Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Место лапароскопических операций в лечении больных раком прямой кишки. Анализ современного состояния проблемы. (Обзор литературы) 8
Глава 2. Материалы и методы исследования. Общая характеристика наблюдений. Клиническая характеристика больных 37
Методы исследования 52
Глава 3. Методика хирургического лечения 60
Выполнение операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал 65
Выполнение операции лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал 82
Глава 4. Непосредственные результаты лапароскопических и открытых брюшно-анальных резекций прямой кишки Общие характеристики хода операции, особенности ревизии 99
Характеристика послеоперационных осложнений 105
Послеоперационная летальность 114
Глава 5. Отдаленные и функциональные результаты Показатели пятилетней выживаемости 123
Местные рецидивы и отдаленные метастазы 127
Функциональные результаты 131
Заключение 139
Показания к операции 151
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы 157
Приложение 170
- Выполнение операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал
- Выполнение операции лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал
- Послеоперационная летальность
- Местные рецидивы и отдаленные метастазы
Введение к работе
Актуальность темы
Колоректальпый рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в России и в мире. В последние десятилетия повсеместно отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости раком прямой кишки (51). По современным литературным данным, в хирургическом лечении больных раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки преобладает методика тотальной мезоректумэктомии (выделение прямой кишки «в слое» острым путем до мышц тазового дна и сохранение целостности собственной фасции прямой кишки) с формированием колоанального анастомоза, аппаратного наданального анастомоза или резервуара [1-3,12-14,20,21,24,25,33,37,39,41,53,54,56-58,78,105,111]. По данным различных авторов, уровень послеоперационных осложнений и летальности в данной группе больных остается сравнительно высоким [14,29,36,44,57,59,69,103]. Актуальным является вопрос о выборе методики операции при осложнении опухолевого процесса толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением и абсцедированием. Стремление избежать серьезных осложнений привело к тому, что стало общепринятым дополнение низких сфинктеросохраняющих операций превентизной стомией, чаще всего илеостомией в 70-100% операций [73]. В ряде публикаций отмечается, что выполнение превентивной стомии по показаниям позволяет более чем у 90% пациентов избежать временного выведения кишки на переднюю брюшную стенку [41]. Хирургическое лечение больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки не всегда сопровождается удовлетворительным функциональным результатом [25,29,60,103].
В последнее десятилетие новые эндовидеохирургические технологии уверенно заняли свое место в абдоминальной общей и онкологической хирургии. Разработаны и активно применяются в практике лапароскопические операции на ободочной кишке и верхнеампулярном
отделе прямой кишки. Роль лапароскопической технологии в лечении пациентов с расположением опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки еще нуждается в обсуждении и уточнении. Опыт, приведенный в литературе, отличается небольшим количеством наблюдений, отсутствием прослеженных пятилетних результатов.
При операциях по поводу рака среднеампулярного отдела, в особенности осложненных форм, перед хирургом возникает вопрос о лечебной тактике и выборе метода операции. Насколько лапароскопическая операция, при всех своих достоинствах, сопоставима с «открытой» в объеме удаления кишки ниже опухоли, мезоректумэктомии? Окажет ли влияние новая методика операции на непосредственные результаты, уровень послеоперационных осложнений и летальности и будут ли соответствовать отдаленные пятилетние результаты таковым при открытых операциях. Таким образом, вопрос о возможности применения эндовидеохирургических технологий представляется актуальным, а дальнейшие поиски путей повышения эффективности методов лечения больных раком прямой кишки -оправданными.
Цель исследования
Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов и показателей качества жизни у больных раком прямой кишки, в том числе осложненных форм, за счет совершенствования хирургического компонента лечения в результате применения лапароскопической технологии.
Задачи исследования
Разработать методику выполнения лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при раке прямой кишки.
Разработать показания, противопоказания и критерии отбора к выполнению лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением с учетом клинико-морфологических факторов.
Оценить критерии онкологического радикализма.
Изучить характер и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений. Разработать меры профилактики и лечения осложнений.
Изучить и сравнить отдаленные онкологические и функциональные результаты лечения больных раком прямой кишки, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением в лапароскопическом и открытом варианте.
