Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Послеоперационные инфекции после расширенных операций у онкогинекологических больных (Обзор литературы) 11
1.1. Структура и частота послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных 11
1.2. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений у онкогинекологических больных 13
1.3. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у онкологических больных 19
1.4. Факторы риска инфекционных осложнений у онкогинекологических больных 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы 29
2.1. Характеристика больных 29
2.2. Режимы антибиотикопрофилактики (АБП) и антибиотикотерапии и критерии оценки эффекта 36
2.2.1 Схемы антибиотикопрофилактики 36
2.2.2. Схемы антибиотикотерапии 38
2.2.3 Критерии оценки эффекта 39
2.3. Клинико-лабораторный и микробиологический мониторинг инфекционных осложнений у онкогинекологических больных 41
2.4. Анализ таксономической структуры возбудителей инфекции у онкогинекологических больных. Многофакторный анализ факторов риска возможных инфекций з
2.5. Характеристика использованных статистических и технических средств 43
ГЛАВА 3. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при расширенных операциях у онкогинекологических больных 45
3.1. Структура и частота осложнений после после расширенных операций 45
3.1.1. Хирургические осложнения у онкогинекологических больных 46
3.1.2. Инфекционные осложнения после расширенных операциях (исторический контроль) 52
3.2. Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений 54
3.2.1. Результаты антибиотикопрофилактики амоксициллин\клавуланатом ("Аугментином") 54
3.2.2. Результаты антибиотикопрофилактики цефотаксимом ("Клафораном") ; 56
3.2.3. Сравнительный анализ двух режимов антибиотикопрофилактики 57
3.3. Лечение инфекционных осложнений после расширенных операциях 61
ГЛАВА 4. Этиология инфекционных осложнений у онкогинекологических больных 65
4.1. Таксономическая структура возбудителей инфекционных осложнений у онкогинекологических больных (1996 - 2001гг.) 65
4.2. Микробиологический мониторинг при расширенных операций у онкогинекологических больных 70
Глава 5 Факторы риска инфекционных осложнений у онкогинекологических больных 75
5.1. Выявление информативных признаков 75
5.2. Определение диагностических коэффициентов для прогноза инфекционных осложнений 82
Заключение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений у онкогинекологических больных
- Схемы антибиотикопрофилактики
- Инфекционные осложнения после расширенных операциях (исторический контроль)
- Микробиологический мониторинг при расширенных операций у онкогинекологических больных
Введение к работе
з Актуальность проблемы
В онкогинекологии хирургические вмешательства являются ведущим этапом лечения у подавляющего большинства больных. В свою очередь, в структуре онкогинекологических операций расширенные вмешательства составляют 50% (Бохмаи Я.В., 1989). Подобные операции (расширенная экстирпация матки с придатками, а также расширенная вульвэктомия с цвусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией, выполняемые при раке шейки матки и раке вульвы, соответственно) сопровождаются массивным повреждением тканей и большой кровопотерен и, как следствие, приводят к 5ольшому числу послеоперационных осложнений (Zivny G. et al., 1997).
Исходный риск развития раневой инфекции у больных местнораспространенными формами рака вульвы и шейки матки в связи с изначальным инфицированием распадающихся опухолей дополняется цлительностью операций и исходным иммунодефнцитным состоянием онкологических больных, а часто и осложнениями, связанными с предоперационной химио- и лучевой терапией (Дмитриева Н.В. 1995; Londe А, 1993; VelascoE, 1998).
В научных публикациях практически нет работ, посвященных изучению факторов риска развития инфекции у онкогинекологических больных, в том числе у больных с расширенными оперативными вмешательствами.
Послеоперационные инфекции не только отягощают течение послеоперационного периода, что требует больших материальных затрат, но гакже препятствуют своевременному проведению дальнейшего специального печения (лучевой и химиотерапии), что в конечном итоге ухудшает отдаленные эезультаты лечения онкогинекологических больных.
Частота послеоперационных инфекционных осложнений у инекологических больных колеблется от 46 до 77,5% в различных популяциях Crombleholme W.R., 1988).
