Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
ГЛАВА II. Характеристика клинического материала. методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика основной
и контрольной групп больных 37
2.2. Методы обследования больных 41
2.2.1. Микробиологическое исследование 42
2.2.2. Биохимические методы исследования 45
2.2.3. Методика исследования качества жизни больных 46
2.3. Методика сочетанной антибиотикотерапии 46
2.3.1. Методика интраоперационной аутогемоантибиотикотерапии 47
2.3.2. Методика пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапии 49
ГЛАВА III. Непосредственные результаты лечения больных основной и контрольной групп 54
3.1. Результаты микробиологических исследований 55
3.2. Непосредственные результаты лечения с применением метода сочетанной антибактериальной терапии 62
ГЛАВА IV. Показатели активности гидролитической системы в крови больных раком толстой кишки основной и контрольной ГРУПП 75
4.1. Показатели гидролитической активности и эндогенной интоксикации в плазме крови больных раком толстой кишки 76
4.2. Показатели гидролитической активности в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови больных раком толстой кишки 77
ГЛАВА V. Качество жизни у больных раком толстой кишки в процессе лечения 88
Заключение 97
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Указатель литературы
- Микробиологическое исследование
- Методика сочетанной антибиотикотерапии
- Непосредственные результаты лечения с применением метода сочетанной антибактериальной терапии
- Показатели гидролитической активности в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови больных раком толстой кишки
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Работы последних лет, посвященные статистике и эпидемиологии злокачественных новообразований, свидетельствуют о продолжающемся росте заболеваемости раком толстой кишки. Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма. В большинстве случаев рак толстой кишки распознается на поздних (III-IV) стадиях заболевания, которые устанавливаются, по данным разных авторов, у 85-90% больных, поступающих на стационарное лечение. У большей части пациентов отмечается осложненное течение опухолевого процесса, в основном за счет кишечной непроходимости, встречающейся в 40-75,5% наблюдений. При этом нередко по жизненным показаниям осуществляется резекция кишки с формированием колостомы.
Такие операции способствуют улучшению непосредственных результатов хирургического лечения (Гришин И.Н. и соавт., 1996; Хоранов А.Х. и соавт., 1996; Котиашвили В.Н., Васильев СВ., и соавт., 1997; Оноприев В.И. и соавт., 2001; Грушко С.А. и соавт., 2003). Однако больные, излеченные от основного заболевания, страдают из-за функционирующей колостомы, поэтому восстановление непрерывности толстой кишки имеет важное значение для социальной и трудовой реабилитации, улучшения качества жизни этих пациентов (Ерко И.П. и соавт., 2001; Оноприев В.И. и соавт., 2001). Реконструктивно-восстановителыше операции относятся к категории повышенной сложности и довольно часто сопровождаются тяжелыми послеоперационными осложнениями, среди которых нагноение послеоперационной раны встречается в 26-60% случаев, несостоятельность анастомоза - в 6-25%, а летальность достигает 5,4% (Сахаутдинов В.Г., Талипов В.П., 1990; Воробьев Г.И. и соавт., 1991; Семикозов Н.Г. и соавт., 1997; Васютков ВЯ: и соавт., 2001; Грушко С.А. и соавт., 2003).
Успех восстановительной операции во многом зависит от выбора оптимальных сроков ее выполнения. К этому времени должны быть ликвидированы
«>С НАЦИОНАЛЬНАЯ ЕИбЛНОТїКА
причины, в связи с которыми колостома сформирована - воспалительный процесс в брюшной полости или малом тазу, последствия кишечной непроходимости или перитонита и др. Одной из наиболее трудных и сложных проблем является борьба с инфекцией, приводящей к развитию гнойно-септических осложнений, поэтому целесообразность антибиотикопрофилактики не вызывает сомнения.
