Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы диагностика и консервативное лечение фронтита 10
1.1. Эмбриогенез, клиническая анатомия и физиология лобных пазух 10
1.2. Диагностика острого и хронического фронтита 17
1.3. Консервативное лечение больных острым и хроническим фронтитом 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследований
2.2.1. Передняя риноскопия. Эндоскопия среднего носового хода 45
2.2.2. Лучевая диагностика 50
2.2.3. Диагностическая пункция лобной пазухи 57
2.2.4. Бактериологическое исследовании 59
2.2.5. Методы статистического анализа 60
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика клинической ценности альтернативных методов диагностики фронтита: трепанопункции лобной пазухи и пункции лобной пазухи тонкой иглой 62
3.1. Трепанопункция лобной пазухи 62
3.2. Пункция лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку 66
ГЛАВА 4. Консервативное лечение больных острым хроническим фронтитом 75
4.1. Сравнительная характеристика результатов традиционного местного лечения больных острым фронтитом и терапии монооксидом азота 78
4.2. Сравнительная характеристика результатов традиционного местного лечения больных хроническим фронтитом и терапии монооксидом азота 81
Заключение 85
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Диагностика острого и хронического фронтита
- Передняя риноскопия. Эндоскопия среднего носового хода
- Пункция лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку
- Сравнительная характеристика результатов традиционного местного лечения больных хроническим фронтитом и терапии монооксидом азота
Диагностика острого и хронического фронтита
Лобные пазухи как часть системы околоносовых пазух, выполняют фонетическую, обонятельную, статическую и термоизоляционную функции, а так же играют роль защитного барьера, охраняющего образования орбиты и черепа от проникновения в них инфекции из полости носа (Пискунов С.З. и соавт., 1998).
Околоносовые пазухи развиваются на 8-10-й неделе эмбриональной жизни. Зачаток лобных пазух появляется в конце первого года жизни. В постэмбриональном периоде лобные пазухи определяются в возрасте от 1 года до 2-3 лет. До 6- летнего возраста они развиваются медленно и к этому времени достигают величины горошины. Развитие лобных пазух заканчивается в 15-20 лет.
У лиц старше 25 лет объем пазух колеблется от 0,62 до 5,62 мл, при этом правых — 0,42-4,31мл, левых - 0,59- 5,21мл.
Лобные пазухи располагаются в чешуйчатой части лобной кости, нередко продолжаясь в её горизонтальную пластинку. Лобная пазуха по форме напоминает трехгранную пирамиду с основанием книзу, остриём кверху.
Спереди лобная пазуха ограничена чешуей лобной кости, причем на передней поверхности черепа лобной пазухе обычно соответствует носовой отросток лобной кости, надбровные дуги и лобная площадка. Снизу, спереди и снаружи лобная пазуха граничит с верхней стенкой глазницы, кнутри - с лобно-носовым массивом, медиально - с носовой полостью, латерально — с lamina cribrosa решетчатой кости. Кзади лобная пазуха граничит с передней черепной ямкой, а при значительном развитии - с задними клетками решетчатого лабиринта и пазухой клиновидной кости.
Межпазушная перегородка является медиальной стенкой для каждой из пазух. Она находится в сагиттальном положении и большей частью по средней линии. Нередко перегородка отклоняется в ту или иную сторону, в связи с чем отмечается асимметрия лобных пазух. Отклонение перегородки имеет весьма существенное значение для клинициста как при диагностике воспалительных процессов, так и при хирургическом лечении больных. Лобные пазухи не постоянны по объему и форме, вследствие чего подвержены большим индивидуальным различиям (Ревской Ю.К., 1964; Tsoukias N.M., George S,1998).
Лобные синусы не отличаются постоянством. Они могут отсутствовать или быть развитыми только на одной стороне. Лобные пазухи могут отсутствовать в 2,5% до 20,0-25,0% случаев. Описано одновременное нахождение двух пазух на одной стороне. При диагностической пункции и операциях на лобной пазухе важно учитывать такую возможность.
