Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9-38
1.1. Этиология параназальных синуситов 10-11
1.2. Патогенез параназальных синуситов 11-12
1.3. Классификация параназальных синуситов 13-14
1.4. Диагностика воспалительных заболеваний лобных пазух:
1.4.1. Рентгеновские исследования 14-22
1.4.2. Хирургические методы исследования 23-26
1.4.3. Неинвазивные методы исследования 27-38
Глава II. Материал и методы исследования 39-49
2.1. Общая характеристика больных 39-41
2.2. Методы исследования лобных пазух у больных фронтитами 42-49
Собственные исследования.
Глава III. Устройство для диафанографии 50-63
Глава IV. Диафанография лобных пазух лиц контрольной группы 64—72
Глава V. Дифференциальная диагностика отёчно-инфильтративной и экссудативной форм фронтитов 73-89
Глава VI. Поэтапная цифровая диафанографическая диагностика фронтитов 90-92
Заключение 93-98
Выводы 99-100
Практические рекомендации 101
Список использованной литературы
- Патогенез параназальных синуситов
- Рентгеновские исследования
- Методы исследования лобных пазух у больных фронтитами
- Дифференциальная диагностика отёчно-инфильтративной и экссудативной форм фронтитов
Введение к работе
За последние два десятилетия распространённость болезней околоно-совых, в том числе лобных пазух, в России увеличилась более чем в 10 раз (Пискунов Г.З., Дайхес Н.А. Оториноларингология: нац. руководство, 2008). В мире от 5 до 15% взрослого (Козлов С.Н. с соавт., 2004; Pankey G.A., 1997) и от 5 до 10%) детского населения (Крюков А.И. с соавт., 2002; Кленшин Д.А. с соавт., 2005) страдает различными формами синусита. По данным Национального центра по статистике болезней США, хронический синусит самое распространённое в стране заболевание (Summary Health Statistics for U.S. Adults, 2003), им страдает около 37 (14,7%>) млн. жителей, а острый синусит ежегодно выявляют у 20 млн. американцев (Тарасов А.А. с соавт., 2003; Пискунов Г.З. Оториноларингология: нац. руководство, 2008). Ежегодно 15% населения Германии получают лечение по поводу острого или обострения хронического синусита, что приводит к потере 10 млн. рабочих дней и 1млрд. евро (Янов Ю.К., 2004; Пискунов Г.З. Оториноларингология: нац. руководство, 2008). Точных данных о количестве больных параназальным синуситом в России нет. По примерным расчётам это заболевание переносят не менее 10 млн. человек ежегодно, но даже эта цифра выглядит заниженной, так как учитывает только синусит с ярко выраженными клиническими симптомами (Пискунов Г.З. Оториноларингология: нац. руководство, 2008).
Согласно теории W. Messerklinger, в патогенезе острого и хронического синусита ведущее значение принадлежит патологии структур остиомеаталь-ного комплекса, так как инфицирование околоносовых пазух (ОНП) происходит через их естественные соустья (Штаммбсргер X., 2001). Существенное значение имеет нарушение местных (Кильсенбаева Ф.А. с соавт., 2003; Bel-lussi L., 1992), и общих иммунных механизмов защиты организма человека.
В последнее десятилетие, по результатам микробиологического исследования полости носа и ОНП у больных параназальным синуситом значительно чаще стали обнаруживать Haemophilus influenzae, Moraxella catar-
4 rhalis, Neisseria sp. Заболевания, вызываемые этими микроорганизмами, протекают с более частыми осложнениями и неблагоприятными исходами (Ря-занцевС.В., 1997; Ерошснко А.Ю., 2001).