В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте академиком РАМН Ю.С. Сидоренко с профилактической и лечебной целью разработаны и внедрены в повседневную практику методы аутогемоантибиотикоте-рапии и эндолимфатического введения больших доз антибиотиков, направленные на снижение их побочных токсичных проявлений в сочетании с повышением результативности их действия. Показана высокая эффективность указанных методик при уже развившихся гнойно-септических осложнениях после операций у онкологических больных. Опираясь на положительный многолетний опыт лечения данной категории больных, академик РАМН Ю.С. Сидоренко предложил метод сочетанной антибактериальной терапии (CAT) для предупреждения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты лечения больных при реконструктивно-восстановительных операциях по поводу рака ободочной кишки с использованием сочетанной антибактериальной терапии.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Разработать способ профилактики ранних послеоперационных гнойно-септических осложнений путем интраоперационного введения антибиотиков на аутокрови в сочетании с послеоперационной пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапией.
Изучить характер и частоту осложнений после реконструктивно-восстановительных операций с применением разработанного способа лечения.
Проанализировать характер и частоту осложнений после реконструктив-но-восстановительных операций в зависимости от сроков их проведения
5 и определить оптимальное время выполнения реконструктивно-восстановительных операций.
Изучить изменения метаболической активности лимфоцитов и нейтрофи-лов крови по состоянию антиокислительной и гидролитической систем в процессе лечения с целью раннего выявления осложнений.
Оценить эффективность реабилитации больных после реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке на основании изучения качества жизни.
Научная новизна работы
в диссертационной работе впервые разработана методика лечения больных после обструктивных операций по поводу рака толстой кишки, включающая интраоперационное введение антибиотиков на аутокрови и послеоперационную пролонгированную эндолимфатическую антибиоти-котерапию;
впервые для прогнозирования послеоперационных осложнений изучено состояние антиокислительной и гидролитической систем в крови.
Практическая значимость работы вытекает из высокой терапевтической эффективности предложенной методики сочетанной антибактериальной терапии, заключающейся в интраоперационной аутогемо- и послеоперационной пролонгированной эндолимфатической антибиотикотерапии, в профилактике осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке.
Восстановление непрерывности кишечника предполагает улучшение качества жизни пациентов.
Методика профилактики послеоперационных осложнений технически проста и легко выполнима в специализированных отделениях.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Метод сочетанной антибактериальной терапии внедрен и повседневно применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Основное положение, выносимое на защиту
Целесообразность применения сочетанной антибиотикотерапии для профилактики гнойно-септических осложнений при реконструктивно-восстановительных операциях после обструктивных резекций толстой кишки с целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения.
Апробация работы. Апробация диссертации, состоялась, на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 11 марта 2004 года. -
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура работы. Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 137 отечественных и 52 зарубежных литературных источника. Работа содержит 17 таблиц и 13 рисунков.
Микробиологическое исследование
В подавляющем большинстве регионов Юга России эта патология с 1970 по 1995 г. увеличилась в 1,5-2 раза (Алиев С.А., 1998; Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Покровский Г.А. и соавт., 1998; Райхман Я.Г., Нидюлин В.А., 1999).
Не является исключением в этом плане и Ростовская область, где заболеваемость раком толстой кишки увеличилась за период с 1975 по 1997 г. с 7,7 до 15,8 человек (на 100 тысяч населения). Доля заболевших раком толстой кишки в общей совокупности заболевших злокачественными новообразованиями в нашем регионе с 1990 по 1997 г. составила 4,8-5,7% - у женщин, 3,6-5,0% - у мужчин.
По данным Ростовского НИИ онкологии прирост заболеваемости в Ростовской области раком ободочной кишки за 25 лет (с 1970 по 1995 г.) составил 111,74 (Сидоренко Ю.С., Максимов Г.К., Орловская Л.А., 1997).
Своевременная диагностика рака ободочной кишки представляет определенные трудности, что обуславливает высокий уровень запущенности заболевания. Скудная симптоматика на ранних стадиях заболевания, сходство ее с различными заболеваниями толстой кишки, поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью являются определяющими факторами того, что только 30-40% пациентов в последующем подвергаются радикальному лечению (Джимбеев В.Л., 1996).
