Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
Глава II. Клиническая характеристика материала и методика исследования
Клиническая характеристика больных 31
Оценка исходного трофологического статуса 43
Описание методик коррекции трофологического статуса 47
Глава III. Характеристика исходного трофологического статуса 56
Глава IV. Методы коррекции трофологического статуса больных после хирургического лечения рака желудка 90
Заключение 111
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы
- Клиническая характеристика больных
- Оценка исходного трофологического статуса
- Характеристика исходного трофологического статуса
- Методы коррекции трофологического статуса больных после хирургического лечения рака желудка
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Заболеваемость раком желудка в мире остается очень высокой. Ежегодно в России учитывается 48,8 тысяч новых случаев рака желудка, что составляет, немногим более 11% от всех злокачественных новообразований. В Санкт-Петербурге каждый год выявляется около 2 тысяч больных злокачественными опухолями этой локализации. Данные ракового регистра города свидетельствуют, что за 1994 - 1999 годы зарегистрировано 12033 больных раком желудка, в том числе I стадией -2,9%; II - 13,1%; III - 37,1%; IV - 33,9%; без указания стадии - 13,0%. Таким образом, большинство больных к моменту обращения в онкологическую службу города уже имеют распространенный опухолевый процесс. Причем данные о больных, отнесенных к III и IV стадиям, признаются существенно заниженными (В.М.Мерабишвили 2000, 2004., В.И. Чиссов 2003, 2006).
Лечение пациентов раком желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Основным и, как правило, единственным, методом лечения является хирургический. В последнее время в России и в мире наблюдается тенденция к увеличению числа расширенных и комбинированных операций. Все чаще оперируются больные пожилого возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, а также пациенты, тяжесть состояния которых обусловлена осложнениями основного заболевания (стеноз антрального или кардиального отдела желудка, кровотечение из опухоли, интоксикация). Высокий современный уровень анестезиологии и качественный послеоперационный мониторинг позволяют оперировать больных,
многим из которых ранее было бы отказано в таком лечении (Б.А. Бердов 2004, М.И. Давыдов 2002, 2004, Е.И. Брехов 2003). При этом на первый план выступают профилактика и лечение тяжелых гнойно-септических осложнений. Это связано с тем, что больные раком желудка, как правило, исходно имеют значительные метаболические нарушения и, как следствие этого, пониженные регенераторные резервы. Страдает белковый, жировой, углеводный, водно-электролитный обмен и наблюдаются неблагоприятные изменения в иммунном статусе (Кныров Г.Г., Патютко Ю.И. 1993, Огородникова Е.В., Ившина А.В 1995 Салтанов А. И. 200, Соботка Л. 2004, Попова Т.С. и др. 2002, Хорошилов И.Е. 2006).
В связи с этим первостепенное значение придается обязательной и своевременной коррекции метаболического дисбаланса, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде. Не вызывает сомнения тот факт, что питание является одним из важнейших факторов, предопределяющих трофологический гомеостаз организма как здорового, так и больного человека. Хорошо известно, что между состоянием питания человека, здоровьем и болезнью существует тесная взаимосвязь.
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут приводить к различным структурно-функциональным изменениям в организме и, как следствие этого, к нарушениям метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная связь между трофической обеспеченностью больных и летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаше наблюдается и фатальный исход. При потерях больными до операции
более 20% массы тела послеоперационная летальность достигает 33%, тогда как при адекватном питании - 3,5% (В.М.Луфт 2003).
Парентеральное питание позволяет корригировать имеющиеся исходные метаболические нарушения больных раком желудка и проводить хирургическое вмешательство на более благоприятном фоне. Частичное или полное парентеральное питание в предоперационном периоде (особенно у больных с клинической картиной стеноза и явлениями кишечной непроходимости), безусловно, улучшает или даже нормализует основные клинико-биохимические показатели и состояние больных, что благоприятно сказывается на течении послеоперационного периода. Однако, компенсировать имеющиеся метаболические нарушения до операции удается далеко не всегда. С внедрением в клиническую практику парентерального питания стало возможным частично или полностью заменить естественное кормление на некоторый необходимый срок без ущерба для больного и начать последнее лишь, когда существует полная уверенность в том, что угроза осложнений миновала (В.П. Демидов 1979, Костюченко А.Л. 2000).
