Введение к работе
Актуальность проблемы: В период ускорения научно-- технического прогресса в большинстве стран мира произошло бурное развитие индустрии, что стимулировало целый ряд исследований по изучению условий труда и влиянию вредных факторов окружающей среды на состояние здоровья и заболеваемость работающих на предприятиях химических и металлургической промышленности (Измероп. Н.Ф. 1990 Дюмин О.В. с соавт., 1990; Кесова И.Г., Цырлов-И.Б., 1991; Казимов М.А., Рощин А.В., 1992; Price J. et al, 1992; Tomokuni К., 1992). При этом основные вопросы, касающиеся профилактического направлення в здравоохранении, успешно разрабатываются и внедряются в области гигиены труда и профессиональной патологии (Монаенкова A.M. 1988; Казачков В.И. с соавт., 1992; Bragam., 1992; Диса Р., 1992). Вместе с тем, при наличии широкомасштабного освоения целых новых отраслей народного хозяйства, строительства и эксплуатации новых объектов промышленного производства, некоторые проблемы охраны производственной среды и состояния здоровья рабочих исследованы недостаточно (Папкова В.Б., Подольская Г.В., 1991).
В настоящее время в республике Казахстан в связи с наличием значительного количества предприятий, занятых получением и переработкой свинца, бора и фосфора, особую актуальность приобрели исследования, посвященные изучению неблагоприятных эффектов указанных элементов на состояние здоровья и заболеваемость рабочих и населения (Атчабаров Б.А. с соавт,. 1990;Ежкова Т.С., 1990; Абдрахманова Н.А., 1991; Орманов Н.Ж., 1992). Литература, посвященная патогенным свойствам свинца практически необозрима (Бодэрэу В.В., 1986; Лукашев А.А., Зингер В.Э. 1987; Мажеуга П.М. с соавт., 1991; Отае К. et. al., 1990; Pamphlelt P., Bayliss А., 1992).Т-Так, учеными было доказано наличие у свинца способности вызывать поражение нервной системы (Н.Н.Тихонов, 1992; Chang L.W., 1990; Goldstein G.W., 1990; Bertoni J.M., Sprenkle P.M., 1991; Bressler J.P., Goldstein G.W., 1991; Epstein H. et. al., 1991), почек (Cooper W.I., 1988; Fanning D.A., 1988; Gerhardsson L, et. al., 1992; Khalil-Manesh F. et. al., 1992), сердечно-сосудистой (Kopp S.L. et. al., 1988; Lai В., et. al., 1991) и эндокринной систем (Зельцер М.Е. с соавт., 1987, 1988; Apostoli P. et. al., 1989; Hiseman С.А. et. al., 1992); стимулировать повышение артериального давления (Зербина Д.Д., Поспишиль Ю.А., 1990;
Bascobo P., Carmignati M., 1988; Chai S., Webb R.C., 1988; Harban W.R., 1988), способствовать формированию анемий (Валнев Б.А., 1989; Шевченко Ж.Т., 1991; Antonowicz J. et. al., 1990), развитию патологии желудочно- кишечного тракта (Окшина Л.Н., Ников П.С, 1987; Любченко П.Н., 1988), органа зрения (Можерснков В.П., Любченко П.Н. 1988; Fox D.A., Kalz L.M., 1992), вызывать бесплодие (Gennart J.P. ct. al., 1992), остеопатии (Абылаев Ж.А., Бухман Н.Б. 1990), нарушать обмен макро-н микроэлементов (Карчевски Я., Янукию Т., 1990; Николова П. с соавт., 1991), изменять порфириновый обмен (Fujila Н., Ishihara N., 1988). Отдаленные эффекты воздействия свинца и его производных могут проявляться в виде индукции канцерогенеза (Beuersmann D., 1991; Calabrese E.J., BGaldwin L.A., 1992), стимуляции мутагенеза, змбрно-и гонадотропном действии (Филин А.С. с соавт., 1992). Экспозиция свинца и его соединений способствует подавлению клеточного и гуморального иммунитета (Cohen N. et. al., 1989; Chowd — heory B.A., Chandra R.K., 1991), фагоцитоза (Zwadlo-Klarvasscr G., Gottsch -C, 1991), формированию аллергии немедленного типа (Уразбасва Р.Е., 1986), дисбалансу иммунитета (Асылбекова Ж.З., 1990).