На протяжении последних лет, несмотря на постоянное совершенствование способов, методов диагностики и лечения, рак толстой кишки в 85-90% случаев выявляется в III-IV стадиях заболевания (Напалков Н.Л. и соавт., 1983; Орловская Л.А., 1985; Кнышн В.И. и др. 1987; Касьянова Т.В., 1989; Владимиров В.В, 1992; Джимбеев В.Л., 1996; Пасечник А.И. и соавт., 1997; Martin М.В. et al., 1987; Fergasson F., et al., 1990), и лишь у 19% больных в I-II стадиях. Большая часть новообразований толстой кишки (41,4%) определяется в III стадии. У каждого третьего больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака толстой кишки обнаружены отдаленные метастазы. Только 1,5% опухолей диагностируется при профилактических осмотрах (Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Мартынюк В.В., 2000). При этом стандартизованный показатель заболе ваемости мужчин по России вырос с 1989 г. по 1997 г. на 14,7%, женщин - на 18%.
Продолжительность жизни онкопроктологических больных за последние годы существенно не увеличилась, поскольку у абсолютного большинства из них диагноз верифицирован в запущенных стадиях, когда трудно надеяться на улучшение результатов хирургического лечения, даже если операция была радикальной (Пасечник А.И. и соавт., 1997).
Главным показателем, используемым в онкологии для оценки эффективности лечения, является выживаемость, которая, в первую очередь, зависит от стадии основного процесса (Мартынюк В.В., 2000; ВгбЫ F., 1995).
По данным онкологической службы стран Западной Европы, 5-летняя-выживаемость при колоректальном раке не превышает 35-40% (Esteve J. et al, 1993.) Среди тех, кто впервые обратился в онкологическое учреждение с этим заболеванием, у 50% опухоль считается нерезектабельной, 5-летняя выживаемость у таких пациентов составляет менее 5% (Возный Э.К. и соавт., 1998; Под-дубная И.В., 1999; Sinicrope F.A. et al., 1995).
По сборным данным отечественных и зарубежных авторов общая 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки колеблется от 31,8 до 73,6% (Блохин Н.Н. и соавт., 1981; Голдо-бенко Г.В. и соавт., 1999; Silverberg Е., 1977), при ранних (I-II) стадиях составляет 87-93% (Eddy D.M., 1990) и остается стабильной на протяжении 10-15 лет. Показатель 5-летней выживаемости при III стадии не превышает 50% среди радикально оперированных больных (Ганичкин A.M., 1970; Чиссов В.И. и соавт., 1989; Зиневич В.И. и соавт., 1991).
Плохая материальная обеспеченность и неудовлетворительная диагностика рака толстой кишки является причиной того, что в 1995 г. 5-летняя выживаемость больных раком толстой кишки составила в Ростовской области только 13%, в то время как в США этот показатель составил 60% (Старинский В.В. и соавт., 1996; Мартынюк В.В., 2000). В мире ежегодно регистрируется почти 800 тыс. больных раком ободочной и прямой кишки и около 440 тыс. человек умирает от этого заболевания (Базин И.С. и соавт., 2003; Ziegler R.G. et al., 1986; ВОЗ, 1998; Parkin D., et al., 1999).
Рак ободочной кишки является одной из наиболее частых причин смерти от рака. Так, в США ежегодно умирает 55000 больных от рака ободочной и прямой кишки. Смертность среди американцев при этой локализации рака занимает в наши дни второе место, уступая только смертности от рака легкого (Мартынюк В.В., 2000). В структуре смертности от злокачественных новообразований в России за 1997 г. рак ободочной кишки занял четвертое место (6%). Снижение смертности от колоректального рака в некоторых западных странах связано с улучшением выживаемости и небольшим снижением заболеваемости. Скорее всего, улучшение выживаемости связано с усовершенствованием методов диагностики и скрининга, то есть с выявлением опухолей толстой кишки на ранней и доклинической стадиях, в том числе на стадии предрака.
В России смертность от рака толстой кишки остается довольно высокой (Пророков В.В., 1985; Ожиганов Е.А., 1985), с 1991 по 1996 годы увеличилась у мужчин на 6,8%, у женщин на 7,5%, к 2001 г. достигла 8,2% у мужчин и 9,1% у женщин. Заболеваемость выросла за эти годы, соответственно, на 13% и 16,7% (Трапезников Н.Ы., Аксель Е.М., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Аксель Е.М., Иванов П.М., 2003).
