Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
1.1. Общая характеристика больных местнораспространенным и диссеминированным раком желудка 9
1.2. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка 13
1.3. ГИХ у пациентов раком желудка с интраперитонеальной диссеминацией 18
1.4. Редкие формы опухолей брюшной локализации (злокачественная перитонеальная мезотелиома, псевдомиксома брюшины) 22
1.4.1. Мезотелиома брюшины 22
1.4.2. Псевдомиксома брюшины 23
1.5. Показания для проведения ГИХ 26
1.6. Параметры ГИХ 27
1.6.1. Основные характеристики различных типов растворов для перфузии 28
1.6.2. Температура перфузата 28
1.6.3. Химиопрепараты для интраперитонеального использования.29
1.7. Осложнения комбинированного лечения 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика 34
2.2. 1-ая группа — больные раком желудка 36
2.2.1. Локализация опухоли и макроскопическая форма роста 36
2.2.2. Гистологический тип опухоли 37
2.2.3. Степень интраперитонеальной диссеминации '... 3 8
2.2.4. Предоперационное лечение больных раком желудка 40
2.2.5. Радикальность хирургических вмешательств 42
2.3. 2 группа — пациенты с редкими опухолями брюшной локализации 46
2.3.1. Морфологические типы опухолей 46
2.3.2. Характер предоперационного лечения у больных редкими опухолями брюшной локализации 47
2.3.3. Степень интраперитонеальной диссеминации 48
2.4. Техника перитонэктомии 48
2.5. Описание методики гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (ГИХ) 50
2.6. Изучение клинической фармакокинетики цисплатина при проведении гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии 56
2.6.1. Разработка метода определения концентрации цисплатина в биоптатах брюшины пациента после оперативного вмешательства и проведения ГИХ 56
2.7. Статистическая обработка материала 57
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты комбинированного лечения больных раком желудка и редкими опухолями брюшной локализации с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией 58
3.1. Общая характеристика хирургических осложнений 58
3.2. Осложнения гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии 61
3.2.1. Характеристика химиотерапевтических осложнений 61
3.2.2. Специфические осложнения комбинированного лечения с применением методики ГИХ 63
3.3. Клинические наблюдения циторедуктивных вмешательств — перитонэктомия, в сочетании с ГИХ 65
3.3.1. Клиническое наблюдение 1 65
3.3.2. Клиническое наблюдение 2 73
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком желудка и редкими опухолями брюшной локализации с применениемгих 79
4.1. Больные местнораспространенным и диссеминированным раком желудка 79
4.1.1. Профилактическая подгруппа 79
4.1.2. Паллиативная подгруппа 82
4.2. Пациенты с редкими опухолями брюшной локализации 86
ГЛАВА 5. Изучение клинической фармакокинетики цисплатина при проведении гипертермической интраоперационной химиоперфузии (ГИХ) 89
5.1. Результаты изучения содержания платины в биоптатах брюшины после ГИХ с цисплатином 89
5.2. Изучение фармакокинетических параметров цисплатина при ГИХ 91
5.3. Заключение по фармакокинетике цисплатина при ГИХ 96
Заключение 98
Выводы 109
Список литературы 111
- Редкие формы опухолей брюшной локализации (злокачественная перитонеальная мезотелиома, псевдомиксома брюшины)
- Характер предоперационного лечения у больных редкими опухолями брюшной локализации
- Специфические осложнения комбинированного лечения с применением методики ГИХ
- Пациенты с редкими опухолями брюшной локализации
Введение к работе
В настоящее время продолжается поиск наиболее оптимальных режимов лечения больных раком желудка. Применение адъювантной и неоадъю-вантной системной химиотерапии в сочетании с оперативным вмешательством у больных местнораспространенным раком желудка не привело к улучшению показателей выживаемости по сравнению с только хирургическим лечением [1, 32, 57, 96]. Наряду с этим частота интраперитонеального рецидива, являющегося одной из ведущих причин смерти данных пациентов, после оперативного вмешательства достигает 40-50% [21, 27]. Кроме того, существует достаточно большая группа больных раком желудка с интрапери-тонеальной диссеминацией, у которых определение тактики лечения затруднительно в связи с неудовлетворительными результатами системной химиотерапии и угрозой осложнений опухолевого процесса [24, 33, 103, 116, 151, 153].