В последние годы, в связи с развитием эндоскопической эндоназальной хирургии за рубежом и в нашей стране, особое внимание стали уделять строению структур боковой стенки полости носа и остиомеатального комплекса. Указанный термин образован от двух слов — ostium (отверстие) и meatus (ход) и используется в литературе с 1965г.
Было показано, что остиомеатальный комплекс является ключевой зоной в развитии синуситов и состоит из анатомических структур, которые синергически контролируют вентиляцию и нормальное мукоцилиарное очищение параназальных синусов, выстланных реснитчатым эпителием. Реснички совершают движения в направлении остиомеатального комплекса, вследствие чего они передвигают слизь к отверстиям синусов. Таким образом выводятся крупные вдыхаемые частицы.
Остиомеатальный комплекс расположен в среднем носовом ходе и включает в себя следующие структуры: - латеральная поверхность средней носовой раковины; - крючковидный отросток — длинная кость в форме кривой сабли, покрытая с обеих сторон слизистой оболочкой, формирует медиальную стенку воронки; - воронка - канавка, образованная латерально стенкой носа и медиально крючковидным отростком, принимает слизь из лобной пазухи, передней группы клеток решетчатой и верхнечелюстной пазух и распределяет воздух для циркуляции по этим синусам; - отверстие верхнечелюстной пазухи (открывается в передне-нижнюю часть воронки); - передне-этмоидальные воздушные клетки; - воздушное пространство вокруг всех этих структур верхнечелюстной пазухи (Takahasi МД989).
С анатомо-физиологической точки зрения наиболее важным образованием остиомеатального комплекса является лобный карман. Строение лобного кармана и близлежащих анатомических образований полости носа детально представлено в работах Пискунова С.3.(1997, 1999). Показано, что лобный карман представляет собой пространство, располагающееся под передним концом средней носовой раковины, являющееся продолжением восходящей ветви межтурбинального желобка между нижней и средней носовыми раковинами. Кпереди от лобного кармана располагается решетчатая воронка. Верхний отдел крючковидного отростка формирует дно лобного кармана в его передних отделах (Stuehr DJ.,1999).
Верхняя стенка лобного кармана образована лобной костью. Лобные отверстия обычно обнаруживаются в передне — верхней части лобного кармана. Задняя стенка его образована восходящей пластинкой решетчатого пузыря, направляющегося к передней стенке решетчатой кости, отделяя лобный карман от латерального синуса. Форма решетчатого пузыря может значительно влиять на конфигурацию лобного кармана. Если пузырь хорошо развит и стенка его простирается далеко вперед, лобный карман сужается.
Передняя риноскопия. Эндоскопия среднего носового хода
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на аппарате Somatom Sensation 16 фирмы «Siemens» - (Германия) по стандартной программе -24(20,0%) больным с острым и хроническим фронтитом в плановом порядке с целью детализации картины обзорной рентгенографии: определения количества экссудата в лобной пазухе, диагностики нарушений проходимости лобно-носового канала, локализации изменений слизистой оболочки, для исключения деструкции костных стенок лобных пазух. Остальным 96 (80,0%) больным КТ не проводилась. Эти данные приведены на рисунке 14.
Из данных рисунка 14 следует, что в результате проведения компьютерной томографии выявлено: экссудат с горизонтальным уровнем обнаружен у 17 больных (14,2%), эмпиема лобной пазухи - у 2 (1,6%), гиперпластические изменения слизистой оболочки - у 5 пациентов (4,2%). Деструктивных изменений костных стенок лобной пазухи не обнаружено (рис.15). ї/23 5 05 03 оШ.5Э1
Для повышения информативности компьютерной томографии околоносовых пазух в аксиальной проекции использовали тонкие срезы (2мм) по стандартной программе, после чего оценивали состояние слизистой оболочки и выполняли компьютерное моделирование для визуализации лобно-носового канала в коронарной проекции (рис.16), так как использовании методики со срезом более 2мм визуализировать лобно-носовой канал не удаётся. j/19
Больной Б. Компьютерная реконструкция околоносовых пазух с целью визуализации лобно-носового канала. Определяется блок правого лобно-носового канала за счет выраженного отека слизистой оболочки.