По данным Г.А.Кулкыбаева, Н.В.Меркушева (1992), вредные вещества, содержащиеся в воздухе фофорного производства, нарушают цикл трикарбоновых кислот. Исследованиями Б.У. Джарбусынова с соавт. (1991) показано, чго при хронической фосфорной интоксикации отмечаются снижение активности НАД-завнсимой изоцит-ратдегидрогеназы, сукцннатдегидрогеназы, накопление субстратов окисления. С.С.Яковлева (1990) обнаружила, что у рабочих фосфорного производства с более чем 10-летним стажем почти во всех случаях отмечалось формирование хронического гепатита, окостенение эпифизов и диафизов длинных трубчатых костей, остеопороз. По данным автора, на первых этапах фосфорной интоксикации у рабочих отмечалось наличие патологических изменений со стороны нервно-эндокринной системы и органов желудочно-кишечного тракта, а о дальнейшем присоединялась патология костной ткани, печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Как показал А.А.Мамырбаев, Е.В.Богатова (1992), экспозиция фосфором и его производными приводит к формированию эффектов, оказывает эмбрио-и гонадоток-енческое действие. В ходе экспериментальных исследований И.Р.Юнусметов с соавт. (1990) у животных при хронической фосфорной интоксикации обнаружили наличие изменений в содержании микроэлементов. Согласно
результатам исследований D.S.Newcombe (199О, фосфор тормозит активность эстераз в естественных киллерных клетках, цитотоксических Т-лимфоцнтах, моноцитах и макрофагах. При этом ослабляется иммунологический контроль, что, в свою очередь, облегчает (рормиропание вирусиндуцированных заболеваний и опухолевых процессов.
Х.К.Кенжалиев (1977) установил, что бор и его соединения, в частности, борный ангидрид, оказывает раздражающее действие на респираторные пути. Избыток бора может пагубно влиять на метаболизм жирорастворимых витаминов Д и Е, повышать содержание в крови холестерина (Kieffer F., 1991; Rennie J.S., 1991), оказывать общетоксическое действие (Кнсманова Г.Н., і 990; Siege! Е., 1986; Burton J.L., 1992; Coady M.S., 1992; Wegman D.H. el. al., 1992). Некоторые биосоединепня бора обладают мутагенными эффектами (Seiler J,Р., 1989).
Согласно данным В.Б.Панковон, Е.В.Подольской (1991), первое место в заболдеваемости с временной утратой трудоспособности принадлежит острым респираторным заболеваниям, а далее следуют ангины, фарингиты, тонзиллиты. Длительное поступление через органы дыхания минеральной и органической пыли, а также ряда химических веществ приводит к травматнзацнн слизистой оболочки верхних дыхательных путей и в последующем к развитию выраженных морфологических изменений и функциональных нарушений. Работы по изучению формирования патологии респираторного тракта у рабочих химических и металлургических производств немногочисленны и посвящены з основном изучению отдельных аспектов патогенеза профессиональной бронхиальной астмы (Бурханов А.И., Базелюк Л.Т., 1990; Величковскнн Б.Т., 1992; Dorato М.Л., 1990; Kongerud J., et. al., 1990; Breton J.L. et. al., 1992 ). Вместе с тем, в условиях современных предприятий химической и металлургической промышленности многие образующиеся в процессе производства токсические вещества попадают в организм раоотагощнх в значительной степени через респираторные пути (Остап-кович В.Е., Брофман А.В., 1932; Папкова В.Б., 1990; Frann - chini I., 1989), хотя в отдельных случал:: могут действовать на органы респираторного тракта п опосредованно (Белоус В.М. с соавт., 1991; Кацнельсои Б.А. с соавт., 1992; Florence Т.М., Stauber J.L, 1990).
Таким образом, з настоящее время общепризнано, что патология верхних дыхательных путей и бронхолегочного аппарата занимает ведущее место в струхтуре иронической профессиональной заболеваемости (Солтап Е.М., 1990;
Гребенщикова Л.А. с соавт., 1992). А.АЛанцов, Г.ВЛав-ренова (1992) указывают на значительную распространенность хронических патологических процессов лор-органов в профессиональных группах. Вместе с тем в литературе отсутствуют обобщающие работы по изучению эффектов профессиональной экспозиции свинца, бора, фосфора на респираторный тракт.