Другую достаточно неблагоприятную в прогностическом отношении группу составляют пациенты с редкими опухолями брюшной полости — псевдомиксома и мезотелиома. И если течение болезни при псевдомиксоме является зачастую торпидным, то перитонеальная мезотелиома характеризуется быстрым прогрессирующим ростом. Медиана выживаемости больных мезотелиомой брюшины после паллиативного вмешательства и системной химиотерапии составляет по данным различных авторов от 9 до 15 месяцев [10,22,39,85, 127,139].
Возможной причиной неудовлетворительных результатов системной химиотерапии, используемой с целью профилактики и лечения канцеромато-за, является плохое проникновение противоопухолевых препаратов в брюшную полость из-за наличия гематоперитонеального плазматического барьера [155], представляющего собой комплекс барьеров для диффузии веществ, состоящих из эндотелия, мезотелия и интерстициальных тканей. С другой стороны гематоперитонеальный плазматический барьер ограничивает резорб-
7 цию цитостатиков из брюшной полости в кровь, позволяя увеличивать дозу
цитостатика в сравнении с системной химиотерапией.
По данным литературы одним из возможных методов профилактики и лечения канцероматоза брюшины является гипертермическая интраперито-неальная химиоперфузия (ГИХ).
Использование ГИХ опирается на известные сведения о том, что гипертермия способствует повышению цитотоксичности химиопрепаратов и усиливает их пенетрацию в ткани, так как нагревание снижает интерстициальное давление в опухоли [133]. Кроме того, одним из определяющих моментов эффективности интраперитонеального введения химиопрепаратов с высокой молекулярной массой является длительное нахождение препарата в полости брюшины.
Неудовлетворительные результаты лечения больных местнораспрост-раненным и диссеминированным раком желудка, а также больных редкими опухолями брюшной локализации определяют необходимость поиска методов лечения, способных улучшить показатели выживаемости. Комбинацию хирургического метода с последующей интраперитонеальной гипертермической химиоперфузией можно рассматривать как одно из направлений лечения данных больных.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилось разработка и внедрение в клиническую практику методики гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии при раке желудка, псевдомиксоме и перитонеальной мезоте-лиоме.
Для достижения указанной цели было необходимо решить следующие задачи:
Разработать и апробировать методику ГИХ с учетом хирургических и анестезиологических особенностей проведения процедуры.
Разработать схему политермометрии и изучить состояние термобаланса при выполнении ГИХ.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения с применением ГИХ у больных раком желудка и редкими формами опухолей брюшной полости.
Выработать показания к проведению ГИХ у больных раком желудка с учетом результатов комбинированного лечения.
Изучить фармакокинетику цисплатина при ГИХ путем оценки концентрации препарата в перфузате и сыворотке крови в процессе проведения процедуры и раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
Впервые в России представлена модифицированная методика ГИХ, разработана оригинальная техника операции перитонэктомии при псевдо-миксоме и перитонеальной мезотелиоме.
На основании анализа применения методики ГИХ у 44 пациентов определен характер возможных осложнений в послеоперационном периоде, выявлены специфические осложнения.
Выработан алгоритм ведения пациентов раком желудка с использованием ГИХ.
Изучена клиническая фармакокинетика цисплатина при проведении ГИХ.
Практическая значимость
Показана безопасность и целесообразность включения методики ГИХ в лечение больных раком желудка и редкими опухолями брюшной полости.
Определены показания к использованию ГИХ у некоторых подгрупп больных раком желудка и редкими опухолями брюшной полости.
Оценена возможность побочных эффектов ГИХ и выработаны способы их профилактики.
Результаты изучения клинической фармакокинетики цисплатина позволяют модифицировать дозы цитостатика при интраперитонеальном введении.