Долгое время считалось, что парентеральное питание является единственным способом коррекции трофических нарушений в послеоперационном периоде и при подготовке больных к хирургическому вмешательству. Однако, этот вид нутриционной поддержки связан с определенными и достаточно принципиальными проблемами. Это касается, прежде всего, осложнений и трудностей длительного и полноценного парентерального питания, среди которых можно выделить технические, метаболические, органопатологические, септические и организационные (А.Л. Костюченко 2000 , В.М.Луфт 2003, C.L. Braunschweig 2001 , СМ. Martin 2004 ). Все это в последние
годы служит основой для расширения клинического применения различных вариантов зондового кормления - энтерального искусственного питания, на которое и переносят основной акцент в процессе лечения. При этом методе нутриционной поддержки организма больного место введения питательных смесей предпочтительно переносить за пределы желудка. Последние годы внимание обращается на более широкое использование энтерального питания через тощую кишку путем микроеюностомии, несмотря на нарушения кишечной перистальтики и существенные изменения полостного и пристеночного пищеварения при различных патологических состояниях (В.Г.Высоцкий 1990, А.Л. Костюченко 2000).
Энтеральное питание, по праву, признается более физиологичным и полезным по сравнению с парентеральным, так как способно не только обеспечить полноценное насыщение организма, но и функциональное состояние самой кишечной трубки, которая в условиях длительного парентерального питания подвергается ряду серьезных патологических изменений - от функциональных нарушений ферментативного аппарата и моторно-эвакуаторной активности до тяжелых дистрофических изменений слизистой оболочки (А.Н.Салтанов 2003, Попова Т.С. и др. 2002).
В последнее время пропагандируется активное применение зондового энтерального питания в послеоперационном периоде у больных онкологического профиля после операций на органах брюшной полости, в том числе и при раке желудка. Однако, эти исследования имеют ограничения по числу больных и по количеству оцениваемых параметров (А.Н.Салтанов 2003., А.В.Снеговой 2003., Н.И.Истомин 2003., В.В.Казенов 2003., О.С. Гудков, В.Н Репин 2002). Помимо этого
отсутствуют отечественные исследования, в которых проводилось бы сравнение эффективности парентерального и энтерального питания в послеоперационном периоде у больных раком желудка, а также сравнение различных схем и режимов введения энтеральных смесей с учетом исходного уровня нарушения питания.
В зарубежной литературе продолжаются споры о преимуществе
того или иного вида нутритивнои поддержки и о показаниях к их
проведению (LJ. Hoffer 2003., C.L. Braunschweig 2001., Lipman Т.О.
1998., Thompson BR 1981.). Все это создает определенные трудности в
выработке стандартов коррекции трофологического статуса у больных
злокачественными опухолями желудка, подвергающимся
хирургическому лечению.
Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов коррекции нарушений трофологического гомеостаза у больных раком желудка перед операцией и в послеоперационном периоде.
В соответствии с этим предполагается решить следующие конкретные задачи:
Изучить исходные и послеоперационные показатели трофологического статуса у больных раком желудка с учетом стадии опухоли, наличия осложнений заболевания и объема хирургического вмешательства и показать необходимость коррекции нарушений питания.
Разработать методику проведения парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки в процессе хирургического лечения больных раком желудка.
Оценить эффективность различных способов искусственной коррекции нарушений питания в ходе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.
Определить оптимальные способы коррекции трофологического статуса в предоперационном и в послеоперационном периоде у больных раком желудка.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установлено, что рутинные схемы антропометрического обследования больных раком желудка зачастую не выявляют имеющихся нарушений нутриционного статуса. Лишь сопоставление всех показателей, характеризующих трофологический статус пациента, дает полное и всестороннее представление об имеющихся нарушениях.
Анализ исходного трофологического статуса среди представленной группы больных раком желудка показал связь его изменений с локализацией поражения в органе. Степень выявляемых нарушений напрямую зависит от наличия препятствия прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту.
Подтверждено, что чем больше местное распространение опухоли, тем более выражены нарушения трофологического статуса.
Продемонстрирована прямо пропорциональная связь нарушений нутриционного статуса больных раком желудка в послеоперационном периоде с объемом выполненного хирургического вмешательства, а также проведена оценка степени этих нарушений при различных видах операций. Показано, что травматичность хирургического вмешательства и величина кровопотери являются факторами, усугубляющими уже имеющиеся нарушения трофологического статуса.
Доказано влияние активной предоперационной нутриционной поддержки на самочувствие и состояние больных, вследствие нормализации водно-электролитного баланса.