Наиболее частыми инфекционными осложнениями после расширенных :ирургических вмешательств в онкогинекологии являются раневые инфекции и
инфекции мочевых путей (ИМП), которые, как правило, связаны с длительно] катетеризацией мочевых путей (Kemodle D.S., Kaiser А.В., 1995).
Наиболее эффективным методом предупреждения гнойно-воспалительны: осложнений является адекватная антибиотикопрофилактика (АБП), направленна: на те микроорганизмы, которые с наибольшей степенью вероятности могу инфицировать зону операции и вызывать послеоперационные осложнения Важнейшее значение имеет принцип периоперационного введения антибиотикоЕ который предусматривает проведение профилактики таким образом, чтобы : период максимального риска инфицирования в крови и тканях был; максимальная концентрация антибиотика (Шевола Д., Дмитриева Н.В., 1999).
Так как развитие гнойно-воспалительных осложнений после операций н; гениталиях у женщин обусловлено вегетнрованием смешанной аэробно анаэробной микрофлоры в зоне операции, то предпочтительным являете: использование антибиотиков, активных в отношении тех и други: микроорганизмов. Этим требованиям отвечает препарат из группъ «защищенных» аминопенициллинов - амоксициллин/клавуланат (Аугментин) либо комбинации цефалоспоринов второго-третьего поколения і антианаэробными препаратами (например, метронидазолом).
Таким образом, выявление факторов риска послеоперационной инфекции которые позволят выделить группы риска развития инфекции, а также разработк; рациональных режимов антибиотикопрофилактики и лечения послеоперационны: инфекционных осложнений у онкогинекологических больных являете: актуальной проблемой современной клинической онкопшекологии.
Цель исследовпннп:
Выявление факторов и формировании групп риска развита: послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологически: больных, а также разработка рациональных режимов антибиотикопрофилактики і лечения инфекционных осложнений.
Задачи исследования:
-
Изучить микробный "пейзаж" возбудителей, вызывающих инфекции у онкогинекологических больных.
-
Исследовать структуру и частоту послеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических больных (ретроспективный анализ).
-
Провести анализ факторов риска развития инфекции у онкогинекологических больных и определить группы риска.
-
Разработать режимы профилактики и лечения послеоперационных осложнений у онкогинекологических больных.
-
Провести микробиологический мониторинг микрофлоры у исследуемых больных до и после операции.
5. Проанализировать эффективность различных режимов антибактериальной терапии при развитии инфекционных осложнений после расширенных хирургических вмешательств у онкогинекологических больных.
Научная новизна:
Впервые проанализирован спектр микроорганизмов - возбудителей тослеоперационной инфекции у онкогинекологических больных. Разработана и шробирована схема микробиологического мониторинга у онкогинекологических зольных до и после операции.
Впервые проведен многофакторный анализ факторов риска развития інфекции.
Разработаны и внедрены схемы рациональной антибиотико-профилактики юслеоперационных инфекционных осложнений у онкогинекологических зольных на основе изучения факторов риска.
Впервые проведен тщательный анализ причин и сроков возникновения юслеоперационных инфекций и проанализирована эффективность различных зежимов антибиотикотерапии.
6 Практическая значимость:
Разработанные режимы антибиотикопрофнлактики внедрены в практику хирургического отделения онкогинекологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и могут быть использованы в практике онкогинекологических стационаров.
Использование рациональных схем у онкогинекологических больных после расширенных операций позволит уменьшить число послеоперационных инфекционных осложнений и снизить затраты на лечение больных.
Выявление факторов риска и формирование групп высокого и низкого риска по развитию послеоперационных инфекционных осложнений позволит с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие послеоперационных инфекционных осложнений и обеспечить адекватную антибиотикопрофилактику.
Использование разработанных режимов антибиотикопрофнлактики, способствуя гладкому течению послеоперационного периода, позволит своевременно проводить дальнейшее специальное лечение, что в конечном итоге позволит улучшить качество жизни онкогинекологических больных.
