Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о диагностике и лечении свежих травм наружного носа, а также их функциональных и э летическихг1роявлений (обзор литературы) 19
1.1 Эпидемиология, этиология и клинические проявления травм наружного носа. 19
1.2 Принципы диагностики повреждений структур носа и возникающих функциональных и эстетических нарушений 32
1.2. 1 Традиционные диагностические подходы при травмах носа 32
1.2. 2 Современные методы медицинской визуализации и перспективы их применения в ринотравматологии 36
1.2. 3 Объективный анализ косметического дефекта и функциональных изменений при повреждениях носа 38
1.3 Сложившаяся лечебная тактика при травмах носа 43
1.2. 1 Закрытая репозиция костей носа 44
1.2. 2 Септопластика при свежих травмах носа 54
1.2. 3 Открытая реконструкция носового скелета 57
1.4 Предпосылки использования принципов функциональной и эстетической
ринохирургии и при лечении свежих травм наружного носа 61
1.4. 1 Способы коррекции косметических деформаций наружного носа 61
1.4. 2 Основы функциональной хирургии перегородки носа 71
1.4. 3 Послеоперационное лечение в реконструктивной ринохирургии 75
ГЛАВА II. Общая характеристика структуры исследования, использованных методов диагностики и лечения 79
2.1 Общие сведения о клиническом материале исследования 79
2.1. 2 Характеристика источников для эпидемиологического исследования—79
2.1. 3 Характеристика пациентов и участников референсных групп 81
2.1.4 Дизайн и структура исследования 84
2.2 Методы обследования 91
2.2.1 Клиническое обследование 91
2.2.2 Оптическая эндоскопия полости носа 94
2.2.3 Методы лучевой диагностики повреждений носового скелета 96
2.2.4 Ультразвуковое исследование наружного носа 98
2.2.5 Передняя активная риноманометрия 103
2.2.6 Исследование транспортной функции мерцательного эпителия 106
2.2.7 Цифровое фотографирование и компьютерная ринометрия 106
2.2.8 Методика субъективной оценки интраоперационной боли 113
2.2.9 Статистический анализ и представление результатов исследований 113
2.3 Методы хирургического лечения 114
2.3.1 Предоперационная подготовка и обезболивание 114
2.3.2 Хирургическая обработка ран с элементами первичной пластики 117
2.3.3 Закрытая репозиция костей носа 119
2.3.4 Репозиция костей носа с ультразвуковым мониторингом 120
2.3.5 Репозиция костей носа под прямым эндоскопическим контролем 123
2.3.6 Репозиция костей носа в сочетании с септопластикой 126
2.3.7 Экстракорпоральная септопластика при травме носа 129
2.3.8 Методы открытой реконструкции носового скелета и элементы ринопластики, использованные при лечении травм носа 130
2.3.9 Способы иммобилизации восстановленных структур и принципы послеоперационного ведения пациентов с травмами носа 134
ГЛАВА ІII. Эпидемиология переломов костей носа в популяции крупного промышленного города 139
3.1 Анализ статистических данных стационаров 139
3.2 Анализ статистических данных, полученных из поликлиник 141
3.3 Анализ сведений из травматологических пунктов 142
ГЛАВА IV. Клиническая оценка и результаты применения методов диагностики при травмах носа, сопровождающихся нарушением его функций 145
4.1 Результаты обследования пациентов с травмами носа 145
4. 1.1 Клинические признаки, выявленные у пациентов с травмами носа 145
4. 1.2 Результаты рентгенографии у пациентов с травмами носа 154
4. 1.3 Результаты эндориноскопии у пациентов с травмами носа 155
4. 1.4 Результаты ультрасонографии у пациентов с травмами носа 157
4. 1.5 Результаты компьютерной томографии у пациентов с травмами носа... 159
4. 1.6 Анализ характерных комбинаций диагностических признаков при свежих
травмах носа и их влияния на выбор лечебной тактики 160
4. 2. Сравнительный анализ эстетических и функциональных исходов лечения при использовании различных диагностических методов 163
ГЛАВА V Оценка и документирование эстетических и функциональных нарушений при травме носа 172
5.1 Результаты объективной оценки носового дыхания у пациентов со свежими травмами носовой пирамиды 173
5.2 Результаты исследования функции мукоцилиарного транспорта у пациентов со свежими травмами носовой пирамиды 178
5.3 Результаты применения виртуальной компьютерной ринометрии у пациентов со свежими травмами носовой пирамиды 179
ГЛАВА VI. Анализ результатов закрытой репозиции костей носа и пути повышения ее эффективности в отношении физиологии носа и внешнего облика пациента 185
6.1 Результаты стандартной закрытой репозиции костей носа и определение
возможных причин ее неэффективности 186
6.1.1 Результаты закрытой репозиции костей носа, выполненной в различные сроки после травмы 188
6.1.2 Результаты закрытой репозиции костей носа, выполненной у пациентов при различном состоянии перегородки носа 190
6.1.3 Результаты закрытой репозиции костей носа, выполненной у пациентов с различной степенью деформации наружного носа 201
6.1.4 Результаты закрытой репозиции костей носа, выполненной у пациентов различного возраста 206
6. 2 Анализ эстетических результатов репозиции костей носа, выполненной с использованием карпульной проводниковой анестезии в сравнении с
традиционной методикой вмешательства 210
6. 3 Анализ эстетических и функциональных результатов репозиции костей носа с ультразвуковым мониторингом в сравнении с традиционной методикой 217
ГЛАВА VII. Анализ эффективности методов эстетической и реконструктивной ринохирургии при коррекции наиболее значимых проявлений травм носа 225
7.1 Функциональная и эстетическая реабилитация пациентов со свежими травмами носовой пирамиды и деформацией перегородки носа 226