Установлено, что раннее энтеральное питание больных раком желудка является оптимальным методом послеоперационной коррекции нарушений трофологического статуса, в сравнении с парентеральным питанием и стандартной терапией.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Показано, что возникновение нарушений трофологического статуса и выраженность патологических изменений находятся в прямой зависимости от локализации рака желудка в органе и степени распространения опухоли. Появление таких симптомов как дисфагия, рвота свидетельствуют о наличии нарушений прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту и усугубляют энергетический дефицит.
На основании результатов обследования больных раком желудка определяется необходимость проведения нутриционной поддержки при планировании хирургического лечения.
В результате исследования сформулированы конкретные рекомендации по методам коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в соответствии с объемом хирургического вмешательства.
Разработанные программы парентеральной и энтеральной нутриционной поддержки при подготовке к хирургическому лечению и в послеоперационном периоде улучшают результаты лечения данной категории больных. При проведении раннего энтерального питания после операции быстрее восстанавливается перистальтика, отмечается
достоверное уменьшение числа гнойно-септических осложнений, пневмоний, плевритов, анастомозитов.
Тщательный контроль за осуществлением нутриционной поддержки в послеоперационном периоде позволяет значительно уменьшить число осложнений при использовании конкретной методики.
Клиническая характеристика больных
Материалом настоящего исследования явились данные о 375 больных раком желудка, которым было проведено хирургическое лечение в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ НИИ онкологии имени профессора Н.Н. Петрова Росмедтехнологий в период с 2001 по 2005 годы. Распределение больных по полу представлено на рисунке 1.
Всем больным перед выполнением хирургического вмешательства проводилось детальное комплексное обследование с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики. Мероприятия были направлены на морфологическую верификацию диагноза, определение степени распространения опухолевого процесса, выявление сопутствующей патологии и планирование объема необходимой предоперационной корригирующей терапии.
Предварительным и весьма существенным ориентиром являлась первичная беседа с больным, осмотр и физикальное обследование. Устанавливались продолжительность заболевания, характерные клинические проявления (боль, аппетит, рвота, степень выраженности дисфагии, потеря массы тела), признаки нарушений различных видов обмена, наличие и тяжесть сопутствующей патологии.
Место поражения, как правило, определялось до операции, после завершения обследования, а во время хирургического вмешательства получали окончательную картину степени местного распространения опухолевого процесса.
Выходной отдел и тело желудка оказались наиболее частыми локализациями, пораженными раком в нашей выборке, 30,03% и 32,14% соответственно. Всем больным до операции выполнялось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое сопровождалось биопсией патологически измененных участков слизистой оболочки с дальнейшим гистологическим изучением биоптатов. В 100 % наблюдений получена морфологическая верификация злокачественной опухоли. Характеристика гистологических вариантов опухоли представлена в таблице 2.
Наиболее часто встречались аденокарциномы - у 279 больных (74,21%), особенно низкодифференцированные - в 163 случаях (43,46%). Полученные данные соответствуют данным литературы о соотношениях гистологических вариантов рака желудка (Неред С.Н. и соавт. 2006, Белоус Т.А. 1998).
В комплекс дооперационных диагностических мероприятий также входили: рентгенологическое исследование грудной клетки и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при необходимости - компьютерная томография, осмотр терапевта, анестезиолога и по показаниям других специалистов. Таблица 2. Характеристика гистологических вариантов рака желудка (N=375).
Гистологический вариант Количество больных Относитель ное число Адено карци номы Высокодифференцированная 15 3,89% Умереннодифференцированная 101 26,86% Низкодифференцированная 163 43,46% Перстневидно-клеточный рак 66 17,67% Ранний рак 17 4,59% Слизистый рак 11 2,83% Недифференцированный рак 3 0,71%
В последнее время отмечается увеличение больных с III и IV стадией заболевания, подобная ситуация наблюдается и в представленной выборке больных раком желудка. Возможно, это связано с довольно длительным периодом до обращения пациента в специализированное лечебное учреждение, который в среднем составил 5,16±0,49 месяца. Распределение больных по стадиям и по основным критериям, характеризующим распространение опухолевого процесса, представлено в таблице 3.