У 5 больных с целью тонкой дифференцировки изменений мягких тканей использовали магнитно-резонансную томографию. Исследование проводилось на аппарате Vectra/2 GE medical systems (США) (рис.17). Рис. 17. Больной Д. Магнитно-резонансная томография. Определяется утолщение слизистой оболочки левой лобной пазухи.
Диагностика характера воспалительного процесса в лобной пазухе осуществлялась двумя весьма различающимися методиками: трепанопункцией через переднюю стенку лобной пазухи с помощью механического трепана у 60 больных (50%) и пункцией лобной пазухи через орбитальную стенку тонкой иглой у 60 больных (50%).
Показания к диагностической пункции лобной пазухи основывались на жалобах больного, риноскопических и рентгенологических данных.
Сведения о частоте и информативности диагностических пункций различными методиками представлены в таблице 7. Таблица 7 Частота и информативность диагностических пункций
Как следует из данных таблицы 7 , трепанопункция лобной пазухи при остром фронтите выполнена у 39 (32%)больного (у 35(29,2%) - с одной стороны, у 4(3,4%) — двусторонняя). Гнойное отделяемое получено у 34 пациентов. Трепанопункция лобной пазухи при хроническом фронтите выполнена у 21(17,5%) больных (у 19(15,9%) с одной стороны, у 2(1,7%) -двусторонняя). Гнойное отделяемое обнаружено у 10(8,3%) пациентов.
Пункция лобной пазухи тонкой иглой при остром фронтите выполнена у 50(41,7%) больных у 38(31,7%) с одной стороны, у 12(10,0%) -двусторонняя). Гнойное отделяемое получено у 42(35,0%) пациентов. Пункция лобной пазухи тонкой иглой при хроническом фронтите выполнена у 10 (8,3%о) больных у 2(1,7%) с одной стороны, у 8(6,7%) двусторонняя). Гнойное отделяемое обнаружено у 7(5,9%) пациентов.
Таким образом, трепанопункция лобной пазухи и пункция лобной пазухи тонкой иглой при остром и хроническом фронтите являются высоко информативными. В этой связи считаем целесообразным дать критическую оценку обоим перечисленным методам диагностики фронтита с точки зрения их клинической ценности, доступности для выполнения, наличия осложнений (глава 3).
Из данных рисунка 18 следует, что при остром фронтите чаще всего высевался Staphylococcus pneumonia (42,0%), реже - Staphylococcus epidermidis (19,0%), Stpreptococcus aureus (15,0%), Haemophilus influenzae (10,0%), а в отдельных наблюдениях Moraxella catarrhalis (6,0%) и энтеробактерин (2,0%).
При хроническом фронтите (рис.19) высевались те же микроорганизмы, примерно с такой же частотой, что и при остром воспалении лобной пазухи, однако для острого фронтита более характерной являлась монокультура (75,0%-89,0%), тогда как при хроническом воспалении преобладала микст-инфекция.
Из данных рисунка 19 так же следует, что при хроническом фронтите чаще высевалась Staphylococcus pneumonia (42,0%).
По результатам микробиологического исследования определяли чувствительность микрофлоры к антибиотикам: у 75% больных микрофлора оказалась чувствительной к антибиотикам пенициллинового и цефалоспоринового ряда, у 20% - к макролидам, у 5% -к фторхинолонам.
Расчеты производились с помощью пакета электронных таблиц Excel 2000 с оценкой достоверности полученных значений.
Это задача статистического характера решалась посредством линейной дискриминантной функции, позволяющей определить, при каких значениях входящих в нее факторов исследуемый объект может быть отнесен к той или иной группе (классу). Теперь нужно идентифицировать факторы, способные влиять на эффективность лечения. Для числового выражения значений исследуемых факторов примем булевы переменные: для первого фактора Хі=0, если острое заболевание, и Xi=l, если хроническое.
Теперь введем уровень значимости статистических критериев, равный 0,98. Это означает, что вероятность ошибки первого рода равна 0,02.