Апробация диссертации и публикации:
Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: хирургического отделения онкогинекологии, лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения амбулаторных методов лечения, состоявшейся 27 декабря 2001 г.
По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы.
Объем и структура диссертации;
Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений у онкогинекологических больных
Расширенная экстирпация матки с придатками (РЭМП) и расширенная вульвэктомия с двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией, выполняемые при РШМ и РВ, соответственно, наиболее травматичные из всех онкогинекологических операций, так как сопровождаются большой кровопотерей и массивным повреждением тканей. По мнению Карпова О.И. с соавт. (2000), в условиях снижения общего и местного иммунитета у онкогинекологических больных при выполнение расширенных операций, которые может привести к ятрогенной множественной травме органов брюшной полости, нарушениям гемостаза и пролонгированию процессов заживления послеоперационной раны. При этом риск инфекционных осложнений значительно повышен. Поэтому у таких пациенток абдоминальная гистерэктомия, являясь по формальным признакам «условно чистой» операцией, в связи с наличием факторов риска подпадает под принципы АБП, принятые при «контаминированных» вмешательствах.
Не следует забывать о том, что больным после операции предстоит тяжелый этап реабилитации с вероятной лучевой или химиотерапией, успех которого закладывается не только правильно выполненной операцией, но и отсутствием инфекционных осложнений после ее проведения.
Большинство авторов в настоящее время придерживается мнения об эффективности АБП при оперативных вмешательствах у гинекологических больных, в первую очередь, при расширенных гистерэктомиях . у онкогинекологических больных (11;12;22;24;68).
Однако признание необходимости профилактики инфекции при гистерэктомии не означает единства взглядов на методику ее проведения (31).
Мнения исследователей, касающиеся выбора подходящего антибиотика и режима его применения, а также учет полученных результатов, в значительной степени варьируют. Успех АБП в значительной степени зависит от эпидемиологии потенциальных патогенов, выбора наиболее подходящего препарата, понимания фармакокинетики препарата и использования правильного режима введения (8;52; 59; 62; 71; 85; 125; 135; 137; 160). До настоящего времени наиболее часто используемыми препаратами для АБП являются цефалоспорины (29;30;68; 124). В 80-е годы XX века широкому изучению подверглись режимы АБП с включением различных цефалоспоринов II поколения (цефомандол, цефокситин) и III поколения (цефотаксим, цефоперазон).
Так, в работе Hemsell D.L. с соавт. (1988) приводятся результаты профилактического использования цефомандола (106 больных) и цефотаксима (117 больных) при абдоминальной гистерэктомии. Использование периоперационной профилактики позволило добиться того, что послеоперационные инфекции в области малого таза развились у 12 из 223 (5,3%) больных, в том числе у 4 (3,8%) больных, получавших АБП цефомандолом, и у 8 (6,8%) больных, леченных цефотаксимом. Речевых инфекций не было отмечено ни у одной больной. У 1 больной, получавшей цефотаксим, в послеоперационном периоде был отмечен цистит. Авторы отметили, что развитие послеоперационных инфекций в области малого таза продлевало пребывание больных в стационаре в среднем на 1,4 дня (при средней длительности койко-дня 6,9 дней) и увеличивало стоимость пребывания больных на койке на 380 долларов США, независимо от того, какой режим АБП использовался.
Этими же авторами был выполнен анализ частоты развития инфекций в зависимости от времени первого введения антибиотика и было показано, что введение антибиотика спустя 45 минут и более от разреза кожи при абдоминальной гистерэктомии сопровождалось достоверно более частым развитием послеоперационных инфекций (р=0,028) (95).
В более раннем исследовании этого же автора (Hemsell D.L., 1984) сообщалось о результатах рандомизированного слепого исследования эффективности АБП цефоперазоном и цефокситином при абдоминальной гистерэктомии у 101 больных. Среди осложнений были выявлены нагноение гематомы/абсцесс (по 4% в каждой группе) и раневые инфекции (2% в группе, получавшей АБП цефоперазоном и 0% в группе, получавшей АБП цефокситином). Послеоперационная лихорадка (свыше 38 С, начиная со 2 суток после операции) отмечалась у 28% и 39% больных, получавших цефоперазон и цефокситин, соответственно.