Научная новизна диссертации
На большом клиническом материале в исследовании изучены результаты лапароскопических операций у больных раком прямой кишки, в том числе с осложнениями основного заболевания.
Разработана и внедрена в практику оригинальная методика выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал с применением видсоэндохирургических технологий. Детально представлена технология выполнения оперативного вмешательства, методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
На сопоставимых группах больных, перенесших лапароскопический и открытый вариант операции «низведения», проведен анализ частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Впервые в отечественной литературе на репрезентативном клиническом материале изучены функциональные и пятилетние отдаленные онкологические результаты лапароскопических сфинктеросохраняющих операций у больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки.
Практическая значимость диссертации
Разработана программа хирургического лечения больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки с применением
эндовидеохирургических технологий. В диссертации представлена эффективная методика лапароскопической операции, позволяющая выполнять сфинктеросохраняющую операцию «низведения», при которой отмечается улучшение функциональных результатов лечения.
Реализация результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются при выработке лечебной тактики у больных колоректальным раком, находящихся на обследовании и лечении в Московском Городском Центре Колопроктологии ГКБ№24.
Апробация работы
Апробация работы проведена 17 декабря 2009 года в МНИОИ им. ПА. Герцена. Материалы работы доложены и обсуждены на VII Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» 19 декабря 2008 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 статья в центральной печати и 1 работа в зарубежном сборнике тезисов.
Объем и структура диссертации
Выполнение операции брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал
Все операционные нашей клиники оборудованы однотипными операционными столами, на которых ноги пациента располагаются на отдельных подставках. Такие столы позволяют удобно расположиться трем оперирующим хирургам во время внутрибрюшного этапа операции и получить доступ второй бригады к промежности пациента на соответствующем этапе операции низведения. В операционном инструментарии следует отметить обязательное наличие удлиненных до 30-35 см «тазовых» зеркал, длинных прямых и изогнутых препаровочных ножниц до 30 см и соответствующих кровоосішіавливающих зажимов для гемостаза и вспомогательных манипуляций. Все операционные одинаково оборудованы, и все операции проводились по единой технологии.
Положение больного на операционном столе показано на рис 3.1.
1) Оперирующий хирург 2) 1-й ассистент 3) 2-й ассистент С) Операционная сестра
Хирург основной бригады располагается слева от больного. Операционная сестра рядом с оперирующим хирургом. Первый ассистент находится справа от больного. Второй ассистент находится между разножек со стороны промежности от начала операции до момента промежностного этапа, когда он переходит на правую сторону, присоединяясь к первому ассистенту. Операционное поле отграничивается бельем соответственно укладке больного. Каждая нога пациента накрывается отдельно, разграничиваются зоны стерильности внутрибрюшной бригады и промежностной бригады. Для промежностного этапа накрывается отдельный малый операционный стол. Промежностной бригаде помогает вторая операционная сестра. Рисунок 3.2 Схема расположения операционной бригады во время выполнения открытой операции, промежностный этап.
1) Оперирующий хирург 2) 1-й ассистент 3) 2-й ассистент 4) Хирург промежностной бригады С) Операционная сестра
2 Внутрибрюшной этап операции.
Разрез кожи живота производят от лонного сочленения по средней линии, огибая пупок слева и поднимаясь на 3-4 см выше него. При выполнении операции низведения сигмовидной кишки такого доступа, как правило, достаточно, если же объем операции расширяется до низведения поперечной ободочной кишки, разрез продляется вверх до мечевидного отростка. Вскрывается брюшную полость и производится ревизия органов брюшной полости, во время которой особое внимание обращается на состояние печени. Начиная с 2001 года, активно применяется интраоперационное ультразвуковое исследование. С помощью различных датчиков проводили исследования, как на открытых, так и лапароскопических вмешательствах. После ревизии печени проверяется состояние парааортальных лимфатических узлов. Производится внимательный осмотр толстой кишки выше опухоли для определения степени толстокишечной непроходимости и исключения синхронных опухолей и других заболеваний толстой кишки. Затем больному придают положение по Тренделенбургу до 10-15, сигмовидную кишку выводят в лапаротомную рану и ее удерживает помощник, петли тонкого кишечника перемешают в верхние отделы живота и отграничивают влажным полотенцем. В результате открывается хороший доступ к органам таза и при постоянно поддерживаемой миорелаксации больше не приходится соприкасаться с петлями тонкой кишки на протяжении всей операции. Эта мера является хорошей профилактикой послеоперационного пареза кишечника.
