Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Современная эпидемиология рака желудка 12
1.2 Прогресс в хирургическом лечении рака желудка 13
1.3 Проблема перитонеального канцероматоза при раке желудка 20
1.4 Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия 25
Глава II. Общая характеристика наблюдений и методы исследований 37
2.1 Общие сведения о больных 37
2.2 Методы исследования 47
2.3 Особенности интраоперационной уточняющей диагностики 49
2.4 Характеристика выполненных оперативных Вмешательств 50
2.5 Статистическая обработка результатов 53
Глава III. Методика гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии 54
3.1 Общее описание метода 54
3.2 Предоперационная подготовка больных 55
3.3 Используемые химиопрепараты и аппаратуры 56
3.4 Методика проведения ГИВХ 62
3.5 Ведение больных в послеоперационном периоде 67
Глава IV. Сравнительная оценка результатов лечения больных местно-распространенным и диссеминированным раком желудка .70
4.1 Сравнительная оценка переносимости и токсичности ГИВХ,
общей структуры и частоты послеоперационных осложнений 70
4.2 Сравнительная оценка общей структуры и частоты послеоперационных осложнений и летальности 76
4.3 Сравнительный анализ отдаленных результатов .79
Заключение .93
Выводы .104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Прогресс в хирургическом лечении рака желудка
- Особенности интраоперационной уточняющей диагностики
- Предоперационная подготовка больных
- Сравнительная оценка общей структуры и частоты послеоперационных осложнений и летальности
Прогресс в хирургическом лечении рака желудка
РЖ остается одной из самых распространенных злокачественных опухолей в мире, занимая второе место в структуре онкологической смертности и уступает по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям лёгких.
Географически рак желудка наиболее распространен в странах Юго-восточной Азии (Китай, Корея), в странах Восточной Европы, Южной Америке (Эквадор, Колумбия, Чили).
В России РЖ по заболеваемости занимает четвертое место в структуре онкологической патологии (8,8 % у мужчин и 5,7 % у женщин). В 2012 году абсолютное число заболевших раком желудка составило 21193 человек [12].
На момент установления диагноза у 69,8% больных опухолевый процесс носит местно-распространенный или генерализованный характер. Растет заболеваемость более молодого контингента больных с преобладанием низкодифференцированных и сложных форм, сопровождающихся инфильтративным ростом, имеющим склонность к раннему и обширному лимфогенному метастазированию [108].
Хирургическое лечение по-прежнему остается единственным методом, который дает шансы на стойкое выздоровление при ранних стадиях. При этом операция остается основным компонентом лечения как при начальных стадиях, так и при резектабельном раке желудка IV стадии [55].
Применение расширенных и комбинированных вмешательств при РЖ в целом улучшает отдалённые результаты за счет снижения частоты локорегионарных рецидивов, однако, не исключает прогрессирования заболевания [28]. К сожалению, результаты самостоятельного хирургического лечения больных РЖ при наличии местно распространенного процесса и резектабельных отдаленных метастазов остаются мало удовлетворительными. Пятилетний рубеж переживают менее 30% пациентов, что свидетельствует о необходимости комбинации различных методов лечения у данного контингента больных[24].
На сегодняшний день в мире предложено несколько вариантов комбинированного лечения РЖ. В Японии стандартом лечения является адъювантная химиотерапия пероральным фторпиримидином S1 после операции в максимально циторедуктивном объеме. В Западной Европе широко применяется периоперационная химиотерапия с назначением лекарственной терапии до и после радикального хирургического вмешательства. В США традиционно используют послеоперационную химиолучевую терапию, однако следует отметить, что наиболее распространенным вариантом хирургического вмешательства в Америке является резекция желудка, а стандартным объемом лимфаденэктомии считается Д1. Ни один из этих вариантов лечения не предотвращает рецидива заболевания у значительной доли больных, в том числе с развитием наиболее грозного и, как правило, фатального варианта прогрессирования – перитонеальной диссеминации [103].
Основным методом лечения рака желудка в настоящее время является хирургическое вмешательство. Операции при злокачественных опухолях желудка начали выполнять еще в XIX веке. С тех пор хирургия РЖ достигла значительных успехов. По данным литературы, несмотря на расширение объемов хирургических вмешательств, которые все чаще выполняются с расширенной лифодиссекцией Д2, а при необходимости также резекцией или удалением смежных анатомических структур, наблюдается отчетливое снижение послеоперационных осложнений и летальности.
