Введение к работе
Актуальность исследования
Рак желудка занимает лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности, как в мире, так и в России. Основная часть впервые зарегистрированных случаев приходится на III-IV стадию заболевания (Давыдов М.И. Аксель Е.М., 2009; Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2011). Несмотря на прогресс в химиотерапии, введение в схемы новых цитостатиков и таргетных препаратов, результаты лечения диссеминированных форм рака желудка остаются крайне скромными, продолжительность жизни таких пациентов не превышает 8-12 месяцев, поэтому основные попытки улучшить результаты лечения больных раком желудка должны предприниматься на более ранних сроках с применением комплексных подходов (Горбунова В.А. и соавт., 2011; Bittoni A. et al., 2010).
Основным методом лечения рака желудка остается хирургический. Однако становится очевидным, что одного только хирургического вмешательства не достаточно. Учитывая высокую летальность в течение первого года, ведутся разработки по увеличению безрецидивной и общей одногодичной выживаемости (Fujisaki S. et al., 2006; Zhang X.F. et al., 2004). В настоящее время в лечении рака желудка III-IV стадии отдается предпочтение комбинированному и комплексному подходу, включающему химиотерапию, облучение или их комбинацию (Jain V.K. et al., 2012). Единого мнения по этому поводу нет. В европейских клиниках отдается предпочтение периоперационной химиотерапии (Cunningham D. et al., 2006). В США стандартом является дополнение хирургического лечения химиолучевой терапией (MacDonald J. S., 2001). В Восточной Азии применяют адъювантную химиотерапию фторпиримидинами (Sakuramoto S. et al., 2007). Таким образом, повсеместно преобладает выбор комплексного подхода в лечении.
Большое значение в медицине имеет оценка качества жизни, проведение которой до начала лечения и в процессе терапии позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию о реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Данные анализа качества жизни при планировании программы лечения и в ходе ее выполнения необходимы для индивидуализации лечения, помогая врачу следовать известному принципу клинической медицины - лечить не болезнь, а больного.
Проведение полихимиотерапии сопровождается широким спектром побочных реакций, существенно ухудшающих качество жизни и имеющих дозолимитирующий характер. Учитывая тот факт, что все противоопухолевые препараты, в том числе и препараты платины в комбинации с фторпиримидинами, обладают токсичностью той или иной степени, чрезвычайно важной остается проблема поддерживающего лечения онкологических больных, получающих цитостатическую терапию, за счет профилактики осложнений. К моменту начала химиотерапии пациенты, оперированные по поводу рака желудка, чаще всего ослаблены как основным заболеванием, так и проведенным хирургическим лечением. Принципиальное значение для таких больных имеет снижение токсичности химиотерапии при сохранении ее эффективности, что является основой актуальности нашего исследования. В последние годы значительно расширен спектр рекомендуемых профилактических мер, обеспечивающих безопасность и переносимость химиотерапевтического лечения, изучено влияние профилактической противоэметогенной терапии, применение колониестимулирующих факторов. Однако поиск новых средств снижения токсичности химиотерапии по-прежнему актуален. Одним из подходов профилактики негативных последствий химиотерапии является использование средств поливалентного действия, восстанавливающих адаптивные и компенсаторные возможности организма, устраняющих метаболический дисбаланс и органные дисфункции.
Наше внимание привлекли исследования применения в качестве сопроводительной терапии химиотерапевтического и лучевого лечения синтетического аналога природного тиольного гексапептида - окисленного глутатиона – Глутоксима – как иммуномодулятора пептидной природы. Сообщения в литературе свидетельствуют об определенных успехах применения данного препарата в онкологической практике (Горбунова В.А. и соавт., 2003; Манихас Г.М. и соавт., 2008; Смирнов А.И. и соавт., 1999). Использование же Глутоксима в качестве сопровождения цитостатического лечения рака желудка не изучено.
На сегодняшний день нет единых стандартов профилактических мероприятий при проведении химиотерапевтического лечения пациентов, оперированных по поводу рака желудка, что создает предпосылки для поиска новых эффективных путей решения этой проблемы.
Таким образом, в настоящее время одной из важных и актуальных проблем является создание современных методов профилактики осложнений химиотерапевтического лечения пациентов раком желудка.