После ревизии органов таза и лимфатических узлов вдоль магистральных сосудов окончательно решается вопрос о резектабельности опухоли.
Этап мобилизации, при необходимости, начинают с освобождения сигмовидной кишки от спаечных сращений по левому латеральному каналу. Сосудистый пучок выделяют у места отхождения нижнебрыжеечной артерии от аорты. На этом: этапе обязательно производится поиск и отслеживание на протяжении левого мочеточника. Пересечение и перевязка любых сосудов в зоне аорты происходит под контролем левого мочеточника.
Вариант перевязки нижних брыжеечных сосудов и их ветвей зависит от типа анастомозов между сосудами левой половины ободочной и прямой кишки. При крупнопетлистом типе кровоснабжения с хорошо выраженным краевым сосудом сосудистый пучок пересекают в месте отхождения нижнебрыжеечной артерии от аорты. В данном варианте сосудистого рисунка выполняют расправление брыжейки, рассекая её по бессосудистым участкам, с перевязкой и пересечением 2-3 ветвей сигмовидной артерии, сохраняя краевой сосуд. При среднепетлистом типе кровоснабжения нижнебрыжеечную артерию пересекают выше отхождения левой ободочной артерии с сохранением последней и расправлением брыжейки с аккуратным пересечением ветвей сигмовидных артерий, с тщательным контролем сосудистой сети, осуществляемым при просвечивании брыжейки. Мелкопетлистый тип, как правило, требует расширения объема операции с мобилизацией левых отделов ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. Подготовленный сегмент будет достаточным для низведения, если его длина позволит достичь бедренного треугольника [45]. Если выделенный участок сигмовидной кишки не соответствует указанной длине, производят мобилизацию вышележащих отделов ободочной кишки с перевязкой основного ствола нижней брыжеечной артерии и вены. Сосуды пересекают и на их концы накладывают крепкие лигатуры. Перевязка сосудистого пучка, произведенная вначале операции, показана с позиций абластики. Кроме того, она способствует уменьшению кровоточивости тканей во время мобилизации прямой кишки. После обработки сосудистого пучка производят мобилизацию сигмовидной кишки по левому латеральному каналу. Брыжейку расправляют способом, описанным выше. На выбранном уровне для низведения, ободочную кишку перевязывали нитью лавсана для перекрытия внутристеночного кровотока. Данная манипуляция производится обязательно до мобилизации прямой кишки и позволяет избежать восходящего венозного тромбоза и на этапе низведения помогает в определении жизнеспособности низводимого сегмента.
Выполнение операции лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал
После наложения пневмоперитонеума иглой Вереша, через прокол выше пупка, вводят первый 10 мм троакар. Если визуальная ревизия брюшной полости через лапароскоп не выявила противопоказаний к продолжению операции с применением ЛТ, производят еще 3 прокола брюшной стенки в типичных точках. I
Проводят тщательную ревизию брюшной полости, в том числе с использованием лапароскопической ультразвуковой диагностики. Следует обратить внимание на состояние желудка — освобождён ли он от воздуха. Желудок, наполненный воздухом или газом, который накопился в нем во вре-я вводного наркоза, значительно уменьшает объём свободной брюшной полости и мешает проведению операции.