Редкие формы опухолей брюшной локализации (злокачественная перитонеальная мезотелиома, псевдомиксома брюшины)
Диффузная злокачественная перитонеальная мезотелиома составляет 10-20% от всех форм злокачественной мезотелиомы [107] и в недавнем прошлом рассматривалась как болезнь, быстро приводящая к смерти. Результаты паллиативных хирургических вмешательств и системной химиотерапии не показали достоверного улучшения показателей выживаемости больных. Недавно несколько независимых проспективных исследований сообщили об улучшении выживаемости при использовании локо-регионарного лечения, включающего циторедуктивные вмешательства и периоперационную интра-перитонеальную химиотерапию. Анализ литературы показал, что медиана выживаемости пациентов после паллиативного вмешательства и системной химиотерапии составляет приблизительно 1 год — интервал от 9 до 15 месяцев [10, 22, 39, 85, 127, 139], в то время как медиана выживаемости после ци-торедуктивных вмешательств в сочетании с ГИХ приближается к пятилетним показателям [18, 30, 42, 80, 105, 136, 144, 152]. Однако циторедуктивные вмешательства в сочетании с интраперитонеальной гипертермической химиотерапией является достаточно сложным методом комбинированного лечения и зачастую связаны с высоким риском осложнений [75]. В связи с этим, некоторые авторы считают, что важен оптимальный отбор пациентов для лечения, включающий оценку распространенности опухолевого процесса и сопутствующей патологии [30]. Метастазы в печень, либо экстраабдоминальные метастазы, также как и интраперитонеальная распространенность опухоли, не позволяющая выполнить полную циторедукцию, — являются в настоящее время факторами, лимитирующими целесообразность комбинированного лечения [133].
Согласно классификации ВОЗ выделяют следующие гистологические типы мезотелиомы [13, 148]:
Злокачественная:
- Эпителиоидный 75%
- Тубуло-папилярный солидный 13%
- Саркоматоидный 6%
- Бифазный 6%
Перитонеальная мезотелиома пограничной злокачественности: Высокодифференцированный сосочковый и мультикистозный варианты — встречаются редко.
Гистологический тип опухоли является одним из значимых прогностических факторов перитонеальной мезотелиомы. При этом отмечено, что пациенты с высокодифференцированной сосочковой и мультикистозной мезо-телиомой, либо эпителиоидным типом мезотелиомы отличаются более благоприятным прогнозом в отличие от саркоматоидного и бифазного гистологических вариантов и являются наилучшими кандидатами для циторедук-тивных вмешательств в сочетании с ГИХ [110].
Псевдомиксома брюшины — редкое заболевание, характеризующееся ( асцитом и канцероматозом брюшины по типу скопления «муцинозных масс» [91, 137]. Самое раннее описание болезни было приведено Рокитанским в 1842 году у пациента с доброкачественной мукоцеле аппендикса [146]. В литературе существует расхожее мнение касательно источника для возникновения псевдомиксомы и ее морфологической классификации [90, 91]. Высокодифференцированные муцинозные опухоли ободочной кишки, аденокарциномы аппендикса и муцинозные аденокарциномы, происходящие из любого другого интраабдоминального органа, способны симулировать клинические, радиологические и патологические характеристики псевдомиксомы брюшины. Кроме того, они отражают широкий морфологический спектр опухолей — от высокодифференцированных до низкодифференциро-ванных. Современные морфологические, молекулярно-генетические и имму-ногистохимические данные свидетельствуют в пользу теории, что в большинстве наблюдений источником для возникновения псевдомиксомы брюшины являются низко дифференцированные опухоли аппендикса [20, 111]. С другой стороны, по мнению ряда авторов, в части случаев источником для псевдомиксомы брюшины могут являться опухоли яичников, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, желчного пузыря, мочевого протока и других интраабдоминальных органов [23, 61, 64, 112]. Отсутствие единой патологической классификации псевдомиксомы изменило и взгляды исследователей на результаты лечения. В связи с этим многие авторы не дифференцируют псевдомиксомы в зависимости от происхождения и включают все случаи, тогда как другие сообщают только о «классической» псевдомиксоме, источником которой является цистаденома аппендикса. Ronnett В.М. и соавт. [111] в ретроспективном обзоре пациентов псевдомиксомой брюшины, перенесших полную циторедукцию, сообщил о патоморфологической классификации, наиболее часто используемой в литературе, согласно которой высоко-дифференцированные опухоли классифицировались как диссеминированныи перитонеальный аденомуциноз (disseminated peritoneal adenomucinosis — DP AM), а низкодифференцированные опухоли как перитонеальный муци-нозный канцероматоз (peritoneal mucinous carcinomatosis — РМСА). Кроме того, выделялась промежуточная группа (intermediate group — IG). Выжи 25 ваемость была значительно выше в DP AM группе с актуриальными показателями выживаемости 84%, 37.6% и 6.7%, соответственно.
