Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на успехи современной клинической отиатрии, проблема реабилитации слуха у больных хроническим гнойным средним отитом продолжает оставаться актуальной [Мишенькин Н.В.,1979;1986;1995; Тарасов Д.И., Федорова O.K., Бокова В.П. 1986; Солдатов И.Б. 1988 ]. Основным методом решения ее является слухоулучшающая операция, выполняемая как по открытому, так и закрытому способам. За период последнего пятидесятилетия она прошла путь развития от тимпанопластики по Wullstein до более сложных реконструкций звукопроводящей системы среднего уха различными материалами.
В настоящее время данные вмешательства востребованы пациентами молодого трудоспособного возраста, однако, со стороны отохирургов, отношение к ним несколько изменились. Восторг, расширенные показания, имевшие место в 60-70 годы, сменились сдержанностью, ограничением и даже некоторым разочарованием. Причинами этого являются частые рецидивы гнойного и развитие в послеоперационном периоде адгезивного процессов, нивелирующие их функциональный результат.
Более высокий процент осложнений (до 35%) наблюдается при проведении слухоулучшающих операций по закрытому способу, предполагающему сохранение архитектоники костно-воздушных полостей среднего уха [Мишенькин Н.В.,1977; 1988; Патякина O.K.,1981; Гусаков А.Д. 1983; Charachon R.,1989]. Улучшение их результатов является задачей весьма актуальной, для решения которой необходим комплексный подход к дальнейшему совершенствованию хирургической тактики санирующего и пластического вмешательств, способов реконструкции звукопроводящей системы барабанной полости, улучшению качества санации костно-воздушных полостей среднего уха за счет лечения в раннем послеоперационном периоде. Причем, последнее направление должно быть ориентировано на поиск нетрадиционных способов борьбы с гнойной инфекцией, так как уже многие годы, действие большинства антибиотиков на воспалительные процессы, возникающие в период репаративной регенерации тканей среднего уха, малоэффективно [Пальчун В.Т., Кадымова М.И.,1980; Ланцов А.А., Хмельницкая Н.М., Ендальцева Е.Б., 1999].
Один из резервов повышения эффективности закрытых слухоулучшающих операций лежит в рассмотрении вопроса о целесообразности раздельно-этапной тактики хирургического лечения среднего уха. Стимулом к ее использованию являются последние разработки закрытых санирующих операций и методик на базе новых
технических средств, направленных на повышение уровня санации оперированного уха [Мишенькин Н.В., Кротов Ю.А., 1991; 1993]. Такое сочетание дает возможность чаще добиваться положительных морфологических результатов лечения и проводить пластическую микрохирургию барабанной полости в более благоприятных условиях вторым этапом.
Предлагаемая методика хирургического лечения больных является малоизученной относительно различных форм хронического гнойного среднего отита.
В течение ряда лет с лечебной целью в отиатрии применяется
излучение гелий-неонового лазера [Мишенькин Н.В., 1978; Качаева И.М.,
1983; Быков В.Л.,1984; Солдатов И.Б., и соавт., 1990]. Тем не менее,
использование этого вида энергии в сочетании с хирургическим лечением
среднего уха, особенно закрытой раздельно-этапной микрохирургией,
требует дальнейших разработок. \
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы является совершенствование методики хирургической реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом при раздельном проведении санирующего и пластического этапов закрытой микрохирургии, в сочетании с повышением ее эффективности при помощи новых технических средств.
Достижение цели было намечено путем решения следующих конкретных задач:
1 .Разработать тактику закрытой раздельно-этапной
микрохирургической реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.
2.Клинически обосновать целесообразность выполнения на первом этапе различных вариантов закрытых санирующих операций в зависимости от степени распространенности патологического процесса в полостях среднего уха.
3.Изучить в период закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита состояние оссикуллярной цепи в аспекте ее реконструкции на втором этапе.
4.Экспериментально обосновать и разработать в ближайшем послеоперационном периоде закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита методику лечения оперированных полостей среднего уха излучением гелий-неонового лазера.
5.Провести анализ клинических результатов закрытых санирующих операций в аспекте пластической микрохирургии барабанной полости вторым этапом.
б.Определить варианты пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.