В функциональном и морфологическом отношениях верхние и нижние дыхательные пути принадлежат к единому дыхательному тракту. У каждого десятого больного бронхиальной астмой имеется латентное течение процесса в ОНП. Очаги воспаления в ОНП являются источником инфекционной сенсибилизации бронхов и лёгких, причиной патологической рефлекторной им-пульсации, нередко вызывают развитие различных осложнений: у 66,7% больных хроническим обструктивным бронхитом, и у 45% инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы была выявлена патология ОНП (Ханамиров А.Р. с соавт., 1981; Омеров М.М. с соавт., 1996; Пелишенко Т.Г., Пискунов Г.З., 2002). Хронический параназальный синусит приводит к формированию патологических рефлексов: сшюбронхоиульмоналыюго (Гаджи-мирзаев Г.А., 1998), ринокардиалыюго (Блохин Б.М., 1999; Климанцев С.А., 2000), вегетативно-ирритативного синдрома (Спокойная В.А., 1977), установлена патогенетическая связь синуситов с ревматизмом (Окунь О.С, Колесникова А.Г., 1997). Немаловажно, что основная часть больных принадлежит к возрастной группе от 18 до 55 лет, то есть к наиболее трудоспособной части населения. Таким образом, достоверная диагностика и адекватное лечение параназальных синуситов представляют собой актуальную задачу современной оториноларингологии, имеющую социально-экономическое значение (Гуломов З.С., 2000; Егоров В.И., 2004).
Воспалительные заболевания лобных пазух занимают особое место среди всех параназальных синуситов, так как предрасположены к частому рецидивированию, имеют высокий риск развития тяжёлых, опасных для жизни орбитальных и внутричерепных осложнений (Бобров В.М., 2002; Бондарева Л.А., 2005). Это обусловлено тем, что при обследовании больных фронтитом наиболее часто встречающиеся диагностические трудности: различные варианты анатомического строения, аномалии развития или агенезия лобных
5 пазух (Лаврушенкова З.А., 1956, 1964), наличие безболевых форм заболевания — не всегда позволяют установить достоверный диагноз. Увеличилась частота расхождений клинико-анамнестических данных с операционными и патоморфологическими находками у больных осложнёнными формами фронтита (Волков А.Г., 2000).
Рентгеновская диагностика остаётся ведущим дополнительным методом выявления воспалительных заболеваний лобных пазух. Однако она имеет следующие недостатки: отставание динамики рентгенологических признаков от клинических проявлений при остром синусите (Волков А.Г., 2000; Laine К., 1998); субъективность интерпретации данных исследования (Головач Г.Г. 1985); нецелесообразность применения для контроля эффективности лечения (Антонив В.Ф., 1990; Давыдов А.В., 2002; Козлов B.C., 2003); метод рентгеновской компьютерной томографии дорогостоящ, требует специального оборудования и наличие опытного персонала (Бобров В.М., 2002; Бондарева Л.А., 2005). Но наиболее существенный недостаток — инвазшшость исследования за счёт повреждающего действия рентгеновского излучения на организм человека, что особенно важно при диагностике фронтитов у беременных и детей (Волков А.Г., 1989, 1991).
Таким образом, необходимость в разработке и внедрении высокоэффективных, достоверных, экономически доступных и, в тоже время, неинва-зивных методов и средств диагностики фронтитов представляет собой актуальную задачу современной оториноларингологии и явилось основанием для проведения нами настоящего исследования. Цель исследования:
повышение достоверности диагностики фронтитов с применением диафанографии. Задачи исследования:
1. определить сторонность и вид воспалительного процесса в лобных пазухах, особенности воспаления в зависимости от пола больного;
обосновать использование цвета светового излучения, применение которого при диафаноскопии (или диафаиографии) лобных пазух позволит получать более достоверные данные исследования;
создать оригинальное устройство для объективной цифровой диафаиографии лобных пазух;
разработать метод цифровой диафаиографии лобных пазух для объективной регистрации и документирования данных исследования;
исследовать цифровые диафанограммы здоровых лиц и установить усредненный коэффициент освещенности лобных пазух;
6.предложить метод дифференциальной диагностики отёчно-инфильтративной и экссудативной форм фронтита;
разработать этапы цифровой диафанографической диагностики фронтита и стандартный алгоритм диагностики и тактики лечения неосложненных фронтитов с сомнительными признаками заболевания и нечеткими данными дополнительных исследований;
обосновать целесообразность использования для повышения эффективности диагностики фронтитов цифровых технологий, оптоэлектронных приборов и аппаратуры.