Как и было отмечено, больные с III и IV стадией заболевания преобладали над остальными стадиями, их количество превысило 60%. Наличие метастазов в региональные лимфатические узлы выявлено в 209 (55,83%о) случаях. Гистологические исследования выполнялись в лаборатории патоморфологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. Морфологическая оценка биопсийного и операционного материала осуществлялась в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей («Международная классификация онкологических болезней», 1995).
Степень распространения опухолевого процесса определялась по шестому изданию классификации злокачественных опухолей TNM (2002) на основании данных исследований операционного материала.
При первичном обследовании пациентов госпитализированных в отделение, отмечали наличие осложнений основного заболевания, которые оказывали существенное влияние на состояние трофологического статуса. К ним мы относили нарушение аппетита (больные отмечали: отсутствие изменений аппетита, незначительное снижение аппетита, выраженное снижение аппетита и его полное отсутствие с появлением отвращения к пище), рвоту (оценивали число эпизодов в течении недели).
Рвота в анамнезе отмечена у 89 пациентов, снижение аппетита различной степени вплоть до полной анорексии - у 256. Наличие вышеперечисленных симптомов у большей части больных требовало более пристально и всесторонне оценивать объективный статус больного для выявления скрытых нарушений питания.
Оценка исходного трофологического статуса
При физикальном обследовании производилось определение основных антропометрических показателей. 1. Масса тела в килограммах. Взвешивание производилось натощак на стандартных весах с ценой деления 0,1 кг. 2. Рост в см., на стандартном ростомере с ценой деления 1 см. 3. Окружность плеча (ОП) в см. 4. Толщина кожной складки над трицепсом (ТКСТ) в см. Дальнейшие расчеты производились с применением стандартных формул: определялись окружность мышц плеча (ОМП), индекс массы тела (ИМТ). Расчет окружности мышц плеча (ОМП) ОМП (см) = ОП (см) - 3,14 х ТКСТ (см). Расчет индекса массы тела (ИМТ) ИМТ = Масса тела (кг)/ Рост (м)2. Рассчитанные показатели ТКСТ, ОП, ОМП сравнивались с данными центильных таблиц. По ИМТ производилась классификация массы тела, данные представлены в таблице 5. Таблица 5. Классификация нарушений питания по показателю ИМТ. (N=375). Характер отклонений Количество больных ИМТ кг\м2 роста Гипотрофия 2 1 (0,35%) 15-17 Гипотрофия 1 24 (6,36%) 17-19 Пониженная 15(3,89%) 19-20 Норма 164(43,82%) 20-25 Повышенная 123(32,86%) 25-30 Ожирение 1 степени 34(9,19%) 30-35 Ожирение 2 степени 11(2,83%) 35-40 Ожирение 3 степени 3(0,71%) 40 (ЛуфтВ.М., Кості оченко А.Л., Лейдерман ] И.Н. 2003 г.) Различная по выраженности недостаточность питания выявлена у 40 (10,6%) пациентов. Во всей группе преобладали больные с нормальной и повышенной массой тела.
Непосредственно с индексом массы тела коррелировали и остальные антропометрические показатели, они соответствовали величинам характерным для определенной группы нарушения питания.
Во время первичного опроса больного пристальное внимание обращали на изменения веса в период предшествовавший госпитализации в стационар. При наличии у пациента снижения массы тела, связанного с заболеванием, оценка тяжести данного симптома производилась согласно стандартным критериям, которые представлены в таблице 6.
Следующим этапом диагностики нарушений трофологического статуса были лабораторные исследования. Определяли: уровень общего белка плазмы, уровень альбумина плазмы, абсолютное содержание лимфоцитов, уровень гемоглобина, гематокрита аланинаминотрасферазы, альфа-амилазы, креатинина, мочевины, билирубина, глюкозы в плазме крови. Подробная характеристика результатов лабораторных исследований представлена в главе III.
В послеоперационном периоде больные, которым было выполнено радикальное хирургическое вмешательство, были разделены на три группы в зависимости от вида проводимой коррекции трофологического статуса.
Первая группа, получавшая раннее энтеральное питание - 50 человек. Вторая группа, получавшая парентеральное питание - 98 человек. И третья группа, в которой пациенты получали стандартную терапию (неадекватную нутриционную поддержку) внутривенным введением глюкозо-солевых растворов - 159 человек. Данная группа служила контролем. В нее вошли пациенты, у которых изменения трофологического статуса были менее выражены.
