Введение к работе
Актуальность проблемы: Рак желудка относится к числу распространенных заболеваний пищеварительной системы, основным методом лечения которого является оперативное вмешательство в объеме субтотальной резекции желудка или гастрэктомии. Анализ результатов отдаленньж последствий оперативньж вмешательств на желудке показывает, что у значительного числа больных в различные сроки после операции по поводу рака возникает ряд функциональных расстройств, которые обусловлены новыми анатомическими взаимоотношениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выключением из процессов пищеварения двенадцатиперстной кишки [Панцырев Ю.М., 1976; Аскерханов Г.Р. с соавт., 1999; Зубарев П.Н., 2001]. Большой объем оперативного вмешательства приводит к возникновению агастральньж и функциональных пострезекционньж синдромов в 15-80% случаев [Давыдов М.И. с соавт., 1996; Петров В.П. с соавт., 1996], усугубляя тяжесть течения послеоперационного периода и замедляя процессы восстановления физиологических функций, тем самым, ухудшая качество жизни больных [Фомин П.Д. с соавт. 2000; Михайлов АА, 2000; Иванов Л А., 2000].
Продолжают оставаться серьезной хирургической проблемой рубцовые стенозы пищеводно-кишечньж анастомозов после гастрэктомии, которые иногда сводят на нет результаты столь серьезного хирургического вмешательства [Галлингер Ю.И., 1997; Годжелло ЭА. с соавт., 1998]. Подобное осложнение является следствием воспалительного процесса в зоне анастомоза, неизбежно возникающем в послеоперационном периоде, длительном его существовании из-за погрешностей в хирургической технике и наличии рефлюкса содержимого тощей кишки в просвет пищевода [ГаланкинаИ.Е., 1995].
В последние годы в онкологии наряду с вопросами повышения радикализма оперативньж вмешательств, снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности все больше внимания уделяется функциональным результатам проведенного лечения [Кузин Н.М. с соавт., 1996, Петров В.П., 1998]. Удаление большей части желудка, даже при операциях, носящих функциональный характер, вызывает разнообразные нарушения не только в системе пищеварения, но и всего организма, которые требуют восстановительного лечения и медицинская реабилитация данной категории пациентов становится необходимой. Опыт ряда лечебньж учреждений показывает высокую эффективность восстановительной терапии, особенно в первый год после операции [Герасименко В.Н. с соавт., 1988; Решегов И.Г., 2000].
Для оценки различных методов восстановительного лечения необходимо исследовать морфофункциональное состояние слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде и состояние факторов защитного слизевого барьера, что позволяет адекватно проводить коррекцию нарушений. В литературе отсутствуют данные о биохимических изменениях состава надэпителиального слизистого слоя (НэСС) слизистой оболочки желудка при гастро-дуоденальной патологии и раке, которые способствуют усугублению течения патологического процесса- Состав НэСС и биохимическая структура его компонентов (в частности, состав олигосахаридньж цепочек структурных гликопротеинов) по данным Ota Н. et al. (1998 г.) определяют степень резистентности слизистой оболочки желудка к воздействию агрессивных факторов, что имеет большое значение в патогенезе пострезекционньж синдромов [Сальников А.В., 1999].
По мнению многих исследователей, до тех пор, пока не изучено влияние операции на качество жизни больного в послеоперационном периоде, нельзя в полной мере судить о се достоинствах и недостатках [Кошель А.П., 1999; Жерлов Г.К с соавт., 2000; Thybusch-Bernhardt A. et al., 1999]. Критерием оценки результатов операции служит не только
ПрОДОЛЖИТелЬНОСТЬ ЖИЗНИ ПОСЛв Перенесенной ОПераЦИИ, НО И.-ЙтеТМиЗГОЙ ЖИЗНИ
[Джачвздэе ДХ, 200); Safek M.S. et al., 1992; Spilkjr ^)^ «*{ I99?J W-
з 1 SfSMM
Beil et al., 2000]. Оценка качества жизни также имеет важное значение на этапе реабилитации больного, программа которого разрабатывается на основании данных о конкретном пациенте [Новик А.А. с соавт., 2000; Motsch С. 1997]. Качество жизни, как интегральный показатель комплекса организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в современной онкологии становится центральным (Шарафугдинов М.Г. с соавт., 2000; Ahmedzai et al, 2000; Beckmann J., 2000; Burt R.S. et al, 2000; Grunfeld E. ctal, 2000; LissenA.C.G., 2000)
Реабилитационные мероприятия на различных этапах послеоперационного периода с применением санаторно-курортного лечения и физиотерапии до сих пор не имеют широкого применения у онкологических больных из-за опасения стимулирующего эффекта на невыявлепные или неудаленные метастатические очаги [Герасименко В.Н. с соавт., 1998; Кучерова Т.Я. с соавт., 1999]. В последние годы усиленно разрабатываются методы восстановительного лечения с применением лазерного излучения различных спектров. Исследованиями ряда авторов в эксперименте и клинике доказано, что низкоэнергетическое излучение обладает противовоспалительным, стимулирующим регенерацию эффектом, а некоторые виды излучения способны угнетать рост злокачественных клеток (Мавлян-Ходжаев Р.Ш. с соавт., 1989; Байбеков И.М. с соавт., 1992; Зырянов Б.Н. с соавт., 1998). Эффекты лазеротерапии зависят от длины волны, характера (непрерывное или импульсное), мощности и дозы применяемого излучения, что заставляет исследователей и клиницистов изучать возможности применения новьж режимов лазеротерапии.