Цель исследования: повышение эффективности предупреждения осложнений химиотерапевтического лечения рака желудка путем введения в комплекс профилактических мероприятий метода гемоиммуностимуляции.
Задачи исследования
-
Оценить токсичность и переносимость платиносодержащих схем химиотерапии в лечебном режиме у больных с метастатическим раком желудка и в послеоперационном режиме у больных с местнораспространенным раком желудка.
-
Проанализировать гематологическую токсичность химиотерапии по схеме цисплатин + 5-фторурацил на фоне применения гемоиммуностимулирующей терапии (Глутоксим) у больных, оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка.
-
Провести сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов, получающих химиотерапию при раке желудка, с аналогичными показателями при химиотерапии с включением в комплекс профилактических мероприятий гемоиммуностимулирующей терапии (Глутоксим).
-
Оценить влияние использования гемоиммуностимулирующей терапии на показатель одногодичной выживаемости без прогрессирования с помощью модели Кокса.
Научная новизна работы
Впервые изучена возможность длительного использования в качестве средства профилактики гематологической токсичности противоопухолевой терапии, проводимой у пациентов, оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка, российского препарата – Глутоксим.
Впервые установлено, что применение Глутоксима в качестве сопроводительной терапии при проведении химиотерапевтического лечения по стандартной схеме цисплатин + 5-фторурацил пациентам, оперированным по поводу рака желудка без признаков диссеминации, позволяет снизить частоту развития глубокой нейтропении, глубокой лейкопении и общей тромбоцитопении по сравнению с контрольной группой.
Впервые проведен сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов, оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка на этапах химиотерапевтического лечения с включением в комплекс профилактических мер гемоиммуностимулирующего препарата Глутоксим.
Практическая значимость
На основании результатов проведенного исследования разработан и внедрен в клинику метод гемоиммуностимуляции путем введения раствора для инъекций 3% «Глутоксим» в качестве компонента профилактических мероприятий для предотвращения осложнений химиотерапии рака желудка.
Предлагаемый метод профилактики позволяет снизить частоту возникновения гематологических осложнений цитостатического лечения рака желудка, улучшить качество жизни пациентов на фоне химиотерапевтического лечения, что имеет практическое значение в плане рекомендаций для дальнейшего клинического изучения Глутоксима в качестве препарата сопровождения противоопухолевой химиотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение Глутоксима в качестве сопроводительной терапии при проведении химиотерапевтического лечения по стандартной схеме цисплатин + 5-фторурацил пациентам, оперированным по поводу рака желудка без признаков диссеминации, позволяет снизить частоту развития гематологических осложнений.
-
Использование препарата «Глутоксим» для сопроводительной терапии на фоне химиотерапевтического лечения у пациентов, оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка, достоверно улучшает функциональные показатели качества жизни и несущественно влияет на интенсивность симптомов заболевания.
-
На одногодичную выживаемость без прогрессирования больных с местнораспространенным раком желудка значимое влияние оказывает только объем хирургического пособия. Включение в модель Кокса таких терапевтических факторов прогноза, как использование гемоиммуностимулирующей терапии, не изменяет взаимовлияние факторов, сохраняя высокий относительный риск только для объема операции.
Апробация работы
Результаты работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической онкологии» (9 сентября 2011 года, Санкт-Петербург, Россия), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (14 сентября 2012 года, Санкт-Петербург, Россия).
В завершенном виде диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии №6 «Хирургия и онкология» и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (30 ноября 2012 года, Санкт-Петербург, Россия).
Внедрение
Метод профилактики гематологических осложнений химиотерапевтического лечения пациентов, оперированных по поводу рака желудка, с использованием гемоиммуностимуляции препаратом «Глутоксим» внедрен в клиническую практику в онкологических отделениях Санкт-Петербургского Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер».
Практические рекомендации по применению препарата Глутоксим для профилактики гематологических осложнений и улучшения качества жизни пациентов в период проведения химиотерапевтического лечения используются при обучении слушателей на кафедре онкологии факультета последипломного образования Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 – статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав, содержащих материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 137 работ отечественных и зарубежных авторов.
Диссертационная работа иллюстрирована 24 рисунками и 29 таблицами.
