Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы острые и рецидивирующие синуситы у детей. современное состояние вопроса 17
1.1. Этиопатогенетические аспекты острых и рецидивирующих синуситов у детей 17
1.1.1. Гастроэзофагальный рефлкжс как этиологический фактор развития патологии дыхательных путей 21
1.1.2. Мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки полости носа у детей в норме и при патологии 29
1.2. Диагностика синуситов у детей 38
1.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний околоносовых пазух 46
1.2.2. Исследование дыхательной функции полости носа 56
1.2.3. Носовой цикл 59
1.3. Принципы консервативного лечения острых и рецидивирующих синуситов у детей 66
1.3.1. Методы активной санации околоносовых пазух 69
1.3.2. Комплексное лечение острых синуситов у детей с аденоидными вегетациями 75
ГЛАВА II. Материал и методы 79
2.1. Общие сведения о больных 79
2.2. Методы исследования 84
2.2.1. Передняя активная риноманометрия 84
2.2.2. Регистрация носового цикла 88
2.2.3. Исследование транспортной функции мерцательного эпителия 94
2.2.4. Исследование двигательной активности цилиарного аппарата полости носа 95
2.2.5. Оптическая эндоскопия полости носа и носоглотки 97
2.2.6. Обзорная рентгенография околоносовых пазух 99
2.2.7. Методика двухмерного ультразвукового исследования околоносовых пазух 100
2.2.8. Компьютерная томография околоносовых пазух 105
2.2.9. Протокол клинического исследования 108
2.3. Лечение острых и рецидивирующих синуситов у детей 110
2.3.1. Методы эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух 110
2.3.2. Схемы лечения больных синуситом клинической группы II 114
2.3.3. Критерии оценки эффективности лечения синусита у больных клинической группы II 116
2.3.4. Схема обследования и лечения больных клинической группы III 120
2.3.5. Статистический анализ данных 124
ГЛАВА III. Анализ функционального состояния полости носа у детей в норме и при остром синусите. собственные наблюдения 128
3.1. Возрастные показатели передней активной риноманометрии у здоровых детей 128
3.2. Показатели дыхательной функции полости носа при остром синусите у детей 134
3.3. Носовой цикл у здоровых детей 138
3.4. Носовой цикл при остром синусите 143
3.5. Время сахаринового теста у здоровых детей 153
3.6. Время сахаринового теста у детей с острым синуситом 154
3.7. Двигательная активность цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа у здоровых детей 156
3.8. Двигательная активность цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа у детей при остром синусите 158
3.9. Изучение влияния отрицательного давления на двигательную активность цилиарного аппарата полости носа 162
ГЛАВА IV. Двухмерная ультразвуковая диагностика синуситов у детей 165
4.1. Определение оптимальных технических и методических параметров двухмерного ультразвукового исследования
околоносовых пазух 168
4.2. Интерпретация ультразвуковых сканограмм при двухмерном УЗИ околоносовых пазух 174
4.2.1. Ультразвуковая картина верхнечелюстной пазухи при двухмерном сканировании в норме и при патологии 175
4.2.2. Ультразвуковая картина лобной пазухи при двухмерном сканировании в норме и при патологии 180
4.2.3. Ультразвуковая картина решетчатой пазухи при двухмерном сканировании в норме и при синусите 183
4.2.4. Ультразвуковая картина риногенных орбитальных осложнений... 186
4.2.5. Особенности двухмерной ультрасонографии околоносовых пазух у детей 189
4.3. Сравнительный анализ двухмерной ультрасонографии и обзорной рентгенографии околоносовых пазух 192
4.4. Сравнительный анализ двухмерной ультрасонографии и компьютерной томографии околоносовых пазух 203
4.5. Результаты изучения возможностей УЗИ в динамическом наблюдении за больными синуситом 208
4.6. Трудности и ошибки при проведении ультразвукового сканирования околоносовых пазух 211
ГЛАВА V. Ямик-метод в терапии острых и рецидивирующих синуситов у детей 213
5.1. Характеристика больных клинической группы II 214
5.2. Результаты сравнительного анализа эффективности лечения синусита у больных клинической группы II 225
5.3. Трудности при использовании ЯМИК-метода у детей и способы их устранения 245
5.4. ЯМИК-метод при лечении синусита у детей с аденоидными вегетациями 247
ГЛАВА VI. Роль гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух у детей 254
Общее заключение 268
Выводы 294
Практические рекомендации 297
Литература 300
- Мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки полости носа у детей в норме и при патологии
- Исследование двигательной активности цилиарного аппарата полости носа
- Показатели дыхательной функции полости носа при остром синусите у детей
- Интерпретация ультразвуковых сканограмм при двухмерном УЗИ околоносовых пазух
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синуситы осложняют 5% инфекций верхних дыхательных путей у детей (M.Revonta, 1999). Несмотря на внедрение в практику новых методик диагностики и лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП), совершенствование профилактического направления медицины, заболеваемость синуситами в детском возрасте по-прежнему остается на высоком уровне (Ф.И.Ершов, Т.И.Гаращенко, 1999; М.Р.Богомильский с соавт., 2001; С.С.Лиманский, 2001; J.Maurer, 2001). По обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений больные с заболеваниями ОНП являются доминирующей группой и составляют 62% (Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, 2006).