Больному придают положение Тренделенбурга до 10 и стол слегка наклоняют вправо. Зажимом Endo-Babcock, проведенным через лапаропорт № 2, хирург захватывает сигмовидную кишку или ее брыжейку, вблизи от кишки и отводит ее так, чтобы выявилось расположение нижних брыжеечных сосудов (вперёд, латерально и книзу по отношению к телу больного). Помощник захватывает зажимом Endo-Grasp магистральный пучок сосудов (через лапаропорт № 4) в среднем отделе, создавая хирургу условия для перехвата его зажимом Endo-Babcock ближе к аорте. Обработку магистрального пучка надо произвести тщательно с попутным постепенным расширением разреза брюшины вверх и вниз вдоль аорты, скелетированием передней полуокружности стенки аорты и проникновением в глубокие межфасциальные пространства. При этом необходимо верифицировать левый мочеточник, овариальные (тестикулярные) сосуды и отодвинуть их от зоны непосредственно предстоящих манипуляций. Начальный отдел нижней брыжеечной артерии тщательно освобождается от окружающих тканей и вместе с регионарным лимфатическим аппаратом сдвигается в сторону кишки, полностью оголив артерию. Все видимые, отдельно расположенные большие или маленькие лимфатические узлы удаляются или испаряются. В этот же период, необходимо дифференцировать n.hypogastricus sin. который располагается вдоль аорты слева от нижней брыжеечной артерии. При клипировании и пересечении нижней брыжеечной артерии следует решить судьбу n.hypogastricus sin. Если артерия пересекается ниже отхождения левой ободочной артерии, то нерв оказывается незатронутым, т.к. он лежит ближе к аорте. Если же нижнюю брыжеечную артерию планируется пересечь сразу у места отхождения от аорты, то n.hypogastricus sin. надо отделить и отодвинуть от нижней брыжеечной артерии, иначе его легко можно пересечь, даже если хирург не планирует этого делать. Нижнюю брыжеечную вену клипируют и пресекают в выбранном месте. Последние годы для пересечения сосудистого пучка мы использует аппарат для лигирования сосудов "LigaSure". Но в целях безопасности, мы все же накладываем по одной страховочной клипсе на остающуюся культю сосуда. После пересечения нижних брыжеечных сосудов хирург удерживает брыжейку сигмовидной, кишки, захватив ее Endo-Babcock вместе с отсеченными сосудами, и приподнимает ее к передней брюшной стенке и влево, открывая доступ к ретроректальному пространству и в задние латеральные межфасциальные пространства вдоль сигмовидной кишки. Производя расслаивающие движения и подсекая плотные межфасциальные сращения, выделяют заднюю полуокружность мезоректума на 4-5 см ниже промонториума и всю брыжейку сигмовидной кишки, доходя до её париетального листка сзади, из-под кишки. На этом этапе ассистент отодвигает сигмовидную кишку вместе с брыжейкой, расширяя подходы к межфасциальным пространствам и создает условия для постоянного контроля за левым мочеточником и левыми овариальными (тестикулярными) сосудами: Визуальный контроль за левым мочеточником необходим уже на этом этапе, его надо отслоить и отодвинуть от тканей брыжейки сигмовидной кишки проконтролировав, в частности, место его прохождения над наружной подвздошной артерией. Приступая к мобилизации ободочной кишки, хирург захватывает сигмовидную кишку, подтягивает её медиально, к себе, вдоль неё рассекает латеральный брюшинный листок брыжейки по переходной складке и завершает выделение сигмовидной и дистального отдела нисходящей кишки.
Больному придается более глубокое положение по Тренделенбургу (одновременно головной отдел операционного стола приподнимается), петли тонких кишок перемещают из полости таза в верхние отделы брюшной полости и приступают к мобилизации прямой кишки. Для этого хирург натягивает кишку, удерживая ее зажимом Endo-Babcock верхний отдел ректосигмоида, в то время как ближайшие подходы к зонам манипуляций по мобилизации кишки открывает помощник.
Расслаивающее воздействие манипулятора и прикосновения ножниц-электрода к межфасциальным сращениям в равной степени участвуют в выделении задней стенки кишки до копчика. Поэтапно перемещаясь по окружности прямой кишки, ее мобилизуют до зоны вплетения леваторов в анальный сфинктер. В итоге фиксированной оказывается только анальная часть прямой кишки. Мобилизация прямой кишки выполняется по всем принципам используемым и в открытой «классической» хирургии. Выделение происходит «в слое» или другими словами с использованием техники ТМЭ.
