Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная диагностика и лечение воспалительных заболеваний лицевого черепа является одной из наиболее сложных проблем оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Эта проблема имеет, по меньшей мере, два аспекта. Во-первых, широкая распространенность очаговой рино-одонтогенной инфекции во всех возрастных и социальных группах и поздняя её диагностика приводит к серьезным нарушениям здоровья и социального статуса пациентов. Во-вторых, внедрение в оториноларингологическую и челюстно-лицевую практику новых методов лечения, ориентированных на микрохирургическую технику, и ставящих перед собой цель сохранения функции пораженного органа, требует точного знания, помимо патологии, индивидуальной его анатомии ещё перед оперативным вмешательством (Плужников М.С. и др., 2005).
Инфекционно-воспалительные заболевания околоносовых пазух и полости носа, несмотря на их активное изучение, являются актуальными и в настоящее время. Они, особенно верхнечелюстные синуситы, часто встречаются среди населения, имеют тенденцию к хронизации, отягощению течения ряда системных заболеваний (эндокардит, инфаркт миокарда, инсульт, бронхиальная астма) и развитию гнойных осложнений (абсцесс головного мозга, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, медиастинит) (Вафина Е.А., 2001; Пискунов Г.З. и др., 2003; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006; Mygind N., Dahl R., 1996).
Актуальность совершенствования методов профилактики, диагностики и лечения острой и хронической одонтогенной инфекции определяется высокой частотой заболеваний пульпы, периодонта, пародонта, а также тяжестью осложнений, связанных с развитием разлитого гнойного воспаления, микробной интоксикацией и сенсибилизацией организма, повышением риска развития очагово-обусловленной патологии (Орехова Л.Ю. и соавт., 2000; Соловьев М.М. и соавт., 2004; Meurman J.H., 1997; Li X. et al., 2000).
Участие верхней челюсти в формировании полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстного аппарата определяет высокую частоту поражения и особенности патогенеза, клиники и лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы. Входными воротами для возбудителей инфекционно-воспалительных процессов в этих анатомических структурах могут быть как дефекты слизистой оболочки полости носа, верхней челюсти, так и дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления. Наличие первичного инфекционно-воспалительного очага в одной из указанных анатомических структур часто сопровождается распространением воспалительного процесса на смежные анатомические структуры: из полости носа – на верхнечелюстной синус; из верхнечелюстного синуса – на костные структуры верхней челюсти, околочелюстные мягкие ткани. Это обстоятельство требует от врача междисциплинарного мышления и междисциплинарного сотрудничества при решении вопросов дифференциальной диагностики, планирования лечения, проведении лечебных и реабилитационных мероприятий.
Однако до настоящего времени не изучены современные методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого исследования больных с очаговой инфекцией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области. Остаются не разработанными дифференциально-диагностические критерии (качественный и количественный денситометрический анализ) риногенной, одонтогенной и смешанной формы инфекции. Не проведен сравнительный анализ диагностической информативности современных методов компьютерной лучевой диагностики (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией, трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии) при данной патологии. Не разработан диагностический алгоритм обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией. Роль и значение методов лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно – воспалительными заболеваниями околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области до настоящего времени ещё изучены недостаточно. Не разработана лечебная тактика в зависимости от локализации, остроты и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в структурах средней зоны лицевого отдела головы.
Цель исследования – совершенствование диагностики и лечения рино-одонтогенной инфекции лицевого черепа.
Задачи исследования:
1. Проанализировать новые методические подходы и основные этапы комплексного клинико-лучевого обследования больных с острой и хронической инфекцией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области.
2. Уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические критерии и клинико-лучевую симптоматику риногенной, одонтогенной и смешанной инфекции лицевого черепа.
3. Провести анализ информативности компьютерных методов лучевой диагностики (трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии с локальной оптической денситометрией) при воспалительных заболеваниях средней зоны лицевого отдела головы.
4. Показать значение методов цифровой лучевой диагностики для консервативного и хирургического лечения больных с инфекционно-воспалительной патологией лицевого черепа.
5. Разработать диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа.
6. Уточнить методику и тактику (регламенты) лечения больных с очаговой инфекцией средней зоны лицевого отдела головы в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.
Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале при использовании принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества при анализе результатов комплексного клинико-лучевого обследования и лечения больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области систематизированы дифференциально-диагностические критерии риногенной, одонтогенной и смешанной клинических форм очаговой инфекции средней зоны лицевого отдела головы.
Уточнена клинико-инструментальная и лучевая семиотика наиболее часто встречающихся синуситов (острый катаральный и гнойный; хронический гнойный и полипозно-гнойный; кистозный) и очаговых воспалительных изменений в субантральном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти.
Определены количественные денситометрические показатели для дифференциальной диагностики различных морфологических форм воспалительного и полипозно-кистозного процессов.
Разработана модифицированная методика магнитно-резонансной томографии средней зоны лицевого отдела головы (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной денситометрией) и на её основе изобретение «Способ дифференциальной диагностики заболеваний околоносовых пазух» (патент РФ RU2210308C2).
Установлена высокая диагностическая информативность трёхмерной рентгеновской компьютерной томографии при острых и хронических воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области, особенно в сложных клинических ситуациях, при атипичном течении болезни, аномалиях развития, ремоделировании синусов вследствие хирургических вмешательств, при осложнениях консервативного и оперативного лечения зубов.