Динамика заболеваемости и смертности при раке кишечника имеет тенденцию к росту. В 2000 г. в России от колоректального рака умерло 34,8 тыс. человек (Чисов В.И. и соавт., 2000; Давыдов М.Н., Аксель Е.М., 2001).
Одним из основных показателей состояния диагностики и вообще помощи больным злокачественными опухолями является смертность на первом году с момента установления диагноза из числа всех зарегистрированных больных. В России в 1995 г. умерло на первом году 45% больных раком ободочной кишки, в 2000 г. - 42,3%; в Ростовской области в 1995 г. - 37,4%, в 2000 г. - 37,2%.
Методика сочетанной антибиотикотерапии
В ходе предоперационной подготовки все больные прошли необходимый комплекс клинико-лабораторных методов обследования. При этом тщательно изучался анамнез жизни и заболевания. У всех больных производилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, изучались функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем. До начала лечения и в процессе его у всех пациентов неоднократно исследовались общие анализы крови и мочи, биохимические показатели сыворотки крови (билирубин, сахар, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы), коагулограммы.
Для исключения метастатического поражения печени применяли ультразвуковое исследование, гепатосцинтиграфию, фиброколоноскопию и ирриго-скопию проксимального и дистального отрезков толстой кишки, а также осмотр гинеколога с целью исключения рецидива или появления нового опухолевого очага.
Для выявления наличия аллергической реакции на введение антибактериальных препаратов проводились внутрикожные диагностические пробы. Реакция считалась положительной при появлении гиперемии, инфильтрации или волдыря в течение 20 минут (немедленная реакция); через 6-12 часов (реакция переходного типа); через 24-48 часов (замедленная реакция).
В послеоперационном периоде ежедневно оценивали общее состояние больного, температуру тела, гемодинамические показатели, а также состояние послеоперационной раны.
Изучение микробного пейзажа включало в себя определение количественного, качественного и видового состава микрофлоры из колостомы. Материал для исследования забирали стерильным сухим ватным тампоном на стеклянной палочке. Пробирки помещались в бикс и доставлялись в бактериологическую лабораторию.
Для бактериологического исследования использовался материал, собранный в стерильные пробирки и доставленный в бактеорологическую лабораторию в течение 1-2 часов после забора, что обеспечивало сохранение жизнеспособности большинства микроорганизмов.
Параллельно на двух предметных стеклах готовили два мазка из секрета исследуемого биотипа с высушиванием на воздухе.
К моменту доставки материала в лаборатории готовили питательные среды для бактеорологического исследования с обязательной предварительной проверкой на стерильность, всхожесть и ингибирующую способность. Ватный тампон тщательно отжимали о стенки пробирки вращательными движениями.
Посев производили методом серийных разведений. В первый день исследования осуществлялся прямой посев материала на чашки Петри со следующими питательными средами: кровяной агар для выделения гемолитической активности аэробной микрофлоры, среда Эндо - для обнаружения энтеробакте-рий, УПЭ (Цитробактер, Протей, Клебсиелла), желточно-солевой агар - для выделения стафилококков, среда Сабуро с антибиотиком - для выделения грибов из ряда Candida и дрожжеподобных грибов. Кроме прямого посева в первый день, исследуемый материал засевали на среды накопления: среда для контроля стерильности и сахарный бульон.
После раститровывания из 6-ой пробирки материал в количестве 0,1 мл переносится в пробирку с 9,9 мл буфера, а из нее 0,1 мл - в следующую пробирку с аналогичным количеством буфера.
Посев начинали с разведения 10-11, используя концевую пипетку на 1,0 мл. Из разведений 10-6 и 10-5 делали посев по 0,1 мл колонии Эндо - для изоляции энтеробактерий; 0,1 мл из разведения 10-6 засевали на кровяной агар -для выявления гемолитической активности аэробной микрофлоры.
Для выделения энтерококков использовали молочно-ингибиторную среду, засевая по 0,1 мл из разведения 10-5 и 10-6.