Параллельно авторами изучались фармакокинетические параметры -концентрация антибиотиков в сыворотке крови и тканях, взятые непосредственно сразу после удаления матки и подвергнутые глубокой заморозке с целью отсроченного проведения исследования. Авторы выявили достоверную зависимость между концентрацией цефокситина в сыворотке крови и частотой послеоперационной лихорадки (р 0,05), а также концентрацией цефоперазона и общей частотой послеоперационных инфекций (р 0,01).
Отсутствие антианаэробной активности у ряда использовавшихся для АБП цефалоспоринов (цефоперазон, цефотаксим) обычно восполняется добавлением в комбинацию антианаэробного препарата метронидазола.
В исследование Дмитриевой Н.В. (1995) были включены больные РШМ, которым была выполнена операция Вертгейма. 33 больные получали цефоперазон в комбинации с метронидазолом в течение 5 суток (первая доза вводилась в начале операции). 29 больных составили контрольную группу и получали карбенициллин в течение 5 дней в послеоперационном периоде.
Анализ полученных результатов показал, что ИМП в течение первых 5 суток послеоперационного периода отмечалась у 4 из 33 больных (12,1%) в исследуемой группе и у 11 из 29 больных (37,9%) в контрольной группе. Разница статистически достоверна (р 0,02). Раневая инфекция возникла у 1 больной в группе, получавшей цефоперазон и метронидазол (абсцесс в области малого таза), и у 1 больной в контрольной группе (нагноение послеоперационной раны). Разница статистически недостоверна.
Схемы антибиотикопрофилактики
Анализы мочи (общий и по Нечипоренко) производились и оценивались согласно стандартным критериям.
УЗИ органов малого таза и брюшной полости выполняли до операции с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, в послеоперационном периоде - по показаниям с целью выявления абцессов. Посевы мочи, материала из влагалища и материала из послеоперационной раны осуществляли в соответствии с принятыми стандартными методиками. Все микробиологические исследования проводились в лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Идентификацию микроорганизмов проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений". Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли в соответствии с "Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам методом диффузии в агар с использованием дисков" МЗ СССР от 10.03.83 г. № 2675-83. Оценку результатов определения чувствительности производили по таблице пограничных значений диаметров зон задержки роста для устойчивых, среднечувствительных и чувствительных штаммов по методу Кирби-Бауэр (45;46).
При микробиологическом исследовании мочи исследовали первую утреннюю порцию. У больных до начало лечения за показатель истинной оактериурии принимали микробное число 100 000 КОЕ/мл. В отдельных случаях наличие высоковирулентного возбудителя - Pseudomonas aeruginosa или ранее проводили курсы антибиотикотерапии учитывали более низкий уровень бактериурии - 10000 -1000 КОЕ/мл. При оценке результатов микробиологических исследований подтверждением роли того или иного микроорганизма в качестве возбудителя являлась массивность его роста при посеве на плотные среды, а также повторность выделения.
Анализ таксономической структуры возбудителей инфекции у онкогинекологических больных. Многофакторный анализ факторов риска возможных инфекций В целях изучения распространенности различных микроорганизмов в качестве возбудителей инфекции у онкогинекологических больных нами были проанализированы результаты выделения, идентификации и чувствительности микроорганизмов, выделенных из патологических материалов у онкогинекологических больных в 1996-2001 гг.
С этой целью был проведен анализ 852 штаммов микроорганизмов. Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере IBM PC с помощью программы «Эпидемиология».
С целью анализа факторов риска развития инфекции был разработан кодификатор, включавший 50 факторов, могущих способствовать риску послеоперационных осложнений. Каждому фактору либо его цифровым значениям были присвоены градации. Значимость конкретного фактора в развитии послеоперационных инфекционных осложнений определялась методом многофакторного анализа (см. раздел 2.5).
