Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 63
2.1. Основная группа радикально оперированных больных 63
2.2. Контрольная группа радикально оперированных больных 70
2.3. Паллиативные вмешательства. Основная группа больных 75
2.4. Паллиативные вмешательства. Контрольная группа больных 79
2.5. Экспериментальное исследование 82
2.6. Методика проведения анатомо-экспериментального исследования 84
2.7. Методы диагностики новообразований ПДЗ 87
2.8. Методики клинико-лабораторной характеристики больных раком поджелудочной железы после панкреатодуоденальнои резекции с антирефлюксными механизмами в ранний и отдаленный послеоперационный периоды 88
2.9. Методы терапии после ПДР 91
Глава 3. Способы формирования билиодигестивных анастомозов в клинике 93
Глава 4. Экспериментальная разработка панкреатодуоденальнои резекции с антирефлюксными механизмами на собаках 118
Глава 5. Анатомические основы формирования плоского инвагинационного клапана 137
Глава 6. Клинико-лабораторная характеристика больных раком поджелудочной железы после панкреатодуоденальнои резекции с антирефлюксными механизмами в ранний и отдаленный послеоперационный периоды 148
Глава 7. Оценка функциональной состоятельности холедохоэнтероанастомозов в раннем послеоперационном периоде у больных после паллиативных операций 182
7.1. Результаты паллиативного хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной области через 3 месяца после операции 182
7.2. Отдаленные результаты паллиативного хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной области через 6 мес. после операции 201
Глава 8. Непосредстсвенные результаты лечения больных основной и контрольной групп 214
8.1. Непосредственные результаты лечения больных основной и контрольной групп после радикальных операций 214
8.2. Результаты хирургического лечения больных распространенным раком билиопанкреатодуоденальной зоны после наложения билиодигестивных соустий 229
8.3. Контроль состоятельности холедохоэнтероанастомозов в контрольной и основной группах больных в ранний послеоперационный период 236
Заключение 240
Выводы 270
Практические рекомендации 272
Указатель литературы 273
- Способы формирования билиодигестивных анастомозов в клинике
- Клинико-лабораторная характеристика больных раком поджелудочной железы после панкреатодуоденальнои резекции с антирефлюксными механизмами в ранний и отдаленный послеоперационный периоды
- Отдаленные результаты паллиативного хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной области через 6 мес. после операции
- Контроль состоятельности холедохоэнтероанастомозов в контрольной и основной группах больных в ранний послеоперационный период
Способы формирования билиодигестивных анастомозов в клинике
«Разрушительный» этап панкреатодуоденальной резекции в современной онкохирургии - давно и достаточно глубоко разработанная тема. Однако «реконструктивный» этап операции продолжает вызывать широкие дискуссии в литературе. Профилактика ранних послеоперационных осложнений и непосредственные результаты лечения пациентов удовлетворительные. В то же время, качество жизни пациентов в более поздние сроки после операции остается крайне неудовлетворительным. Прежде всего это связано с рефлюксом желчи в зону панкреатического соустья и в панкреатический проток, с одной стороны, и рефлюксом панкреатического сока и кишечного содержимого в желчные протоки, с другой. В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте под руководством академика РАН и РАМН профессора Ю.С. Сидоренко разработан и внедрен в практику принцип каскадного сочетания нескольких антирефлюксных механизмов (плоский инвагинационный клапан, неперистальтический участок кишки, специальные способы формирования анастомозов) для получения максимальной защиты анастомозированных органов от поступления агрессивных биологических сред.
В контрольной группе пациентов способы профилактики рефлюкса агрессивного содержимого в желчные протоки и в проток поджелудочной железы не применялись. В основной группе использовали сочетание нескольких антирефлюксных механизмов («антирефлюксный каскад»). Выбор оптимального сочетания антирефлюксных механизмов зависел от двух факторов:
1. Длина петли тонкой кишки, выбранной для реконструкции;
2. Длина желчного протока. Первый показатель определялся индивидуальными анатомическими особенностями пациента, к которым относили: общую длину тонкой кишки, длину брыжейки тонкой кишки. Учитывая вышесказанное, выделяли три группы больных с указанными особенностями:
- длинная петля кишки (80 см и более);
- средняя по длине петля кишки (от 60 до 80 см);
- короткая петля кишки (менее 60 см).
Длина желчного протока прежде всего влияла на радикализма операции. Короткий проток был у больных с переходом опухоли на холедох и больных с опухолями дистальных отделов желчного протока, что не позволяло осуществить оптимальный объем хирургического вмешательства.