В большинстве случаев причиной острого и рецидивирующего синусита является вирусная инфекция. Однако в зарубежной литературе имеются отдельные сообщения о влиянии гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР) на развитие и поддержание воспалительных процессов в ОНП (P.Contencin et al., 1995; C.D.Phipps et al., 2000). В России работы, посвященные роли рефлюксной болезни в патогенезе синуситов, отсутствуют.
Самым распространенным методом исследования при синусите до настоящего времени остается обзорная рентгенография. Однако еще в 70-80-х годах прошлого столетия C.E.Shopfner (1973) и C.M.Glasier (1989) указывали, что обзорную рентгенографию не следует рассматривать как метод выбора в диагностике синуситов в педиатрической практике. У 75% детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей исследователи обнаруживали на рентгенограммах различные изменения в синусах даже при отсутствии симптомов синусита. Компьютерная томография (КТ), как более информативный метод, но в то же время дорогой и трудоемкий, имеет строгие показания. Как правило, он используется при осложненных синуситах, в сложных диагностических ситуациях и при подготовке больного к оперативному вмешательству (M.Revonta, 1999). Таким образом, актуальным является поиск альтернативных методов исследования ОНП, которые удовлетворяли бы требованиям оториноларингологов и могли применяться не только для диагностики, но и в процессе динамического наблюдения за течением заболевания. Метод должен быть информативным и безопасным. К числу таких методов относится двухмерное ультразвуковое исследование (УЗИ), однако методика применения его в диагностике синуситов у детей не разработана.
Основными направлениями лечения острого и рецидивирующего синусита являются эрадикация возбудителя, а также восстановление нормальной аэрации ОНП и мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки (М.Р.Богомильский и В.Р.Чистякова, 2005). Однако до сих пор не существует единого мнения в отношении антибиотикотерапии, т.к. у 33% детей с острым синуситом возбудитель инфекции не выявляется, а в 70% случаев положительная динамика наблюдается и без применения антибиотика (P. van Cauwenberge, 1999). Дети с рецидивирующими синуситами, как правило, относятся к группе часто болеющих детей (Т.И.Гаращенко, Е.Ю.Радциг, 2006). Длительный и неоднократный прием антибиотиков может привести к развитию дисбактериоза, аллергии и других побочных эффектов. Поэтому все чаще в литературе появляются сообщения о необходимости ограничения использования системной антибактериальной терапии (van H.Buchem, 1992).
Альтернативным лечением является местное воздействие на ОНП. Однако и в этой проблеме имеются спорные моменты. По данным Л.С.Сенченко и Н.А.Флигинских (1991), синуситы чаще наблюдаются у детей до 10 лет (82,7%). Этот возраст характеризуется малыми размерами ОНП, и использование пункционного метода небезопасно (В.И.Богатышев, 1983). Кроме того, синусит редко протекает как моносинусит. В большинстве случаев имеется сочетанное поражение ОНП (Л.С.Сенченко с соавт., 1981; В.С.Козлов, 1994). Поэтому лечение должно быть направлено на санацию всех пораженных пазух одновременно, а выбранный для этой цели метод - минимально травматичным. К числу таких методик относится ЯМИК-метод, основанный на создании в полости носа управляемого отрицательного давления (В.С.Козлов, Г.И.Марков, 1993). Однако использование ЯМИК-метода у детей в литературе практически не отражено. Остается не изученным влияние отрицательного давления, в том числе ЯМИК-метода, на двигательную активность и транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа. Недостаточно внимания уделяется исследованию дыхательной функции полости носа и носового цикла при синуситах у детей.
Одной из актуальных проблем оториноларингологии являются аденоидные вегетации. Персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вызванные нарушением носового дыхания застойные явления в слизистой оболочке полости носа способствуют развитию воспалительных процессов в ОНП и нередко приводят к хронизации процесса (Л.С.Сенченко, Н.А.Флигинских, 1991; J.M.Bernstein, 1998). Большинство авторов предлагают включать аденотомию в комплекс лечебных мероприятий при хронических и рецидивирующих синуситах (А.С.Юнусов, В.П.Быкова, 1988; C.D.Bluestone, 1992; S.J.Vandenberg, D.G.Heatley, 1997). Однако выполнение оперативного вмешательства без предварительной санации ОНП может привести к развитию осложнений и сохранению симптомов болезни в послеоперационном периоде.
