Введение к работе
Актуальность темы
Хирургический метод на протяжении последних десятилетий остается ведущим в лечении онкогинекологических больных (Кузнецов В.В. и соавт., 2001, 2004; (Вишневская Е.Е. и соавт., 2004; Bristow RE. et al., 1999).
Сдерживающим фактором оперативной онкогинекологии является проблема различных послеоперационных осложнений, требующая дополнительного пересмотра и определения спектральных, специфических особенностей возможной их профилактики (Долгов Т.В., 2001; Литвинова Т.М. и соавт., 2004; Джилавян ГА, 2004).
Успех хирургического лечения во многом зависит как от степени выраженности перечисленных выше факторов, так и от вьшолнения правил асептики и антисептики, длительности операции, тщательности вьшолнения гемостаза, адекватности дренирования, приемов контаминации операционной раны.
Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения гинекологического рака видится на пути устранения ведущих послеоперационных осложнений, отчасти обусловленных техническими операционными погрешностями и недостаточной квалификацией хирурга (Косенко ИА и соавт., 2004; Левченко Н.Е. и соавт., 2004; Дрыжак В.И. и соавт., 2004).
Инфекционные осложнения остаются наиболее частыми и тяжелыми среди прочих возникающих у онкологических больных в процессе лечения и являются частой причиной их смерти после операции. В зависимости от локализации основного процесса инфекционные осложнения развиваются у 12-50% онкологических больных (Дмитриева Н.В. и соавт., 2001; Авдиенко Е.Н., 2002).
Важную роль при профилактике гнойно-септических осложнений играет адекватная и своевременная антимикробная терапия, соблюдение современных принципов которой позволяет снизить частоту этих осложнений (Гончаров И.В., 2004; Wong E.S., 1997).
jT?nc. ылционАлииА* І з
2 їньдиотька
Ведущиеся в последние годы фундаментальные и прикладные исследования с интегральным многоуровнем анализом позволяют поднять эффективность лечения на новый уровень. На этом фоне, наряду с обеспечением методологической базы за счет компьютерных технологий, мониторинга сформировались объективные предпосылки для индивидуализации хирургической тактики, этиопатогенеза структуры ранних послеоперационных осложнений при радикальных оперативных вмешательствах.
Современная медицинская доктрина позволяет выделить наиболее частые ошибки, основанные на неадекватных хирургических и биологических позициях без учета патогенеза осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде. В целом обозначена актуальная хирургическая, онкологическая, анестезиологическая и биосоциальная проблема онкогинекологической патологии, которую следует решать при координации усилий на разных этапах лечения: формировании групп риска в предоперационном периоде, щадящей технике хирургического вмешательства с интраоперационными профилактическими мероприятиями, адекватным послеоперационным ведением с включением рациональной антибиотикотерапии. Опираясь на положительный многолетний опыт лечения онкологических больных с применением различных методов введения препаратов на аутосредах, академиком РАМН Ю.С. Сидоренко предложена схема соче-танной антибактериальной терапии.
В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте используется универсальная организационная лечебная система профилактики послеоперационных осложнений, основанная на четком разделении ее этапов и индивидуальном выборе объемов оперативных вмешательств.
Однако обобщающего исследования, позволяющего определить возможности прогнозирования осложнений послеоперационного периода, функцио-сохраняю-щих этапов оперативного вмешательства, нетрадиционных подходов в оперативной онкогинекологии до сих пор проведено не было. Все вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель работы:
Повышение эффективности хирургического этапа комбинированного и комплексного лечения онкогинекологических больных на основе улучшения непосредственных его результатов путем применения прогностических критериев и новых методологических подходов в профилактике и лечении послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач
-
Провести ретроспективный анализ исходов оперативного лечения больных раком шейки, тела матки и яичников, определить комплекс факторов риска самого хирургического вмешательства и послеоперационных осложнений.
-
На основе многоуровневого системного анализа сформировать группы риска по значимым угрозометрическим факторам, где и осуществлять лечение с применением функцио-щадящих методик хирургии и адекватного дренирования.
-
Разработать нетрадиционные методики дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от объема оперативного вмешательства у онкогинекологических больных.
-
Изучить клиническую эффективность сочетанной профилактической антибиотикотерапии (интраоперационной на аутокрови и послеоперационной пролонгированной эндолимфатической) у больных с угрозой возникновения гнойно-септических осложнений.