7.2 Функциональная и эстетическая реабилитация пациентов со свежими травмами носа с неблагоприятным клиническим течением 241
7.2.1 Результаты лечения пациентов с травмами носовой пирамиды, сопровождающимися гематомами и абсцессами перегородки носа 241
7.2.2 Результаты лечения пациентов с травмами носовой пирамиды, сопровождающимися патологической фиксацией скелета носа 247
7.2.3 Результаты лечения пациентов с травмами носовой пирамиды, сопровождающимися изменением профиля спинки носа 253
7.3 Результаты лечения пациентов при сочетании свежих повреждений носовой пирамиды и предшествующей деформации наружного носа 264
Заключение 275
Выводы 291
Практические рекомендации 293
Список литературы 2
- Традиционные диагностические подходы при травмах носа
- Передняя активная риноманометрия
- Анализ статистических данных, полученных из поликлиник
- Клинические признаки, выявленные у пациентов с травмами носа
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эстетическая и функциональная значимость наружного носа придает особенную актуальность вопросам лечения его повреждений. Социальная важность проблемы вызвана широкой распространённостью назосептальных травм, частотой развития серьёзных посттравматических нарушений внешности и нормальной физиологии пациентов, неудовлетворительными результатами лечения данной патологии. Пирамида носа представляет собой наиболее уязвимую и хрупкую часть лицевого черепа, поэтому переломы костей носа составляют значительную долю от всех травм опорно-двигательного аппарата и занимают третье место среди общего количества переломов человеческого скелета (Murray J.M. et al., 1984; Rohrich R.J. и Adams W.P., 2000), являются самыми распространенными среди экстренных состояний ЛОР органов (Шустер М.А. с соавт., 1989; Николаев М.П., 1999; Пальчун В.Т. с соавт., 2005). В общей популяции пациентам с данной патологией принадлежит до 0,021% (Guyuron B., Zarandy S., 1994). Посттравматические деформации носа во все времена воспринимались как грубый косметический недостаток, какие бы представления о внешнем виде и красоте человеческого тела не существовали на тот момент социального и экономического развития общества в соответствии с культурным уровнем определенной эпохи (Пешкова Г., 1971; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997). В современном обществе наблюдается еще большее ужесточение эстетических требований и возрастающее внимание людей к своей внешности. Считается, что наиболее распространенные косметические дефекты лица связаны с последствиями переломов костей носа (Huizing E.H., Groot J.M., 2003). Развитие стойкой деформации наружного носа сказывается на внешнем облике человека, может стать причиной психологического дискомфорта, отрицательно отражается на трудоспособности и социальной полноценности, причиняет много страданий морального характера (Николаев М.П., 1999; Гюсан А.О., 2000; Юнусов А.С., Богомильский М.Р., 2001; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Носуля Е.В., Ким И.А., 2005; Крюков А.И. с соавт., 2007). Наряду с обезображиванием лица для травм носа характерно развитие функциональных нарушений. Возникшее после травмы затруднение носового дыхания неблагоприятно сказывается на работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем, деятельности головного мозга и других органов (Рыбалкин С.В., Маслов Э.Ю., 2003; Пальчун В.Т. с соавт., 2006; Dommerby H., Tos M., 1985).
Большинство перечисленных проблем, связанных с деформацией пирамиды и перегородки носа, можно было бы избежать при более рациональном лечении свежих травм (Werther J.R., 1996; Nichani J., Willat D., 2004; Nolst Trenite G.L, 2005; Palma P., 2006). Однако принятая сегодня хирургическая тактика в отношении переломов костей носа базируется на принципах, заложенных еще Гиппократом, и не способствует полноценной функциональной и эстетической реабилитации пациентов. Подавляющее большинство авторов рассматривает указанный метод как недостаточно совершенный. При этом отсутствует единый объективный стандарт оценки результата и существует большая вариабельность и индивидуальность повреждений (Murray J.A. et al., 1984; Dickson M.G., Sharpe D.T., 1986; Watson D.J. et al., 1988; Simmen D., 1998; Owen G.O., 1992).
Развитие деформации после репозиции костей носа и необходимость ринопластики или септоринопластики возникает в 14 – 50 % наблюдений (Murray J.A., ., 1980; Cook J.A. et al., 1992; Guyuron B. и Zarandy S., 1994). Реальную эффективность стандартных методов лечения травм носа характеризует вывод J.A. Murray и A.G. (1980), которые, обследовав 756 пациентов после ЗРКН, утверждали, что «при объективной оценке исхода правильные пропорции носа сохраняются только у некоторых больных». При низкой результативности в отношении формы носа, традиционное лечение ПКН не предотвращает развитие функциональных нарушений, вызванных искривлением ПН.
Низкая эффективность традиционной тактики в отношении восстановления гармоничного облика пациента и функций носа сочетается с несовершенством и высокой инвазивностью альтернативных хирургических методов, отсутствием четких показаний для их использования. Наряду с этим, на эстетический и функциональный результат лечения при свежих травмах носа влияет отсутствие методов объективной оценки деформации, неадекватное обезболивание, недостаток интраоперационного визуального контроля, неэффективность способов фиксации восстановленных структур, противоречивость рекомендаций о медикаментозном обеспечении операций.