Определены приоритетность и целесообразность применения компьютерной томографии полипозиционного и множественного изображения в системе диагностических мероприятий и выборе тактики лечения при различных клинических формах очаговой инфекции лицевого отдела головы.
Разработан оптимальный диагностический алгоритм комплексного клинико-лучевого обследования больных с рино-одонтогенной инфекцией.
Составлены рациональные и наиболее эффективные тактические схемы лечения очаговой инфекции лицевого черепа в зависимости от локализации, остроты и распространенности воспалительного процесса.
Практическая значимость. Проведенное исследование является обобщающим систематизированным трудом, посвященным изучению возможностей комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике и дифференциальной диагностике различных форм очаговой инфекции лицевого отдела головы и выработке дифференцированной тактики лечения.
Определены приоритетность и целесообразность междисциплинарного сотрудничества в изучении инфекционно-воспалительного процесса лицевого черепа, обязательного участия в обследовании и интерпретации клинико-лучевых данных оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга (стоматолога) и врача лучевой диагностики; дифференцированного использования этапов обследования (клинико-инструментальные, эндоскопические, лучевые) у больных с патологией полости носа, околоносовых пазух и зубочелюстной области.
Уточнены и систематизированы дифференциально-диагностические критерии и семиотика риногенной, одонтогенной и смешанной клинических форм воспалительных заболеваний средней зоны лицевого отдела головы.
Доказана высокая эффективность цифровой объемной томографии (3Д РКТ) и модифицированной методики магнитно-резонансной томографии (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией) в диагностике инфекционно-воспалительного процесса лицевого черепа и оценке эффективности его консервативного и хирургического лечения.
Предложен оптимальный диагностический алгоритм (регламент) комплексного клинико-лучевого обследования больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области.
Представлен подробный анализ результатов лечения больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями средней зоны лицевого отдела головы и разработаны тактические схемы лечения риногенной, одонтогенной и смешанной форм синусита.
Результаты исследования могут быть использованы в повседневной практической работе стационаров клиник оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии, отделений лучевой диагностики, а также в педагогическом процессе при обучении оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, стоматологов и специалистов лучевой диагностики.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования и лечения 798 больных с воспалительной патологией околоносовых пазух, полости носа и зубочелюстной области, проведенный на основе принципов доказательной медицины и междисциплинарного сотрудничества, позволил уточнить и систематизировать дифференциально-диагностические критерии и семиотику трёх клинических форм очаговой инфекции лицевого черепа: риногенную, одонтогенную и смешанную.
2. Цифровая объемная томография (3Д РКТ) и модифицированная методика магнитно-резонансного исследования (МРТ с цифровым анализом изображения и локальной оптической денситометрией) являются наиболее эффективными способами диагностики инфекционно-воспалительного процесса в средней зоне лицевого отдела головы и объективной оценки результатов его консервативного и хирургического лечения.
3. Оптимальный диагностический алгоритм комплексного обследования больных рино-одонтогенной инфекцией лицевого черепа должен включать наряду с клинико-инструментальными исследованиями ЛОР-специалиста, челюстно-лицевого хирурга/стоматолога и в ряде случаев смежных специалистов (офтальмолога, невропатолога) также высокотехнологичные методы компьютерной лучевой диагностики – 3Д РКТ и МРТ.
4. Лечебная тактика при рино-одонтогенной инфекции определяется локализацией, остротой и распространенностью воспалительного процесса в лицевом отделе головы. Она предусматривает наряду с базовой антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей терапией оперативное и консервативное лечение гнойно-воспалительных очагов носоглотки, околоносовых пазух и зубочелюстной области.
Апробация работы. Работа выполнялась на кафедрах оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на российских и международных конференциях и форумах: Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003); Российской конференции оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2003); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов (Благовещенск, 2005); пленарном заседании научного медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2005); пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества оториноларингологов (2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» (Санкт-Петербург, 2007); XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008).
Работа заслушана, одобрена и рекомендована к открытой защите 10.06.2008 года (протокол №76) на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность клиники оториноларингологии, клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова; кафедры рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ, а также ЛОР–отделений поликлиник № 83, 31.
Результаты диссертационной работы нашли отражение в практических и семинарских занятиях со студентами и курсантами кафедр оториноларингологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова; кафедры рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ.
Личный вклад автора в выполнение данной работы. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично на кафедре оториноларингологии, кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедре рентгенологии в стоматологии НОУ ДПО СПб ИНСТОМ ГК МЕДИ. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научными консультантами.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 36 научных работ, в том числе 9 работ в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов докторской диссертации. Соавтор в 3 монографиях и 1 практическом руководстве, соавтор 1 патента на изобретение.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 293 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и.175 иностранных источников, приложения. Работа содержит.25 таблиц,.41 рисунок.
Диссертация выполнена по плану Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Номер государственной регистрации № 01.200.2.12877.
![Клинико-аудиологическая диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники [Электронный ресурс]](/i/i/4384/201015.png "Клинико-аудиологическая диагностика нарушений гидродинамики внутреннего уха в условиях поликлиники [Электронный ресурс] Хохлов Владимир Федорович")