Таким образом, диагностика и лечение острых и рецидивирующих синуситов у детей остается и на сегодняшний день актуальной проблемой, требующей решения. Необходимы дальнейшие исследования по изучению функционального состояния полости носа у детей в норме и при воспалении ОНП, разработка надежного метода диагностики патологических изменений в пазухах носа, комплексных мер по эффективному и щадящему лечению острого и рецидивирующего синусита. Различные точки зрения на лечение синусита свидетельствуют о том, что эта проблема далека от решения.
Цель работы: повышение эффективности диагностики и лечения острых и рецидивирующих синуситов у детей.
Задачи исследования:
-
Исследовать функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа у детей различных возрастных групп в норме и при острых синуситах.
-
Определить динамические показатели дыхательной функции полости носа у детей в норме и при острых синуситах.
-
Изучить носовой цикл у здоровых детей и детей с гнойно-воспалительными процессами в пазухах носа.
-
Исследовать влияние отрицательного давления на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа.
-
Разработать методику двухмерной ультразвуковой диагностики заболеваний околоносовых пазух у детей и изучить возможности метода в динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения синусита.
-
Изучить информативность двухмерного ультразвукового исследования в сравнении с другими методами диагностики синуситов в детской практике (оптическая эндоскопия и обзорная рентгенография).
-
Определить эффективность применения ЯМИК-метода у детей с учетом дифференцированного подхода к лечению острых и рецидивирующих синуситов.
-
Разработать схему комплексного подхода к лечению детей, страдающих аденоидными вегетациями и рецидивирующим синуситом.
-
Исследовать роль гастроэзофагального рефлюкса в патогенезе воспалительных процессов полости носа и околоносовых пазух у детей и разработать алгоритм диагностики и ведения больных рецидивирующими синуситами с учетом данной патологии желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна исследования
В работе решена новая научная проблема современного комплексного подхода к диагностике и лечению острых и рецидивирующих синуситов у детей. Доказана высокая точность и чувствительность двухмерного УЗИ в диагностике данной патологии по сравнению с традиционным рентгенологическим методом исследования.
Определен дифференцированный подход к терапии острых, неосложненных синуситов у детей с учетом тяжести течения заболевания и в соответствии с принципами доказательной медицины установлена эффективность применения ЯМИК-метода в качестве монотерапии нетяжелых форм заболевания.
Впервые определена роль ГЭР как одного из возможных факторов, способствующих рецидивированию воспалительных процессов в полости носа и ОНП у детей. Установлено, что ведущим механизмом в патогенезе синуситов при ГЭР является нарушение транспортной и двигательной активности цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.
Впервые в отечественной практике изучена двигательная и транспортная функция мерцательного эпителия полости носа у здоровых детей и у детей с острыми воспалительными процессами в пазухах носа. Определены нормы времени мукоцилиарного транспорта (МЦТ) и частоты биения ресничек (ЧБР) эпителия слизистой оболочки в разных анатомических зонах полости носа. Доказано отсутствие возрастных и половых различий показателей МЦТ в детском возрасте. Впервые установлено, что при остром гнойном синусите наблюдается нарушение не только транспортной, но и двигательной активности эпителия полости носа и полное восстановление времени сахаринового теста и частоты биения ресничек в течение 10 дней терапии ЯМИК-методом.
Доказано, что создаваемое при использовании синус-катетера ЯМИК управляемое отрицательное давление не оказывает заметного негативного влияния на функциональное состояние полости носа, тем самым определена безопасность ЯМИК-метода для терапии синуситов в детском возрасте.
Впервые изучена дыхательная функция полости носа у детей с учетом носового цикла. Определены возрастные нормы носового сопротивления и суммарного объемного потока (СОП) воздуха, проходящего через полость носа при вдохе и выдохе. Установлено, что с ростом ребенка происходит изменение показателей носового дыхания в виде увеличения объемного потока и уменьшения носового сопротивления, причем наиболее выраженная динамика отмечается в период младшего школьного и подросткового возраста.
Впервые установлено, что носовой цикл является достаточно стойким феноменом, отражающим физиологию полости носа. Носовой цикл имеет место, как у большинства здоровых детей, так и при наличии воспалительных процессов в полости носа и ОНП. Основной отличительной особенностью носового цикла при острых синуситах является укорочение его периодичности.
Практическая значимость работы
Предложена методика двухмерной ультразвуковой диагностики синуситов у детей и определены основные ультразвуковые параметры различных воспалительных процессов в пазухах носа.
Доказано, что двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет безопасно и достоверно контролировать состояние ОНП в процессе лечения синусита у детей.
Впервые изучены недостатки метода УЗИ ОНП и предложены способы их устранения, что, несомненно, повысит качество ультразвуковой диагностики синуситов на практике.