Таким образом, выявляемые интраоперационно сочетания длины хо-ледоха с длиной кишечной петли для реконструкции, определяли выбор комбинации способов антирефлюксной защиты (табл. 3.1).
При длинной петле кишки (80 см и более) и короткой культе желчного протока использовали следующее сочетание антирефлюксных механизмов (рис. 3.1).
После панкреатического соустья, перед билиодигестивным анастомозом, после билиодигестивного соустья располагали два плоских инвагина-ционных клапанных механизма. Неперистальтирующий участок кишки размещали после второго плоского инвагинационного клапана. Гепатико-энтероанастомоз «конец в бок» накладывали с использованием микрохирургической техники. Для предотвращения заброса панкреатического содержимого в желчные протоки формировали межкишечное соустье между свободными участками кишки до и после билиодигестивного соустья. Диаметр просвета соустья составлял не менее 1,5 - 2,0 см. Каскадное сочетание антирефлюксных механизмов при средней длине петли кишки (от 60 до 80 см) и короткой культе желчного протока отличалось тем, что после первого плоского инвагинационного клапанного механизма кишку пересекали. Формировали гепатикоэнтероанастомоз конец в конец с использованием микрохирургической техники. Часть торцевого отверстия в кишке ушивали. В оставшееся отверстие, равное диаметру протока, вшивали хо-ледох. Накладывали второй ряд П-образных швов, прошивая поперечно стенку протока и продольно стенку кишки. Двухдренажную энтеростому накладывали на стенку кишки ниже межкишечного анастомоза (рис. 3.2).
В случаях сочетания короткой петли кишки (менее 60 см) и короткой культи протока межкишечное соустье не формировали. Гепатикоэнтероанастомоз с использованием микрохирургической техники формировали на вершине плоского инвагинационного клапана (конец протока - в бок кишки) (рис. 3.3).
После формирования первого инвагинационного клапанного механизма его фиксировали, придавая плоскую форму, в воротах печени. Дис-тальнее серо-серозных швов инвагината, в верхней части клапана формировали 2-х рядный билиодигестивный анастомоз с использованием микрохирургической техники.
Межкишечное соустье не формировали. Накладывали погруженный холедохоэнтероанастомоз между плоскими инвагинационными клапанами. Двухдренажную энтеростому формировали между билиодигестивным соустьем и плоским инвагинационным клапанным механизмом.
В раннем послеоперационном периоде активные биологические среды отводили из просвета сшитых органов. Методика отведения применялась как в основной, так и в контрольной группе. Однако, в контрольной группе пациентов пищеварительные соки возвращали только в первые 6 -7 дней после операции через назогастральный зонд. В основной группе осуществляли возврат желчи, панкреатического сока и желудочного содержимого через двухдренажную энтеростому, в течение всего времени пока продолжались потери. Результаты лечения этих групп больных в раннем послеоперационном периоде будут рассмотрены в последующих главах.
Метод отведения активных сред из зоны накладываемых анастомозов после ПДР
Показаниями к выполнению ПДР являлись: рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка, рак двенадцатиперстной кишки и дистального отдела общего жёлчного протока. Онкологическими противопоказаниями к ПДР являлись опухоли больших размеров, прорастающие в магистральные сосуды (нижняя полая вена, верхнебрыжеечные сосуды, воротная вена, печёночная артерия), а также метастатическое поражение перипортальных, верхнебрыжеечных и парааортальных лимфатических узлов. Объём оперативного вмешательства был обусловлен анатомией лимфатической системы ПДЗ. Внутриорганная лимфатическая система двенадцатиперстной кишки представлена сетями лимфатических капилляров и сосудов, расположенных во всех слоях её стенки. Крупные лимфатические капилляры несут лимфу от ворсинок и образуют сеть в слизистом и особенно в подслизистом слоях. Другая группа сетей располагается в мышечном и субсерозных слоях, из которых формируются отводящие лимфу сосуды. Последние покидают стенку кишки в тех местах, где проходят артерии и вены. Лимфатические сосуды поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, жёлчных путей и желудка тесно взаимосвязаны и имеют общие пути лимфооттока. Так, от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы лимфа идёт в двух противоположных направлениях: вверх к печёночным и над-пилорическим узлам, а далее — к чревным; вниз, к верхним и нижним панкреатодуоденальным и даже к узлам верхней брыжеечной артерии. Отводящие лимфатические сосуды луковицы несут лимфу в надпилорические и подпилорические лимфатические узлы, а также узлы печеночные, передние и задние панкреатодуоденальные.