Научная новизна.
Впервые научно доказана и клинически подтверждена целесообразность использования для цифровой диафаиографии лобных пазух светового квазимонохроматического излучения красного цвета.
Впервые в качестве источников света для цифровой диафаиографии использованы сверхъяркие светодиоды.
7 Впервые (в соавт.) создано «Устройство для диафанографии» (Патент
РФ №62004 на полезную модель. Устройство для диафанофафии /Волков
А.Г., Грошков К.К. -№2006145089; заявл. 18.12.06; опубл. 27.03.07, БИ.,.
2007.-№9.-3 с).
Впервые, на большом клиническом материале, доказано что цифровая диафанофафия может быть использована для дифференциальной диагностики различных форм одно-и двустороннего фронтита.
Впервые (в соавт.) разработан и внедрён в клиническую практику «Способ диафанофафии лобных пазух» («Решение о выдаче Патента РФ на изобретение от 22.11.2007, приоритет 18.12.2006»)
Впервые (в соавт.) разработан и внедрён в клиническую практику «Способ дифференциальной диагностики фронтитов» («Решение о выдаче Патента РФ на изобретение от 11.12.2007, приоритет 21.12.2006). Научно-практическая значимость работы.
І Іаучно обоснована и клинически доказана целесообразность применения для диафанофафии лобных пазух сверхъярких светодиодои, излучающих квазимонохроматический свет красного цвета и высокоточной цифровой фототехники, повышающих точность и достоверность диагностики фронтитов.
Создано «Устройство для диафанофафии», обеспечивающее точное и целенаправленное подведение светового излучения к лобным пазухам, регистрацию и документацию данных исследования.
Разработан метод цифровой диафанофафии лобных пазух, позволяющий точно и объективно регистрировать и документировать данные исследования.
Предложен метод дифференциальной диагностики отёчно-инфильтративной и экссудативной форм фронтита, позволяющий объективно и достоверно интерпретировать данные цифровой диафанофафии.
Разработан и внедрен в клиническую практику универсальный способ поэтапной цифровой диафанофафической диагностики фронтитов с помо-
8 щью цифровых технологий и оптоэлектронных устройств, повышающий
точность и достоверность дифференциальной диагностики фронтита.
Показатели, полученные при цифровой диафанографии лобных пазух, и результаты их анализа можно использовать при проведении дальнейших научных исследований.
Материал, изложенный в отдельных разделах диссертации, может быть использован при чтении лекций студентам на кафедре оториноларингологии. Личный вклад в работу.
Разработка и создание (в соавт.) «Устройства для диафанографии», «Способа диафанографии лобных пазух», «Способа дифференциальной диагностики фронтитов». Отбор обследуемых в контрольную группу, больных в основную группу, выполнение диафанографии лобных назух с регистрацией и анализом показателей исследования. Внедрение в практику.
Разработаны практические рекомендации по методике поэтапной цифровой диафанографической диагностики фронтита с помощью «Устройства для диафанографии», «Способа диафанографии лобных пазух», «Способа дифференциальной диагностики фронтитов». Разработан и предложен стандартный алгоритм диагностики неосложненных фронтитов. Все эти способы внедрены в практику работы ЛОР клиники РостГМУ, ЛОР отделений №1,2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко», ЛОР отделения МУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов «РЖД». Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 5 — в центральной печати.
Па «Устройство для диафанографии» (в соавт.) получен Патент РФ на полезную модель (Устройство для диафанографии /Волков А.Г., Грошков К.К.-№2006145089; заявл. 18.12.06; опубл. 27.03.07, БИ., 2007.-№9.-3 с).