При составлении дизайна исследования мы исходили из того, что нутриционная поддержка без всяких сомнений показана тем больным у которых имеются выраженные нарушения трофологического статуса. Таким образом, стандартную терапию мы применяли у пациентов с менее травматичными вмешательствами, сопровождавшихся меньшей потерей крови. Описание методик коррекции трофологического статуса.
Раннее энтералъное зондовое питание (первая группа 50 человек) На завершающем этапе операции после формирования передней губы эзофагоэнтеро- или гастроэнтероанастомоза в тонкую кишку устанавливался силиконовый зонд. Дистальный край зонда устанавливался на расстоянии не менее 15 см. ниже линии швов анастомоза. Уровень постановки зонда контролировался пальпаторно и ad oculus. Проксимальный край зонда фиксировался узловым швом к крылу носа. При гастрэктомии ниже межкишечного соустья по Брауну на 15-20 см. При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка по первому способу Бильрота и проксимальной резекции установка дистального края производилась на 10-15 см. ниже связки Трэйца. В двух случаях зонд был оставлен в двенадцатиперстной кишке из-за особенностей топографической анатомии органов брюшной полости, но это не повлияло на дальнейшее ведение больных. Спустя 8-20 часов после операции начинали введение в зонд глюкозо-солевых растворов (в большинстве случаев пользовались расствором «Регидрон») со скоростью 30-50 мл. в час, инфузию продолжали в течении 12 - 24 часов. Затем переходили на полноценные полисубстратные сбалансированные питательные смеси. В нашей работе использованы питательные смеси Нутризон Стандарт и Нутризон Энергия (Nutricia) в форме порошков для приготовления суспензии и уже готовых форм суспензии. В первые сутки вводилось 500 мл препарата со средней скоростью 30-50 мл/час. Затем постепенно увеличивали объем и скорость введения питательной смеси, достигая к третьим суткам 1500-2000 мл. (100-150 мл\час). Инфузии проводили до пятых - шестых суток. При хорошей переносимости питательной смеси после восстановления перистальтики кишечника, больным разрешалось пить до 200-300 мл. в сутки, с третьих суток в малых объемах химически и механически щадящая пища через рот. Затем извлекали зонд, и больные переводились на естественное питание. Использовалась стандартная диета № 4 по Певзнеру. Дополнительная парентеральная инфузионная терапия проводилась по показаниям при наличии сопутствующей патологии. Парентеральное питание (вторая группа 98 человек).
Доступ к венозному руслу осуществлялся во время операции. В подавляющем большинстве пользовались одной из центральных вен (яремная, подключичная) проводя ее пункцию по методу Сельдингера. До последнего времени мы пользовались отдельными препаратами для парентерального питания.
Источником белка служили растворы аминокислот: стандартные с содержанием незаменимых аминокислот 35-45%) (Аминоплазмаль Е 5% и 10% BBraun Германия) и при наличии изменений в метаболизме специальные (Аминоплазмаль Гепа 10% BBraun Германия).
Последний год в качестве растворов парентерального питания использовались смеси «два в одном» Нутрифлекс 40\80 или 70Y240. В первые сутки вводились растворы аминокислот, жировые эмульсии и концентрированные растворы глюкозы с витаминами в объемах, не покрывающих полностью затрат организма. Полностью восполнялись только потери воды и электролитов, за состоянием водно-"элеатролитного баланса в первые сутки следили максимум каждые 8 часов.
Затем переходили на введение препаратов из расчета 35 ккал\кг веса и 1-2 г белка на килограмм веса. Прежде всего, определяли потребность в белках, недостающие калории больные получали из растворов глюкозы и жировых эмульсий. Программу продолжали до 5-6 суток. После восстановления перистальтики разрешали пить по 100-200 мл. небольшими порциями. С 5-х суток пациенты постепенно переходили к питанию через рот. Разрешалась протертая пища, кисломолочные продукты, соки, морсы. Прием пищи без ограничений (Диета № 4 по Певзнеру)- с 7 суток.
Характеристика исходного трофологического статуса
Успех в лечении злокачественных опухолей различных локализаций в большей мере зависит от точности и своевременности диагностических мероприятий. Это утверждение совершенно справедливо и для лечения рака желудка. Непосредственное влияние злокачественной опухоли на организм вызывает выраженное изменение метаболизма, нередко нарушается функционирование нескольких органов и систем. При раке желудка одним из первых нарушается полноценное функционирование желудочно-кишечного тракта. В свою очередь, это ведет к изменениям в питании: потере аппетита, тошноте, рвоте, синдрому мальабсорбции, нарушению пассажа пищи.