Сведения о каждом пациенте вводились в память ЭВМ в виде файла данных, изготовленного в стандартной форме Excel. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc (США). Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (± sd). В ходе анализа использовались три уровня значимости различий: р 0,05; р 0,01; р 0,001 - достоверность различий 95%, 99% и 99.9%, соответственно.
Для проведения статистического анализа данных использовались следующие статистические методы: - критерий Колмогорова - Смирнова для проверки на нормальность распределений наблюдаемых признаков; - t-критерий Стьюдента, критерий Ньюмана - Кейлса и критерий Даннета для нормально распределенных переменных; - непараметрические статистические методы (критерий Манна - Уитни, критерий Краскела - Уолиса, критерий Фридмана) в случаях, когда закон распределения исследуемых величин отличался от нормального; - точный метод Фишера (ТМФ) и критерий хи-квадрат для анализа альтернативных признаков и данных, определённых на дискретных шкалах измерения. Точный метод Фишера применялся в тех случаях, когда какое-либо значение признака встречалось очень редко (вплоть до нуля раз); - неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания применялась для оценки информативности полного признакового пространства для различения всех заданных исследователем групп.
Инфекционные осложнения после расширенных операциях (исторический контроль)
Микробиологический мониторинг, заключавшийся в изучении микрофлоры влагалища до операции, бак. посева мочи до операции, повторного бактериологического посева мочи через 3 суток после операции, а также посевов мочи и отделяемого из раны при развившихся осложнениях в динамике, был проведен у 26 больных 1 группы (таблица 21).
В мазках из влагалища, взятых до операции, было выделено 52 штамма микроорганизмов, распределение которых по частоте выделения было следующим: Candida spp. - 21,3%, Lactobacillus spp. - 19,2%, коагулазо-негативные стафилококки - 15,4%, Enterococcus spp. - 9,6%, Escherichia coli - 9,6%, Corynebacterium spp. - 5,8%, анаэробы (B.fusiformis) - 5,8%, Streptococcus viridans -3,8%, Staphylococcus aureus - 3,8%, Serratia marscescens - 1,9%, Aeromonas - 1,9%, прочие микроорганизмы- 1,9%.
Наиболее частой комбинацией микроорганизмов было сочетание Lactobacillus и Candida spp. (9 больных).
В моче, взятой до операции у 27 больных, в 17 наблюдениях (63%) роста микрорганизмов выявлено не было. В 10 наблюдениях (37%) был получен рост различных микроорганизмов(14 штаммов), в частности Escherichia coli - 4 штамма (28,7%), Enterococcus spp. - 3 штамма (21,4%), Streptococcus spp. - 3 штамма (21,4%), Грамотрицательная неферментирующая палочка - 1 штамм (7,1%), Staphylococcus aureus - 1 штамма (7,1%), Pseudomonas aeruginosa - 1 штамм (7,1%), Serratia marscescens - 1 штамм (7,1%). В 10 наблюдениях из мочи была выделена монокультура, в двух случаях - ассоциации из 2 микроорганизмов, в 1 наблюдении - ассоциация из 3 микроорганизмов. Лечение проводилось в зависимости от наличия или отсутствия клинической картины (дизурия, лихорадка, лейкоциты 2000 в анализе мочи по Нечипоренко, лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в общем анализе крови) и количества и клинической значимости выделенного микрорганизма. В 7 наблюдениях использовали уросептики (фурадонин, невиграмон, палин и др.). В 3 случаях (Pseudomonas aeruginosa из мочи у больной с распадающейся опухолью вульвы, Serratia marscescens у больной раком шейки матки, у которой данный микроорганизм выделялся и в материале из влагалища и ассоциация 3 микроорганизмов - Escherichia coli + Enterococcus spp. + грамотрицательная неферментирующая палочка у больной со сдавлением мочевых путей опухолью. В первых двух наблюдениях применяли цефтазидим, в третьем случае - ампициллин + амикацин. Во всех случаях был достигнут устойчивый клинический эффект.