В то же время, уровень современной реконструктивной и эстетической ринохирургии позволяет успешно корректировать практически любые функциональные нарушения и дефекты внешности. Возникающий при травме сложный комплекс изменений требует скорейшего хирургического восстановления анатомической целостности костно-хрящевого каркаса носа и гармоничного облика пациента, что позволяет отнести любое вмешательство при переломе КН к особой разновидности реконструктивной ринопластики.
Соответственно, предоперационная подготовка, планирование операции, техника вмешательства, антропометрические измерения и анализ косметического дефекта должны соответствовать требованиям реконструктивной ринохирургии.
Цель исследования:
Улучшение функциональных и эстетических результатов лечения пациентов со свежими переломами скелета носа путем совершенствования организационных, диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с принципами современной реконструктивной ринохирургии.
Задачи исследования:
-
Изучить современную эпидемиологическую ситуацию в отношении переломов костей носа среди популяции типичного крупного промышленного города России, сопоставить сведения об их распространенности, полученные из различных источников статистической информации.
-
Оценить результаты использования различных диагностических методов при свежих травмах пирамиды носа, определить их влияние на тактику и исходы лечения в отношении восстановления функций носа и внешности пациентов.
-
Разработать удобные и надежные способы объективной оценки и документирования наиболее существенных для больного функциональных и эстетических проявлений травмы носа, проанализировать результаты применения созданных методик на разных этапах хирургического лечения.
-
Выяснить возможные причины неудовлетворительных исходов закрытой репозиции костей носа в отношении восстановления внешности и нормальной физиологии и разработать пути их устранения.
-
Повысить эстетическую и функциональную эффективность репозиции носового скелета посредством выбора оптимального срока вмешательства, совершенствования обезболивания, обоснованного применения интервенциональной интраоперационной сонографии, прямого эндоскопического контроля и современных способов иммобилизации.
-
Провести анализ эффективности применения малоинвазивных методов открытой реконструкции носового скелета и элементов хирургической техники риносептопластики для полноценной реабилитации пациентов с травмами носа, акцентировав внимание на переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением, не поддающиеся традиционным способам лечения.
-
Изучить целесообразность и эффективность одноэтапного реконструктивного хирургического лечения пациентов при сочетании свежего перелома костей носа и предшествующих травме функциональных нарушений и эстетических проблем.
-
Разработать алгоритм оказания помощи больным с переломами костей носа, основанный на использовании современных диагностических методов с доказанной клинической полезностью и эффективных способов хирургической реконструкции носового скелета. Определить этапы хирургической профилактики функциональных и косметических последствий для различных клинических ситуаций и вариантов течения заболевания.
Научная новизна исследования.
-
Впервые проведен комплексный анализ распространения переломов костей носа в популяции типичного промышленного города на основании сведений, охватывающих практически все уровни оказания помощи пациентам с данными травмами (круглосуточные травматологические пункты, дежурные отоларингологические стационары, ЛОР - кабинеты поликлиник).
-
Впервые определена клиническая полезность, влияние на тактику и исходы лечения в отношении восстановления функций носа и внешности пациентов различных диагностических методов при свежих травмах носа.
-
Разработан и апробирован в клинике простой и надежный метод объективной компьютерной оценки выраженности свежих травматических деформаций наружного носа и определения эффективности их коррекции. Указанная методика виртуальной ринометрии базируется на использовании созданной нами компьютерной программы «Риносимметрия» (Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Морозова Е.В. Риносимметрия // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007614528).
-
Обоснован, разработан и применен в клинике способ местного проводникового обезболивания закрытой репозиции костей носа с использованием карпульной технологии и анестетика артикаина (Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О. Способ комбинированной проводниковой анестезии при репозиции костей носа. Патент на изобретение № 2303442). Определена эффективность предложенной методики в отношении исходов лечения.
-
Впервые проведен анализ эстетической и функциональной эффективности хирургического лечения свежих травм носа с ультразвуковым мониторингом (Чернышенко И.О., Русецкий Ю.Ю., Ерёмина Н.В. Набор средств для лечения переломов костей носа // Патент на полезную модель № 46424) и прямым эндоскопическим контролем, установлена целесообразность использования указанных методик в различных клинических ситуациях.
-
Впервые определены показания и разработаны хирургические методики для одноэтапного реконструктивного хирургического лечения пациентов при сочетании свежего перелома костей носа и предшествующих травме функциональных нарушений и эстетических проблем.
Практическая ценность работы:
-
На большом клиническом материале исследованы результаты стандартной закрытой репозиции костей носа, что позволило выявить причины отрицательных исходов вмешательства и определить пути их устранения.
-
С помощью передней активной риноманометрии проведено изучение объективных показателей носового дыхания у пациентов разного возраста с переломами костей носа до хирургического вмешательства и на разных стадиях лечения. Определена функциональная эффективность различных методов хирургического лечения назосептальных переломов.
-
Разработан способ виртуальной ринометрии с использованием компьютерной программы, которая позволяет объективно оценивать и документировать выраженность травматической деформации наружного носа, а также контролировать эффективность хирургического лечения.
-
Методика экстракорпоральной септопластики с использованием рассасывающихся пластин из полидиаксанона адаптирована к использованию при свежих травмах носа, сопровождающихся деформацией перегородки носа и седловидным западением спинки.
-
Определены показания для применения способов малоинвазивной открытой репозиции носового скелета и элементов современной эстетической риносептопластики при свежих травмах носа, разработаны технические детали и последовательность реконструктивных операций с учетом особенностей деформации носовой пирамиды.