По 0,1 мл из разведения 10-4 засевали на чашечную среду Симмонса, позволяющую идентифицировать наиболее часто встречаемые представители рода УПЭ, солевой агар - для выделения стафилококков. 0,1 мл из разведения 10-3 по 0,1 мл из разведения 10-5 и 10-6 на среде Сабуро с антибиотиком пенициллин или стрептолицин - для выделения грибов из ряда Candida и дрожжеподобных грибов. Для выделения клостиридий по 0,1 мл из разведения 10-3 и 10-4 засевали на среду Вильсон-Блера. Все посевы инкубировались в термостате при температуре 37 С Для выделения клостридий по 0,1 мл из разведения 10-3 и 10-4 засевали на среду Вильсон-Блера. Все посевы инкубировались в термостате при температуре 37С.
На второй день исследования производили учет роста на среде Эндо. Подсчитывали общее число выросших колоний кишечной палочки, обращая внимание на их характер (цвет, наличие металлического блеска, диссоциацию, формы с пониженной ферменгативной активностью). При обнаружении лакто-зоотрицательных колоний анализ вели как при выявлении патогенных представителей семейства энтеробактерий.
Производили учет роста УПЭ на среде Симмонса. Помимо УПЭ (представителей родов Энтеробактер, Клебсиелла), дающих белые или окрашенные в цвет среды мелкие и средней величины слизистые или сухие колонии, часто в R-форме, изменяющие (в случае утилизации цитрапа натрия) цвет среды до синего или не изменяющие его, вырастают кишечные палочки, в том числе и с пониженной ферментативной активностью, в виде очень мелких, прозрачных, зеленовато-белых колоний. Подсчитывали общее число колоний УПЭ, вырос ших на среде Симмонса. В случае роста на чашке колоний УПЭ нескольких типов вели подсчёт каждого из них.
Регистрировали рост на среде Сабуро с полимиксином, где вырастали дрожжи и дрожжеподобные грибы, давая сметанообразные, с гладкой поверхностью, выпуклые, белые, средней и крупной величины колонии.
Для дифференциации дрожжей от грибов рода Candida делали посев на картофельный или крахмальный агар (для определения филаментации, характерной для грибов рода Candida и отсутствующей у дрожжеподобных грибов). Микробный пейзаж толстого взрослого человека представлен двумя большими группами микроорганизмов: облигатной (резидентной) и факультативной.
Непосредственные результаты лечения с применением метода сочетанной антибактериальной терапии
Дополнительного назначения антибиотиков в основной группе не проводили. В дальнейшем температура тела нормализовалась, и субфебрилитет в 1-2 сутки объясняется общей реакцией организма на операционную травму.
Тахикардия после операции возникла у большинства больных из основной и контрольной групп, восстановление частоты пульса произошло на 3-4 сутки, все больные в это время получали кардиотропную терапию.
Следует отметить, что у 3-х больных основной группы и у 15 больных контрольной группы отмечались признаки инфицирования послеоперационной раны, открылись подкожные лигатурные свищи, проводилось местное лечение, заживление частично вторичным натяжением.
Описанные выше наблюдения свидетельствуют о выраженном непосредственном эффекте проведения антибактериальной терапии методом сочетанной антибиотикотерапии.
Как показали наши исследования, такой комплекс профилактических мероприятий, а именно использование метода интраоперационной аутогемоанти-биотикотерапии и через сутки после операции пролонгированного эндолимфа-тического введения антибиотиков в дозе, превышающей в 2-3 раза среднюю терапевтическую (суточную), позволяет практически полностью избежать развития гнойно-септических осложнений. Отмеченные преимущества при введении высоких доз антибактериальных препаратов на естественных средах организма и в лимфатическое русло позволяют добиться благоприятного течения послеоперационного периода, сокращая количество койко-дней на этапах хирургического лечения.
При проведении сочетанной антибиотикотерапии 42 больным нами выполнено 42 процедуры аутогемоантибиотикотерапии и 126 процедур эндолим фатического введения антибиотиков. Ни в одном случае мы не встретили побочных эффектов.