Следует отметить, что, несмотря на проводимую клинически эффективную терапию, эти больные все равно оставались контингентом риска в плане развития мочевой инфекции в послеоперационном периоде. Анализ показал, что у всех этих больных в различные периоды времени после операции развилась мочевая инфекция.
В посевах мочи, произведенных на 3-4 сутки после операции у 7 из 17 больных (41,2%), у которых до операции роста микроорганизмов выявлено не было, в раннем послеоперационном периоде также роста микроорганизмов выявлено не было. У 10 больных были выделено 14 микроорганизмов, в т.ч. Escherichia coli - З штамма (21,5%), Candida spp. - 3 штамма (21,5%), Pseudomonas aeruginosa - 2 штамма (14,3%), Грамотрицательные неферментирующие палочки - 2 штамма (14,3%), P.maltophilia - 1 штамм (7,1%), Enterobacter cloacae - 1 штамм (7,1%), Streptococcus faecalis - 1 штамм (7,1%), Geotrichum - 1 штамм (7,1%). В 4 случаях наблюдались ассоциации микроорганизмов - P. aeruginosa + Streptococcus faecalis, Escherichia coli + Geotrichum, Enterobacter cloacae + Candida spp., грамотрицательная неферментирующая палочка + грамотрицательная неферментирующая палочка. Во всех случаях выявление микроорганизмов из мочи сопровождалось клиникой мочевой инфекции.
Интересно, что позднее - на 12 и на 15 сутки после операции у 2 больных, у которых до и после операции роста микроорганизмов в моче выявлено не было, развились поздние мочевые инфекции, связанные с длительным стоянием мочевого катетера ( 10 суток). При этом из мочи высевались Streptococcus faecalis в 1 наблюдении и ассоциация Streptococcus viridans + Corynebacterium spp. в другом.
Среди 10 больных, у которых до операции из мочи выделялись различные микроорганизмы, в раннем послеоперационном периоде (на 3-4 сутки после) роста микроорганизмов из мочи получено не было у 4 больных. В 6 наблюдениях на 3-4 сутки после операции по данным посева мочи отмечалась суперинфекция Candida albicans (4 больных), Geotrichum spp. (1 больная), P. maltophilia + Candida albicans (1 больная).
В 2 наблюдениях, когда на 3-4 сутки роста микроорганизмов получено не было, позднее на 7 и на 16 сутки из мочи были выделены Streptococus faecalis (1 больная) и Enterobacter cloacae (1 больная), что сопровождалось развитием клиники мочевой инфекции.
Среди 26 больных, которым проводился микробиологический мониторинг, нагноений поверхностной раны не отмечалось ни у одной больной, нагноения гематомы имело место у 3 больных. При посеве пунктата из нагноившейся гематомы роста аэробных микроорганизмов не было получено ни в одном наблюдении.
Ранее нами была обнаружена высокая степень обсеменения тканей в зоне операции анаэробными микроорганизмами. Так, при бактериологическом исследовании участков шейки матки или опухоли, удаленных во время операции РЭМП у 28 больных, аэробные возбудители были выявлены в 12 (42,9%) наблюдениях (всего 17 штаммов): Corynebacterium spp. - 3 штамма, Corynebacterium spp. - 5,8%, анаэробы (B.fusiformis) - 5,8%, Streptococcus viridans - 3,8%, Staphylococcus aureus - 3 штамма, Streptococcus spp. - 2 штамма, Enterococcus spp. -2 штамма и Escherichia coli - 7 штаммов. В 5 наблюдениях были выявлены ассоциации из 2 аэробных микроорганизмов.
Анаэробы были выделены у 18 из 28 (64,3%) больных (всего 25 штаммов): Bacteroides fragilis - 2 штамма, Bacteroides melaninogenicus - 2 штамма, Bacteroides ruminicola - 1 штамм, Bacteroides corrodens - 1 штамм, Bacteroides urealyticus - 2 штамма и Bacteroides spp. (не идентифицированы до вида) - 3 штамма; Veilonella - 3 штамма, Megasphera elsdenii - 1 штамм, Peptococcus - 8 штаммов, Peptostreptococcus - 2 штамма. В 7 случаях были получены ассоциации из 2 анаэробных бактерий и в 9 - ассоциации с аэробами. При исследовании мазков-отпечатков с разрезов лимфатических узлов микрофлоры обнаружено не было.