Патогенез параназальных синуситов
В определении этиологии как острых, так и хронических параназальных синуситов результат исследования зависит от нескольких факторов: места забора материала для микробиологического исследования (Солдатов И.Б., 1997), сроков и условий его доставки (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002), оборудования и квалификации сотрудников лаборатории. При острых синуситах, наряду с бактериальной микрофлорой, выделяют ДНК — содержащие аденовирусы (Adenoviridae), и РНК - содержащие вирусы, к которым относятся: вирусы гриппа А, В, и С (Orthomyxoviridae), иарамиксовирусы (Рага-myxoviridae) - парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), респираторные коронавирусы (Coronaviridae), респираторные реовирусы (Reoviridae), пикорнавирусы (Picornaviridae) - риновирусы; энтеровирусы (Солдатов И.Б., 1997; Матела И.И. с соавт., 2006). Нередко возникают рео-аденовирусные ассоциации: при катаральном синусите в 20% случаев, а при гнойном - в 7%, наиболее часто в ассоциации с вирусами встречаются Pseudomonas aeroginosa и Pneumococcus (Матела И.И. с соавт., 2006). Однако на практике ведущее значение в этиологии придаётся бактериальной микрофлоре (Козлов М.Я., 1985). Streptococcus pneumoniae и Haemophilis influenzae выделяют при остром синусите у 60-70% детей и взрослых (Ерошенко АЛО., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Ball P. et al., 1997). Несколько реже обнаруживают Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Анаэробы встречаются в 3-7% случаев (Крюков А.И. с соавт., 2002; Козлов СП. с соавт., 2004). Анализ различных исследований показал, что частота встречаемости этих возбудителей остаётся постоянной в течение последних десятилетий (Тарасов А.А. с соавт., 2003). Острый микоз околоносо-вых пазух вызвается грибами рода Mucoraccae: Rhyzopus, Mucor, Absida, реже Aspergillus, и имеет молниеносное течение, часто с развитием орбитальных и внутричерепных осложнений (Лопатин А.С., 1999). В этиологии хронического параназалыюго синусита преобладает coagulase negative Staphylococcus (SCN), который выделен у 28% больных. Pseudomonas aeruginosa обнаружена у 17%, a Staphylococcus aureus у 13% (Кручинина И.И, Лихачёв А.Г., 1989; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Hsu J. et al., 1998; Kostamo К. et al., 2004). С внедрением в клиническую практику качественно новых методов диагностики, таких как: полимеразно-цепная реакция или ДНК - диагностика, реакция связывания комплемента, иммуноферментный анализ, прямая иммунофлюоресценция с моноклональными антителами, непрямая реакция микроиммунофлюоресценции, исследователи стали обнаруживать атипичную микрофлору. Так, методом ПЦР диагностики, Chlamidia trachomatis в симбиозе с Chlamidia pneumoniae выделяется у больных от 9,5 до 76,2%, а у 47,6% обследованных была обнаружена Mycoplasma hominis в симбиозе с Mycoplasma pneumoniae (Сидоренко И.В., 2003). Познак АЛ. (2004), при обследовании 28 больных хроническим синуситом, у 8 обнаружил хламидийно - микоплазменно-бактероидые ассоциации. Снижение общей иммунологической реактивности, нарушение мукозального иммунитета может значительно ослабить естественные «тканевые барьеры». В такой ситуации неспорообразующие анаэробы рода Bacteroides, Fusobacteria, Peptococcus, Peptostreptococcus, Veilonella, являющиеся представителями нормальной микрофлоры носо- и ротоглотки могут вызвать гнойный синусит (Тулебаев Р.К. с соавт., 1996; Солдатов И.Б., 1997). В ряде случаев он нередко осложняется развитием газовой гангрены мягких тканей лица и головы (Григорьев Г.М. с соавт., 1997). Хронические, часто рецидивирующие формы синусита нередко вызываются грибами рода Aspergillus: Aspergillus fumigatus, Aspergillus oryzae, Aspergillus flavus (Кунельская В.Я., 1989; Kostamo K. et al., 2004), или плесневыми грибками семейства Dematiaceous, разновидности: Bipolaris, Drechslera, Alternaria, Curvularia lunata, Exserohilum rosrtratum (Лопатин A.C., 1999). 1.2. Патогенез ііараназалміьіх синуситов.
