Введение к работе
Актуальность темы,
В онкологическом стационаре инфекционные осложнения занимают ведущее место среди других осложн чий, ь.озникающих у больных в процессе лечения, и нередко нивелируют положительные резульгатч радикально выполненных операций, лучевого или цитостатического лечения.
Опасность развития внутрибольничной инфекции повышается в связи с применением инвагивных лечебных процедур, которые достаточно часто используются в онкологической практике. С/щественпо повышают риск развития инфекционных осложнений интоксикация, истощение, анемия, нарушение гомеостаэа, а также длительность операции и величина кровопотери, предшествующе лучевая- и химиотерапия, лечение корти-костероидами.
По данным зарубежных авторов внутрибольничная инфекция рагви--вается у 3-20Z госпитализированных больных, при этом летальность колеблется от 3,5 до 60%, в зависимости от профиля клиники и системы учета. Анализ протоколов вскрытий в ОНЦ за последние годы показал, что у трети больных причиной смерти ЯРИЛИСЬ инфекционные осложнения, при зтом летальность от инфекции среди всех умерших пациентов достигала 752.
Таким образом, правильный выбор антибиотика, разработка рациональных комбинаций препаратов и режимов лечения ими инфекций у больных с учетом таксономии и спектра резистентности микроорганизмов является насущной задачей, стоящей перед врачами каждой онкок-линики. При этом, определение антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений в клиниках имеет целью не только коррекцию индивидуальной антибактериальной химиотерапии, но и выработку стратегии и тактики применения препаратов в клинике.
Возбудители внутрибольничпой инфекции в онкоклинике обладают обычно множественной лекарственной устойчивостью, спектр которой и уровень нарастают по мере использования антибиотиков. Наличие высо-•юрезистентных возбудителей инфекции и отсутствие активных по отно-зению к ним антибиотиков приюдит порой к появлешгю инфекционных осложнений, которые являются причиной гибели каждого третьего онко-логического больного, отягощают течение периода после соответствующей специфической терапии, приводят к более продолжительному лребы-занию больного в клинике- Кроме того, это повышает стоимость стационарного лечения.
Введение в практику новых антибактериальных препаратов, разработка адекватных режимов лечения и профилактики инфекция должны быть направлены на разрешение этих проблем.
Непосредственно на выбор препарата влияет знание инфицирующего микроорганизма и результатов антибиотикограммы. Однако, во многих случаях лечение приходится проводить эмпирически (когда не удается выделить возбудитель, либо нельзя ждать его выявления и т.д.). В этом случае, выбор эмпирического препарата должен основываться на предположении вероятного возбудителя и его лекарственной устойчивости, основываясь на суммарна данных о наиболее частых возбудите-" лях в данном отделении у больных со сходной локализацией процесса.
Большое значение в последние годы в структуре инфекционных осложнений у стационарных онкобольных приобретают грибковые инфекции. По данным Frelfeld и др. 19913 грибковая инфекция выявляется.у 70S умерших онкологических больных. Кетокоиазол и флюконаэол в настоящее время являются основными препаратами для лечения грибковой инфекции. Их высокая активность, низкая токсичность позволяют их широко применять для лечения различных грибковых осложнений, что особенно актуально в онкологической клинике.
По литературным данным нельзя составить единую схему применения антибактериальных препаратов для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Разброс подученных разными авторами данных затрудняет даже приблизительный выбор оптимальных вариантов. Между тем, эти же данные свидетельствуют о необходимости проведения анти-микробной профилактики в определенных периодах лечения больных ало-качественными новообразованиями.
Таким образом, проблема инфекционных осложнений, их лечения и профилактики ЯЕЛЯЄТСЯ весьма актуальной в современной онкологичес- кой клинике и требует пристального внимания со стороны онкологов, микробиологов и химиотерапевтов.
Цель. Целью исследования является разработка адекватных режимов хи-. миотэрапии и профилактики инфекционных осложнений, тактики применения . новых антибактериальных препаратов с целью улучшения результатов лечения больных в онкологической клинике.
Задачи исследования.
1. Разработка адекватных режимов терапии, в том числе и эмпи - 5 рической, инфеїшиоиньїх осложнений (раневых инфекции, пневмоний, урогенитадьных инфекций) с использованием фторхинолонов, новых антибиотиков бета-лактамной группы, клиндамицина, аминогликозидов и их комбинаций на основе результатов микробиологического исследования патологических материалов.
2. Разработка адекватішх редимов профилактики инфекционных осложнений с использованием вышеуказанных антибактериальных препаратов при операциях на заведомо инфицированных органах.
3. Определение эффективности нового противогрибкового препарата флюконазола при инфекциях, вызванных грибами рода Candida.
4. Определение нефротоксичности аминогликозидов ( амикацина. гентамицина, нетилмицина) и разработка режима однократного введения суточной дозы препаратов этой группы.
Научная новизна. Впервые систематизированы и выявлены совокупные результаты клиника-микробиологических исследований инфекционных осложнений в онкологической клинике на основе которых разработаны принципы эффективной антибактериальной терапии для ряда новых химнотерапезгических агентов с широким спектром антимикробного действия.