Сначала проверим статистические гипотезы о значениях математического ожидания: для первого признака (характер заболевания) 0,1, для второго признака (сочетанность фронтита) 0,2. Тогда значение статистики Z при неизвестной дисперсии для данных гипотез составит 0,508 в первом случае и 2,31 во втором, где
В обоих случаях эти значения попадают в доверительную область по критерию Стыодента [-2,660; 2,660] для 50 степеней свободы (величина группы больных) и уровня значимости статистических критериев 0,98.
Трепанопункция лобной пазухи имеет давнюю историю. Предложенная в начале XX века (Kummel W, 1911), она в течение десятилетий претерпела существенные изменения в методике выполнения (Шеврыгин Б.В., Сигарев В.И. ,1997) и в настоящее время широко используется в практической работе (Б.В; Митин Ю.В, Гладуш Ю.И., 1999,Андреев и соавт.,2002).
Трепанопункция лобной пазухи производится механическим трепаном заводского производства (рис. 20).
Рис.20. Общий вид механического трепана (а - механический трепан, б - шприц, в - металлическая тонкая игла, г - мандрен, д трепаноканюля). Трепанопункция лобной пазухи проводилась по классической методике в условиях стационара, под местной инфильтрационной анестезией, через переднюю стенку. Данные о количестве больных, характере воспаления и осложнениях представлены (таблица 8).
Как следует из данных таблицы 8, трепанопункция лобной пазухи чаще выполнялась у больных с острым фронтитом. Осложнения установлены у 5(14,2%) больных: кровотечение из трепанационного канала - 2(1,7%), выраженный отёк мягких тканей лобной области — 3(2,5%).Трепанопункция при хроническом фронтите выполнялась у 21(17,5%)) больного. В 2 наблюдениях отмечены осложнения: остеомиелит лобной кости - 1(0,83%), кровотечение из трепанационного канала - 1(0,83% ).
При выполнении трепанопункции механическим трепаном через переднюю стенку следует иметь ввиду возможность повреждения задней стенки лобной пазухи со всеми вытекающими отсюда последствиями. В наших наблюдениях такого осложнения не отмечалось.
Пункция лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку
Манипулятор - стимулятор предназначен только для терапевтического лечения экзогенным оксидом азота. Принципиальным отличием этого манипулятора является то, что воздушный плазменный поток не свободно стекает в окружающее пространство, а из анода поступает в специальный двухступенчатый охладитель, газовые каналы которого выполнены по лабиринтной схеме и принудительно охлаждаются жидкостью, циркулирующей в системе охлаждения аппарата. Такая конструкция позволяет получать на выходе манипулятора NO с достаточно низкой температурой и высоким содержанием молекул оксида азота, что делает возможным использование манипулятора для внутриполостного воздействия путём подачи NO через медицинскую силиконовую трубку длиной 1,5см с установленным на её конце металлическим наконечником с выходным отверстием 0,7мм.
Для терапевтического воздействия определяющим параметром газового потока является содержание в нём монооксида азота. Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния выходного канала манипулятора аппарата до объекта воздействия (Ефименко Н.А., 2003).
В настоящей работе по методике консервативного лечения наблюдавшиеся больные разделены на две группы: больные, получавшие традиционное лечение (1 группа) и пациенты, у которых вместо введения в лобную пазуху антибиотиков, использовался монооксид азота (2 группа) (таблица 17).
Алгоритм консервативной терапии в обеих группах больных был одинаковым: общее и местное противовоспалительное и антибактериальное лечение. Различие заключалось в том, что больным 1 группы при сохранённой проходимости лобно-носового канала проводились лечебные промывания пазухи и введение антибиотиков, а у пациентов 2 группы ,так же после лечебных промываний, в пазуху через пункционную иглу с помощью аппарата "Плазон" вводился холодный поток (температура минус 35-45 С), содержащий монооксид азота, с экспозицией 3 минуты.
Промывание лобной пазухи с лечебной целью начиналось сразу после диагностической пункции и взятия материала для микробиологического исследования. Если проходимость лобно-носового канала оказывалась сохранённой, промывания дезинфицирующим раствором делались ежедневно. При нарушении проходимости лобно-носового канала в пазуху вводили протеолитические ферменты, а при блоке лобно-носового канала использовали вторую иглу. После восстановления проходимости лобно-носового канала ежедневные промывания лобной пазухи с введением антибиотиков возобновлялись.