В патогенезе параназального синусита существенное значение принадлежит нарушению местных (Кильсенбаева Ф.А. с соавт., 2003), и общих иммунных механизмов защиты. Вирусы вызывают первоначальную альтерацию мерцательного эпителия на фоне снижения уровня SIg А, нарушения фагоцитоза и экспрессии эндотелиальных молекул адгезии. Эпителиальные клетки теряют реснички, происходит цилиарная дезориентация, нарушается межклеточное взаимодействие и связь между отдельными клетками, часть их деск-вамируется; через 2-3 дня происходит резкое разрыхление многорядного мерцательного эпителия, клетки начинают располагаться беспорядочно, наблюдается отторжение поверхностных слоев с сохранением лишь нескольких рядов базальных клеток; возникает существенное снижение мукоцилиарного транспорта, скопление серозного экссудата в просвете пазухи; происходит массивная бактериальная инвазия (Рязанцев СВ. с соавт., 2001; Крюков A.M. с соавт., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002); из сосудов в экссудат мигрируют нейтрофилы, макрофаги, и он приобретает гнойный характер. Согласно теории профессора W. Messerklinger, первоначально патологические изменения происходят не в околоносовых пазухах, а в расположенных перед ними «щелях и узких местах» латеральной стенки полости носа. Этим структурам остиомеатальнои системы принадлежит ключевое место в нормальной и патологической физиологии околоносовых пазух (Штаммбергер X., 2001). В работах С.З. Пискунова (1999) было показано влияние состояния соустья пазухи на морфологический вид воспаления. При блокаде соустья развивается гнойно-эксудативная форма, а при отсутствии обструкции возникает хро 13 ническое продуктивное воспаление с формированием ложных кист и полипов. К формированию хронического воспаления приводит дисбаланс в вегетативной нервной системе, так как она контролирует секрецию серомуциноз-ных желёз и тонус сосудов слизистой оболочки пазух (Казимирко Н.Н. с со-авт., 1996). У детей, к предрасполагающим факторам относится гипертрофия носоглоточной миндалины, вызывающая нарушение нормальной аэродинамики, воздухообмена и дренажа параназальных синусов. Кроме этого, по результатам радиологических исследований, было установлено, что при рождении ребёнка околоносовые пазухи заполнены амниотической жидкостыо с высоким содержанием белка. Даже при нормальном носовом дыхании, она эвакуируется в течение нескольких месяцев. Часто острый синусит у детей развивается при травме лицевого скелета, длительном пребывании инородного тела в полости носа, физиологической гипогаммаглобулинемии (Шевры-гин Б.В., 1998). В особую группу выделяются синуситы вследствие назотра-хеалыюй интубации или длительного назогастрального зондирования. В этом случае бурное развитие нозокомиального синусита связано с инфицированием внутрибольничной микрофлорой (синегнойная палочка, энтеробакте-рии, пенициллинрезистентные стафилококки) на фоне крайней степени истощения адаптационных резервов организма и полной обструкции структур остиомеаталыюго комплекса.
Рентгеновские исследования
Волкова (Волков А.Г., 1989), Плужникова (Плужников М.С. с соавт., 1991), Скоробогатова (Скоробогатый В.В., 1998) и некоторые другие устройства. Методика классической диафаноскопии: затеняют комнату, где находятся больной и врач, рабочую часть диафаноскопа вводят в полость рта, или прижимают к нижней стенке лобной пазухи и просвечивают пазуху световым излучением белого цвета обычной электрической лампочки. При этом возникает свечение красным цветом мягких тканей над исследуемыми пазухами. Оценка результатов диафаноскопии возможна и при передней риноскопии (Воячек В.И., 1957). В основе метода диафаноскопии находятся физические явления линейного и квазилинейного взаимодействия потока светового излучения с тканями и жидкостями организма человека. Во время исследования происходит частичное отражение светового излучения от поверхности кожи, часть поглощается мягкими тканями, а прошедшее в пазуху излучение многократно рассеивается и переотражается на границах анатомических структур, представляющих собой оптически неоднородные среды. Кожа, мягкие ткани, меж- и внутриклеточная жидкость, гемоглобин крови, а также слизистая, костные стенки и патологическое отделяемое в пазухе поглощают и рассеивают оптическое излучение в различной степени (Меняев Ю.А. с соавт., 2006; Владимиров Ю.А., 2007; Оптическая биомедицинская диагностика. Т. 1, 2007.-С.)