В 1998 году опубликовано второе издание «Главных правил по изучению рака желудка в хирургии и патологии» (Japanese Classifications of Gastric Cancer – 2nd English Edition). Согласно данной классификации все операции, выполняемые при раке желудка, подразделяются на три группы:
Резекции тип А: абсолютно радикальные операции – при опухоли распространенностью T12; при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов выполняется лимфодиссекция в объеме Д1, Д2, Д3; при наличии измененных лимфатических узлов в объеме N1- лимфаденэктомия Д2, Д3; при отсутствии отдаленных метастазов - M0 (H0-отсутствие метастазов в печени, P0 – отсутствие диссеминации); при отсутствие опухолевых клеток в смывах с брюшной полости (Cyt 0); проксимальном и дистальном клиренсе более 10 мм.
Резекции тип B: условно-радикальные операции – отсутствие резидуальной опухоли (макроскопической и микроскопической опухоли - R0), но не подходящие под критерии «Резекции А».
Резекции тип С: паллиативные операции, выполненные при наличии резидуальной опухоли: 1) микроскопически определяемая резидуальная опухоль - положительный дистальный и/или проксимальный край резекции, Cyt + (R1-резекции); 2) макроскопически определяемая опухоль (R2-резекции).
Наибольших успехов хирургия рака желудка достигла в лечении ранних форм (early gastric cancer). При локализованном характере опухоли показатели 5-летней выживаемости больных с I стадией, подвергшихся радикальному лечению, достигают 92,8 %, со II стадией 74,6% [26]. Частота поражения регионарных лимфатических узлов напрямую зависит от глубины инвазии опухолевого процесса, а также вовлечения лимфатического коллектора [27,28].
Согласно общепринятым положениям основными путями метастазирования рака желудка являются лимфогенный, гематогенный и имплантационный. Перитонеальная диссеминация, как частный случай имплантационных метастазов, является самым распространенным из них [31, 39].
По данным литературы на момент выполнения операции по поводу первичного резектабельного рака желудка до 20% больных уже имеют метастазы по брюшине [50].
Основными критериями определения риска развития перитонеального канцероматоза являются: 1) глубина инвазии стенки желудка, 2) площадь поражения серозного покрова, 3) степень дифференцировки опухоли. Установлено достоверное увеличение частоты развития канцероматоза брюшины при распространении опухоли на серозную оболочку по сравнению с прорастанием лишь до субсерозного слоя [82].
Так, при исследовании интраоперационных смывов с брюшины было показано, что при поражении субсерозного слоя стенки желудка частота обнаружения свободных опухолевых клеток в брюшной полости не превышает 10%. При прорастании серозной оболочки их обнаруживают у 43% больных, а с увеличением площади поражения серозной оболочки этот показатель возрастает до 64% [70, 26].
Японские авторы сообщают о наличии свободных раковых клеток еще до выполнения вмешательства у 20-70% больных с инвазией серозной оболочки желудка [49].
Как показали исследования, именно свободные опухолевые клетки, обладающие высокой пролиферативной активностью, служат одним из источников развития перитонеальной диссеминации [85].
Пусковым моментом в патогенезе развития диссеминации является инвазия всех слоев стенки желудка с выходом на серозную оболочку и образованием на пораженной брюшине опухолевых отсевов. С этого момента опухолевые клетки способны распространяться по брюшине, сначала охватывая близлежащие участки, а затем и всю поверхность париетальной и висцеральной брюшины [48,79, 104].
В 1998г известный американский хирург Р.Н. Sugarbакег сформулировал теорию «захвата опухолевых клеток» [97].
Согласно представлениям автора, механизм развития перитонеальной диссеминации складывается из следующих этапов: свободные опухолевые клетки имеются в брюшной полости как результат выхода опухоли на серозную оболочку; проникновение опухолевых клеток в брюшную полость происходит из пересеченных лимфатических протоков; диссеминация опухолевых клеток происходит на этапе мобилизации пораженного органа; захват опухолевых клеток в свертки фибрина и сгустки крови («межуточный матрикс»), остающихся на раневой поверхности после операции; стимуляция опухолевого роста за счет ростовых факторов, участвующих в процессах репарации.
По мнению ряда авторов, у значительного процента больных с канцероматозом (40%) диссеминация опухолевого процесса длительное время ограничивается лишь перитонеальной поверхностью без развития других отдаленных метастазов, т.е. относиться к особому клиническому варианту прогрессирования рака желудка [93, 38].