Сравнительная характеристика результатов традиционного местного лечения больных острым фронтитом и терапии монооксидом азота
Диагностическая пункция лобной пазухи, по существу, является началом местных лечебных мероприятий при фронтите. Последовательность и содержание этих мероприятий хорошо известны (таблица 18). Таблица 18
Алгоритм и результаты местного лечения острого фронтита Варианты проходимости лобно-носового канала Состояние проходимости лобно-носового канала Введениепротеолити-ческихферментов (дни недели) Лечебныепромываниялобной пазухи(дни недели) Физиотерапия (дни недели) Терапия моно -оксидом N0 (дни недели) Физиотерапия (дни недели)
Как следует из данных таблицы 19, для восстановления проходимости лобно-носового канала при хроническом фронтите потребовалось большее число промываний с введением протеолитических ферментов (4-6). Это связано с тем, что причиной нарушения проходимости лобно-носового канала у этих больных являлась густая гнойная слизь, образующая пробку, или отёчная слизистая. Как следствие, увеличилось число лечебных промываний до 6- 7; курс физиотерапии составил 6-7 дней. Терапия монооксидом азота, проведённая при восстановленной проходимости лобно-носового канала 2-3 раза, позволила сократить число физиотерапевтических процедур до 3. Таблица
Алгоритм и результаты местного лечения хронического фронтита
Варианты проходимости лобно-посового канала Состояние проходимости лобно-носового канала Введениепротеолитическихферментов(дни недели) Лечебныепромываниялобной пазухи(дни недели) Физиотерапия (дни недели) Терапиямонооксидом N0(дни недели) Физиотерапия(дни недели)
Таким образом, традиционная методика лечения больных острым и хроническим фронтитом обогатилась местным применением монооксида азота. Обладая выраженным антимикробным, противовоспалительным и стимулирующим репаративные процессы действием, монооксид азота позволяет в гораздо более короткие сроки, чем при традиционном лечении, получить положительный результат и улучшить качество жизни больных.
Следовательно, алгоритм диагностики и консервативного лечения острого и хронического фронтита в настоящее время представляется следующим образом:!) Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух ,2) диагностическая пункция лобной пазухи, 3)промывание лобной пазухи стерильным физиологическим раствором с целью определения проходимости лобно-носового канала, 4) введение в полость пазухи протеолитических ферментов для ликвидации нарушенной проходимости лобно-носового канала (при блоке - пункция второй иглой), 5) лечебные промывания пазухи дезинфицирующим раствором с введением антибиотиков, физиотерапия (традиционное лечение) или альтернативный вариант, вместо повторных лечебных промываний с введением антибиотиков, одно — двукратное введение монооксида азота, 6) физиотерапия.
Учитывая изложенное, мы в повседневной работе при лечении больных фронтитом отдаём предпочтение местному использованию монооксида азота в комплексе с общей антибактериальной терапией, что улучшает результаты консервативного лечения этого заболевания,
Таким образом, совершенствование диагностики фронтита путём визуализации лобно - носового канала при КТ, широкое использование пункции лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку, а так же оптимизация консервативного лечения фронтита путём применения монооксида азота улучшают диагностику и результаты терапии этого тяжёлого заболевания.
Сравнительная характеристика результатов традиционного местного лечения больных хроническим фронтитом и терапии монооксидом азота
Проведённая сравнительная характеристика клинической ценности двух широко применяющихся на практике методов диагностики фронтита выявила преимущества и недостатки каждого из них. Преимуществами трепанопункции являются: 1) проведение щадящих манипуляций в области устья лобно-носового канала при нарушении его проходимости, под контролем оптики, 2)возможность повторных промываний лобной пазухи.