В работах W. Brunings (Денкер А., Альбрехт В., 1936) было показано, что светопроницаемость тканей зависит и от интенсивности крово- и лимфообращения в слизистой оболочке пазухи, костных стенках и мягких тканях лица, расположенных над ней. Во время диафаноскопии формируются поток обратно рассеянного тканью излучения, а, при просвечивании пазухи насквозь - поток прошедшего среду излучения (Рогаткин Д.А., 2003). Следовательно, ослабление и рассеяние светового потока зависят от целого ряда факторов.
В многочисленных работах, посвященных диагностике параназальных синуситов, диафаноскопия описывается как метод с низкой диагностической ценностью. Это связано с трудностями интерпретации диафаноскопического изображения и отсутствием стандартизации в методике выполнения исследования. Для повышения достоверности метода были предложены: - транслюминометрия (Лопотко А.И., Сунгуров П.М., 1966; Ковалёв П.В., 1974). Авторы определяли величину ослабления светового потока путём преобразования энергии света в энергию фототока с последующей регистрацией миллиамперметром. Ими было обследовано 62 человека. При клинически здоровых лобных пазухах средняя величина фототока у мужчин была 16,0мА, у женщин - 22,5мА. При малом размере лобных пазух - от 2 до ЮмА у мужчин и от 4 до 20мА у женщин. При пансинусите значения фототока были соответственно 6,ЗмА и 11,2мА (Лопотко А.И., Сунгуров П.М., 1966). К недостаткам метода относится большая вариабельность результатов. Кроме того, способ позволяет определить только величину ослабления светового потока, не позволяя достоверно судить о форме нараназального синусита; - лазерная внутриполостная диафаноскопия (Плужников М.С. с соавт., 1991; Плужников М.С, Лопотко А.И., 1996; Лапченко А.С, 2002). Описание метода было приведено выше (стр. 30). Несмотря на объективность, высокую информативность результатов исследования, сочетание диагностического и лечебного воздействия (Исаев В.М. с соавт., 2001), имеется существенный недостаток - метод инвазивный.
По данным литературы, при проведении неинвазивных способов диагностики недостаточно полноценно используются современные цифровые устройства, нанотехнологии и соответствующие им материалы. Однако «...нанотехнологии - это все более и более востребованные в промышленности, медицине, транспорте технологии, в аэрокосмическом комплексе, в телекоммуникациях. И концентрация наших материальных ресурсов и интеллектуального потенциала должна активизировать разработку и внедрение этих принципиально новых стратегических технологий в нашей стране...» (Путин В.В., 2007).
В связи с тем, что положительный результат лечения напрямую зависит от достоверного и своевременно установленного диагноза, разработка и применение высокоэффективных и экономически доступных средств диагностики фронтитов представляет собой актуальную задачу современной оториноларингологии.
Методы исследования лобных пазух у больных фронтитами
Исследование лобных пазух всем лицам контрольной и основной групп начинали с общепринятых клинических методов: осмотр области лба и носа, стенок лобных пазух. Проводилась пальпация нижних стенок, пальпация и перкуссия передних стенок лобных пазух, затем — передняя и задняя риноскопии. Выполнялись общие анализы крови, мочи, ОРС, при необходимости определяли уровень глюкозы крови, делали флюорограммы и ЭКГ. При необходимости осуществляли осмотр полости носа и структур остиомеаталыю-го комплекса с использованием жестких эндоскопов фирмы «Karl Storz» (диаметр 4 мм, угол обзора 0и 30).