-
Разработан и применен в практике диагностический и лечебный протокол, способствующий полноценной эстетической и функциональной реабилитации пациентов со свежими переломами костей носа при различных вариантах клинического течения травматического процесса. Каждый этап предложенного алгоритма основан на использовании диагностических методов с доказанной клинической полезностью и эффективных способов хирургической реконструкции носового скелета.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Эпидемиологическими особенностями распространенности переломов костей носа в популяции типичного крупного промышленного города Российской Федерации является высокий уровень травматизма, затрагивающий около 0,06% населения, отсутствие прироста показателей в последние годы и тенденция к снижению количества госпитализированных пациентов.
-
С учетом социальной значимости патологии любое вмешательство при переломе костей носа следует рассматривать как разновидность функциональной и эстетической реконструктивной операции с соответствующими подходами к предоперационной подготовке, анализу косметического дефекта, техникой вмешательства и принципами документирования.
-
Такие общепринятые методы медицинской визуализации, как рентгенография, ультрасонография и компьютерная томография, имеют низкую клиническую полезность при изолированных травмах носовой пирамиды и их использование оправдано только необходимостью юридического объективного подтверждения факта перелома костей носа.
-
Искривление перегородки носа, нарушающее носовое дыхание является показанием для экстренной септопластики, даже если оно не связано с настоящей травмой. Данное вмешательство позволяет устранить функциональные нарушения и улучшает эстетические результаты лечения. Напротив, свежие повреждения перегородки носа не требуют хирургического лечения, если они не нарушают функцию и не препятствуют адекватной репозиции костей носа.
-
Применение элементов риносептопластики и открытой реконструкции носового скелета при переломах костей носа с неблагоприятным клиническим течением позволяет добиться эстетической и функциональной реабилитации пациентов даже после неэффективного первичного хирургического лечения.
-
При сочетании свежего перелома костей носа и предшествующей деформации наружного носа возможно и оправданно проведение одноэтапной реконструкции травмированных структур и устранение существующего ранее косметического дефекта.
Внедрение в практику результатов исследования
Предложенные методики диагностики переломов костей носа, объективной оценки выраженности травматических изменений, способы хирургической реконструкции и послеоперационной стабилизации носового скелета, а так же алгоритмы оказания помощи пациентам с травмами носа используются в различных лечебных учреждениях, среди которых: клиническая больница №5 г.Тольятти, городская больница №4 г.Тольятти, городская клиническая поликлиника №3 г.Тольятти, городская детская больница №1 г.Самары, медсанчасть №1 г.Самары, дорожная больница станции Уральск (Казахстан), медсанчасть №172 ФМБА РФ г.Димитровоград, Ульяновская область, Шахунская ЦРБ, Нижегородская область.
Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре оториноларингологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, кафедре клинической медицины с курсом оториноларингологии Самарского медицинского института «РЕАВИЗ», кафедры оториноларингологии Актюбинской государственной медицинской академии (Казахстан).
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации изложены в виде научных докладов на Российской научно-практической конференции «Перспективы развития принципов доказательной медицины в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004); III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2004); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005); IV Российской Научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации в оториноларингологии» (Москва, 2005); VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); V Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2006); 21 конгрессе Европейского общества ринологов и 25 интернациональном симпозиуме по инфекции и аллергии носа (Тампере, Финляндия, 2006); 9 Международном конгрессе Европейского общества детских оториноларингологов (Париж, Франция, 2006); XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006); XXIII международной конференция молодых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); VII Конгрессе Российского общества ринологов «Актуальные вопросы ринологии на современном этапе» (Таганрог, 2007); VI Европейском конгрессе оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Вена, Австрия, 2007); VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); 22 конгрессе Европейского общества ринологов и 27 интернациональном симпозиуме по инфекции и аллергии носа (Крит, Греция, 2008); VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); областных научно-практических конференциях (Самара, 2008); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (Москва, 2009).
По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из них 13 - в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов научных исследований, 3 публикации за рубежом. Получен патент РФ на полезную модель, патент РФ на изобретение, свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст документирован 50 таблицами и иллюстрирован 72 рисунками. Указатель литературы содержит 436 источников, 229 отечественных и 217 зарубежных.
Кинические исследования выполнены на базе отоларингологического отделения клинической больницы № 5 г.Тольятти (главный врач – Ренц Н.А.). Эпидемиологическая часть работы проведена на базе Департамента здравоохранения Мэрии г.Тольятти (руководитель – Изосимов А.Н.).
Традиционные диагностические подходы при травмах носа
В современном диагностическом процессе широкое применение находит рентгеновская компьютерная томография (КТ), основным преимуществом которой является визуализация не наслаивающихся структур. Цифровое изображение можно многократно рассматривать на экране с различной степенью увеличения, выделяя наиболее интересующие исследователя участки (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000; Пискунов И.С., 2002).
В оториноларингологии КТ используется для диагностики заболеваний околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и оценивать ткани по их плотности (Шиленков А.А., Козлов B.C., 1993; Овчинников Ю.М., Добротин В.Е., 1997; Щурук Г.З., 2001; Бойко Н.В. с соавт., 2005; Ahn В. et al., 2004; Harar R. et al., 2004; Stanojkovic V. et al., 2004), помогает определить оптимальный доступ к слёзному мешку (Бобров Д.Ф., 2002; Onerci М., 2002), объективно оценить размеры носового клапана (Buynkertan М. et al., 2003; Bakker N.H. et al., 2004).