На сегодняшний день существует несколько способов оценки распространенности канцероматоза.
Однако, описанная система обладает рядом недостатков. В частности, различие между 3 и 4 стадиями заключается в размере диссеминатов, при этом их распределение по брюшной полости не учитывается, что не отражает истинный прогноз заболевания.
Sugarbaker Р.Н. в 1999 году предложил использовать для оценки распространенности канцероматоза перитонеальный раковый индекс (Peritoneal Cancer Index - PCI), рассчитываемый как сумма произведений площади очагов опухолевого поражения брюшины и максимального размера опухолевых имплантатов (рисунок 1.1).
Согласно индексу брюшина условно разбита на 13 тазово-абдоминальных областей и на три уровня (до 0,5, 0,5-5,0 и более 5,0 см) по площади имплантатов. Таким образом, максимальное число PCI 39. Этот показатель в настоящее время является основным в оценки перитонеального канцероматоза. В 1991 году Sugarbaker P.H. предложил комбинировать выполнение максимально циторедуктивного хирургического вмешательства с адьювантной химиотерапией. Химиотерапию следовало проводить в максимально короткие сроки после операции.
Химиотерапия остается основным методом лечения больных диссеминированными формами рака желудка. Однако возможности данного метода ограничены. Удается добиться временного уменьшения размеров метастазов у 40-50% больных, однако полный эффект регистрируется менее чем в 10% случаев и является временным. Больные, не получающие химиотерапевтическое лечение, живут не более 3-4 месяцев. Применение лекарственной терапии позволяет продлить жизнь до 10-12 месяцев [16].
Проведение системной химиотерапии у пациентов с канцероматозом брюшины ограничено плохим проникновением цитостатиков в брюшную полость из-за наличия гематоперитонеальный барьера, ширина которого составляет 90 мкм, что препятствует созданию высокой концентрации цитостатика на поверхности брюшины [113].
По данным многих проводимых исследований было показано применение больших доз цитостатиков для лечения больных диссеминированным раком желудка неизбежно ведет к серьезным осложнениям, связанным с системной токсичностью препаратов [32].
Применение регионарной внутрибрюшной химиотерапии как самостоятельного метода лечения канцероматоза брюшины также малоэффективно [22].
Развитие канцероматоза при раке желудка, по сути, является терминальной стадией заболевания, так как практически не поддается системному лечению. Медиана продолжительности жизни данной группы больных составляет 3,5 месяцев [84].
Особенности интраоперационной уточняющей диагностики
В настоящую работу включено 147 пациентов с диагнозом рак желудка IIB – IV ст., находившихся на лечении в отделении торакоабдоминальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2010 по 2014гг.
Все больные были разделены на три группы. Основную группу, составили 30 пациентов, которым выполнено радикальное и циторедуктивное хирургическое вмешательство с применением гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии по поводу местно-распространенного и диссеминированного рака желудка. Местно-распространенный рак желудка (Т4а-Т4b) без визуальных признаков канцероматоза брюшины наблюдался в 22 случаях, из них у 4 больных при срочном иммуноцитохимическом исследовании (ИЦХ) смывов с брюшины обнаружены свободные опухолевые клетки в брюшной полости (Cyt+). Группа больных с диссеминированным раком желудка (n=8) включала две подгруппы в зависимости от распространенности диссеминации. Ограниченный канцероматоз брюшины (P1) отмечен в 4 наблюдениях, распространенный канцероматоз (P2-P3) диагностирован также в 4 случаях. Метастатическое поражение яичников было зарегистрированно у 2 больных. Согласно выработанному протоколу, в послеоперационном периоде адъювантная системная химиотерапия не проводилась для того, чтобы исключить влияние дополнительных факторов на отдаленные результаты лечения.
Пациентам первой контрольной группы (n=51) проведено хирургическое лечение без дополнительных физических или лекарственных способов воздействия на брюшину, а также без адьювантной системной химиотерапии. Местно-распространенный рак желудка (Т4а-Т4b) диагностирован в наблюдениях. Диссеминированный рак желудка (ограниченный канцероматоз Р1) диагностирован у 7 больных. Всем больным этой группы выполняли условно-радикальное или циторедуктивное (при диссеминации) хирургическое вмешательство с удалением всех видимых очагов опухоли. В подгруппе местно-распространенного процесса дополнительное противоопухолевое лечение не проводили, больные оставались под тщательным динамическим наблюдением. Пациентам с канцероматозом дополнительное лечение не было назначено ввиду осложненного послеоперационного периода или иных противопоказаний (сопутствующая патология и т.п.).