Характер предоперационного лечения у больных редкими опухолями брюшной локализации
Большинству пациентов (78,6%, 11/14) с редкими опухолями брюшной локализации ранее проводилось лечение, включающее системную химиотерапию, операцию, либо их сочетание (табл. 11).
Наиболее частым вмешательством в этой группе пациентов была надвлагалищная ампутация матки с придатками — 28,7%. У 5 (35,5%) больных характер операции был диагностическим, в 3 случаях (21,4%) вмешательства были комбинированными и в 2 (14,4%) была выполнена экстирпация матки с придатками. Трем пациентам (21,4%) предоперационное лечение не проводилось, однако всем им были проведены диагностические вмешательства. Эти данные косвенно указывают на трудности определения мезотелиомы и псевдомиксомы с помощью неинвазивных методов исследования. Все вы 48 полненные вмешательства предоперационного лечения в каждом случае имели и диагностическое значение.
Системная химиотерапия в самостоятельном варианте была проведена двум больным и у 6 пациентов — после хирургического вмешательства. Про-грессирование выявлено у 6 больных и в 2 случаях отмечена стабилизация. Эффект лечения оценивался по данным УЗИ и КТ.
Для унифицированной оценки степени перитонеального канцероматоза у пациентов с редкими опухолями брюшной локализации мы использовали классификацию, предложенную Японской ассоциацией по раку желудка (JGCA, 1998). Диссеминация оценивалась на этапе обследования по данным КТ и УЗИ, однако основную диагностическую роль играла интраоперацион-ная ревизия.
За основу был взят способ, предложенный P. Sugarbaker в 1998 году. Операция включает в себя несколько этапов:
1. Перитонэктомш в правом квадранте брюшной полости.
Этот этап подразумевает резекцию связочного аппарата печени (круглая, серповидная, левая треугольная и венечная связки), перитонэктомию правого купола диафрагмы с визуализацией внебрюшинного поля печени и левой печеночной вены, парциальное удаление капсулы Глиссона. Мобилизация продолжается, далее с удалением брюшины правой половины передней брюшной стенки, начиная с места лапаротомного разреза с отделением брюшины от заднего листка апоневроза прямой мышцы живота кзади с перито-нэктомией правого латерального канала и правого подпеченочного пространства (пространство Моррисона). Критерием полноценной перитонэктомии области правого латерального канала служит визуализация фасции Герота и паранефрия, нижней полой вены, правого мочеточника и правой гонадной артерии. 2. Перитонэктомия в левом квадранте брюшной полости
Начинается с поэтапного отделения брюшины с поверхности левого купола диафрагмы с продолжением книзу и перитонэктомией левой половины передней брюшной стенки, начиная от заднего листка апоневроза прямой мышцы живота. Перитонэктомия продолжается кзади с удалением брюшины левого латерального канала. После окончания второго этапа операции становятся доступными осмотру левый надпочечник, фасция Герота и паранефрий, левая гонадная вена и левый мочеточник, которые являются критерием полноценной перитонэктомии.
3. Удаление малого и большого сальников, бурсоментэктомия Удаление малого сальника производится от ворот печени в направле нии малой кривизны желудка и подразумевает резекцию печеночно желудочной связки и переднего листка печеночно-12-перстной связки с ви зуализацией печеночной артерии и воротной вены. Большой сальник резеци руется с передним листком брыжейки поперечно-ободочной кишки до уров ня артериальной дуги вдоль большой кривизны желудка. В данный этап так же входит удаление сальниковой сумки, после чего становится возможной визуализация тела и хвоста поджелудочной железы, селезеночных сосудов, левого надпочечника. 4. Тазовая перитонэктомия — с возможной резекцией сигмовидной кишки, мочевого пузыря, надвлагалищной ампутацией матки с придатками.