Предложены алгоритмы диагностики и лечения синусита у детей с учетом сопутствующей патологии (аденоидные вегетации, хронический аденоидит, ГЭР). Разработанная тактика комплексного обследования и лечения детей с острыми и рецидивирующими синуситами позволяет решить проблему быстрой и качественной санации ОНП в педиатрической практике и предупредить развитие рецидивов заболевания.
Изучены возрастные особенности применения ЯМИК-метода у детей, разработаны показания и противопоказания для его использования в детской практике, в том числе на амбулаторном этапе. Доказано, что использование ЯМИК-метода сокращает сроки реабилитации детей с патологией ОНП и носоглотки. Комплексное, консервативное лечение хронического аденоидита и сопутствующего синусита с применением ЯМИК-метода позволяет в ряде случаев отказаться от аденотомии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Динамика основных показателей носового дыхания, каковыми является суммарный объемный поток и носовое сопротивление, с ростом ребенка не сопровождается изменением показателей мукоцилиарного транспорта и двигательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки носовой полости.
-
Двухмерное ультразвуковое исследование обеспечивает качественную диагностику воспалительных заболеваний околоносовых пазух у детей и динамическое наблюдение за эффективностью проводимой терапии.
-
ЯМИК-метод является методом выбора в терапии острых и рецидивирующих синуситов у детей, в том числе после неэффективной системной антибиотикотерапии. Использование синус-катетера ЯМИК позволяет в значительной степени сократить сроки санации околоносовых пазух.
-
Гастроэзофагальный рефлюкс способствует нарушению мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа, что следует рассматривать как один из патогенетических механизмов развития рецидивирующих воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазух в детском возрасте.
Внедрение результатов исследования
Предложенная методика двухмерного ультразвукового сканирования ОНП и схема применения ЯМИК-метода в терапии синуситов у детей прошли апробацию и используются в нескольких лечебных учреждениях г. Ярославль: детской клинической больнице №3, городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, Медико-санитарной части УВД по Ярославской области, а также в городской клинической больнице №5 МедВАЗ г. Тольятти, клинике Доктора Михайлова (г.Алматы), Южно-Казахстанской областной клинической больнице (г.Шымкент). Полученные результаты используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами постдипломного образования на кафедре ЛОР-болезней Ярославской государственной медицинской академии, на кафедре оториноларингологии Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии и логопатологии» (Санкт-Петербург, 1994); научно-практической конференции врачей Ярославской области «Актуальные проблемы медицинской науки и детского здравоохранения» (Ярославль, 2000); IV конгрессе Российского общества ринологов и XX Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ярославль, 2001); XIX конгрессе Европейского общества ринологов и XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Ульм, Германия, 2002); V Международном конгрессе «Хирургии Голова-Шея» (Анкара, Турция, 2002); V конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, 2003); Региональной конференции оториноларингологов Архангельской области «Актуальные вопросы оториноларингологии и отохирургии» (Архангельск, 2003); Международной научно-практической конференции врачей-оториноларингологов Узбекистана (Ташкент, 2003); XXII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Сеул, Корея, 2003); Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2003); XX конгрессе Европейского общества ринологов и XXIII Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Стамбул, Турция, 2004); XXIV Международном симпозиуме «Инфекция и аллергия носа» (Рим, Италия, 2005); восьмом Российском курсе «Современная функциональная эндоназальная хирургия» (Ярославль, 2005); IV Российской научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005); III Балтийском конгрессе оториноларингологов (Вильнюс, Литва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); XXI конгрессе Европейского общества ринологов и XXV Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» (Тампере, Финляндия, 2006); III, V и VI Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004, 2006, 2007); XVI съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006); Всероссийской конференции «Стандартизация в оториноларингологии» и I Пленуме Российского общества оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2007); XII конгрессе Международного ринологического общества (Венеция, Италия, 2007); заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Ярославской области (Ярославль, 2004-2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 19 – в центральных рецензируемых изданиях, определенных ВАК, 11 – за рубежом, глава в книге «Оториноларингология. Национальное руководство» (2007), 3 учебно-методических пособия для врачей.
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвукового исследования заболеваний околоносовых пазух», заявка №2007108433 от 06.03.2007, авторы: В.В.Шиленкова, В.С.Козлов, А.А.Шиленков, В.В.Бырихина.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 344 страницах и состоит из введения, шести глав, общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 425 библиографических источников, в том числе 155 работ отечественных и 270 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 107 рисунками и 36 таблицами.
Мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки полости носа у детей в норме и при патологии
Поскольку острый синусит представляет собой заболевание слизистой оболочки в пределах узких и отчасти сложных анатомических структур, следствием этого процесса является нарушение равновесия между продукцией секрета бокаловидными клетками и эвакуацией его клетками мерцательного эпителия. Воспалительный процесс ведет к нарушению эффективности физиологически важного мукоцилиарного «очищения» слизистой оболочки полости носа и ОНП, которое представляет собой один из важнейших патогенетических аспектов развития синусита (А.С.Ростовщиков, 1983; С.В.Рязанцев с соавт., 2006).
В ходе эволюции в дыхательных путях человека сформировались механизмы, обеспечивающие надежную защиту полости носа и ОНП от различных повреждающих агентов, в том числе и патогенных микроорганизмов. Одним из важнейших компонентов этой системы является мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки (Б.М.Сагалович, 1967; В.П.Быкова, 1998; С.З.Пискунов с соавт., 2004; Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, 2005; T.D.Munster, 1989; W.M.Boek et al., 2002; N.A.Cohen, 2006). Благодаря работе ресничек мерцательного эпителия осуществляется элиминация различных частиц, оседающих на слизистой оболочку.
В норме колебательные движения ресничек мерцательного эпителия полости носа способствуют перемещению носового секрета в сторону носоглотки. В ОНП движения ресничек ориентированы в сторону естественных соустий, поэтому мукоцилиарный транспорт (МЦТ) обеспечивает эвакуацию слизи, покрывающей поверхность слизистой оболочки параназальных синусов, непосредственно в полость носа (С.З.Пискунов, 1997; M.R.A.Hady et al., 1983; P.P.Phillips et al., 1990). Механизмы МЦТ известны давно, поэтому мы не ставили целью приводить их подробное описание. Следует лишь отметить, что состояние МЦТ в значительной степени зависит от количественных и качественных характеристик носового секрета (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994; В.Н.Красножен, 2001; УЛ е в, 1958; Р.З.Негеоп, 1981, 1983; КМу пё Л а1., 1982).
При воспалительных процессах в полости носа происходит нарушение мукоцилиарной системы слизистой оболочки. В первую очередь это проявляется снижением двигательной активности ресничек эпителия, уменьшением их количества и изменением реологических свойств эпителиального секрета (Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, 2005; Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2006; А .Ргое12, 1953). Последовательное развитие патогенетических сдвигов при риносинуситах характеризуется десквамацией эпителия, угнетением механизмов локальной защиты и микробной контаминацией. На этом фоне быстро прогрессируют воспалительные изменения: отек слизистой оболочки, изменение режимов продукции и реологических свойств носового секрета. Увеличение его количества, вязкости и эластичности отрицательно сказывается на эффективности МЦТ полости носа. В результате изменяется частота биения ресничек (ЧБР) и время прохождения секрета по слизистой оболочке полости носа до носоглотки. Иначе говоря, нарушается как двигательная, так и транспортная функция мерцательного эпителия. Патогенетические значения этих изменений в значительной степени сказываются на состоянии остиомеатального комплекса (С.З.Пискунов с соавт., 2004; Г.З.Пискунов и С.З.Пискунов, 2006; N.Mygind et а1., 1982). Возникающий вследствие отека слизистой оболочки блок этой зоны быстро ведет к нарушению механизмов самоочищения и вентиляции ОНП. При этом создаются условия для инфицирования синусов и развитию воспалительных изменений слизистой оболочки.
Таким образом, существует принципиально важный физиологический механизм защиты слизистых оболочек от инфекции. «Пока мукоцилиарный эскалатор работает нормально, - писали Г.Рихельман и А.С.Лопатин в 1994 году, - риск того, что из бактерий вырастут колонии, невелик». В связи с этим исследование двигательной и транспортной активности эпителия имеет большое значение, как для диагностики заболеваний ОНП, так и для контроля эффективности их лечения.
Существуют различные методы исследования МЦТ, однако их результаты порой мало сопоставимы (Г.Рихельман, А.С.Лопатин, 1994; О.З.Бшй еаи е1 а1., 1985; В.О.Мопаг1у е! а1., 1991). Поэтому при изучении функций мерцательного эпителия необходимо четко представлять, какие параметры исследуются: МЦТ в целом или его отдельные компоненты. Поскольку в данной работе будут отражены результаты определения скорости МЦТ и ЧБР эпителия слизистой оболочки полости носа, мы посчитали целесообразным представить литературный обзор именно этих методик.
Общее представление о характере МЦТ можно получить на основании определения времени продвижения маркера вдоль слизистой оболочки полости носа до носоглотки. Инертную частицу наносят на слизистую оболочку дна полости носа или нижней носовой раковины, отступя 1 см от ее переднего конца, и регистрируют время появления маркера в носоглотке. В качестве маркера использовались угольная пыль, цветной порошок, кармин, тушь, пенопласт и прочее (Ю.С.Василенко, 1963; О.З.Бгк еаи & а1., 1985; M.Armengot & а1., 1993; H.D.Meseguer е! а1., 1994).