По данным СВ. Рыбалкина (2003), при травмах носа у детей перелом перегородки эндоскопически определялся в 17,1% наблюдений, а при КТ в 31,4%, т.е. в 1,8 раз чаще. Однако S.C. Rhee et al. (2004) считали, что корреляция между КТ данными о состоянии ПН и интраоперационными находками составил лишь 33, 5%. Таким образом, авторы заключают, что метод не может использоваться для решения вопроса о септопластике.
И.О. Чернышенко (2005), рассчитав операционные характеристики метода в соответствии с требованиями доказательной медицины, выявила, что чувствительность КТ при травмах носа приближается к 100%
А.С. Юнусов с соавт. (2007) провели анализ результатов КТ исследования 68 детей, прооперированных по поводу травмы носа и выявили его высокую информативность при диагностике переломов КН в детском возрасте. О высокой ценности КТ при травмах носа сообщал В.Т. Пальчун (2008).
Новые возможности трехмерной реконструкции изображений при деформациях и травмах челюстно-лицевой области предоставляет спиральная компьютерная томография (СКТ), дающая ценную дополнительную информацию перед реконструктивными мероприятиями (Никитина Л.И., 1998; Рабухина Н.А. с соавт., 2002; Стучилов В.А. с соавт., 2002; Holmgren Е.Р. et al., 2004; Fox L.A. et al., 1995; Rosenthal E. et al., 2000).
В то же время, к проведению линейной или спиральной КТ при неосложненных переломах КН должны быть чёткие и обоснованные показания, так как высокая стоимость исследования, лучевая нагрузка и возникающая порой необходимость анестезиологического пособия (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000) ограничивают применение метода в широкой практике и могут вызвать претензии пациента, особенно если данное исследование не повлекло за собой изменений в тактике лечения (Синюкова Г.Т. с соавт., 2001).
Сказанное оправдывает поиск новых, более эффективных и безопасных диагностических подходов. В этой связи особого интереса заслуживает сонография, преимуществом которой является неинвазивность, безопасность и возможность многократного использования при динамическом наблюдении (Зубарев А.В. с соавт., 1999; Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2000).
В травматологии УЗИ широко используется при повреждениях суставов и связок (Салтыкова В.Г. с соавт., 2001; Гажонова В.Е., Абельцев В.П., 2003), переломах ребер и ключиц (Клюшкина Ю.А., 2002; Пасынков Д.В., 2003; Copercini М. et al., 2003; Enns P. et al., 2004). Безопасность, экономичность и информативность (Зубарев А.В., 2002; Шиленкова В.В. с соавт., 2006; Jecker Р., 2005) оправдывают использование сонографии при выявлении и лечении переломов КН (Чернышенко И.О., 2005; Hong H.S. et al., 2007).
В то же время, наряду с определением диагностической ценности метода современная доказательная медицина требует установление его полезности, то есть влияния положительных и отрицательных результатов теста на судьбу пациентов (Власов В.В., 1997). В связи с этим предстоит выяснить, насколько данные УЗИ влияют на исходы лечения в отношении значимых для пациента проявлений травм носа и определить место метода в лечебном протоколе.
В последние годы широкое распространение получила интервенциональная сонография — использование УЗ во время хирургических вмешательств, аспирационной биопсии, чрезкожной холангиографии, лечении гематом печени (Ситдыков Э.Н. с соавт., 2003; Тюрюмина Е.Э. с соавт., 2003; Sigal В., 1988). В травматологии УЗ мониторинг применяется при переломах позвоночника (Fritz Т. et al., 2000), трубчатых костей (Максимов Б.Ю., Двойников С.Ю., 1999; Пасынков Д.В., 2003), при внутрисуставных манипуляциях (Ткаченко П.М., Степанюк Г.Г., 2003). Основной задачей интраоперационного УЗИ является улучшение ориентирования хирурга, динамический контроль за ходом вмешательства (Петров Н.Л. с соавт, 2003). Однако в литературе недостаточно освящены вопросы интраоперационного применения, а так же не определена эстетическая и функциональная эффективность УЗИ при травмах носа.
Передняя активная риноманометрия
Следующим этапом выполнения диагностического раздела диссертации явилось определение клинической полезности различных методов исследования при травмах скелета носа, сопровождающихся нарушением его функций. При этом в соответствии с требованиями доказательной медицины, диагностический метод рассматривался с тех же позиций, что и лечебное вмешательство.
Указанная задача решалась в серии ретроспективных продольных сравнительных исследований, сутью которых было выяснение влияния примененных при диагностике методов на истинный исход - конечный результат лечения в отношении самого важного для больного проявления травмы носа. В качестве таких истинных исходов, мы, на основании анкетирования пациентов, рассматривали восстановление гармоничной формы носа (эстетический результат) и восстановление носового дыхания (функциональный результат). Оценка проводилась через 1 год субъективно (мнение пациента) и объективно, с помощью ПАРМ и компьютерной ринометрии (см. гл. V). Работа строилось так, чтобы устранить возможное влияние на результат всех факторов, кроме изучаемого.
В группу На было включено 46 пациентов с травмами носа, обследованных на дооперационном этапе с помощью ультрасонографии. Соответственно Иб группа состояла из 46 случайно выбранных больных, у которых УЗИ не применялось.