После мобилизации прямой кишки переходят к следующему этапу операции — подготовке ободочной кишки для низведения. Так как мобилизация сигмовидной кишки была выполнена вначале операции, то теперь необходимо удлинить ее брыжейку. Захватив одним зажимом кишку (ассистент), а другим культи нижних брыжеечных сосудов хирург открывает доступ к местам отхождения сигмовидных артерий и вен от, нижнебрыжеечной артерии и вены. Последовательно выделяют, клипируют и пересекают ножницами 2-3 сосуда. На заключительном этапе следует убедиться, что резекция выше опухоли выполнена в достаточном объёме вместе с регионарным лимфатическим аппаратом, а в проведенном через анальный канал отделе кишки сохранилось хорошее кровообращение.
Послеоперационная летальность
При возникновении признаков воспалительного процесса в малом тазу производится комплекс мероприятий для формирования адекватного дренирования полости таза, антибактериальная и инфузионная терапия. Чтобы оценить состояние малого таза, производится осмотр per vaginum у женщин, пальцевая ревизия избытка низведенной кишки, при которой оценивается состояние, тонус, адекватность питания стенки низведенной кишки. Обязателен тщательный осмотр низведенной кишки, для исключения дефектов, которые при сдавлении тоничным сфинктером образуются по противобрыжеечному краю на уровне анального канала. Проводится ревизия пресакрального пространства через контрапертуру пальцевым и инструментальным способом, эвакуация скоплений тканевой жидкости, лимфы и раневой гематомы, разрушение перемычек в многокамерных абсцессах для хорошего оттока, повторное дренирование. Дренажи промываются 3-4 раза в день растворами антисептиков до исчезновения клинических признаков воспаления и отсутствия патологического отделяемого. Назначается инфузионная и антибактериальная терапия в зависимости от выраженности интоксикационного синдрома.
Обращают на себя внимание сроки появления осложнений. Выявление дефектов избытка низведенной кишки, которые обусловлены сдавлением сфинктером, как правило, происходит на более поздние сроки (после 7-9 суток) и не возникает необходимости в отключении низведенной кишки. Проведение высоких сифонных клизм, продолженное дренирование пресакрального пространства приводит, в конечном итоге, к надежной фиксации кишки и формированию хорошего колоанального анастомоза. Ранние осложнения, развившиеся до 3-5 суток, требуют помимо продолженного дренирования, активного наблюдения, инфузионной и антибактериальной терапии еще и отключения низведенной кишки с помощью трансверзостомы или илеостомы. При выявлении ретракции избытка низведенной кишки, т.е. её втяжении в анальный канал или выше, выполняется эвагинация избытка из анального канала и дополнительная фиксация избытка к коже промежности. При неэффективности данной процедуры и сохранении ретракции показано отключение низведенной кишки. Для того, чтобы избежать постепенного заброса остатков кала в отключенной кишке и соответственно поддержания воспалительного процесса на второй день после выполнения трансверзостомии производятся сифонные клизмы отключенной кишки. Для этого заводится зонд через стому в отключенную кишку и многократно промывается растворами антисептиков до получения чистых вод. Своевременное и адекватное местное лечение и при необходимости отключение низведенной кишки приводят к быстрому разрешению различных осложнений, обусловленных гипертонусом сфинктера, ретракцией низведенной кишки. В случае истинных некрозов низведенной кишки, которые характеризуются протяженным поражением низведенной кишки по сосудистому типу, единственным вариантом лечения является экстренная (ре)лапаротомия с удалением некротизированной низведенной кишки. Следовательно, важнейшим аспектом лечебной тактики является правильное и своевременное распознавание характера осложнения.
Летальность в основной группе составила три процента (двое больных), а в контрольной пять процентов (четверо больных) (табл. 4.8) Таблица 4.8 Послеоперационная летальность
В основной группе погибло двое пациенток 60 и 76 лет с объемными опухолями, явлениями частичной кишечной непроходимости и выраженной сопутствующей патологией. Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь были у обеих больных. Послеоперационный период был сходным и до седьмых суток протекал без особенностей. С восьмых суток в первом случае после раннего отсечения избытка низведенной кишки и выявления краевого некроза во втором, манифестировал воспалительный процесс в малом тазу. Консервативное лечение по принятой схеме оказалось неэффективно. Поздняя попытка отключения низведенной кишки у Б-ой С. 60 лет не принесла эффекта, так как уже развилась декомпенсация сахарного диабета и полиорганная недостаточность. У больной В. 76 лет развитие патологической реакции на фоне воспаления тканей малого таза было молниеносным и расценивалось как проявление токсического шока.