В тоже время следует отметить, что трепанопункция лобной пазухи -это хирургическое вмешательство, требующее необходимых условий для своего осуществления и должной квалификации ринолога. Возможность серьёзных осложнений при трепанопункции лобной пазухи механическим трепаном никогда нельзя исключить. Кроме того, методика трепанопункции имеет ряд недостатков: 1)при несоответствии диаметра костного канала и дренажной канюли возможна недостаточная фиксация канюли, что затрудняет ее введение в костный канал; 2)ввиду большой вариабельности сагитальных размеров лобных пазух требуется подбор канюли соответствующего диаметра; 3 возможность потери трепанационного отверстия при извлечении сверла;4)болыпое осевое колебание во время сверления. С учётом изложенного, мы полагаем, что использование трепанопункции должно ограничиваться клинически сложными наблюдениями.
Пункция лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку разработана во второй половине XX века. Сохраняя основные достоинства трепанопункции - возможность установления характера изменений в лобной пазухе и определение проходимости лобно-носового канала,- пункция лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку в то же время обладает несомненными преимуществами: 1) не требует сложного оборудования и особых условий для осуществления, 2)доступна широкому кругу практических врачей в виду простоты выполнения, 3) имеется возможность использования второй иглы при блоке лобно-носового каналад 4) не повреждает ткани при проколе; 5)может выполняться амбулаторно, 6) используется для введения монооксида азота.
Наш опыт свидетельствует о том, что пункции лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку следует отдавать предпочтение в повседневной работе оториноларинголога. Диагностическая пункция лобной пазухи даёт возможность изучить микробный пейзаж, определить чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам, выяснить проходимость лобно-носового канала. В дальнейшем она трансформируется в важнейшее звено консервативной терапии фронтита. Традиционное консервативное лечение больных острым и хроническим фронтитом включает общую противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию и местное лечение. Однако результаты консервативного лечения фронтита в целом нельзя считать удовлетворительными. В этой связи понятно стремление исследователей оптимизировать консервативное лечение больных фронтитом, используя новейшие достижения медицинской науки, в частности, применение монооксида азота для лечения воспалительных процессов. В ринологии используется монооксид азота для лечения больных рецидивирующим верхнечелюстным синуситом. В настоящей работе монооксид азота впервые применён для лечения острого и хронического фронтита.
В основе работы аппарата, "Плазон", который использован с указанной целью, -воздействие на ткани человеческого организма потока газа, образованного путём охлаждения воздушной плазмы и содержащего молекулы монооксида азота для получения терапевтического эффекта (NO-терапия).
По методике консервативного лечения наблюдавшиеся больные разделены на 2 группы: больные, получавшие традиционное лечение (1 группа), и пациенты, у которых вместо введения в лобную пазуху антибиотиков использовался монооксид азота (2 группа). Больные обеих групп лечились одинаково. Различие заключалось лишь в том, что больным 1 группы после промывания лобной пазухи местно вводились антибиотики, а у пациентов 2 группы, вместо антибиотиков, использовались повторные введения в пазуху монооксида азота.
Сравнение результатов лечения острого и хронического фронтита у пациентов обеих групп свидетельствуют о том, что терапия монооксидом азота позволяет обеспечить более быструю эффективность лечения, сократить время пребывания в стационаре, что в итоге улучшает качество жизни пациентов.
Алгоритм консервативного лечения острого и хронического фронтита в настоящее время представляется следующим образом: 1) промывание лобной пазухи стерильным физиологическим раствором через пункционную иглу с целью изучения проходимости лобно-носового канала, при блоке соустья -использование второй иглы, 2) введение в полость пазухи протеолитических ферментов при нарушенной проходимости лобно-носового канала (при блоке - пункция второй иглой), 3) промывания лобной пазухи с введением антибиотиков(традиционное лечение) или, на этом этапе, введение монооксида азота,4)физиотерапия.
Учитывая изложенное, мы в повседневной работе при лечении больных фронтитом отдаём предпочтение местному использованию монооксида азота в комплексе общей антибактериальной терапии, что оптимизирует результаты консервативного лечения этого заболевания.
Таким образом, совершенствование диагностики фронтита путём визуализации лобно-носового канала на КТ и широкого использования пункции лобной пазухи тонкой иглой через орбитальную стенку, а так же оптимизация консервативного лечения фронтита повторными введениями в пазуху монооксида азота улучшают диагностику и результаты терапии этого заболевания.