Во вторую контрольную группу включено 66 пациентов, которым проведено комбинированное лечение в объеме радикального или циторедуктивного хирургического вмешательства с последующей системной химиотерапией. Больные без визуальных признаков канцероматоза составили подгруппу местно распространенного рака желудка (n=51). В 15 случаях интраоперационно установлен диссеминированный рак желудка, по поводу которого выполнены циторедуктивные операции с последующим лекарственным лечением. Всем больным проведена адьювантная химиотерапия с включением препаратов платины и фторпиримидинов. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблицах 2.1, 2.2. Таблица 2.1 Распределение больных по полу
Итого 30 51 66 147 (100%) Распределение больных по полу и возрасту было равномерным: средний возраст пациентов в основной группе составил 50 лет (от 29 до 65 лет), в первой и второй контрольных группах - 57 и 55 лет соответственно. Из таблицы видно, что возраст больных колебался от 20 до 70 лет. В основной и обеих контрольных группах преобладали пациенты в возрастных пределах 40-69 лет (суммарно 93,7 %).
Анализ амбулаторной документации и комплексное обследование больных позволили установить, что в основной группе сопутствующая патология была зафиксирована в 53% случаев, а в двух контрольных группах в 74% и 66% соответственно. Структура сопутствующей патологии по группам представлена в таблице 2.3. Необходимо отметить, что общее количество диагнозов превышает число больных, поскольку у одного пациента могло быть зафиксированно более одного сопутствующего заболевания. В структуре сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы 58,5%.
Распределение больных по стадиям согласно классификации ТNМ UICC 7th ed. 2009 года представлено в таблице 2.4. Необходимо уточнить, что особенностью было отсутствие больных со II стадией во второй контрольной группе (Операция+ХТ), поскольку показанием к послеоперационной химиотерапии считали рак желудка III-IV стадий. Следует отметить преобладание в этой группе больных IIIC стадией рака желудка, у которых отмечалось массивное поражение регионарных лимфатических узлов, что явилось показанием к назначению адьювантной химиотерапии. Больные с локализованными формами рака желудка без массивного лимфогенного метастазирования включены в первую контрольную группу.
Как видно из таблицы 2.5 у значительного числа больных во всех трех группах преобладал местно-распространенный процесс. Согласно VII классификации TNM больные с наличием свободных опухолевых клеток в брюшной полости относятся к IV стадии рака желудка. Однако в начале проводимого нами исследования стадирование онкопроцесса проводилось по VI классификации TNM и данная группа больных расценивалась как местно-распространенный процесс. Вследствие этого пациенты с клетками рака в брюшной полости в дальнейшем рассматривались как больные местно-распространенным раком желудка.
Предоперационная подготовка больных
Основным показателем эффективности лечения в онкологии служит выживаемость больных. С целью определения эффективности методики ГИВХ проведен анализ выживаемости основной группы больных и двух контрольных групп. Завершенным наблюдением считался летальный исход от рака желудка. Расчёт общей годичной и 3-летней выживаемости проводился по методу Е. L. Kaplan et P. Meier. Под нашим наблюдением находились больные, оперированные с 2010 по 2014 гг. в торакоабдоминальном отделении ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена, что позволило провести анализ годичной и 3-летней выживаемости. Отдаленные результаты прослежены у 147 больных (100%). Сроки наблюдения составляют от 6 до 46 месяцев, с медианой 22,6 месяцев.
Общая годичная выживаемость, рассчитанная по методу Kaplan-Meier для больных всех трех групп, составила 55% в основной группе, 39% и 52% в двух контрольных группах соответственно. Медиана продолжительности жизни в основной группе была равна 21,4 месяца в сравнении 8 и 12 месяцами в контрольных группах (рисунок 4.1). Разница между основной и обеими контрольными группами оказалась статистически достоверна (p = 0,04, log rank). Общая продолжительность жизни больных местно-распространенным и диссеминированным раком желудка (Kaplan et P. Meier)
Учитывая существенные различия в прогнозе течения заболевания, при анализе выживаемости все больные в группах были разделены на две подгруппы: местно-распространенный рак желудка и рак желудка с перитонеальной диссеминацией. Нами проведен анализ времени до прогрессирования заболевания в основной группе больных местно-распространенным и диссеминированным раком желудка, которым была выполнена циторедуктивная операция с ГИВХ. Данные о времени до прогрессирования заболевания основной группы представлены в рисунке 4.2.