В таблице 4.9 более подробно продемонстрированы данные случаи. Стоит так же отметить, что в обоих случаях выполнялось низведение сигмовидной кишки. Как мы уже отмечали, большинство осложнений и случаев летальности, как в основной, так и в контрольной группе оказались связаны с низведением сигмовидной кишки.
Местные рецидивы и отдаленные метастазы
Отдаленные метастазы и рецидивы заболевания выявлены у десяти пациентов (20%) в основной группе и были сопоставимы с контрольной группой, в которой признаки прогрессирования выявлены у тринадцати больных (20%) (р 0,05). Процент рассчитывался от количества прослеженных больных без первичных отдаленных метастазов (основная группа - 50, контрольная группа - 65). Признаки прогрессирования заболевания выявлялись в первые два года наблюдения. После лапароскопической операции не наблюдалось специфических рецидивов, описанных в литературе как метастазы в местах введения троакаров.
Местный рецидив после лапароскопической операции выявлен у двух пациентов (4,0%), в одном случае в анастомозе, в другом был внекишечный рецидив.
В контрольной группе у трех больных (4,6%) возникли рецидивы в сроки до года. У двух пациентов с рецидивами во время операции отмечалось частичное разрушение объемной опухоли во время мобилизации. Третий пациент был с опухолью среднеампулярного отдела, прорастающей в окружающие органы и положительным результатом гистологического исследования из краев резекции и дополнительной ткани, взятой с предстательной железы и боковых стенок таза.
Двум пациентам с выявленными метастазами в печень выполнили удаление метастазов из печени. Оставшимся 6 пациентам с отдаленными метастазами проводилась химиотерапия и симптоматическая терапия.
Средняя продолжительность жизни больных с прогрессированием ракового процесса в основной группе составила 33±17,6 месяца (11-57) и в контрольной группе 25,6±15,9 месяца (3-54).
По литературным данным уровень рецидивов после операций в объеме ТМЭ по поводу рака прямой кишки составляет от 2,6% до 14,7% [24,53,59,66,106,110]. Статистически достоверное влияние на рецидив заболевания оказывают процессы Т4 и нарушение целостности кишки во время операции [ПО]. Полученные в нашем исследовании результаты совпадают с литературными данными и подтверждают вывод, сделанный в ряде публикаций, что лапароскопические операции в колоректальной хирургии, при соблюдении всех онкологических и хирургических принципов, не ухудшают показатели общей пятилетней выживаемости и безрецидивной выживаемости [21,30,47,52,56,57,72,79,85,89,105,106]. Функциональные результаты у пациентов основной группы прослежены в отдаленном периоде в сроки 3-11 лет после операции. В контрольной группе анкетирование проводилось в период 3-5 лет после операции. Всего удалось осмотреть и опросить 28 пациентов основной группы и 30 пациентов контрольной группы. Все больные заполняли две анкеты: опросник Wexner (1993) (см табл 2.15) и расширенную анкету изучения функционального результата (см Приложение 1).
Шкала Wexner (1993) применяется достаточно широко для оценки функционального результата в отечественных и зарубежных публикациях [20,25,59] Хорошим результатом после оперативного лечения в литературных источниках считают показатели 3,5-7 баллов.
В результате опроса с использование шкалы Wexner средний балл в основной группе был 4,1 (1-13) и в контрольной группе 6,3 (1-12). Неудовлетворительный результат, т.е. более 7 баллов был отмечен у 6 (21,4%) пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. После открытой операции неудовлетворительных результатов, было больше — у 11 пациентов (36;7%).
В таблице 5.4 представлены данные, полученные в результате анкетирования и опроса пациентов.