В 93% случаев (п=13) операции носили комбинированный характер (табл. 12).
Столь разный объем вмешательства объяснялся данными интраопера-ционной-ревизии и стремлением к выполнению максимальной циторедукции. Макроскопические характеристики канцероматоза при псевдомиксоме и ме-зотелиоме носили характер диффузного опухолевого процесса, распространяющегося- в виде стелящегося инфильтрата по брюшине. Различия состояли в том, что при псевдомиксоме интраперитонеальная диссеминация обычно состояла из кистозно-солидных участков по типу «виноградных гроздьев» с менее выраженным инфильтративным компонентом, чем при мезотелиоме.
У 2 пациентов перитонэктомия сочеталась с пластикой передней брюшной стенки в связи с выявленными при первичном осмотре послеоперационными вентральными грыжами.
Полноту циторедукции у больных редкими опухолями брюшной локализации также оценивали по индексу, предложенному P. Sugarbaker (1998). СС-0 и СС-1 были достигнуты у 7 (50%) и у 7 пациентов (50%) соответственно.
2.5. Описание методики гипертермической интраперито-неальной химиотерапии (ГИХ)
Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия проводилась 44 пациентам. У 39 (88,6%) она следовала за хирургическим этапом и проводилась интраоперационно в условиях общей комбинированной анестезии, 5 больным химиоперфузия была проведена в плане предоперационной химиотерапии с целью индукции (ИПС). Одному пациенту с мезотелиомой брюшины, ГИХ проводилась дважды с интервалом в 1 год.
За основу проведения ГИХ нами была взята модель, разработанная в Вашингтонском университете (Вашингтонский Противораковый Институт) под руководством P. Sugarbaker — методика Coliseum . Ее основой является выполнение перфузии брюшной полости в открытом контуре с использованием экспандера.
После окончания лаважа в брюшную полость вводится четыре дренажа для притока и оттока жидкости. Один ирригатор устанавливается в зоне резецированной опухоли с целью повышения непосредственного воздействия химиопрепарата на зону наиболее вероятного возникновения рецидива заболевания. Брюшная полость герметизируется на экспандере с формированием резервуара. На коже передней брюшной стенки фиксируется полиэтиленовая изоляция с целью предотвращения выпаривания химиопрепаратов во время процедуры (рис. 3).
Специфические осложнения комбинированного лечения с применением методики ГИХ
Анализ непосредственных результатов комбинированного лечения показал, что существуют осложнения, которые невозможно отнести к хирургическим, или химиотерапевтическим. Комбинация циторедуктивных вмешательств в сочетании с гипертермической химиоперфузией в ряде случаев ассоциировалась со специфическими осложнениями, к которым мы отнесли интраоперационную тотальную гипертермию (одновременное повышение температуры более 38,5С вовсех определяемых нами точках: ротоглотка, прямая кишка), лихорадку неясного генеза в послеоперационном периоде,
Интраоперационная тотальная гипертермия отмечена у 4 (13,3%) пациентов из 1 группы и развивалась через 40-50 мин. от начала перфузии при температуре перфузата 43,5—44С, что потребовало общего охлаждения с применением гипотермического матраца. У этих пациентов продолжительность перфузии в одном наблюдении составила 60 мин, в остальных — 90 мин.
Лимитирующим фактором времени процедуры у одного больного явилось снижение скорости перфузии ниже 500 мл/мин. и увеличение градиента температуры во входной и выходной магистралях в связи с нарушением оттока по дренажам.
Во всех остальных случаях, при относительно равных показателях температуры перфузата и продолжительности процедуры, интраоперационная лихорадка не наблюдалась.
Послеоперационная лихорадка неясного генеза с подъемами температуры в течение дня до 38С без ознобов продолжительностью более 3 дней наблюдалась у одного больного из 1-й группы и у 2 пациентов из второй, и диагностировалась нами после исключения наличия какого-либо источника инфекции. Нормализация температуры тела у этих больных достигалась с помощью жаропонижающих средств.