Таким образом, несмотря на предпринимающиеся попытки, в лечении и реабилитации больных раком желудка остается много нерешенных проблем. В современной литературе не существует данньж о влиянии СДРЖ на надэпигелиальный слизистый слой оставшейся части желудка, отсутствуют данные о состоянии защитного слизевого барьера в ближайшем и отдаленном периоде у больных раком желудка. Не разработаны достаточно эффективные методики и не определены показания по ведению больных в раннем послеоперационном периоде с применением эндоскопической аппаратуры и физических факторов. Остается открытым вопрос о тактике ведения больных с Рубцовыми стриктурами анастомоза, возникающими в различные послеоперационные сроки. Решения ряда перечисленных вопросов является необходимым для улучшения качества жизни пациентов в различные сроки послеоперационного периода.
Цель исследования: Изучить влияние оперативного вмешательства на основные функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка и разработать методы профилактики и лечения местных воспалительных, функциональных нарушений, рубцовьж стенозов пищеводных анастомозов с помощью физических факторов.
Для выполнения поставленной цели решались следующие задачи.
Выявить частоту и характер развития воспалительных изменений в пищеводе, оставшейся части желудка и в зоне анастомоза после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии. Определить состояние факторов защитного слизевого барьера слизистой оболочки оставшейся части желудка в ранние сроки после субтотальной дистальной резекции желудка.
Изучить влияние хирургического вмешательства на основные функции оставшейся части пищеварительной трубки в сроки более 6 месяцев после перенесенной операции.
Разработать методику восстановительного лечения в различные сроки после субтотальной дистальной резекции желудка и гастрэктомии с применением низкоинтенсивного излучения лазера на парах меди.
Оценить корригирующее влияние лазерного излучения на функциональные нарушения у больньж в позднем послеоперационном периоде.
Изучить влияние внутрижелудочного воздействия лазера на парах меди в сроки 2-3 недели после операции на состояние факторов защиты и морфологическую структуру слизистой оболочки желудка, пищевода, тощей кишки.
Определить показания к применению малоинвазивной эндоскопической хирургии и эндоскопической лазеротерапии у больньж в раннем послеоперационном периоде.
Разработать и оценить перспективность применения низкоэнергетического лазерного излучения для профилактики послеоперационных рубцовьж стенозов пищеводных анастомоза.
Разработать методику лечения больньж с Рубцовыми стриктурами анастомоза, возникшими в различные сроки после хирургического вмешательства.
Изучить результаты разработанньж методик восстановительного лечения и коррекции осложнений у больньж раком желудка в отдаленном периоде по клинико-функциональные показателям и данным о качестве жизни.
Научная новизна. Разработана методика эндоскопической лазеротерапии низкоинтенсивным импульсным излучением лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм анастомозигов, гастритов, эзофагитов в сроки от 6 месяцев после СДРЖ и гастрэктомии у больньж, оперированньж по поводу рака. Прослежены отдаленные результаты использования примененной методики по клинико-функциональным показателям.
Впервые изучено влияние оперативного лечения на состояние защитньж факторов слизистой оболочки оставшейся части желудка у больньж раком в раннем послеоперационном периоде после СДРЖ. Разработана методика лечения местных функциональных нарушений в сроки 2-3 недели после операции с применением низкоинтенсивного лазерного излучения. Оценено корригирующее влияние лазерного излучения на клинико-эндоскопические параметры, факторы защиты слизевого барьера и морфофункциональные показатели слизистой оболочки оставшейся части желудка. Проведена сравнительная оценка различных методов восстановительного лечения.