Время до прогрессирования заболевания больных местно-распространенным и диссеминированным раком желудка в группе ГИВХ (Kaplan et P. Meier)
Как видно из представленного графика в подгруппе больных местно-распространенным раком желудка, которым была выполнена ГИВХ, медиана времени до прогрессирования не достигнута. Однолетняя безрецидивная выживаемость составила 60%. У 4 пациентов интраоперационно при срочном иммуноцитохимическом исследовании в брюшной полости были выявлены клетки рака, из них 2 больных наблюдаются 35 месяцев без признаков прогрессирования, в остальных 2 наблюдениях длительность безрецидивного периода составила 20 месяцев. В 7 наблюдениях в сроки от 6 до 20 месяцев послеоперационного периода диагностирован перитонеальный канцероматоз, по поводу чего в последующем больным была назначена системная химиотерапия по одной из стандартных схем. В 1 случае генерализация процесса выражалась в появлении множественных метастазов в костях скелета, по поводу чего проводилась длительная полихимиотерапия со сменой режимов лекарственной терапии. Еще в 1 случае генерализация процесса выражалась в поражении лимфатических узлов надключичной области.
Медиана времени до прогрессирования больных диссеминированным раком желудка в основной группе составила 5,5 месяцев. Годичный рубеж не преодолел ни один из пациентов.
Медиана времени до прогрессирования больных местно-распространенным раком желудка в двух контрольных группах оказалась равна 8 и 9 месяцев соответственно. Медиана времни до прогрессирования больных диссеминированным раком желудка двух контрольных групп составила 5 и 6 месяцев соответственно. Выживаемость больных местно-распространенным раком желудка.
В основной группе медиана общей продолжительности жизни больных местно-распространенным раком желудка составила 29 месяцев. Годичная выживаемость оказалась равна 68%, 2-летний рубеж пережили 61% больных, 3-летняя выживаемость составила 42%. В первой контрольной группе из 44 больных местно-распространенным раком желудка умерло 28 больных в сроки от 6 до 25 месяцев. Медиана продолжительности жизни у них составила 8 месяцев. Одногодичная выживаемость равна 45%. Ни один из больных не пережил 2 лет. Во второй контрольной группе из 51 пациента с местно-распространенным раком желудка на фоне проводимой терапии умерло 33 больных в сроки от 6 до 18 месяцев. Медиана продолжительности жизни у них составила 12 месяцев. Годичная выживаемость составила 60%. Двух лет также не пережил ни один больной. Кривые выживаемости представлены на рисунке 4.3. Были получены статистически достоверные различия в показателях выживаемости между основной группой и обеими контрольными группами (p = 0,04 и 0,01 соответственно, log rank).
В основной группе среди больных диссеминированным раком желудка в настоящее время живы 2 из 8 больных, у которых был диагностирован ограниченный канцероматоз (P1). У двух пациентов с аналогичной распространенностью процесса безрецидивный период составил 14 месяцев. В подгруппе P2-3 все четверо больных погибли от прогрессирования заболевания в сроки от 4 до 12 месяцев после выполнения вмешательства с ГИВХ. Медиана продолжительности жизни у них составила 10 месяцев. Одногодичная выживаемость оказалась равной 27%.