На современных химико-металлургических производствах все реже встречаются случаи острых профессиональных отравлений, а профпатологи почти не сталкиваются с тяжелыми и выраженными формами хронической интоксикации (Панкова В.Б., 1991; Goyer R.A., 1990; Sanz-Gallen P., et. al., 1992). Напротив, все чаще встречаются стертые, атипичные проявления воздействия токсических веществ в малых концентрациях (Cikrt М., Вепско V., 1990; Linz D.H., et. al., 1992). С использованием современных биохимических, функциональных и иммунологических методов исследований их можно рано диагностировать и успешно лечить (Кавалджиева Б., Николова П., 1990; Фролов В.М. с соавт., 1992; Glotzer D.E., Bauchner Н., 1992; O'Connor М.Е., 1992). Для этого необходимо усовершенствование имеющихся и разработка новых методов диагностики профессиональных интоксикаций (Путилина О.Н. с соавт., 1990; Павловская Н.А., Горшкова Е.Ф., 1992; Tomoruni К., et. al., 1989; Letourneau G.G., et. al., 1988; Endo G., et. al., 1989). В последние годы ряд авторов для диагностики профессиональных интоксикаций применяли иммунологические методы исследований (Алексеева О.Г., Соналов В.В., 1989; Асылбе-кова Ж.З., 1990; Van Loveren Н., et. al., 1991). По мнению Г.И.Виноградова, Е.И.Винарской (1990), I.Kimber (1991), M.L. Мс СаЬеб D.A.Lawrence (1991) данный подход к проблеме оправдывает себя. Однако исследования по указанным Аспектам весьма немногочисленны, а имеющиеся работы по изучению влияния свинца, бора и фосфора на показатели системы иммунитета в основном были получены на экспериментальном материале (Malvija S., et. al., 1989; Sliva-Tomczok W., et. al., 1991; Sin G.M., Woo P.T., 1992).
Все изложенное побудило нас к проведению исследований по клинико- иммунологическому обоснованию ранней диагностики и профилактики респираторной интоксикации у рабочих свинцового, боратового и фосфорного производств.
Цель работы — научно-обосновать методические подходы для эффективной профилактики ранних нарушений
в респираторной системе рабочих свинцового, фосфорного и боратового производств на основе коррекции нарушении иммуного статуса организма.
Исходя из основной целевой установки конкретными задачами исследования являлись:
-
Изучение условий труда и заболеваемости рабочих свинцового, фосфорного и боратового производста.
-
Исследование состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей у рабочих свинцового, фосфорного и боратового производства и анализ ее клинико-функцио-нальных нарушений в зависимости от производственных условий и характера воздейсствия токснко- химических соединений.
-
Проследить за динамикой показателей иммунного статуса у рабочих свинцового и фосфорного производства и больных с хронической интоксикацией соединениями свинца и фосфора.
-
Изучение механизмов развития профессиональной патологии верхних дыхательных путей при хронической интоксикации соединениями свинца и фосфора, а также пылевой патологии от воздействия токсических соединений бора.
-
Научное обоснование профилактических мероприятий в условиях химических и металлургических производств.
Научная новизна и теорическая значимость работы заключается в клинико-иммунологическом обосновании ранней диагностики патологии верхних дыхательных путей в условиях химических и химико-металлургических производств, расположенных в экологически напряженных регионах. Установлена роль различных факторов производства в развитии респираторной интоксикации и дистрофических изменений слизистых оболочек.. Выявлена взаимосвязь патологии верхних дыхательных путей и профессиональных заболеваний. Разработана научно обоснованная система их профилактики, предложены методы ранней диагностики, формы диспансеризации, патогенетически обоснованная терапия, критерии трудовой реабішггацгаї.
В представленной работе впервые установлено: — особенностями условий труда не свинцовом, фосфорном, боратовом производстве, расположенных в регионах с экстремальной экологической ситуацией и в неблагоприятных климато-географических зонах являются комбинированное воздействие комплекса вредных веществ
(запыленности, загазованности, наличие высокой влажности и резких температурных колебаний).
отрицательное воздействие комплекса вредных факторов свинцового, фосфорного и боратового производства сказывается в первую очередь на респираторные органы, что способствует росту общей заболеваемости, а в последующем приводит к возникновению хронической интоксикации соединениями свинца и фосфора, а также пылевому бронхиту и боратовому пиевмокониозу.
наиболее ранними признаками изменений, наступающими в организме рабочих в первые годы контакта с токсическими соединениями свинца, фосфора и вредными факторам боратового производства, являются функциональные нарушения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, которые выявляются уже у практически здоровых рабочих в прсморбидном состоянии, что является основой выделения групп "риска".
установленные нами клинико-функциональные критерии новых форм профессиональной патология верхних дыхательных путей являются отражением респираторной интоксикации, в патогенезе которого существенную роль играют местное повреждающее и общее резорбтивное воздействие токсико-химических соединений свинца, фосфора и бора.