-
Изучить влияние сочетанной антибиотикотерапии на ряд гематологических показателей, статус гидролитической системы больных на этапах лечения и различном прогнозе.
-
Оценить качество жизни в изучаемых группах при комплексной профилактике после хирургического этапа лечения и оригинальных способов длительного дренирования брюшной полости.
Научная новизна и значимость полученных результатов
Впервые осуществлена объективизация степени операционного риска для больных с онкогинекологическими заболеваниями на основе применения математического прогнозирования.
Впервые апробированы нетрадиционные дренажные системы и определены показания их использования в комбинированном и комплексном лечении онкогинекологических больных.
Впервые аргументирована индивидуализация применения различных дренажных систем в зависимости от локализации, распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства.
Впервые апробированы методики укрепления тазового дна как основной этап профилактики специфических осложнений у больных раком тела матки.
Впервые у онкогинекологических больных при расширенных и комбинированных операциях применена сочетанная антибиотикотерапия как метод профилактики гнойно-септических осложнений, основанный на интраопераци-онном введении антибиотиков на аутокрови и послеоперационную пролонгированную эндолимфатическую антибиотикотерапию; определена ее клиническая, микробиологическая, биохимическая целесообразность.
Впервые предложен комплекс мероприятий для предотвращения возможных интра-, послеоперационных осложнений на основе усовершенствованной системы комплексной профилактики.
Предложены научно-обоснованные рекомендации и показания к выполнению новых хирургических вмешательств согласно основным особенностям больных и предполагаемым осложнениям.
Практическая значимость работы
Обоснованы преимущества диагностических возможностей выявления групп риска и планирования последующего адекватного лечения больным раком шейки матки, тела матки, раком яичников проводимого в высококвалифицированном профильном онкологическом учреждении, позволяющие инди-
видуализировать хирургический этап и прогнозировать возможные его осложнения.
Четко обозначено значение хирургического этапа лечения онкогинеко-логических больных на современном этапе в профилактике его осложнений, предложена эмпирическая схема хирургических ошибок и конкретные варианты их профилактики.
Все апробированные дренажные системы многофункциональны и адекватны локализации, распространенности опухолевого процесса, объему оперативного вмешательства.
Определены показания и разработаны условия применения уникальных оперативных пособий для различных возрастных групп больных раком тела матки, что существенно уменьшает возможные функционально-технические осложнения и позволяет применить их в онкологических учреждениях. Апробированная оперативная методика укрепления тазового дна позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства и связанный с этим риск интраоперацион-ных осложнений, сводя к минимуму комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий и сроки лечения больных.
Применение сочетанной антибиотикотерапии существенно уменьшает частоту гнойных осложнений после расширенных и комбинированных оперативных вмешательств.
Предложен индивидуальный подход к выбору различных объемов хирургического вмешательства больных в пределах одной локализации, стадии опухолевого процесса, улучшающий уровень жизни больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических учреждений: отделения онкогинекологии РНИОИ, кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансеров г. Ростова-на-Дону, Таганрога, Шахты, Новочеркасска, Волгодонска.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эффективность хирургического лечения основывается на тщательном учете индивидуальных особенностей организма (возраст, выраженность соматической патологии), опухоли (ее локализации и распространенности), их взаимосвязях и формировании 4 групп факторов операционного риска и прогноза послеоперационных осложнений;
-
Профилактика послеоперационных осложнений основана на определении угрозометрических особенностей хирургического этапа лечения;
-
Адекватность хирургического этапа у онкогинекологических больных определяется не только индивидуальным его объемом, но соответствующим методом дренирования с многофункциональным его использованием в комплексном и комбинированном лечении.
Апробация диссертации состоялась 1 июня 2004 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Результаты исследования доложены на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века» (Москва, 1999), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), IV Съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004), научно-практических конференциях «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004), «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 25 печатных работах.
Структура. Диссертационная работа изложена на 326 страницах машинописного текста. Состоит введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методик обследования и лечения, 7 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 123 отечественных и 264 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 78 таблицей, 64 рисунками.
Похожие диссертации на Особенности профилактики послеоперационных осложнений в онкогинекологической практике