Таким образом, органы и ткани в зоне операции у онкогинекологических больных обсеменены как аэробными, так и анаэробными микроорганизмами, которые могут являться причиной послеоперационных раневых инфекций.
Кроме того, микробиологический мониторинг у онкогинекологических больных после расширенных операций показал, что микроорганизмы, вызывающие послеоперационные мочевые инфекции, отличны от микроорганизмов, выделяемых из мочи или в мазках из влагалища до операции. В 60% случаев у больных была выявлена мочевая инфекция до операции, и проводилось ее лечение в раннем послеоперационном периоде отмечалась суперинфекция дрожжеподобными грибами рода Candida/Geotrichum, в то время как среди больных, у которых до операции из мочи выделения микроорганизмов не отмечалось, подобная суперинфекция отмечалась лишь в 21,4% случаев. Возможно, при обнаружении возбудителя мочевой инфекции в моче до операции следует проводить кратковременный курс лечения антибиотиками, строго направленными в отношении данного микроорганизма, чтобы уменьшить частоту послеоперационных кандидурий.
Микробиологический мониторинг при расширенных операций у онкогинекологических больных
Таким образом, хирургические осложнения встречались у 68% больных. Частота их составила 69% у больных РШМ, 59% больные РВ и 50% у больных РЯ. Разница статистически не достоверна.
Полученные результаты соответствуют данным отечественных и зарубежных авторов (3,33,34,35,26,39,83). После расширенных операций у онкогинекологических больных наиболее часто встречаются такие осложнения как гипотония и атония мочевого пузыря, ложные лимфатические кисты, гематомы, расхождение краев послеоперационных ран. Авторы подчеркивают, что высокая частота хирургических осложнений связана с состоянием больной во время операции, объемом оперативного вмешательства, сопровождаемым большой травматизацией тканей, денервацией мочевого пузыря, повышеной кровоточивостью и хрупкостью тканей (особенно у больных перенесших лучевую и химиотерапию). Не последнюю роль играет большая кровопотеря во время операции и длительность оперативного вмешательства. Многие авторы уделяют внимание грамотной хирургической технике. Небрежное отношение к тканям, плохой гемостаз, что ведет к образованию послеоперационных гематом и ложных лимфатических кист, использование диатермокоагуляции, плохое сопоставление швов или «перетянутые» швы, неудовлетворительное дренирование раны, давящая повязка и т. д. не только повышают риск развитию хирургических осложнений, но и способствуют развитию РИ (73,108,128,140,141,142,145).
Улучшению хирургической техники и, как следствие, снижению числа не только хирургических осложнений, но и РИ, способствует наличие "обратной связи", когда каждый хирург информируется о частоте инфекционных осложнений, включая те, которые возникли у оперированых им больных после выписки из стационара (87, 107,121,132, 149,156,157).