Влияние КТ на эффективность лечения переломов носа оценивалось с участием пациентов групп Ша (п=12) и Шб (п=12), обследованных с применением и без применения изучаемого диагностического метода. Не желая без клинической надобности подвергать людей действию жесткого ионизирующего излучения, мы, по этическим соображениям, проводили СКТ только тем больным, у которых подозревали сопутствующие переломы стенок околоносовых пазух. Если факт данного повреждения подтверждался, пациент выводился из исследования в соответствии с критериями исключения (см. гл. II, раздел 2.1.2). Определение полезности рентгенографии КН осуществлялось у участников групп IVa (п=31) и IV6 (п=31). Учитывая, что метод входит в стандарты лечения при переломах костей лица и является обязательным для судебно-медицинской экспертизы, мы набирали контрольную группу только на основании добровольного отказа от данного вида обследования. Родители 20 детей отказались от рентгенографии, 11 взрослых пациентов также дали информированный отказ от процедуры, объясняя это нежеланием получать лучевую нагрузку. Таким образом сложилась группа IV6. В группу IVa включался каждый следующий после отказавшегося от обследования поступающий пациент. Другие различия между группами были сведены к минимуму.
Завершали диагностический раздел работы исследования, посвященные объективной оценке и документированию повреждений при травмах носа. С указанной целью мы применяли ПАРМ и определение ТФМЭ (объективизация функциональных изменений), а так же виртуальную ринометрию (объективизация эстетических изменений). Функция МЦТ была определена у 200 участников клинической группы I. Изучение внешности и носового дыхания носило характер серии неконтролируемых проспективных исследований и были проведены у 60 пациентов с ПКН, составившими клиническую группу V.
Приступая к выполнению части работы, направленной на повышение эффективности реконструктивного хирургического лечения пациентов в отношении социально и функционально зачимых проявлений травм носа, мы провели ретроспективный анализ результатов традиционной репозиции костей носа у 160 травмированных (клиническая группа VI) с целью выявления возможных причин неудовлетворительных исходов. При этом было изучено влияние на результат лечения таких факторов, как время, прошедшее после травмы, состояние перегородки носа и характер деформации носа. Эффективность различных методов обезболивания закрытой репозиции костей носа была оценена в рамках параллельного проспективного контролируемого исследования, участниками которого стали пациенты групп Vila (п=39, карпульная проводниковая анестезия артикаином по предложенной нами методике) и VII6 (п=37, традиционная ифильтрационная анестезия лидокаином). При сравнении учитывался результат через 1 месяц и 1 год после операции, а также субъективная выраженность болевых ощущений на разных этапах вмешательства, оцененная с помощью визуально-аналоговой шкалы.
Возможности использования интраоперационного сонографического мониторинга для улучшения результатов лечения травм носа изучены в ходе аналогичного по дизайну сравнительного исследования, проведенного с участием больных клинических групп Villa (п=50, УЗ-ассистированная ЗРКН) и VIII6 (п=50, стандартная ЗРКН). Оценка эффективности лечения проводилась по таким критериям, как восстановление у пациента гармоничной формы носа (эстетический результат) и восстановление носового дыхания (функциональный результат) через 1 месяц и 1 год после вмешательства.
В формировании контрольных групп при определении эффективности карпульной анестезии и УЗ-мониторинга РКН участвовали пациенты группы VI. Следующим этапом хирургического раздела работы являлся анализ эффективности методов реконструктивной функциональной и эстетической ринохирургии при коррекции наиболее значимых проявлений свежих травм носа.
Оценка результатов хирургического лечения при сочетании перелома костей носа с клинически проявляющейся деформацией перегородки носа осуществлялась в рамках контролируемого проспективного параллельного исследования, участниками которого стали 99 пациентов с указанной патологией, составивших клинические группы 1Ха (п=46) и ІХб (п=53). В основной группе применялась комбинация СП и ЗРКН, пациенты из группы контроля перенесли только закрытую репозицию носовой пирамиды и ПН. Оценивалось носовое дыхание (функциональный исход) и форма наружного носа (эстетический исход) на 10 сутки, после снятия иммобилизирующих шин, и через год после операции.
На распределение участников при всех сравнительных исследованиях не влияли обстоятельства получения травмы, клиническе признаки, возраст, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. Строгое следование критериям включения и исключения позволяло добиться определенной однородности групп.
Отдельную клиническую группу X (п=51) сформировали пациенты с переломами КН, у которых особенности травмогенеза и клинической картины позволяли прогнозировать неблагоприятный исход лечения. Критериями включения являлись: 1) неэффективность перенесенной традиционной ЗРКН, выявленная непосредственно после операции или в течение послеоперационного периода; 2) отсрочка хирургического лечения более 2 недель, связанная с лечением сопутствующей патологии или поздним обращением пациента; 3) наличие тотальной гематомы или абсцесса ПН. Указанным критериям в числе прочих соответствовали и некоторые пациенты из групп VI, VII, VIII и IX.
Анализ статистических данных, полученных из поликлиник
высоты спинки аутохрящем, титановыми минипластинами или рассасывающимися Показанием для открытой ринопластики через трансколюмеллярный разрез в нашей работе являлась существовавшая до травмы деформация кончика носа, которые значительно беспокоили пациента. Кроме того, мы применяли данный подход при седловидной деформации спинки носа со значительным разрушением скелета перегородки, когда была необходимость имплантирования в спинку носа аутохряща или пластин PDS. Техника операции соответствовала классической в описании G.L.Nolst Trenite (2005). Производился «перевернутый v-образный» разрез колюмеллы с переходом на краевую инцизию с внутренней поверхности крыльев носа. Кожный лоскут отсепаровывался остро до края костной пирамиды, а при необходимости - до переносицы. Вторым слоем мы отсепаровывали от хрящей носа фасциально-жировой лоскут, который затем использовали для заполнения небольших дефектов профиля, а так же для прикрытия имплантов и швов (Пшениснов К.П. с соавт., 2005). В зависимости от клинической ситуации проводилось разделение арок крыльных хрящей, отслаивание мукоперихондриальных лоскутов перегородки носа, частичная резекция различных отделов ножек крыльных хрящей, их шовное сближение, ротация и фиксация. Вправление костных фрагментов осуществлялось под прямым визуальным контролем. При необходимости поизводилась коррекция пластинами из полидиаксанона, причем мы впервые применили указанные методики при свежей травме носа (рис. 21). После установки импланты фиксировались швами к крыльным хрящам. Операция завершалась тщательным сопоставлением краев кожных разрезов и их атравматичсеским ушиванием.