Исследование двигательной активности цилиарного аппарата полости носа
Для изучения транспортной функции мерцательного эпителия (ТФМЭ) применялся сахариновый тест. Тест проводился с использованием пищевого сахарина GMBH фирмы "Hergestell" (Германия) по общепринятой в международной практике методике (D.F.Proctor, 1983).
Исследование проводили в положении ребенка сидя. Таблетку сахарина делили на пять одинаковых частей примерно по 10 мг каждая. Затем одну часть захватывали пинцетом и помещали на нижнюю носовую раковину, отступя примерно 1 см от ее переднего конца. Одновременно при помощи секундомера фиксировали время начала исследования. Ребенку объясняли суть исследования и предлагали каждую минуту совершать одно глотательное движение. При этом ребенку запрещалось запрокидывать голову и сморкаться. При появлении вкусового ощущения сладкого в полости рта фиксировали время по секундомеру как время окончания теста.
Для получения максимально точных данных исследование осуществляли в условиях обязательного присутствия исследователя в течение всего времени теста, т.е. от момента помещения крупинки сахарина на слизистую оболочку полости носа до появления реакции со стороны больного. Кроме того, сахариновый тест проводился только одним исследователем в течение всего периода сбора клинического материала. Необходимость этого была продиктована возможностью получения вариабельных данных в случаях, если тест проводился бы разными исследователями. Следует также отметить, что в исследовании ТФМЭ не участвовали дети моложе 6 лет, т.к. у детей раннего и младшего дошкольного возраста возможны затруднения в общении с исследователем, в понимании задачи исследования и поставленной перед ребенком цели - получить вкусовые ощущения.
Двигательную активность цил парного аппарата (ДАЦА) слизистой оболочки полости носа изучали при помощи метода, разработанного в 2005 году на кафедре ЛОР-болезней Ярославской медицинской академии (В.С.Козлов с соавт., 2005). Методика исследования ДАЦА подразумевает использование диагностического комплекса, состоящего из микроскопа, видеокамеры, платы видеозахвата и персонального компьютера (рис.11).
Для взятия эпителия полости носа на исследование применялась методика, предложенная Н.ШесЬе1тапп и \У.Мапп в 1994г. При передней риноскопии специальной ложечкой длиной 17см и диаметром рабочей поверхности в 2мм проводили соскоб со слизистой оболочки полости носа. Взятый материал переносили на предметное стекло, имеющее в центре полость глубиной 1,7мм (рис.12). В полость предварительно вводили раствор Рингера-Локка. Затем биоптат накрывали тонким покровным стеклом. Готовый препарат помещали под объектив светового микроскопа ЛОМО Микмед-2 с увеличением в 100 крат. В препарате находили зоны с хорошей видимостью движущихся ресничек мерцательного эпителия. После идентификации одной из зон на поверхность покровного стекла наносили каплю иммерсионного масла и увеличивали разрешение микроскопа до 900 крат, что позволяло четко видеть движения ресничек эпителия. Полученное изображение поступало через видеокамеру Эндокам-бООК (НПК «Азимут») на плату видеозахвата Raster RT851 в компьютер. Изображение воспроизводилось на мониторе компьютера в режиме реального времени. При этом в препарате выбирались 8-9 участков с наибольшей частотой биения ресничек, после чего эти кадры архивировались в компьютере.
Подсчет частоты биения ресничек (ЧБР) каждого из архивированных фрагментов осуществляли при помощи компьютерной программы, разработанной специально для данного исследования сотрудниками кафедры динамики электронных систем Ярославского государственного университета. Программа позволяет просмотреть всю запись, а также отдельные ее кадры, и осуществить подсчет частоты колебаний любой из ресничек, представленных в видеофрагменте. Для подсчета колебаний ресничек на монитор выводили изображение изучаемого участка эпителия. Затем видеокадр останавливали и четко визуализировали реснички эпителия. На реснички при помощи компьютерной мыши наносили маркеры, по которым при помощи программы производили автоматический подсчет частоты их движений (рис.13).
Показатели дыхательной функции полости носа при остром синусите у детей
В исследовании участвовало 48 здоровых детей в возрасте от 4 до 17 лет включительно на условиях добровольного согласия их родителей. Средний возраст составил 11,2±3,3 лет. Мальчиков было 23, девочек - 25. Всем детям была выполнена передняя активная риноманометрия с определением суммарного объемного потока (СОП) и суммарного сопротивления (СС). С целью установления возрастных показателей СОП и СС дети были подразделены на следующие возрастные группы: дошкольный возраст (4-6 лет), младший школьный возраст (7-10 лет), Х старший школьный возраст (11-14 лет) подростковый возраст (15-17 лет).