Мы исследовали частоту и структуру инфекционных осложнений у онкогинекологических больных. При этом выявлено, что у больных которые получали АБП интраоперационно препаратами аммоксициллин/клавуланат или цефотаксим инфекционные осложнения составили 30%, а у больных не получавшие интраоперационно АБП инфекционные осложнения (включая раневые и мочевые инфекции) составили 70% (р 0,05). При этом в первой группе больных, получавшие АБП препаратом аммоксициллин/клавуланат, инфекционные осложнения встречались в 14% случаев. Из них наиболее частыми инфекционными осложнениями являлись мочевые инфекции- 62% наблюдений, органо-пространственная раневая инфекция в 9,8% и поверхностная инцизионная раневая инфекция- в 6% наблюдений. Таким образом раневая инфекция отмечена в 15,8% случаев. Во второй группе больных инфекционные осложнения встречались 16% случаев. Из них мочевая инфекция имелась у 74% больных, поверхностная инцизионная раневая инфекция у 18% больных, органо-пространственная раневая инфекция у 14% больных. Таким образом, раневая инфекция выявлена у 31% больных, что достоверно выше чем в первой группе. В третьей группе больных мочевая инфекция встречалась у 70% больных, поверхностная инцизионная раневая инфекция у 21,4% больных, органо-пространственная раневая инфекция у 15% больных. Таким образом, раневая инфекция отмечена в 36,4% случаев, что достоверно выше, чем в первой группе больных. При сравнении частоты и структуры мочевых инфекций в трех группах достоверной разницы не отмечается, так как эти инфекции связаны в основном с длительным стоянием мочевого катетера. По данным этих же авторов, на фоне стояния уретрального катетера у больных имеется ежедневный риск возникновения мочевых инфекций от 4% до 7,5%. При этом большое значение имеет структура поверхности катетера, от которого зависит скорость и характер роста микробной пленки. Инфекции мочевых путей представляют особую сложность для прогнозирования и лечения потому, что инфицирование происходит в стационаре и чаще антибиотикорезистентными госпитальными штаммами (28,40). Известно, что у более 40% пациентов, подвергшихся катетеризации мочевого пузыря, происходит перекрестная кантаминация мочевых путей в стационаре, а по некоторым данным эта цифра достигает 60% (27, 52, 159).
Частота раневых инфекций была проанализирована нами в двух сравниваемых группах больных, которые получали рациональную АБП. Первая группа больных (51 больная), получавшие АБП препаратом аммоксициллин/клавуланат, вторая группа (50 больных) получали АБП препаратом цефотаксим. В тоже время, в первой группе больных в 3 раза реже встречалось развитие поверхностной инцизионной раневой инфекции ив 1,5 раза реже наблюдалась органо-пространственная раневая инфекция, чем во второй группе больных (6% против 18% и 9,8% против 14%, соответственно)-р 0,05%.
Большинство отечественных и зарубежных авторов придерживаются мнения об эффективности АБП, которая должна начинаться интраоперационно при оперативных вмешательствах у онкогинекологических больных (16,23, 31, 68,158). Так в работе Hemsell D.L. с соавторами (1988) приводятся результаты профилактического применения цефомандола (106 больных) и цефотаксима (117 больных), подвергнутых абдоминальной гистерэктомии. Периоперационное применение АБП позволило добиться того, что послеоперационные инфекции в области малого таза в целом развились у 12 / 223 (5,3%) больных, в том числе у 3,8% больных получавшие АБП цефомандолом и у 6,8% больных, леченных цефотаксимом.
Широкий спектр действия амоксициллин/ клавуланата делает возможным его назначение для эмпирической терапии инфекционных послеоперационных осложнений до получения результатов бактериологического исследования, а также успешного применения в хирургической практике для профилактики послеоперационных осложнений. Нельзя не отметить тот факт, что амоксициллин/ клавуланат является малотоксичным препаратом. Об этом свидетельствуют исследования, многих авторов (I, 2, 4, 14, 59, 62). В работе Zivny J. et al (1997) показаны наиболее интересные результаты применения АБП у 203 больных подвергнутых плановой абдоминальной или вагинальной гистерэктомии. Применение амоксициллин/клавуланата у 53 больных в качестве АБП позволило достоверно снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 35% до 11,5%, число лихорадящих больных уменьшилось с 31% до 5,6%. В отличие от амоксициллин/клавуланата, применение цефомандола (50 больных) не имело достоверной разницы с контрольной группой (100 больных).
Таким образом, установлено, что амоксициллин/клавуланат обладает широким спектром действия в отношении энтерококков и анаэробов и является не только высокоэффективным, но и малотоксичным препаратом.
![Современная тактика профилактики и лечения инфекций у больных раком пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4250/186778.png "Современная тактика профилактики и лечения инфекций у больных раком пищевода [Электронный ресурс] Волкова Злата Валерьевна")