Разработана методика ведения больньж раком желудка в ранние сроки после оперативного вмешательства с применением эндоскопической аппаратуры и лазера на парах меди с целью профилактики стенозов пищеводных анастомозов и показания к применению на этапе восстановительного лечения больньж.
Разработана и внедрена в практику новая методика ведения больньж с Рубцовыми стенозами анастомоза с применением эндоскопической хирургии и лазера на парах меди. Новизна исследований подтверждена патентом Российской Федерации РФ № 2196625 от 20 января 2003 г. "Метод лечения рубцовьж стенозов пищеводно-кишечных анастомозов".
Изучены непосредственные и отдаленные результаты различных курсов восстановительного лечения с помощью базового опросника Европейской Организации по исследованию качества жизни онкологических больньж (ORTC QLQ-C30).
Практическая значимость. Применение у больньж раком желудка в раннем
послеоперационном периоде комплекса восстановительного лечения с помощью
малоинвазивньж эндоскопических методик и внутрижелудочного воздействия
низкоэнергетического лазерного излучения ликвидирует воспалительные процессы слизистой оболочки в короткие сроки, улучшает транспортную, пищеварительную, защитную функцию оставшейся части желудка, улучшает течение послеоперационного периода. Использование лазера на парах меди позволяет снизить частоту болевого синдрома, обусловленного наличием послеоперационных рефлюкс-эзофагигов, гастритов и анастомозигов с 44,9% до 4,6%.
Использование НИЛИ в раннем послеоперационном периоде у больньж после гастрэктомии предотвращает возникновение рубцовьж стенозов пищеводных
анастомозов, тем самым улучшает качество жизни больньж. Методика является эффективной и безопасной, легко и быстро выполнима. Внедрение в клинику разработанного способа лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечньж анастомозов позволяет добиться в отдаленном периоде хороших результатов, не прибегая к повторному оперативному вмешательству и избежать рестенозирования в 97% случаев, сократить сроки пребывания больньж в стационаре
Разработанная методика внедрена в практику клиник НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, в госпитальной хирургической клинике СГМУ, Томском областном онкологическом диспансере, Кемеровском областном онкологическом диспансере.
По результатам исследований изданы пособия для врачей "Метод лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечньж анастомозов", утвержденные МЗ РФ,
Получен патент на изобретение РФ № 2196625 от 20 января 2003 г. "Метод лечения Рубцовых стенозов пищеводно-кишечньж анастомозов". Основные положения, выносимые на защиту: У большинства радикально оперированных больньж раком желудка страдает качество жизни в послеоперационном периоде, причиной этого нередко является не само опухолевое заболевание, а последствия операции - пострезекционные нарушения и осложнения.
Пострезекционные нарушения требуют коррекции для улучшения процессов послеоперационной адаптации, нормализации транспортной, пищеварительной и защитной функций.
В раннем послеоперационном периоде целесообразно использование, наряду с медикаментозными средствами, малоинвазивньж эндоскопических методик и внутрижелудочного применения низкоинтенсивного излучения лазера на парах меди.
Основные положения работы доложены: на международном симпозиуме "Лазеры XXI века", Томск, 1999; на 5-ом международном симпозиуме "The 5-th Russian-Chinese Symposium on Laser physics and laser technology", Томск, Россия, 2000; на 5-ом Корейско-Русском Международном симпозиуме по науке и технологии, Томск, 2001; на международном симпозиуме по исследованию Качества Жизни, Санкт-Петербург 2002; на научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкогастроэнгерологии", Барнаул, 2003; на 6-ой Международной конференции "Импульсные лазеры на переходах атомов и молекул", Томск, 2003; на научно-практической конференции "Эндоскопическая малоинвазивная хирургия", Томск, 2003; на Томском областном обществе онкологов (1996, 1998, 2000, 2002 гг.); на научно-практической конференции "Современные технологии в гибкой эндоскопии пищеварительной системы", Томск, 2004.
Публикации: По результатам работы опубликовано 63 научные работы, из которых 46 в центральной печати, включая 11 статей в Российских рецензируемых журналах и 5 - в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 293 страницах, иллюстрирована 43 таблицами и 51 рисунком, использовано 224 отечественных и 135 зарубежных литературных источников.