7.Усовершенствовать методики оссикулопластики и
мирингопластики при обширных перфорациях барабанной перепонки применительно к пластической микрохирургии барабанной полости вторым этапом.
8.Изучить клинические результаты вариантов пластической микрохирурпіи барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните.
І.Клиническокое обоснование тактики закрытой раздельно-этапной микрохирургии при реабилитации среднего уха у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.
2.Обоснование целесообразности выполнения на первом этапе четырех вариантов закрытых санирующих операций.
3.Экспериментальное обоснование и разработка новой методики лечения излучением гелий неонового лазера оперированных полостей среднего уха в раннем послеоперационном периоде закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита.
4.Разработка показаний и выбор варианта пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе, по соотношению уровней морфологической и функциональной эффективности результатов закрытых санирующих операций.
5.Усовершенствование методик оссикулопластики и
мирингопластики при обширных перфорациях барабанной перепонки применительно к пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработана тактика закрытой, раздельно-этапной
микрохирургической реабилитации среднего уха у больных хроническим
гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.
В зависимости от степени распространенности патологического
процесса в полостях среднего уха, выявлена клиническая
целесообразность первоначального выполнения четырех вариантов
закрытых санирующих операций.
Изучено влияние излучения гелий-неонового лазера на характер местной гемодинамики в период репаративной регенерации оперированного по закрытому способу среднего уха. Проведено определение оптических характеристик биологических тканей, биологических жидкостей и лекарственных растворов при взаимодействии с ними лазерного излучения. Разработана математическая модель клинической системы расчета времени экспозиции лазерного излучения для разовой биодозы в тканях среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом. На этом основании разработана методика внутриполостной лазерной терапии в раннем послеоперационном периоде закрытой санирующей микрохирургии хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита.
Определена клиническая тактика и варианты пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе при хроническом гнойно-кариозном эпимезотимпаните.
Разработана новая методика хирургической мирингопластики при обширных перфорациях барабанной перепонки у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом.
Проведено усовершенствование формы протезов из аутотрансплантата ногтевой пластинки, применительно к пластической микрохирургии барабанной полости на оперированном по закрытому способу среднем ухе.
Установлено, что система косточковой звукопередачи, восстановленная на оперированном по закрытому способу среднем ухе модифицированными аутопротезами из ногтевой пластинки, функционирует одинаково надежно в барабанной полости, сформированной как на санирующем, так и пластическом этапах микрохирургии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Методика закрытой раздельно-этапной микрохирургии
хронического гнойно-кариозного эпимезотимпанита имеет
непосредственный выход в клиническую практику. Проведение на первом этапе закрытых санирующих операций в сочетании с ранней послеоперационной лазерной терапией позволяет не только надежно ликвидировать патологический очаг, сохранив при этом архитектонику костно-воздушных полостей среднего уха, но и достичь лучших морфологических результатов лечения. Она дает возможность выполнения пластической микрохирургии барабанной полости на «сухом», подготовленном среднем ухе, что способствует лучшей реализации усовершенствованных методик оссикуло- и мирингопластики.
Данный способ микрохирургической реабилитации среднего уха
внедрен в ЛОР отделении Областной клинической больницы г.
Омска, ЛОР отделении гор. больницы №3 г. Омска, ЛОР отделении МСЧ №4 г. Омска, ЛОР отделении больницы Министерства путей сообщения г. Омска.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании Омского филиала Российского общества оториноларингологов (Омск, 1988, 1989, 1990, 1994, 1998); республиканской конференции «Применение лазеров в науке и технике» (Омск, 1988); научно-практической конференции оториноларингологов Казахстана «Актуальные вопросы оториноларингологии» (Усть-Каменогорск, 1989); репюнальной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Урала и выездной сессии Московского ЛОР НИИ уха, горла и носа (Омск, 1989); шестом съезде оториноларингологов РСФСР (Оренбург, 1990); девятой конференции по применению лазеров в медицине (Омск, 1992); региональной конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока и рабочего совещания Московского и Санкт-Петербургского ЛОР НИИ (1992); юбилейной научной сессии, посвященной 75-летию Омской медицинской академии (Омск, 1995).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 1 монография, получен 1 патент на способ лечения, приоритетная справка по заявке на изобретение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 отечественных и 313 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 51 таблицей и 53 рисунками.