По нашему мнению, при адекватной сочетанной антибиотикотерапии по выше предложенной методике дополнительные введения антибиотиков не требуются. В качестве илшострации приводим клинические наблюдения. Больная Ф., 1953 года рождения, история болезни № 11656/л, впервые поступила в отделение общей онкологии РНИОИ 07.10.00 г. с диагнозом: рак нисходящего отдела ободочной кишки, состояние после срочной операции — лапаротомия, подвесная колостомия (6.09.00 г. в г. Новошахтинске). 16.10.00 г. произведена радикальная операция: обструктивная левосто ронняя гемиколэктомия с ликвидацией колостомы и формированием односто вольного противоестественного ануса на передней брюшной стенке. Дисталь ный отрезок сигмовидной кишки ушит наглухо и подшит к брюшине в нижней трети лапаротомной раны. Гистологический анализ № 582713 — 714 умеренно дифференцированная аденокарцинома с инвазией глубоких мышечных слоев.
Повторно госпитализирована в отделение общей онкологии РНИОИ 07.02.2001 г., полностью обследована. Выполнены: фиброколоноскопия слепого отрезка толстой кишки, восходящая ирригоскопия через выведенную коло-стому, ультразвуковое исследование брюшной полости, флюорографическое исследование легких, осмотрена гинекологом. 08.02.01 г. в анализе крови: НЬ -90 г/л; Эр.- 3,5 Ю12; L - 4,0 109; СОЭ - 9 мм/час; Э - 1; П -10; С - 44; Л - 37; М-8.
При обследовании данных за метастазирование и рецидивирование основного заболевания не выявлено. 08.02.01 г. осуществлен посев мазков из колостомы на флору и ее чувст вительность к антибиотикам. Высеяны Е. colli, S. aureus, Klebsiella чувстви тельные к цефазолину и геэтамицину. 14.02.01 г. операция: ликвидация колостомы, восстановление непрерывности толстого кишечника (наложен трансверзо-сигмоанастомоз по типу "конец в конец"). Непосредственно перед операцией у больной из локтевой вены забрано 150 мл крови во флакон с 50 мл консерванта, которая смешана с 800 мг гента-мицина. Смесь инкубирована в термостате при 37С в течение 30 мин. На операционном столе перед разграничением колостомы содержимое флакона введено внутривенно капельно. После завершения восстановительного этапа операции, произведена катетеризация лимфатического сосуда в нижней трети голени слева. 15.02.01 г. по катетеру введено 6 гр. цефазолина. Больная жалоб не предъявляет, температура тела субфебрильная. 17.02.01 г. по катетеру введено 6 гр. цефазолина Температура тела нормализовалась, жалоб нет. 19.02.01 г. по катетеру введено 6 гр. цефазолина. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. 23.02.01 г. в общем анализе крови: НЬ - 106 г/л; Эр. - 3,9 х 1012; L - 4,0 х Ю9; СОЭ -15 мм/час; Э - 2; П - 2; С - 74; Л - 19; М - 6. Швы сняты на 12 сутки, заживление ран первичным натяжением. 27.02.01 г. выписана в удовлетворительном состоянии. 19.07.01 г. при явке на диспансерный осмотр состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет, акт дефекации полностью нормализован (1 раз в сутки без применения слабительных). 09.11.1 г. при очередной явке состояние удовлетворительное, вернулась к трудовой деятельности. 31.07.1 г. и 19.02.03 г. больная жалоб не предъявляет, продолжает трудовую деятельность. 28.11.1 г. обследована для ВТЭК (фиброколоноскопия, УЗИ брюшной полости). Данных за рецидивирование и метастазирование заболевания нет.
Таким образом, данный пример показывает, что даже при многократных оперативных вмешательствах, связанных с осложненным раком толстого кишечника, сопровождающихся серьезной травматизациеи тканей и создающих тем самым повышенную угрозу послеоперационного инфицирования, сочетан-ная антибактериальная терапия предотвращает возникновение гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.
Больной 3., 1939 года рождения, история болезни № 3539/н, поступил в отделение общей онкологии РНИОИ 19.03.01 г. с диагнозом: рак сигмовидной кишки с прорастанием в мочевой пузырь.