Максимальная продолжительность жизни больных с диссеминированным процессом в контрольной группе №1 (n=7), составила 9 месяцев с медианой 6 месяцев. Год не пережил никто из 7 больных. В контрольной группе №2 из 15 больных умерло 11 в сроки от 3 до 12 месяцев, медиана продолжительности жизни составила 7 месяцев. Одногодичная выживаемость оказалась 26%. Статистически значимых различий по показателям общей продолжительности жизни между больными групп диссеминированного рака желудка не получено (p 0,04, log rank). Кривые продолжительности жизни больных диссеминированным раком желудка представлены на рисунке 4.4. Рис. 4.4 Продолжительность жизни больных диссеминированным раком желудка (Kaplan et P. Meier)
Таким образом, проведенный нами анализ показал достаточно высокую эффективность методики ГИВХ у больных местно-распространенным раком желудка с наличием массивного поражения серозной оболочки желудка, которое сопряжено с высоким риском перитонеального метастазирования. Указанной группе пациентов методика ГИВХ проводилась в основном с адьювантной (профилактической) целью. Применение химиотерапевтических агентов в сочетании с гипертермическим режимом позволяет воздействовать на возможный путь имплантационного распространения перитонеальных метастазов. ГИВХ также продемонстрировала высокую эффективность у больных местно-распространенным раком желудка с подтвержденными клетками рака в брюшной полости «Cyt+». Выполнение максимально циторедуктивной операции в сочетании с ГИВХ у таких больных дает шанс на длительный безрецидивный период, тем самым оставляя в арсенале онколога возможность использования системной химиотерапии в случае дальнейшего прогрессирования процесса. Сравнительный анализ выживаемости больных местно-распространенным раком желудка показал более высокую эффективность комбинированного лечения с ГИВХ по сравнению с самостоятельным хирургическим лечением или комбинацией операции и адъювантной системной химиотерапии. Полученные результаты можно объяснить предупреждением интраоперационной диссеминации опухолевых клеток по брюшной полости, а также воздействием на субклинические очаги канцероматоза брюшины.
Что касается диссеминированного рака, то результаты применения ГИВХ при распространенном канцероматозе у больных раком желудка пока мало удовлетворительные. Все больные этой группы погибли в течение года после операции от прогрессирования опухолевого процесса. При ограниченном канцероматозе Р1 результаты несколько лучше, некоторые больные пережили годичный рубеж, однако, мировой опыт свидетельствует о возможности добиться улучшения выживаемости и у этой сложной категории больных путем интенсификации методики ГИВХ (повышение доз препаратов и длительности воздействия), комбинации с системной терапией, использования новых цитостатиков (таксаны).
Как известно, одним из неблагоприятных факторов течения заболевания, влияющих на выживаемость больных при раке желудка, является лимфогенное метастазирование. По данным мирового опыта выполнение оптимальной лимфодиссекции в объеме Д2 является «золотым стандартом» при раке желудка и направлено на максимальное удаление клетчатки с лимфатическими узлами по ходу основных путей лимфооттока. В нашем исследовании у значительного процента пациентов во всех трех группах при плановом морфологическом исследовании диагностировано массивное поражение лимфатических узлов (N2 87
N3). Как известно, в процессе мобилизации интраоперационно при пересечении кровеносных и лимфатических коллатералей, питающих пораженные лимфатические узлы, происходит обсеменение брюшной полости клетками рака, что служит одним из дальнейших путей развития перитонеального канцероматоза. Нами проведен анализ продолжительности жизни больных всех трех групп, у которых диагностировано более 3 пораженных лимфатических узлов
Сравнительная оценка общей структуры и частоты послеоперационных осложнений и летальности
В раннем послеоперационном периоде больные находились в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, где проводили контроль основных витальных функций (неинвазивное АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ, термометрия), контроль показателей общего, биохимического анализов крови, коагулограммы, тромбоэластограммы, кислотно-основного состояния. При необходимости выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и санационную фибробронхоскопию, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей. Проводили сравнительный анализ динамики печеночных ферментов, сроков вертикализации и послеоперационной реабилитации, характера и сроков возникновения послеоперационных осложнений. Учитывая высокую нефротоксичность препаратов платины, больным в первые 4-5 суток продолжали проводить гипергидратацию, с целью уменьшения возможных осложнений. Больным проводилась инфузионная терапия с применением растворов аминокислот и кристаллоидных и коллоидных растворов, нормализованных по содержанию основных электролитов в объеме 40-60 мл/кг массы тела в сутки. Корригирующая медикаментозная терапия в послеоперационном периоде проводилась на основании строгого анализа регистрирующихся показаний и с учетом имеющейся у больных сопутствующей патологии.
В послеоперационном периоде обезболивание пациентов осуществлялось постоянной инфузией ропивакаина 0,2% в эпидуральное пространство со скоростью 6-8 мл/ч под контролем гемодинамических показателей и оценки уровня боли по визуально аналоговой шкале. При необходимости по мере нарастания болевого синдрома пациентам назначали тримепередин 0,85 ± 0,006 мг/кг/сут. Дополнительное обезболивание – препараты НПВС и парацетамол не использовали ввиду негативного их влияния на функцию печени и мочевыделительной системы.