иммуносупрессирующее влияние вредных факторов свинцового и фосфорного производства проявляется в дисфункции иммунитета, в виде Т и В лимфопении, с преимущественным снижением содержания Т-хелперов, диссиммуноглобулинемии, активацией клеток-продуцентов, ингибируюпщх миграцию лейкоцитов в РТМЛ, что может служить одним из критериев ранней диагностики профессиональной патологии и основополагающим в разработке методических подходов эффективной профилактики.
опосредованным влиянием на респираторные пути является иммупосупрессивное действие вредных факторов химического производства. Респираторная интоксикация ведет к снижению резистентности слизистых оболочек дыхательного тракта и определяет повышенную общую заболеваемость верхних дыхательных путей и' бронхо-ле-гочного аппарата.
— иммунологические нарушения при хронической
свинцовой интоксикации имеют фазный характер, насту
пают раньше, чем при хронической интоксикации соеди
нениями фосфора и претерпевают более глубокие
изменения.
— клинико-диагностическая классификация хрониче-
ской свинцовой интоксикации и интоксикации соединениями фосфора, а также профессиональная патология боратового производства позволяют разработать наиболее ранние и конкретные лечебно-профилактические мероприятия.
Практическое значение и реализация результатов работы Современные подходы к изучению условий труда и сравнительная, оценка заболеваемости органов дыхания по результатам углубленного анализа; разработанная система клинико-функциональных и диагностических критериев, а также санитарно-профилактические мероприятия помогли обеспечить в необходимом объеме целенаправленное обследование рабочих, подвергшихся отрицательному воздействию вредных факторов свинцового, фосфорного и боратового производства. Разработанные практические предложения по изучаемой проблеме позволили, определить ряд противопоказаний для работы п условиях конкретного производства, а также с установленными вредными веществами, которые могут встречаться и п других близких по профилю химических производствах. Эти данные использованы при составлении санитарных правил для отраслей свинцовой и фосфорной промышленности, лечебно-оздоровительных мероприятий для рабочих боратового производства.
Результаты исследований способствуют ранней диагностике профессиональной патологии верхних дыхательных путей. В практических целях разработаны и апробированы ряд информативных тестов функциональной диагностики для раннего зыявления изменений слизистых оболочек верхнего дыхательного тракта уже в преморбидном состоянии, в частности: определение транспортной функции мерцательного эпителия, кислотно-щелочного равновесия слизистых оболочек, особенностей терморегуляции и ^обонятельной функции. Указанные тесты были использованы п условиях здравпунктов предприятий, поликлиник, медй-ко-санитарігих частей (МСЧ).
Определение показателей клеточного и гуморального иммунитета у . рабочих н больных с профессиональной патологией верхних дыхательных путей нашло практическое использование п условиях МСЧ, профпатологнчесхнх отделений н клиник профильных научно-исследовательских учреждений.
Разработанная диагностическая схсма-'.сласснфнкацня хронической интоксикации соединениями езинца, фосфора и боратоза способствует унифицированному подходу специалистов к вопросам диагностики, лечения, профїілаитикн п экспертной тактики у данной категории больных.
Результаты исследований в виде научно-практических разработок внедряются в ряде профильных учреждений республики и регионов (акты прилагаются).
Основными формами внедрения являются нормативные и методические документы, при подготовке которых использовались материалы диссертационной работы:
"Санитарные правила для производства фосфора и его неорганических соединений", утверждены Минздравом СССР 15 октября 1986 г. №4155, Москва;
Методические указания и методические рекомендации, утверждены Министерством здравоохранения Республики Казахстан:
-
"Клиника, диагностика и профилактика заболеваний органов дыхания у рабочих фосфорного производства"; Алма-Ата, 1974.
-
"Охрана здоровья рабочих фосфорного производства", Чимкент, 1975.
-
"Гигиенические условия труда и пути их оздоровления в производстве катодной меди", Алма-Ата, 1975.
-
"Оздоровительные мероприятия по предупреждению общих и профессиональных заболеваний на боратовом производстве", Алма-Ата, 1975.
-
"Клиника, диагностика, экспертиза трудоспособности и лечебно-профилактические мероприятия при профессиональных заболеваниях органов дыхания у горнорабочих открытых карьеров боратового производства", Алма-Ата, 1978.
-
"Клиника, диагностика и экспертиза трудоспособности' при хронической фосфорной интоксикации", Алма-Ата, 1980.