Тромбоцитоз более 500x109/л выявлен у 9 пациентов из первой группы (30%) и у 5 пациентов из второй (35,7%). В первой группе у 4 больных уровень тромбоцитов составлял более 1000х109/л. Нарастание уровня тромбоцитов определялось после 4-х суток послеоперационного периода и во всех случаях ассоциировалось со спленэктомией. Во второй группе тромбоцитоз после спленэктомии выявлен у 4 из 5 пациентов.
Увеличение уровня ферментов печени, отмечено у 7 пациентов (50%) из второй группы (АЛТ, АСТ= 245,7±137 ммоль/л) и было связано с объемом циторедукции в зоне печеночной сумки и кармана Моррисона. Во всех наблюдениях наибольшие значения аминотрансфераз определялись на 1-3-и сутки послеоперационного периода с последующим снижением до нормальных значений. Нами отмечено, что рост уровня ферментов печени после операции перитонэктомии с ГИХ не является избирательным и определяется всегда при выполнении циторедукции в этой зоне с удалением капсулы Глиссона.
Диагноз при поступлении: опухоль яичника, диссеминация по брюшине.
Анамнез: в августе 2008 г. пациентка отметила увеличение живота в объеме. За медицинской помощью обратилась в январе 2009 г. При компьютерной томографии, проведенной по месту жительства, выявлена массивная опухоль в брюшной полости. Направлена в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. При обследовании:
КТ: в брюшной полости определяется массивная многоузловая опухоль, которая выполняет всю брюшную полость и малый таз. Размеры 39x30x46 см. Верхний полюс опухоли — на уровне Th 8 позвоночника. По капсуле печени и по брюшине видны аналогичные образования, которые имеют сливной характер. Опухолевый конгломерат задней поверхностью тесно прилежит к магистральным сосудам (аорта, нижняя полая вена) и подвздошным сосудам. Матка смещена вправо и кпереди. Мочевой пузырь поддавлен опухолевыми узлами. В паренхиме печени очаговых образований не выявлено. В брюшной полости определяется небольшое количество жидкости.
Операция 13.03.2009 г. — экстирпация матки с придатками, омент-эктомия, аппендэктомия. При ревизии брюшной полости: умеренное количество муцинозных масс; яичники изменены: размеры правого 35x25x25 см, левого 20x15x20 см.; по париетальной и висцеральной брюшине — множественные опухолевые узлы, сливающиеся на отдельных участках в конгломераты до 6-8 см; большой сальник полностью инфильтрирован.
Гистологическое заключение №7360 — шейка матки покрыта многослойным плоским цилиндрическим эпителием. Эндометрий пролиферативно-го типа. В миометрии узлы леиомиомы с очагами аденомиоза. Маточные трубы обычного гистологического строения. В яичниках разрастание муци-нозной цистаденомы пограничного типа с имплантами в сальнике и псевдо-миксомой брюшины.
С учетом наличия остаточной опухоли и гистологического строения последней консилиумом принято решение о проведении операции субтотальной перитонэктомии с проведением гипертермической интраперитонеалъ-ной химиоперфузии.
Операция 08.04.2009 г. Субтотальная перитонэктомия, бурсомент-эктомия, спленэктомия, холецистэктомия, ГИХ.
При ревизии в брюшной полости определяется диффузный опухолевый процесс, распространяющийся в виде стелящегося инфильтрата по парие 67 тальной и частично висцеральной брюшине с отдельными кистозно солидными структурами: по брюшине диафрагмы с двух сторон — больше справа, где опухолевый конгломерат занимал весь латеральный канал и распространялся в забрюшинное пространство, корень брыжейки тонкой кишки и ободочной кишки, Винслово отверстие. Также опухолевые узлы диф-фузно стелились по капсуле печени, в полости сальниковой сумки с массивным поражением культи большого сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки, латеральных каналов. Малый сальник и культя большого сальника — в виде опухолевого инфильтрата с фиксацией по ходу поперечно-ободочной кишки и малой кривизны желудка. Селезенка замурована в опухолевый инфильтрат, окутывающий ее в виде «сандвича». При ревизии ворот печени выявлено массивное вовлечение желчного пузыря с окутыванием последнего солидными опухолевыми узлами.