Рентгеновское исследование лобных пазух производилось непосредственно при обращении в ЛОР отделение и было выполнено 117 (100%) больным / подгруппы и 147 (90,7%) // подгруппы, за исключением 15 (9,3%) беременных.
Рентгенограммы лобных пазух в передней полуаксиалыюй проекции были выполнены 45 обследуемым контрольной группы до их включения в данное исследование.
Рентгенограммы лобных пазух производились по стандартной методике в передней (задней) полуаксиалыюй проекции с помощью рентгеновского аппарата модели «Proteus ХР» фирмы «General electric» (США), установленного в кабинете рентгеновской диагностики ЛОР отделения.
Данные рентгеновского исследования интерпретировали визуально -сравнением оптической прозрачности рентгенограммы в области исследуемой лобной пазухи с оптической прозрачностью гомолатералыюй орбиты, прозрачность которой условно принята за норму (Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1955; Файзуллин М.Х., 1969). По распространённости, интенсивности, локализации и характеру снижения прозрачности лобной пазухи выявляли рентгеновские признаки экссудативной или отёчно-инфильтративной форм фронтита. У 77 (27,6%) больных было обнаружено одно- или двустороннее равномерное снижение прозрачности лобных пазух. У 57 (20,4%) человек - рентгеновские признаки, указывающие на уровень жидкости в одной или обеих пазухах, у 86 (30,8%) — пристеночный отёк слизистой оболочки левой и/или правой пазухи, у 44 (15,8%) - неравномерное одно- или двустороннее снижение прозрачности лобной пазухи. (18,9%) больным было выполнено дополнительное рентгеновское исследование лобных пазух в задней аксиальной проекции по методике S. Welin (1944). С помощью данного исследования определяли сагиттальный размер, особенности строения и состояния передних и задних стенок пазух, уточняли наличие или отсутствие рентгеновских признаков жидкого содержимого в пазухе в пазухе (Волков А.Г., Ненахов М.И., 1998; Волков А.Г., 2000; Зеликович Е.И., Куриленков В.Г. Оториноларингология: нац. руководство, 2008). Это позволило у 25 (8,9%) больных более точно провести дифференциальную диагностику экссудативной и отёчно-инфильтративной форм фронтита и уточнить показания к трепанопункции лобной пазухи.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) производилась для уточнения выраженности и распространённости отёчно-инфильтративных изменений слизистой оболочки, наличия, локализации и вида патологического отделяемого в полости лобных пазух, выявления особенностей их строения и топографического взаиморасположения с решётчатыми пазухами, орбитой, полостью черепа, а также для исключения орбитальных и внутричерепных осложнений фронтита. РКТ околоносовых пазух была произведена на томографе модели «ІП-speed СТ/е Dual» фирмы «General electric» (США), установленном на базе МЛПУЗ «Городская больница №1 им. II.А. Семашко». РКТ была выполнена 147 (52,6%) больному, из них 61 (21,9%) исследование выполнено на второй, 86 (30,8%) больным - на третий день пребывания в ЛОР стационаре.
Дифференциальная диагностика отёчно-инфильтративной и экссудативной форм фронтитов
Вычисленные показатели статистики критериев Вилкоксона=6237, Z=l,25 (Р=0,11), Ван дер Вардена=-7,67, Z=-l,23, ( =0,11) указывали на отсутствие различий медиан подвыборок значений КЕот.инф.л и КЕот.и„фnp. Показатель статистики критерия Смирнова=0,21 (Р=0,06) свидетельствовал об отсутствии интегральных различий между указанными подвыбороками. Следовательно, между подвыборками значений К[;01 имф.л. и К( ог..и;,ф.1ф. отсутствуют статистически значимые различия, то есть эти подвыборки однородны и представляют собой части общей выборки значений К1лт..И11ф..