Включение детей в указанные выше группы производилось не только с учетом возраста, но и антропометрических данных, таких как рост и вес. В группу дошкольников вошло 10 человек (5 мальчиков и 5 девочек) в возрасте 4, 5 и 6 лет. Ограничение исследования в возрастных аспектах было обусловлено тем, что проведение передней риноманометрии у детей младше 4 лет затруднено ввиду сложностей кооперации с ребенком и разъяснении действий, который должен совершать ребенок во время исследования.
В группы детей возрастом 7-10 лет и 15-17 лет также вошло по 10 детей: по 5 мальчиков и по 5 девочек в каждой группе. Группа детей в возрастном периоде 11-14 лет была самая многочисленная. Ее составили
18 детей, среди них 8 мальчиков и 10 девочек. Необходимость увеличения численности этой группы была обусловлена тем, что в процессе сбора клинического материала были получены результаты, свидетельствующие о наличии половых различий в показателях ПАРМ именно в этом возрастном диапазоне. Поэтому для проведения статистической обработки данных и получения истинно достоверных результатов было решено увеличить численный состав группы. Все возрастные группы однородны (Levene Test: р 0,05).
Из данных, отраженных в таблице 2, следует, что с возрастом у здоровых детей наблюдается увеличение величины СОП воздуха, проходящего через полость носа за единицу времени (секунду), и одновременное уменьшение величины суммарного носового сопротивления. Так, СОП у лиц младшего школьного возраста практически в два раза превосходил таковой у детей дошкольного возраста и составил 509,0±107,2 см3/сек. и 276,4±54,1 см3/сек. соответственно. Различия между группами статистически достоверны, р 0,01. Показатель СС у детей в возрасте 7-10 лет оказался в два раза меньше, чем у детей дошкольного возраста. Так, СС в первой возрастной группе составил 0,66±0,20 Па/см3/сек., в то время как у детей второй возрастной группы - 0,32±0,08 Па/см3/сек. (различия статистически достоверны, р 0,05).
При сравнении показателей СОП и СС в группах младшего и старшего школьного возраста существенных различий не обнаружено. Среднее значение СОП и СС у детей было практически одинаковым, несмотря на различия в антропометрических показателях (рост, вес). Так,
о СОП у детей в возрасте 7-10 лет составил 509,0±107,2 см /сек., а у детей 11-14 лет - 499,4± 154,3 см3/сек. (р 0,05). Среднее значение СС у детей 7-10 Л лет было равно 0,32±0,08 Па/см/сек., у детей 11-14 лет - 0,35±0,12 Па/см3/сек. (р 0,05). В возрастной группе 15-17 лет вновь отмечалась заметная динамика показателей носового дыхания. Так, среднее значение СОП у подростков о составило 583,6±188,5 см /сек., что по сравнению с группой детей 11-14 лет значительно больше, однако различия статистически не достоверны (р 0,1). В то же время показатель СС у подростков по сравнению с детьми о 11-14 лет уменьшился до 0,23±0,07 Па/см/сек., различия статистически достоверны (р 0,05).
Как следует из таблицы 3, в группе дошкольников, у детей младшего школьного возраста и у подростков статистически значимых различий в показателях дыхательной функции полости носа между девочками и мальчиками не обнаружено. Однако в группе детей 11-14 лет отмечалось преобладание значения СОП у мальчиков над таковым показателем у девочек, хотя различия были мало достоверны (р=0,05). СОП у мальчиков этой группы составил 571,6±118,1 см3/сек., у девочек - 419,1±154,3 см3/сек. У этих же детей наблюдалось статистически значимое различие носового сопротивления. Так, у мальчиков показатель СС был значительно ниже и составил 0,28±0,07 Па/см3/сек., в то время как у девочек СС было равно 0,43±0,13 Па/см3/сек. Рис. 31 и 32 демонстрируют риноманометрические кривые здоровых детей одной возрастной группы (подростки): мальчика и девочки.
Интерпретация ультразвуковых сканограмм при двухмерном УЗИ околоносовых пазух
Риногенные орбитальные осложнения в большинстве случаев являются следствием воспалительного процесса в ОНП, что обусловлено анатомо-топографическими взаимоотношениями орбиты и параназальных синусов. Орбитальные осложнения делятся на негнойные, к которым относятся отек век, остеопериостит, реактивный отек клетчатки глазницы, диффузное негнойное воспаление клетчатки глазницы и век, неврит зрительного нерва, и гнойные - абсцесс век, субпериостальный абсцесс, остеомиелит костей глазницы, тромбоз вен глазничной клетчатки, флегмона орбиты и ретробульбарный абсцесс (М.Б.Богомильский и В.Р.Чистякова, 2001). Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов лучевой диагностики, в частности КТ. Однако не каждое лечебное учреждение имеет в своем арсенале компьютерные томографы.