-
"Использование крушюкадровой флюрографии для ранней диагностики заболеваний челюстных пазух и верхних дыхательных путей при профилактических осмотрах", Алма-Ата, 1981.
-
"Совеременные методические подходы к диспансеризации работающих на свинцовом производстве и больных сатурнизмом", Алма-Ата, 1990. ,
-
Авторское свидетельство на изобретение №1597199, СССР, 1990 (изготовлены опытные образцы аттиковых игл и внедрены в МСЧ и промышленных поликлиниках).
Апробация' работы. Материалы диссертации обсуждены на: Межобластной, региональной, зональной и республиканской научно-практической конференциях оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока совместно с
выездной сессией МНИИ ЛОР, пленумов правления РНОЛО (Иркутск, 1983, 1987, 1990, 1992), I, III межобластных и республиканских научно-практических конференциях оториноларингологов Казахстана (Джамбул, 1976; Актюбинск, 1978; Чимкент, 1979; Усть-Каменогорск, 1989), I съезде оториноларингологов Казахстана (Семипалатинск, 1983), II, III, IV объединенных съездах гигиенистов Казахстана (Алма-Ата, 1975, 1980; Чимкент, 1985), V съезде оториноларингологов Украины (Донецк, 1977), IV, VI съездах оториноларингологов РСФСР (Горький, 1978; Оренбург, 1990), VII, VIII съездах оториноларингологов СССР (Тбилиси, 1975; Суздаль, 1982), республиканских научных конференциях аллергологов (Алма-Ата, 1976; Тбилиси, 1976), республиканской научной конференции "Роль профессиональных факторов в развитии ЛОР патологии" (Запорожье, 1980), республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам гигиены труда, токсикологии и профессиональной патологии (г.Усть-Каменогорск, 1989), Всесоюзной конференции по актуальным вопросам профессиональной патологии (Юрмала, 1990), I Всесоюзном съезде иммунологов (Сочи, 1989), IV съезде терапевтов Казахстана (Караганда, 1990).
Основные положения, выносимые на защиту: Ведущими вредными факторами на свинцовом производстве являются аэрозоли свинца, на боратовом — борный ангидрид, на фосфорном — фосфин, пары фосфора и фтористый водород.
Наряду с неблагоприятными гигиеническими условиями труда основные вреднодействующне факторы свинцового, фосфорного и боратового производства оказывают общетоксическое воздействие на организм, способствуют росту общей заболеваемости и возникновению профессиональной патологии. В механизме изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей и особенностей ее функциональных нарушений играет роль местное раздражающее >! общетоксическое действие соединений свинца, фосфора и бора.
Клннико-иммунологнчесхая характеристика респираторной интоксикации позволяет дать оценку состояния здоровья рабочих на ранних этапах воздействия профессиональных вредностей. Иммунорегуляторные нарушения могут служить одним из патогенетически взаимосвязанных причин возникновения профессиональной интоксикации.
Исследование нммуного статуса и ранняя донозоло-гическая диагностика функциональных изменений слизи-
стон оболочки верхних дыхательных путей способствует профилактике респираторной патологии у рабочих химических и металлургических производств.
Личный вклад. В соответствии с планами госбюджетных и заказных научно-исследовательских работ НИИ гигиены и профессиональных заболеваний Министерства здравоохранения Республики Казахстан являлся соисполнителем, ответственным исполнителем и руководителем завершенных тем, материалы которых легли в основу диссертации.
-
Клинико-функциональная характеристика хронической фосфорной интоксикации у рабочих основных профессий фосфорного производства (№ГР 76070072).
-
Разработка системы комплексного лечения поражений нервной системы у рабочих фосфорного производства (№ГР 79080153).
-
Разработать комплексные санитарно-гигиенические и. лечебно-профилактические мероприятия для рабочих и населения регионов цветной металургии Казахстана (Охраноспособна) (№ГР 0185.0.062010).
-
Изучение гигиенических условий труда и состояния здоровья рабочих Индерского боратового рудника (Хоздоговорная).
Все разделы дессертации выполнялись самостоятельно. Изучение условий труда осуществлялось при консультации доктора медицинских наук, профессора В.А.Козловского, некоторые параклиническое исследования проводились при участии к.б.н. Л.Н.Окшинон и к.м.н. Ж.З.Асылбековой (сотрудников НИИ гашены и профессиональных заболеваний Минздрава Республики Казахстан), за что автор выражает им глубокую признательность.