Открытый декортикационный доступ затруднен при посттравматическом отеке мягких тканей носа, а широкая отслойка кожного лоскута значительно увеличивает и без того существующие реактивные явления. Поэтому основными хирургическими подходами при реконструкции носового скелета в нашей работе были эндоназальные разрезы между крыльными и латеральными хрящами, а так же вестибулярный или сублабиальный разрез по краю грушевидного отверстия. Доступы использовались для ревизии костных повреждений, подъема периоста пирамиды носа с целью устранения патологической фиксации отломков, имплантирования аутохряща и проведения остеотомии.
В отличие от плановой РП, когда для мобилизации пирамиды носа требуется комбинация латеральной срединной и поперечной ОТ (рис. 22), при свежих травмах носа необходимо «продлить» линию перелома только в тех точках, где костная фиксация препятствует полноценной репозиции КН.
С учетом условий травмированного носа мы модифицировали методику ОТ, взяв за основу перфоративную технику G.L.Nolst Trenite (2005), Предварительно проводилась жесткая пальпация и попытка мобилизации пирамиды носа, в ходе которой определялись участки фиксации костных фрагментов (рис. 23а).
Рисунок 23. Этапы чрезкожной ОТ при травме носа: пальпаторное выявление мест костной фиксации (а), точечная перфорация кости (б) и репозиция пирамиды (в).
В выявленных точках чрезкожно проводилась серия микроперфораций костной ткани 2 мм прямым долотом (рис. 236). Предварительных разрезов не проводили, максимально сберегая травмированную кожу наружного носа. За счет смещения мягких тканей старались «обойти» зоны посттравматического отека. Мобилизованная пирамида носа устанавливалась по средней линии (рис. 23в).
Удаление горбинки спинки носа во время реконструктивной операции по поводу свежей травмы так же имеет свои особенности. Классическая техника с использованием долота или рашпиля обычно неосуществима в данной ситуации из-за посттравматической подвижности костных фрагментов спинки носа.
Мы устраняли указанный вид деформации с помощью модифицированной методики "push-down" (Cottle М.Н., 1954). При этом горбинка, обычно частично подвижная после травмы, вдавливалась в направлении полости носа после дополнительной мобилизации составляющих ее костных фрагментов с помощью ОТ. Применяя методику, мы учитывали состояние ПН и старались предотвратить чрезмерное западение пирамиды. Если горбинка была сформирована развернутым в результате повреждения костным фрагментом, то его возвращение в анатомическую позицию, как правило, устраняло деформацию. У некоторых пациентов костная горбинка сочеталась с западением носа в хрящевом отделе, при этом визуального выравнивания профиля спинки носа можно было добиться, заполняя дефект ткани аутохрящем.
Если технические препятсятвия не позволяли устранить горбинку в остром периоде, мы откладывали этот этап до полной консолидации отломков.
Адекватная послеоперационная иммобилизация оперированных отделов скелета носа является важнейшим условием достижения положительного результата лечения в отношении функции носа и внешнего облика больного. Правильно выполненное шинирование так же предотвращает развитие послеоперационных гематом, синехий, сокращает течение послеоперационного периода (Guyuron В., 1989; Huizing Е.Н., Groot J.M., 2003; Nedjadkazem М., Mottaghian F., 2004).
Для внутренней стабилизации восстановленных структур перегородки и пирамиды носа нами использовались фиксирующие швы, внутриносовые шины, рассасывающиеся пластины из полидиаксанона и тампонада носа.
Различные методики шовной фиксации широко применяются в плановой реконструктивной ринохирургии для укрепления естественных соединений между перегородочным хрящем и соседними анатомическими структурами (Е.Н. Huizing, J.M. Groot, 2003; A. Ernst at at,, 2006). Мы посчитали оправданным их использование при восстановительной СП в остром периоде травмы. Если основание четырехугольного хряща имело тенденцию к сползанию с премаксиллы, его фиксировали септоспинальным швом. Медленно рассасывающуюся нить проводили через край хряща, направляли вперед и книзу под губу в полость рта, а затем возвращали с другой стороны носовой ости и завязывали между листками мукоперехондрия (рис. 24а). Другим путем срединного укрепления перегородки носа являлось наложение септопремаксиллярного шва. Нить проводили через основание четырехугольного хряща и перекрещивали под ним в виде цифры 8. Затем прошивали преспинальную соединительную ткань и затягивали шов интрасептально.
Клинические признаки, выявленные у пациентов с травмами носа
Все 416 участников клинической группы I были обследованы с использованием оптической эндоскопии. Техника исследования описана в гл. 11, разделе 2.2.2. Одноэтапно осуществлялось оптически контролируемое зондирование участков перегородки носа и латеральной стенки полости носа. Следует отметить, что результаты эндоскопии обычно подтверждали данные передней риноскопии, а в ряде наблюдений существенно их дополняли.