Отводящие лимфатические сосуды нисходящей и восходящей частей двенадцатиперстной кишки подходят и вступают в цепочку верхних и нижних панкреатодуоденальных узлов.
Принятая в клинике нашего института методика ПДР включала резекцию дистального отдела общего жёлчного протока, дистальную резекцию желудка с прилегающими малым сальником и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы с крючко-видным отростком, двенадцатиперстной кишки и начального отдела тощей, над - и подпилорических, передних и задних панкреатодуоденальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и по ходу печёночной артерии.
Клинико-лабораторная характеристика больных раком поджелудочной железы после панкреатодуоденальнои резекции с антирефлюксными механизмами в ранний и отдаленный послеоперационный периоды
На начальном этапе работы в ранний послеоперационный период с целью оценки общего и пищеварительного статуса у пациентов основной и контрольной групп определяли росто-весовой показатель и состояние белкового обмена. Полученные данные для больных основной и контрольной групп приведены в таблице 6.1 - 6.2. Как следует из представленных результатов, у пациентов основной группы в ранний послеоперационный период, по сравнению с исходными значениями до операции, росто-весовой показатель и содержание общего белка в сыворотке крови возрастали. Однако, росто-весовой показатель не достигал 1, а общий белок достигал нормальных значений только на 30-е сутки после операции.
В остальные периоды раннего послеоперационного этапа у больных имела место гипопротеинемия. У больных контрольной группы в ранний послеоперационный период росто-весовой показатель и содержание белка в сыворотке крови также возрастали. Однако, у пациентов контрольной группы проценты прироста как антропометрического показателя, так и белка в сыворотке крови, по сравнению с исходным уровнем, на 7-е, 14-е и 30-е сутки были ниже, чем у больных основной группы (рис. 6.1 — 6.2).
Результаты оценки белковых фракций сыворотки крови в ранние послеоперационные сроки у больных основной и контрольной групп представлены в табл. 6.3 -6.4. Анализ процентного соотношения белковых фракций у больных основной группы показал, что в ранний послеоперационный период имели место гипоальбуминемия, повышение удельного веса фракции альфа-1-глобулинов, снижение фракции гамма-глобулинов по, сравнению с нормой.
Удельный вес фракций альфа-2-глобулинов и бета-глобулинов находился в пределах нормального диапазона. У больных контрольной группы гипоальбуминемия и гипогаммаглобулинемия в ранние послеоперационные периоды были выражены в большей мере.
Таким образом, у больных в ранний послеоперационный период после панкреатодуоденальной резекции по результатам оценки общего антропометрического статуса и белкового обмена можно говорить о гипотрофических изменениях и снижении синтеза белков в организме. У больных контрольной группы указанные изменения были выражены в большей степени.
С учетом важности секреторной деятельности желудка для первичного гидролиза белков и дальнейшего их пищеварения у больных основной группы проведено исследование желудочной секреции кислоты и пепсина. Полученные данные приведены в таблице 6.5.
Примечание: использованные в таблице сокращения определяемых компонентов и их нормальные показатели следующие: БСК - базальная секреция кислоты (1,5-5,5 Мэкв/л), БСП - базальная секреция пепсина (46-63 г/л/час), МСК - максимальная секреция кислоты (18-26 Мэкв/л), МСП -максимальная секреция пепсина (100-150 г/л/час).
Анализ полученных данных показал, что у пациентов основной группы в ранний послеоперационный период базальная и максимальная секреция кислоты железами желудка была резко снижена. На 7-е и 14-е сутки после операции секреция пепсина была также снижена. Однако, по мере течения раннего послеоперационного периода секреция пепсинов нарастала и к 30-му дню после операции базальная и максимальная секреция пепсинов имела нормальные значения. Таким образом, у больных основной группы послеоперационные трансформации секреторного аппарата желудка в разной мере коснулись главных и оксинтных клеток - главные клетки оказались более резистентными, чем оксинтные. Данное обстоятельство при панкреатодуоденальной резекции свидетельствовало об изменении адаптационных механизмов - соляная кислота потеряла свою регуляторную роль для энтеро-панкреато-билиарного комплекса. Однако, в этих условиях роль секреции пепсиногенов была сохранена.