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут приводить к различным структурно-функциональным изменениям в организме и, как следствие этого, к нарушениям метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов (В.М.Луфт 2003 г.).
Установлено, что наличие злокачественной опухоли ассоциируется с серьезными метаболическими нарушениями у больных, а такое тяжелое состояние как кахексия, по данным различных авторов, отмечается у онкологических больных в 8-85% случаев, в зависимости от локализации опухоли и исходного состояния, чаще всего при раке поджелудочной железы 85%, раке желудка - 80%, опухолях головы и шеи - до 100% (А.И. Салтанов 2005 г., ESPEN 2002 г., Beaver et al 2001 г., Collins et al 1999 г., Wigmore et al., 1997 г.). Патогенез возникающих нарушений при онкологической патологии изучен не достаточно, особенно при локализации опухоли в желудочно-кишечном тракте (Mantovani G 2004 г, Cahlin С. 2000 г., Хорошилов И.Е 2006 г.). Не всегда рутинные схемы обследования и выявления нарушений трофологического статуса дают однозначные результаты и совпадают с данными предыдущих исследований (Khlaid U 2006 г, Murphy РМ 2004 г.). Подобные противоречия с данными литературы были получены и в нашей работе.
Как отмечалось выше, при оценке исследуемой группы в целом было выявлено, что имеет место преобладание пациентов с повышенной массой тела и ожирением - более 45%!, а свыше 40% составили пациенты с нормальной массой тела. Таким образом, при первичном осмотре со стандартными методами антропометрии, нарушений, характерных для «раковой кахексии» не определялось. При сборе данных анамнеза потеря массы тела отмечена лишь у 44% пациентов. Сопоставление полученных данных представлено на рисунке 8.
Так, для больных с исходно низким индексом массы тела характерно более быстрое и выраженное снижение веса в период, предшествовавший госпитализации (Р 0,01). При исходно нормальном индексе массы тела так же имело место снижение веса в анамнезе, но не столь значительное и достоверно не отличающееся от группы с исходно повышенным индексом массы тела. Относительно одинаковые показатели значимого снижения массы тела во всех группах, видимо, связаны с тем, что пациенты не придают значения колебаниям собственной массы тела в 1-2 килограмма, либо непродолжительный анамнез не позволяет их зарегистрировать.
Лабораторные показатели, характеризующие трофологический статус, также снижались у пациентов в относительно небольшом проценте случаев: гипопротеинемия у 129 (34,28%), гипоальбуминемия у 25 (6,71%), лимфопения у 41 (10,95%) пациента. Мы сопоставили все выявленные нарушения питательного статуса для всей группы больных. Данные представлены в таблице 8.
У пациентов с исходной гипотрофией или пониженным индексом массы тела значительно чаще наблюдались другие признаки нарушения трофологического статуса. Лишь у 5 (13,33%) больных исходно сниженный индекс массы тела был единственным показателем возможных нарушений. При нормальном и повышенном индексе массы тела, количество таких пациентов было достоверно выше.
Больные с гипоротеинемией (как единственным проявлением нарушений) встречались во всех группах с одинаковой частотой. Изолированно низкое содержание альбумина в плазме обследованных пациентов не выявлено ни в одном случае.
Лимфопения как единственный признак нарушений трофологического статуса отмечена только у больных с нормальным и повышенным индексом массы тела в - 4 (2,42%) и 8 (4,65%) случаях соответственно. Однако, данная закономерность не носит статистически достоверный характер, даже несмотря на отсутствие данного показателя в группе больных с пониженным питанием. Сочетание потери массы тела в анамнезе и гипопротеинемии, достоверно чаще встречалось у пациентов с индексом массы тела ниже 19 кг\м2, и отмечено у 9 (23,33%) пациентов с пониженным индексом массы тела (Р 0,05). Остальные сочетания показателей хоть и имели место в нашей выборке, но встречены в малом числе случаев и не имели статистической значимости.
Таким образом, можно говорить о том, что при наличии у больных раком желудка индекса массы тела исходно ниже нормы, у них будут выявлены и другие виды нарушений трофологического статуса.
Однако, в других группах больных так же встречались нарушения статуса питания. Какие же из характеристик опухолевого процесса оказывают влияние на те или иные нарушения трофологического статуса у больных раком желудка?