Пациенты с редкими опухолями брюшной локализации
Анализ отдаленных результатов комбинированного лечения в этой группе пациентов проводился раздельно у пациентов мезотелиомой брюшины (п=4) и псевдомиксомой (п=10).
Адъювантное лечение было проведено 2 из 4 пациентов мезотелиомой брюшины и применялось в виде интраперитонеального введения цисплатина в дозе 100 мг через лапаропорт, установленный интраоперационно, с предварительным введением 1000 мл 0,9% раствора NaCl на фоне стандартной водной нагрузки. В каждом наблюдении, таким образом, было проведено 3 курса химиотерапии с интервалом в 3 недели. В оставшихся случаях (п=2) адъювантное лечение не проводилось. В таблице 25 представлены данные о степени полноты циторедукции, адъювантном лечении и характере прогресси-рования в группе больных мезотелиомой брюшины.
Как видно из таблицы, интраперионеальный рецидив мезотелиомы брюшины отмечен у 2 пациентов. Длительность периода до прогрессирования составила 9 и 10 месяцев. Другие 2 пациента живы без признаков прогрессирования 11 и 13 месяцев.
Интересным представляется наблюдение, в котором при лечении рецидива болезни (срок до прогрессирования 10 месяцев) была проведена повторная перитонэктомия с ГИХ в течение 90 мин. при температуре 44 С циспла-тином в дозе 200 мг. При интраоперационнои ревизии определялся невыраженный спаечный процесс, умеренное количество асцита. На брыжейке тонкого кишечника — мелкие сливные отсевы. Печеночная сумка запаяна.
Послеоперационных осложнений не отмечено.
В дальнейшем пациенту было проведено 3 курса химиотерапии через лапаропорт цисплатином в дозе 150 мг. При контрольном обследовании спустя 15 месяцев с момента повторной перитонэктомии+ГИХ признаков прогрессирования не отмечено.
У пациентов псевдомиксомой брюшины адъювантное лечение не проводилось. Интраперитонеальный рецидив отмечен в одном наблюдении, че 88 рез 8 месяцев после перитонэктомии+ГИХ, остальные пациенты живы без
признаков прогрессирования от 7 до 27 месяцев.
Показатели общей 1-й 2-летней выживаемости составили 100%. Безрецидивная выживаемость (рис. 24): 1-й 2-летняя — 86±13,2%, 2, медиана не достигнута.
Таким образом, удовлетворительные показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов «профилактической» подгруппы (больные раком желудка и псевдомиксомой брюшины) можно рассматривать лишь как тенденцию к улучшению результатов лечения этих больных в связи с малым количеством наблюдений. Для достоверной оценки результатов комбинированного лечения с применением методики ГИХ необходимо проведение проспективного рандомизированного исследования. Глава 5. Изучение клинической фармакокинетики цисплатина при проведении гипертермической интраопе-рационной химиоперфузии (ГИХ)
Исследование проведено у 10 пациентов. В каждом наблюдении проводился анализ образцов крови и перфузата для изучения фармакокинетики цисплатина в возрастающих дозах. Мы приводим три наблюдения (№1-3), в которых цисплатин вводился в дозах — 100 мг, 150 мг, 200 мг внутрибрю-шинно путем 1,5-часовой перфузии 5 л физиологического раствора с предшествующей и последующей внутривенной гипергидратацией в условиях общей комбинированной анестезии. Площадь поверхности тела каждого пациента, включенного в анализ, составляла 1,7 м2. У пациента №1 дополнительно были взяты биоптаты брюшины (3 образца из разных мест). Забор образцов крови и перфузата проводился в различные сроки с момента начала перфузии (0 мин., 30 мин., 1, 2, 3, 4, 5, 24, 48, 72, 96 и 120 часов).
Результаты исследования содержания платины в биоптатах брюшины после ГИХ с цисплатином представлены в таблице 26.
Как видно из представленных данных, в биоптатах брюшины содержалось значительное количество платины. Вариабельность концентрации платины, незначительна. Средняя концентрация платины составила 13,83±2,6 мкг/г.
![Комбинированная химиотерапия диссеминированного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4496/204579.png "Комбинированная химиотерапия диссеминированного рака желудка [Электронный ресурс] Коробкин Сергей Андреевич")