Измерение рН в антральном отделе желудка в основной группе больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, показало, что только к 30-м суткам после операции рН желудочного сока снижался (табл. 6.6). В остальные исследованные сутки после операции кислая реакция желудочного сока была невыражена.
Учитывая сниженные показатели секреции желудком соляной кислоты, в отдельной серии исследования была проведена морфометрия обкла-дочных клеток желудочной слизистой. Кариометрические показатели об-кладочных клеток у больных основной группы представлены в табл. 6.7.
При анализе полученных морфометрических данных выявлено, что по мере удлинения послеоперационного периода отмечалось уменьшение площади, малой оси, объема ядер и коэффициента эллонгации. Таким образом, к 30-м суткам послеоперационного периода у больных основной группы имело место снижение размеров ядер обкладочных клеток, что свидетельствовало о нарастающих атрофических нарушениях в слизистой.
Оценку функциональной активности культи поджелудочной железы у больных основной и контрольной групп после панкреатодуоденальной резекции в ранний послеоперационный период проводили по показателям активности амилазы в моче в разное время суток, в сыворотке крови до и после еды. Определение активности амилазы в суточной моче позволило оценить не только ее абсолютное значение, но также и дебет амилазы, выявить особенности биоритма продукции и выделения амилазы.
Показатели активности амилазы, измеренные в суточном объеме мочи (отдельно в дневной и ночной порции) и дебет амилазы у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 6.8 - 6.9.
У больных основной группы в исходном состоянии наблюдали слабо выраженную гиперамилазурию. Начиная с 7-х суток, содержание амилазы в моче снизилось до нормальных значений. В исходном состоянии и в ранний послеоперационный период имело место снижение ренального выделения амилазы ночью, характерное для нормальной цикличности синтеза и выделения фермента. У больных контрольной группы гиперамилазурия наблюдалась до 14-х суток послеоперационного периода. Причем, только с 14-х суток после операции имело место ночное снижение выделения фермента.
Отдаленные результаты паллиативного хирургического лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной области через 6 мес. после операции
У больных основной группы изучение ферментативной активности сыворотки крови показало, что активность аспартатаминотрансферазы варьировала от 23 до 43 ME и имела среднее значение 35,6 ± 0,8 ME (табл. 7.13). Активность аланинаминотрансферазы колебалась в диапазоне от 19 до 37 ME и в среднем составила 30,1 ± 0,7 ME (табл. 7.13). У больных мужского пола активность гамма-глутамилтрансферазы была в среднем 123,3 ± 3,7 ME при диапазоне 81 - 144 ME, а у пациенток - 79,1 ± 2,1 ME при диапазоне 57 - 85 ME (табл. 7.13). Среднее значение сывороточной активности щелочной фосфатазы у больных основной группы было 160,2 ± 3,6 ME (табл. 7.13), а диапазон значений колебался от 70 до 190 МБ (табл. 7.13).
У больных основной группы активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы была близка к нормальным значениям (рис. 7.11).
Активность гамма-глутамилтрансферазы, по сравнению с верхней границей нормы, у больных основной группы была выше у мужчин на 16,3%, у женщин- на 19,7% (рис. 7.12).
Обращает на себя внимание факт значительного повышения - на 88,4% - активности щелочной фосфатазы, являющейся маркером холестаза (рис. 7.12). Итак, повышение активности ферментов гамма-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы свидетельствовало о развитии затруднений в пассаже желчи за счет воспалительных изменений стенки желчных протоков (Комарова Ф. И., Гребенева А. Л., 1996).
У больных основной группы содержание общего билирубина варьировало от 14,8 до 32,6 мкмоль/л, в среднем, составив 28,1 ± 1,5 мкмоль/л (табл. 7.14). По сравнению с верхней границей нормы, средний уровень общего билирубина в сыворотке у больных основной группы был выше на 37%. Средний уровень прямого билирубина у пациентов составлял 6,6 ± 0,004 мкмоль/л, а непрямого - 21,5 ± 0,001 мкмоль/л (табл. 7.14). Следовательно, повышение общего билирубина в сыворотке крови у больных, по сравнению с нормой, происходило за счет возрастания содержания непрямого билирубина (рис. 7.13).
Таким образом, повышение активности в сыворотке крови ферментов щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, общего билирубина и его непрямой фракции свидетельствовали о замедлении опорожнения про-токовых систем, что ведет к протоковой гипертензии (Fantini С. et al., 1996).
Данное обстоятельство послужило основанием для применения фармакологической коррекции пассажа желчи в тонкую кишку путем введения спазмолитического вещества галидора внутривенно.
