными устьями слуховых труб, свод носоглотки, глоточный миндалик, все три носовые раковины.
При риноскопии производили оценку состояния слизистой оболочки полости носа, объема носовых раковин, ширину носовых ходов, наличия и характера дефектов перегородки носа, её деформации, содержимого полости носа (Пискунов Г.З. с соавт., 2006).
Выработка критериев для судебно-медицинской экспертной оценки травмы носа у потерпевших, обвиняемых и других лиц
Приведенные данные показывают, что в 8 случаях при осмотрах пострадавших потребовалось использование риногигрометрии, как более чувствительной и наглядной методики установления наличия и характера нарушения носового дыхания (не считая 14 случаев, в которых нами при практической экспертной работе изначально была употреблена импрессио-риногигрометрия). В 5 случаях (22,7%) проведения нами импрессио-риногигрометрии, исследование повторялось после фармакологической пробы (интраназальная инстилляция сосудосуживающего препарата для устранения влияния отека слизистой оболочки носа на результат исследования)
Консультация оториноларинголога проводилась в 3 случаях (0,5% от всех 604 экспертиз и 6,7% от 45 случаев предъявления жалоб на нарушение носового дыхания на момент проведения экспертизы).
Нарушение носового дыхания отмечалось врачами лечебных учреждений в 121 наблюдении, что составило 22,2% от всех 604 случаев травмы носа. На момент окончания лечения нарушение носового дыхания описано в 51 наблюдении (8,45%): в 11 случаях (4,6%) из 239 наблюдений травмы носа, не сопровождавшейся переломом его костей, в 10 случаях (4,9%) из 205 наблюдений перелома костей носа без смещения отломков, в 29 случаях (29,0%) из 100 наблюдений перелома костей носа со смещением отломков, в 1 случае (1,7%) из 60 наблюдений, когда травма носа не была подтверждена экспертным исследованием.
Из осмотренных экспертами лиц жалобы на нарушение носового дыхания предъявлялись в 45 случаях (34,6%). Из числа 239 пострадавших, имевших повреждения носа без перелома его костей, было осмотрено 22 человека, 5 из которых предъявили эксперту жалобы на нарушение носового дыхания (2,1% от общего числа в группе и 22,7% от количества осмотренных при экспертизе). Из 205 пострадавших с установленным
Наблюдение 4. Гр-н 21 года получил закрытый перелом костей носа со смещением отломков (удары кулаком по лицу). С места происшествия был доставлен в одну из городских больниц, где была проведена репозиция костей носа, был переведен в другой стационар на профильное отделение, далее продолжил лечение амбулаторно. На этапах оказания медицинской помощи отмечалось нарушение носового дыхания. При производстве экспертизы через 2 месяца с момента травмы у потерпевшего было выявлено резкое левостороннее нарушение носового дыхания (при пробе Воячека - ватная «пушинка» у левой ноздри неподвижна, риногигрометрия - пятно запотевания от правой половины носа нормальных размеров и интенсивности, от левой половины носа - резко уменьшено, хорошей интенсивности, соотношение площадей пятен справа:слева=8:1, фармакологическая проба дала незначительный положительный эффект — соотношение площадей пятен запотевания=6:1, из анамнеза известно, что систематически употребляет интраназально сосудосуживающие препараты в связи с «постоянным насморком, постоянной заложенностью носа слева»). Из амбулаторной карты пострадавшего следует, что до момента получения травмы ЛОР-патологии не выявлялось. При проведении экспертизы был консультирован оториноларингологом. В консультационном заключении была описана картина острого ринита с гиперемией и отеком слизистой и умеренными серозными выделениями, искривление перегородки носа влево, которое было расценено, как «посттравматическое искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания». После получения консультационного заключении, спустя почти 3 месяца от момента травмы потерпевший был вновь осмотрен экспертом: ватная «пушинка» при пробе Воячека имела заметные колебания у левой ноздри, при риногигрометрии (без фармпробы) пятно запотевания от левой половины носа было практически нормальным (справа:слева=8:7). Комплекс проведенных при экспертизе исследований позволил установить отсутствие нарушения носового дыхания в исходе травмы (согласно принятым в судебной медицине критериям).
Приведенный случай демонстрирует необходимость проявления экспертом диагностической активности при осмотре пострадавших с травмой носа, критического системного анализа данных медицинских документов и мнения врачей-консультантов, целесообразность динамического экспертного наблюдения пострадавшего с целью дифференциации преходящего нарушения носового дыхания (острый ринит, вазомоторный ринит) от стойкого (анатомически обусловленного) нарушения носового дыхания вследствие травмы, что непосредственно влияет на установление полного судебно-медицинского диагноза и экспертную оценку тяжести вреда здоровью.
Несмотря на то, что в клинической и судебно-медицинской диагностике переломов костей носа ведущее место принадлежит рентгеновским методам исследования, в некоторых случаях можно достоверно установить факт костной травмы носа при клиническом обследовании пострадавших.
Для подтверждения данного положения приводим пример установления наличия перелома костей носа при анализе только клинических данных (наблюдение 5).
Наблюдение 5. Гр-н 49 лет получил несколько ударов топором по голове, шее и левой кисти. При первичном осмотре в стационаре отмечены рубленые раны головы. В день травмы осмотрен ЛОР-врачом: рубленая рана, идущая с правой щеки через нос к углу левого глаза, в ране множественные костные фрагменты, отрыв по линии перелома носовых костей дистального сегмента наружного носа, разрыв нижних и средних носовых раковин, рубленая рана перегородки носа в хрящевом отделе.