Эти данные позволили нам установить статистически значимые границы общего для левой и правой лобных пазух диапазона значений коэффициента освещённости при отёчно-инфильтративном фронтите Кнопи-инф. в і подгруппе: КЕопи.инф 63,1%(0,62%) 67,60%(0,41%). Для всех обследованных больных экссудативным фронтитом / подгруппы быЛИ ВЫЧИСЛеНЫ ЗНачеНИЯ Кі.;фро„тит ЛеВОЙ — Кпэкс.л. И ПраВОЙ - Ki;1KC.„p. лобных пазух. В каждой из 6 возрастных градаций / подгруппы мы рассчитали средние значения этого коэффициента — Мкгжсл. и МКЕ-ЬКСЛФ. И внесли полученные данные в таблицу 5. Как следует из данных таблицы 5 - наименьшее значение коэффициента освещённости в диапазоне КЕ:)КСЛ., в среднем, составило 31,2%(1,21%), наибольшее - в среднем 46,03%(1,25%). Наименьшее значение коэффициента освещённости в диапазоне КЕэкс.пр., в среднем равнялось 31,04%(1,41%), а наибольшее - 53,25%(1,06)%.
С целью установления границ общего для левой и правой лобных пазух диапазона значений КЕэкс. мы попытались выяснить, являются ли группы (подвыборки) значений КЕэксл и КЕэкспр. самостоятельными совокупностями внутри всей выборки значений КЕзКс или они представляют собой её части. С помощью статистических программ проанализировали указанные подвыборки для выявления между ними значимых различий. Оказалось, что в указан-ных подвыборках подобны размеры дисперсий л =67,72, s р=65,98 и значения стандартных ошибок средних - тл=1,37, тпр=1,35. С помощью крите-риев Я, со и х (табл. 5), гистограмм эмпирического и графиков теоретического распределений (рис. 46) нами было установлено, что подвыбороки значений КЕЖСЛ. И КЕЭКС.ПР. не подчиняются нормальному закону распределения.
Частота Вычисленные показатели статистики критериев Вилкоксона=1334, Z=-0,23 (Р=0,41) и Ван дер Вардена=1,05, Z=0,26, (Р=0,39) указывали на отсут ствие различий медиан подвыборок значений KE-JKCJI. и КЕ "жс.пр. Показатель статистики критерия Смирнова=0,11 (Р=1,23) свидетельствовал об отсутствии интегральных различий между указанными подвыбороками. Повторно был сделан вывод об отсутствии статистически значимых различий между подвыборками значений КЕЭКС.Л. И К[:зкс.пр., то есть о том, что эти подвыборки однородны и представляют собой части общей выборки значений Кіпкс..
Это позволило нам установить статистически значимые границы общего для левой и правой лобных пазух диапазона значений коэффициента освещённости при экссудативном фронтите КЕжс_ в I подгруппе: КЕ,КС=31,2%(1,21%)+53,25%(1,06%).
Предложенный нами (в соавт.) «Способ дифференциальной диагностики фронтитов» реализуется следующим образом: выполняют цифровую диа-фанографию лобных пазух по описанной выше методике, вычисляют значения К1:л. и К1пр по формулам (2) и (3) соответственно. Сопоставляют полученные значения К1:л. и КЕПР. С минимальным значением KEl\min=75,0%(0,5%) диапазона K N, вычисленного для лобных пазух контрольной группы. Если значения Кг„, 75,0%(0,5%) и/или К[.л,р 75,0%(0,5%), то делают вывод о наличии воспалительных изменений в левой и/или правой лобной пазухе. Для дифференциальной диагностики фронтита проводят сопоставление значений К[.л. и Кі:„р. с диапазонами значений Кцот.инф и КЕ}КС_. Если значения Кцх и/или К1;„р. находятся в диапазоне 63,1%(0,62%)+67,60%(0,41%), то делают вывод о наличии у больного одно- или двустороннего отёчно-инфильтративного фронтита. Если значения KRl. и/или Ki;np. находятся в диапазоне 31,2%(1,21%) 3,25%(1,06%), то делают вывод о наличии у больного одно-или двустороннего экссудативного фронтита.