Всем больным назначалась антибактериальная терапия широкого спектра действия до 7 суток включительно. Брюшные дренажи удалялись на 5-6 сутки, при условии отсутствия патологического отделяемого и после разрешения пареза кишечника. Учитывая наличие большой раневой поверхности брюшины, подвергшейся химиогипертермическому воздействию, у 10% больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась массивная лимфоррея, самостоятельно купировавшаяся на 6-7 сутки, что требовало более длительного стояния брюшных дренажей.
При определении выпота в плевральной полости, больным под УЗИ разметкой выполнялась плевральная пункция с эвакуацией экссудата.
С целью профилактики катаболического синдрома всем больным с первых суток послеоперационного периода назначалось энтеральное питание, которое вводилось в назоинтестинальный зонд, установленный за зону межкишечного анастомоза. Зондовое питание проводилось до 5 суток у больных, которым была выполнена чрезбрюшинная гастрэктомия, и до 3-4 суток у больных с резекцией желудка. На пятые сутки больным выполнялся рентгенологический контроль пищеводного анастомоза, при отсутствии признаков несостоятельности больным разрешалось самостоятельное питание через рот, назоинтестинальный зонд удалялся. Всем больным проводилась профилактика тромботических осложнений путем назначения лечебной дозы антикоагулянтов, а также ношение компрессионного белья до 2-3 недель после операции.
Для оценки эффективности применения ГИВХ проведен детальный анализ непосредственных и отдаленных результатов. Частота послеоперационных осложнений и летальность являются основными критериями оценки непосредственных результатов лечения. Выживаемость больных на протяжении определенного времени составляет отдаленные результаты лечения больных с применением ГИВХ.
За период исследования метод ГИВХ показал хорошую переносимость при условии соблюдения правил проведении методики, а также ведения предоперационного и послеоперационного периодов.
Нами проведен анализ общих клинических показателей крови предоперационного и послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое лечение с применением ГИВХ и без нее с целью определения степени влияния ГИВХ на различные системы организма. Нами сформированы две группы больных с неосложненным послеоперационным периодом: группа больных, перенесших хирургическое лечение с ГИВХ (n=19), и контрольную группу пациентов, которым ГИВХ не проводилась (n= 25). Данные представлены в таблице 4.1. Таблица 4.1 Клинические показатели крови в предоперационном периоде
Нами проведен анализ послеоперационных осложнений в основной группе и двух контрольных группах (О+ГИВХvsОvsО+ХТ). Частота послеоперационных осложнений составила 26% (8/30) в основной группе. В двух контрольных группах частота послеоперационных осложнений составила 31% (16/51) и 28% (19/66) соответственно. Разница оказалась статистически не достоверной р 0,04 (по критерию Пирсена). Оказать существенного влияния на ранний послеоперационный период больных контрольной группы №2 адьювантная химиотерапия не могла, так как проводилась в более позднем послеоперационном периоде. Таким образом, структура осложнений больных контрольной группы №1 и контрольной группы №2 объединена в единую группу. В основной группе у большинства больных (66%) послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений, а у 20% больных (n=6) возникшие осложнения носили характер воспалительных изменений в легочной ткани и были купированы на фоне проведения консервативных мероприятий. Хирургические осложнения послеоперационного периода, зарегистрированные в основной группе, наблюдались в 3 случаях. У 1 больного в раннем послеоперационном периоде диагностировано внутрибрюшное кровотечение, по поводу чего была выполнена срочная операция, а также на более позднем этапе лечения выявлена спаечная кишечная непроходимость, по поводу чего выполнена реоперация. Еще в 1 наблюдении послеоперационный период осложнился респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ) и последующей несостоятельностью пищеводного анастомоза, что потребовало повторных хирургических вмешательств, а также стентирования зоны несостоятельности. Несостоятельность пищеводного анастомоза является грозным осложнением хирургии рака желудка, однако, в нашем исследовании применялись современные подходы, включающие в себя стентирование зоны дефекта, адекватное дренирование абсцессов, что позволило избежать детальных исходов от данного осложнения.
В 1 наблюдении послеоперационный период осложнился несостоятельностью механического шва культи отводящей кишки пищеводного анастомоза, что в этом случае потребовало разобщения последнего. Данные о частоте и структуре послеоперационных осложнений в контрольных группах представлены в таблице 4.5.
![Комбинированная химиотерапия диссеминированного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4496/204579.png "Комбинированная химиотерапия диссеминированного рака желудка [Электронный ресурс] Коробкин Сергей Андреевич")