Поскольку двухмерной ультрасонографии хорошо доступна орбита, в 4 случаях при обследовании пациентов на предмет поражения ОНП нам удалось диагностировать и орбитальные осложнения синусита. Несмотря на небольшой опыт применения УЗИ при орбитальных осложнениях, считаем целесообразным представить эти наблюдения. Все пациенты были мальчики. Возраст больных: 2,5 года (пациент №1), 3,5 года (пациент №2), 5 лет (пациент №3) и 17 лет (пациент №4).
Клинически у 2 детей (пациенты №1 и №3) имелась картина отека век глаза. У 1 ребенка гиперемия и отек век правого глаза, а также ограничение подвижности глазного яблока свидетельствовали о возможном развитии флегмоны орбиты (пациент №2). У пациента №4 был заподозрен остеопериостит орбиты. При пальпации верхней стенки орбиты определялся отек мягких тканей, больной отмечал выраженную болезненность.
Пациентам выполнено двухмерное УЗИ ОНП (верхнечелюстных, лобных и решетчатых) и орбиты. Затем произведена КТ ОНП, и результаты обоих методов исследования были сравнены. При УЗИ во всех случаях обнаружен патологический процесс в ОНП, причем в 2 случаях — как на стороне орбитального осложнения, так и на противоположной стороне. На ультразвуковых сканограммах верхнечелюстных пазух определялся отек слизистой оболочки в виде снижения эхогенности и яркие эхо-позитивные сигналы неоднородной структуры, указывающие на присутствие в синусах секрета. В 1 случае (пациент №4) на стороне орбитального осложнения УЗИ установило наличие выпота в лобной пазухе и решетчатых клетках. У остальных пациентов в решетчатых клетках выявлен отек слизистой оболочки. Находки УЗИ ОНП были подтверждены данными КТ. Кроме того, при КТ у пациента №4 диагностирован сфеноидит в виде пристеночного отека слизистой оболочки, который не удалось визуализировать при двухмерной ультрасонографии.
Таким образом, клиническая картина орбитального осложнения описанных выше пациентов не соответствовала находкам УЗИ. Сравнительный анализ ультразвуковых сканограмм орбиты и КТ показал совпадение результатов в 3 случаях из 4. Как указывалось ранее, у пациента №1 при УЗИ диагностирован остеопериостит нижней стенки орбиты. Однако на компьютерных томограммах установить наличие остеопериостита не удалось. Вероятно, стандартная методика томографии ОНП с шагом срезов 5 мм была недостаточно оптимальной для данного клинического случая.
В целом, анализ ультразвуковых сканограмм позволил установить, что двухмерная ультрасонография позволяет визуализировать реактивный отёк мягких тканей и периостит стенок орбиты, выявить поднадкостничный инфильтрат орбиты и присутствие экссудата под надкостницей, т.е. диагностировать субпериостальный абсцесс.
При проведении УЗИ ОНП у детей и интерпретации полученных данных следует учитывать возрастные особенности строения пазух у детей, анатомические вариации их формы и объема. В частности, верхнечелюстная пазуха в детском возрасте расположена выше, чем у взрослых. Поэтому перед исследованием проводили пальпацию нижней стенки орбиты, и только после обнаружения последней устанавливали ультразвуковой датчик ниже орбиты на область проекции верхнечелюстной пазухи.
В зависимости от размеров верхнечелюстных и лобных синусов задние стенки пазух у детей могут визуализироваться на разных расстояниях от ультразвукового датчика. Так, у новорожденных и детей грудного возраста верхнечелюстная пазуха имеет форму округлой щели с переднезадним размером от 7 до 14 мм, а шириной всего лишь 3-5 мм (Б.В.Шеврыгин, 1998). Усиленный рост пазухи обычно начинается с 6- летнего возраста, но у некоторых детей и в возрасте 4-5 лет верхнечелюстной синус может достигать больших размеров, что подтверждает и наша практика. На сканограммах задняя стенка верхнечелюстных пазух у детей до 12 лет в большинстве случаев визуализировалась на глубине 2 см. У детей старше 12 лет и у подростков это расстояние увеличивается до 3-5 см.
Согласно данным Н.ШесЬекпапп и \V.Mann (1992), задняя стенка верхнечелюстной пазухи у детей имеет Ц-образную форму, а не V- образную, как у взрослых. Поэтому у одного и того же ребенка во время сканирования синуса в разных проекциях эхо сигнал от задней стенки может определяться на различных расстояниях. Следует также учитывать возможное присутствие в верхнечелюстной пазухе перегородок, бухт, сужений и расширений в различных ее отделах. Данный момент заметно осложняет процесс сканирования синуса. Кроме того, возможна асимметрия пазух, при этом задние стенки синусов могут определяться на различных расстояниях от ультразвукового датчика.