26.03.01 г. выполнена радикальная операция: комбинированная обструктивная резекция сигмы с резекцией мочевого пузыря (с сформированием одно-стовольного противоестественного ануса на передней брюшной стенке, дис-тальный отрезок сигмовидной кишки ушит наглухо, оставлен свободно в брюшной полости). Гистологический анализ № 599855 — умеренно-дифференцированная слизеобразующая аденокарцинома.
Повторно поступил в отделение общей онкологии РНИОИ 18.06.01 г. Больной был полностью обследован. Выполнены: фиброколоноскопия слепого отрезка толстой кишки, восходящая ирригоскопия через выведенную колосто-му, ультразвуковое исследование брюшной полости. 19.06.01 г. в анализе крови: НЬ - 92 г/л; Эр.- 3,5 х 1012; L - 4,3 х 109; СОЭ - 15 мм/час; Э - 1; П - 6; С-64;Л-12;М-17.
Показатели гидролитической активности в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови больных раком толстой кишки
Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных распространенным раком ободочной кишки, является хирургическое вмешательство с соблюдением правил онкологического радикализма (Кныш В.И. и соавт., 1981; Мельников Р.А. и соавт., 1989; Джимбеев В.Л., 1996; Симонов Н.Н. и соавт., 2000; Базин И.С. и соавт., 2003).
При осложненных формах рака левой половины ободочной кишки операция часто завершается выведением одного или обоих концов резецированной кишки на брюшную стенку (Мельников Р.А. и соавт., 1989; Ушверидзе Д.Г. и соавт., 1996; Алиев С.А., 1999), что приводит к инвалидизации больных. Наличие колостомы причиняет больным моральное и физическое страдание, поэтому восстановление непрерывности толстой кишки имеет большое значение для реабилитации этого контингента больных (Федоров В.Д. и соавт., 1994; Ушверидзе Д.Г. и соавт., 1996; Тотиков В.З. и соавт., 1996). Реконструктивно-восстановительные операции являются зачастую более тяжелыми, чем обструк-тивные операции на толстой кишке, сопровождающимися гнойно-септическими осложнениями (в 26-60% случаев) (Сахаутдинов В.Г., Талипов В.П., 1990; Воробьев Г.И., Саламов К.Н. и др., 1991; Семикозов Н.Г., Борота А.В., Золотухин С.Э., 1997).
Нужно отметить, что инфекции у онкологических больных в процессе лечения являются не только наиболее частой непосредственной причиной их смерти, но и резко утяжеляют течение послеоперационного периода, ухудшают качество жизни, приводят к более длительному пребыванию в стационаре. При этом инфекции в большинстве случаев имеют нозокомиальную ("госпитальную") природу, протекают крайне тяжело и плохо поддаются терапии в связи с высокой резистентностью возбудителей (Mandell G.L., et al., 1995). Существенное место среди осложнений, детерминированных инфекционным фактором, по-прежнему занимают гнойно-септические осложнения со стороны самой операционной раны, начиная с кожи и подкожной клетчатки. Соблюдение всех правил асептики и антисептики не может полностью устранить возникновение госпитальных инфекций и микробную контаминацию операционной раны (Плечев В.В., Мурысева Е.Н., Тимербулатов В.М. и соавт., 2003). Важную роль при профилактике гнойно-септических осложнений играет адекватная и своевременная антимикробная терапия, соблюдение современных принципов которой позволяет снизить частоту этих осложнений (Hell К., 1987; Wong E.S., 1997).
В настоящее время целесообразность антибиотшсопрофилшсгики не вызывает сомнения, а в литературе дискутируются вопросы не о том, нужен ли антибиотик вообще, а о том, какой из них следует применять и в каком режиме с точки зрения максимальной клинической эффективности и фармако-экономической обоснованности.
В течение многих лет в РНИОИ академиком РАМН Ю.С. Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанные на эндо-лимфатическом введении лекарственных веществ и на аутосредах организма больного, направленные на снижение побочных токсических эффектов применяемых препаратов и на повышение эффективности их специального действия.
Учитывая необходимость профилактики гнойно-септических осложнений в онкологии и опираясь на многолетний опыт лечения с помощью указанных методов, академик РАМН Ю.С. Сидоренко предложил использовать метод со-четанной антибиотикотерапии, заключающийся в сочетании интраоперацион-ного введения антибиотиков на аутокрови и послеоперационного пролонгированного эндолимфатического их введения.