Отёк слизистой оболочки полости носа отмечен в 250 (60%) наблюдениях, гиперемия - у 283 (68%) пациентов, бледно-цианотичный цвет у 42 (10%), у 91 (22%) человека слизистая оболочка была бледно-розовой. Геморрагическое отделяемое в полости носа выявлено у 250 пациентов (60%).
У 408 (98%) больных при эндоскопии выявлены признаки деформации перегородки носа, однако, учитывая, что классифицировать степень функциональных нарушений по внешнему виду перегороди невозможно, мы расценивали в качестве клинически значимых деформаций только такие искривления, которые вызывали нарушение носового дыхания 2 или 3 степени. Данным критериям соответствовало 222 (53%) наших пациентов.
Среди разновидностей деформаций различные варианты вертикального изгиба перегородки, в том числе и с подвывихом каудального отдела четырехугольного хряща, встречались у 32 (14%) пациентов, горизонтальный изгиб перегородки - у 44 (20%) больных, изолированные шипы и гребни в 17 (8%) наблюдениях (рис. 34). У большинства пациентов (129 человек, 58%) были выявлены комбинации различных типов искривлений, что подтверждает мнение ученых (Лопатин А.С.,1994; Mladina R., 1978; Sciuto S., Bernardeschi D., 1999) о сложности систематизирования всех вариантов данной патологии.
При этом признаки свежего перелома ПН, такие, как повреждения слизистой оболочки в виде разрывов, оголенные края хряща и кости, патологическая подвижность отдельных фрагментов при оптически контролируемом ощупывании (рис. 35), отмечались в 125 (30%) наблюдениях. Рисунок 34. Примеры деформаций перегородки носа (стрелки), выявленные у пациентов с переломом костей носа. Горизонтальный изгиб четырехугольного хряща (а) и костный гребень (б) в задних отделах полости носа. Эндоскоп 0. Правая (а) и левая (б) половины носа. К сожалению, оптическая эндоскопия полости носа, так же, как и передняя риноскопия не всегда позволяет определить, связана ли деформация перегородки носа со свежей травмой, или существовала ранее.
Даже полное отсутствие эндоскопических признаков повреждения перегородки не исключает существования перелома, что в дальнейшем показал анализ интраоперационных находок (см. гл. VII, раздел 7.1.)
У всех 19 (5%) пациентов с обнаруженной ранее тотальной гематомой ПН при эндориноскопии диагноз был подтвержден (рис. 35). Кроме того, эндоскопическое исследование и зондирование еще в 14 (3%) наблюдениях позволило выявить ограниченные гематомы ПН, которые, как правило, локализовались в костном отделе, над линией перелома, с вогнутой стороны.
Наряду с изменениями перегородки носа были обнаружены такие проявления травмы, как повреждения слизистой оболочки нижней (11 наблюдений — 2,6%) и средней носовой раковин (2 наблюдения — 0,5%), разрыв слизистой оболочки дна полости носа у 2 (0,5%) человек. В 8 наблюдениях (2%) разрывы слизистой оболочки локализовались на латеральной стенке полости носа в проекции лобного отростка верхней челюсти и носовой кости. Еще у 2 (0,5%)) человек были найдены инородные тела в задних отделах полости носа — деревянная щепка и осколок лобового стекла автомобиля.
Таким образом, оптическая риноскопия при обследовании пациентов с назосептальной травмой, позволяет более детально изучить состояние полости носа и обнаружить не выявленные при передней риноскопии патологические изменения, среди которых такие важные в плане определения лечебной тактики проявления, как переломы и микрогематомы ПН.
Ультрасонография пирамиды носа была произведена 210 пациентам из клинической группы I. Выбор метода (описание в гл. II, разделе 2.2.4) был основан на многочисленных литературных данных об эффективности и безопасности УЗИ в травматологии и оториноларингологии (см. гл. I).
При проведении сонографии наружного носа пациентам с травмой носовой пирамиды (рис. 36) в качестве основных признаков перелома рассматривали выявление анэхогенной полосы, нарушающей непрерывность гиперэхогенной линии КН, наличие гипоэхогенного участка на фоне дистальной акустической тени кости, смещение гиперэхогенных краев поверхности пирамиды носа в виде «ступеньки». В поперечной проекции при переломах без смещения отломков было характерно нарушение целостности непрерывной линии свода за счёт одного или нескольких участков анэхогенности, но сохранялась правильная подковообразная формы контура «арки» костной пирамиды носа.
При переломах с боковым смещением отломков изменялся ровный контур арки костной пирамиды носа за счёт отклонения костных краев. При смещении отломков кзади отмечалось уплощение «арки» костной пирамиды носа. При переломе перпендикулярной пластинки решётчатой кости определялась тонкая гиперэхогенная линия по радиусу «арки» (рис. 36).
При оскольчатых переломах можно было визуализировать изолированный костный отломок в виде небольшого гиперэхогенного участка, расположенного выше или ниже линии костей носа. Периостит проявлялся утолщением линии костей носа до 2- 2,5 мм (рис. 36).
Хотя бы один из признаков перелома КН в одной из проекций сканирования выявлен у 202 пациентов. Такой показатель диагностической эффективности сонографии при переломах КН, как чувствительность, составил 96%, что соответствует, и даже несколько превосходит результаты предыдущих исследований (Чернышенко И.О., 2005; Hong H.S., 2007). Все пациенты перенесли процедуру без осложнений и усиления болевых ощущений. Среднее время обследования составило 7,5±3,7 минут.