Как правило, не только факт опухолевого поражения желудка оказывает то или иное влияние на трофологический гомеостаз, но и локализация патологии в нем. При расположении опухоли в различных частях органа меняется первичная симптоматика и степень нарушений нутриционного статуса.
Методы коррекции трофологического статуса больных после хирургического лечения рака желудка
На сегодняшний день нуриционная поддержка во всех своих проявлениях - энтеральном, парентеральном, фармакологическом питании - является обязательной составляющей лечебного процесса, позволяющей с помощью относительно физиологических воздействий корригировать сложнейшие метаболические расстройства и поддерживать в течение длительного времени жизнедеятельность организма в условиях критического состояния.
В предыдущей главе нами было продемонстрировано, что изменения исходного трофологического статуса у больных раком желудка встречаются не так часто. Лишь небольшое количество больных имеют существенные нарушения, которые требуют коррекции до хирургического вмешательства. Перед операцией мы проводили коррекцию только при наличии полного стеноза желудка, либо дисфагии тяжелой степени. Всего предоперационная активная нутриционная поддержка проведена у 41 пациента.
Выраженных изменений в трофологическом статусе на фоне коррекции не происходило. Данные представлены на рисунке 20.
После проведения коррекции отмечается снижение уровня общего белка, хотя и незначительно. Данные достоверно различаются (Р 0,05). Снижение также было характерно для абсолютного числа лимфоцитов и гемоглобина. Уровень альбумина плазмы несколько повысился, но это повышение не имеет статистической достоверности (Р=0,05). Несомненно, что на фоне инфузионной терапии происходит восполнение ОЦП и как следствие меняется концентрация веществ в плазме. Прироста основных показателей висцерального пула белка не наблюдается из-за короткого периода подготовки.
Тем не менее, следует отметить, что на фоне проводимой терапии у этой категории больных отмечается улучшение общего самочувствия, уменьшается слабость, увеличивается двигательная активность. Это в большей мере связано с нормализацией водно-электролитного баланса.
Таким образом, предоперационная подготовка практически не влияет на состояние трофологического статуса у больных раком
желудка. Показанием для ее проведения, по нашему мнению, являются нарушения водно-электролитного баланса.
Как было показано в предыдущей главе, все больные после хирургического лечения рака желудка имеют нарушения со стороны трофологического статуса той или иной степени выраженности. Большинству из них, несомненно, показано проведение нутриционной поддержки.
Выбор методики коррекции трофологического статуса не всегда однозначен. В настоящее время не существует четких алгоритмов выбора тактики и стратегии нутриционной поддержки в послеоперационном периоде.
В нашей работе мы исходили из положения, что нутриционная поддержка (парентеральная или энтеральная), прежде всего, показана пациентам, подвергшимся более травматичным операциям с большим объемом удаляемых тканей и потери крови.
Радикальные вмешательства выполнены у 307 больных, что составляет 81,98% от всей выборки больных.
Данные больные были распределены на три группы в зависимости от способа послеоперационной коррекции трофологического статуса.
Нами проведена оценка изменений трофологического статуса у пациентов всех групп в послеоперационном периоде. Прежде всего, проведено сравнение изменений индекса массы тела. Данные представлены на рисунке 21.
Для всех групп было характерно снижение индекса массы тела после операции в среднем на 10% в сравнении с исходным. Для группы больных, получавших парентеральное питание, был характерен несколько более низкий индекс массы тела. Дальнейшая динамика изменений отличалась в группах сравнения. В первой группе наблюдалось снижение индекса массы до третьих суток послеоперационного периода, а затем наблюдалось медленное его увеличение до конца наблюдения. К четырнадцатым суткам ИМТ (23,30±1,08 кг\м2) достигал величины первых суток после операции (23,27±0,97 кг\м2), статистической достоверности не выявлено(Р 0,05). Во второй и третьей группе снижение массы тела продолжалось на протяжении всего послеоперационного периода, и лишь к концу периода наблюдения отмечалась тенденция к стабилизации. К четырнадцатым суткам наблюдения средний индекс массы тела в группах с парентеральным питанием и без нутриционной поддержки был достоверно ниже его величины в первые сутки (Р 0,05). Окружности мышц плеча (ОМП), значение которой также исследовали как основной антропометрический показатель, в послеоперационном периоде практически не менялась. Видимо, это связано с отсутствием у пациентов выраженных изменений трофологического статуса, для которых характерно резкое уменьшение мышечной массы, что косвенно отражает значение ОМП.