В основу настоящего исследования положены клинические и лабораторные результаты использования сочетанной антибиотикотерапии при проведении реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке.
Материалом для настоящего исследования послужили данные клинического наблюдения и анализа непосредственных и ближайших результатов предоперационного и послеоперационного периода при хирургическом лечении 99 больных осложненным раком ободочной кишки, находившихся на лечении в отделении общей онкологии РНИОИ с 1990 по 2003 гг.
По характеру применяемого метода проведения антибактериальной терапии пациенты были распределены на 2 группы: с использованием сочетанной антибиотикотерапии (основная группа, п = 42) и с традиционными общепринятыми способами введения антибиотиков (контрольная групп, п = 57).
В основную группу вошли больные, которым по поводу рака ободочной кишки были выполнены радикальные обструктивные операции: резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, операция типа Гартмана, резекция поперечно-ободочной кишки. Нами этим больным производились ре-конструктивно-восстановительные операции толстой кишки. В качестве дополнительных факторов риска возникновения гнойно-септических осложнений при восстановлении непрерывности кишечной трубки мы выделили гипотрофию, сахарный диабет, анемию, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Этой группе больных проводилась сочетанная антибактериальная терапия с индивидуальным подбором антибиотиков по результатам чувствительности выделенной микрофлоры из колостомы. Интраоперационно антибиотики вводились внутривенно капельно на собственной крови больных в максимальных суточных дозах, а в первые, третьи и пятые сутки после операции путем пролонгированного эндолимфатического введения тшшх же доз препаратов в соответствии с методикой, предложенной академиком РАМН Ю.С. Сидоренко.
В контрольную группу вошли больные со сходной патологией и аналогичными факторами риска. Этим пациентам антибактериальная терапия проводилась в послеоперационном периоде по стандартным схемам.
Сравнительный анализ контингента больных в двух изучаемых группах показал сопоставимость их по возрасту, полу, степени распространенности опухолевого процесса (стадии), объему обструктивных операций и виду сформированных при этом колостом.
Возраст пациентов в основной группе колебался от 40 до 79 лет, в контрольной группе от 20 до 79 лет, более 70% из них находилось в возрастном интервале 50-70 лет.
По локализации опухоли в толстой кишке все больные распределились следующим образом. В основной группе поперечно-ободочная кишка — 6 (14,9%), селезеночный угол - 5 (11,9%), нисходящая кишка - 3 (7,1%), сигмовидная кишка - 22 (52,4%), ректосигмоидный отдел - 6 (14,3%). В контрольной группе поперечно-ободочная кишка - 10 (17,5%), селезеночный угол - 8 (14%), нисходящая кишка- 10 (17,5%), сигмовидная кишка - 25 (43,8%), ректосигмоидный отдел - 2 (3,5%), опухоль желудка с переходом на поперечно-ободочную кишку - 1 (1,7%), опухоль левой почки с переходом на селезеночный угол - 1 (1,7%).
Из приведенных данных видно, что у большей части больных отмечалось поражение сигмовидной кишки - 22 чел. (52,4%) в основной группе и 25 чел. (43,8%) в контрольной. Объемы обструктивных операций и виды сформированных колостом зависели от локализации опухоли в ободочной кишке и степени распространенности основного процесса. Самыми распространенными объемами оперативного вмешательства были резекция сигмовидной кишки - 20 чел. (47,6%) в основной и 24 чел. (42,1%) в контрольной группах — и левосторонняя гемиколэктомия - 11 чел. (26,1%) и 20 чел. (35,1%) соответственно. В большинстве случаев формировались одноствольные сигмостомы, как в основной группе 23 чел. (54,8%), так и в контрольной 28 чел. (49,1%), и сближенные двухствольные - 19 чел. (45,2%) в основной группе и 24 чел. (42,1%) в контрольной.
После комплексного клинико-инструментального обследования и исключения метастатического поражения печени, рецидива заболевания или появления нового опухолевого очага всем больным были выполнены реконструктив-но-восстановительные операции.