Предложена новая классификация оценіси антибактериального эффекта на основе комплексной оценки результатов как клинических, так и микробиологических исследований.
Впервые показано значение определения гамма-глютамилтранспеп-тидазы, аланинаминопептидазы и N-ацетил-гексогаминидазы в моче больных для более ранней оценки нефротоксичности аминогликозидов. На этой основе разработана оригинальная схема их использования.
Впервые разработаны схемы профилактического применения новых антибиотиков при операциях на заведомо инфицированных органах у больных раком шейки матки, злокачественными опухолями области головы и ней и злокачественными опухолями прямой и ободочной кишок. При эффективной противогрибковой терапии больных с генитальной инфекцией впервые были выявлены дефектные формы Candida albicans, которые могут явиться причиной рецидивов вагинального кандвдоза.
Практическая значимость.
Сформулированы методические принципы исследования антимикробных препаратов, предусматривающие комплексную оценку лечебного эффекта.
Даны рекомендации по применению новых антибактериальных препа - б ратов " (ципрофлоксацина, офлоксацина, имипенем/циластатина, пиперациллина, цефтазидима, клиндамицина, нетилмицкна) в режиме ионотерапии и в сочетании с другими антибактериальными препаратами { диокеидином, аминогликоэидамя, цефалоспоринами» пенищшшнами) при лечении пневмоний, раневых инфекций и уроинфекций у онкологических больных.
Даны рекомендации по использованию цефоперазона в сочетании с метронидаэолом для профилактики инфекций при операциях по поводу рака шейки матки; по применению комбинации клиндамицина и нетилми-цина при операциях по поводу рака прямой и ободочной кишок и при злокачественных опухолях области головы и шеи.
Предложен режим безопасного применения аминогликозидов в режиме однократного введения суточной дозы.
Показана возможность использования фдюконазола при генитальных кандидозных инфекциях.
Внедрение в практику.
Результаты настоящего исследования и основные положения дис-серт:щии использованы в практической работе следующих учреждений: Городская клиническая больница N 60 г.Москвы к Медицинская санитарная часть г.Нефтеюганска.
С целью практического внедрения издан информационный материал для врачей "Антибактериальный препарат Диоксидич", Москва, 1994, 30с. в соавторстве с Е.Н.Падейеной, Т.А.Гусьновой, О.М.Дроновой, Н.С. Богомоловой,Л.А.Блатуном и Л.В.Большаковым, а также в соавторстве с И.В.Поддубной и Н.Б,Смирновой написана глава "Симптоматическое лечение онкологических больных" в Справочнике по онкологии пед редакцией академика РАМН Н.Н.Трапезникова и профессора И.В.Под- дубиой, издание 4-ое, переработанное и дополненное, Москва, КАППА, 1995г. Результаты работы опубликованы с целью практического внедрения в периодической прессе "Current Antl-Infective Therapy" (USA).1993, Yol.13, No 6, p.6.
Результаты настоящего исследования и основные положения диссертации использованы в учебной работе следующих учреждений: Российская медицинская академия последипломного образования- кафедра Микробиологии; Российская медицинская академия последипломного образования- кафедра Онкологии; Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко- кафедра Клинической Фармакологии. Издано также учебное пособие "Антибактериальная химиотерапия у он-кологичесісих больных", Москва, 1992, 36с. в соавторстве с И.В.Поддубной. Опубликована статья "Бета-лактамные антибиотики. Механизм действия. Принципы антибактериатьной терапии" в журнале "Врач", 1992, Н 7, с.19 -22 в соавторстве с Е. А.Прохорович..
Апробация работы состоялась на совместной научной конференции Лзбо-ратории бактериологии и антибактериальной химиотерапии, отделений: Верхних дыхательных и пищеварительных путей, опухолей головы и шеи, Гинекологии, Проктологии, Реанимации и интенсивной терапии, кафедры Онкологии ЯМА последипломного образования, Лаборатории биохимии.
Основные положения работы доложены на: симпозиуме с расширенный международным участием "Достижения антибиотикотералии. Ципроф-локсации", Москва, 1969г.; Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций ", Москва, 1991г.; 17-ом международной конгрессе по химиотерапии, г.Берлин (Германия), 1991г.; 8-оц средиземноморском конгрессе по химиотерапии, г.Афины (Греция), 1992г.; Семинаре "Современные антибиотики в терапии бактериальных инфекции , Москва, 1993г.; 18-ом международном конгрессе по химиотерапии, Г.Стокгольм (Швеция), 1993г.; Всероссийски конференцій! "Хіїшготерапевтические средства, применяемые в онкологии", г.Пермь, 1994г.; 5-ой объединенной конференции по химиотерапия инфекционных болезней и. злокачественных опухолей, Г.Зальцбург (Австрия), 1994г.; 6-ой международной конференции по инфекционным болезням, г.Прага (Чешская Республика), 1994г.; 1-ом съезде онкологов Узбекистана, г. Ташкент, 1994г.-.
По теме диссертации опубликовано 54 работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация представлена на 246 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, Ч глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 81 отечественный и 244 иностранных источника.
Похожие диссертации на АВТОРЕФ..Антимикробная химиотерапия и профилактика инфекционных осложнений у онкологических больных