Таким образом, у больных основной группы реактивность гладких мышц желчных протоков была выраженной и в ответ на введение галидора происходило значительное снижение внутрипротокового давления, что вело к облегчению оттока желчи в тонкую кишку и к протоковой декомпрессии, снижению в крови ферментов щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, общего билирубина в течение 10-дневного курса терапии.
У больных контрольной группы активность аспартатаминотрансфе-разы варьировала от 43 до 89 МБ и имела среднее значение 75,8 ± 0,6 МБ (табл. 7.15). Активность аланинаминотрансферазы колебалась в диапазоне от 31 до 97 ME и, в среднем, составила 65,4 ± 0,6 ME (табл. 7.15).
У больных мужского пола активность гамма-глутамилтрансферазы была, в среднем, 156,3 ± 2,5 ME при диапазоне 97 - 180 ME, а у пациенток -123,6 ± 1,4 ME при диапазоне 105 - 165 ME (табл. 7.15).
Среднее значение сывороточной активности щелочной фосфатазы у больных контрольной группы было 263,5 ± 2,8 ME (табл. 7.15), а диапазон значений колебался от 194 до 310 ME (табл. 7.15).
В отличие от нормы, у больных контрольной группы активность ас-партатаминотрансферазы была выше на 89,5%, аланинаминотрансферазы на 81,7% (рис. 7.15). Активность гамма-глутамилтрансферазы по сравнению с верхней границей нормы у больных контрольной группы была выше у мужчин на 47,4%, у женщин - на 87,3% (рис. 7.15). У больных контрольной группы активность щелочной фосфатазы, относительно нормы, была значительного повышена - на 210% (рис. 7.15).
Контроль состоятельности холедохоэнтероанастомозов в контрольной и основной группах больных в ранний послеоперационный период
В ранний послеоперационный период у больных основной группы серозная жидкость из брюшной полости носила характер транссудата. Цвет жидкости был светло-желтый, содержание белка колебалось от 6 г/л до 21 г/л, среднее значение составило 15,1±1,3 г/л (табл. 8.11). Удельный вес жидкости колебался от 1,004 до 1,013; средний показатель - 1,01 ±0,002 (табл. 8.11). При микроскопическом исследовании осадка обнаружены единичные лейкоциты (2-5) в поле зрения. Белковая фракция была представлена альбуминами. Градиент альбумина между сывороткой крови и серозной жидкостью был меньше 1,1 (табл. 8.11). Содержание глюкозы колебалось от 3,5 до 4,2 ммоль/л, при среднем значении 4,0±0,3 ммоль/л (табл. 8.11). Пигментов, желчных кислот в отделяемом из брюшной полости у больных основной группы с выполненным погружным билиодиге-стивным анастомозом обнаружено не было, что говорит о герметичности анастомоза и отсутствии затекания желчи в брюшную полость при ее пассаже по желчным протокам в тонкую кишку. Физико-химические показатели серозной жидкости из брюшной полости у больных основной группы в ранний послеоперационный период представлены в табл. 8.11.
Состав отделяемой жидкости у больных контрольной группы с традиционными двухрядными холедохоэнтероанастомозами характеризовался повышенным удельным весом и высоким содержанием белка. Так, удельный вес жидкости колебался в диапазоне от 1,010 до 1,033; среднее значение соответствовало 1,029 ± 0.001 (табл. 8.12).
Содержание белка колебалось от 61 до 115 г/л; среднее значение составило 81,3 ± 2,1 г/л (табл. 8.12).
Концентрация глюкозы в отделяемой жидкости колебалась в диапазоне от 1,7 до 3,3 ммоль/л, среднее значение было 2,2±0,3 ммоль/л (табл. 8.12). Цвет жидкости был желтый. Плотная часть отделяемого содержала лейкоциты, мезотелиальные клетки, макрофаги, единичные эритроциты. Количество лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании осадка составило 20-25. Среди лейкоцитов встречались нейтрофилы, эозинофилы, моноциты. Белковая фракция была представлена альбуминами, глобулинами, фибриногеном, фибрином. На рис. 8.17 приведена элек-трофореграмма белков отделяемой жидкости, где отчетливо видны до 40 полос - 15 низкомолекулярных и 25 высокомолекулярных белков. Суммарное содержание высокомолекулярных белков отделяемой жидкости было в несколько раз больше, чем суммарное содержание низкомолекулярных. Имело место повышенное содержание С-реактивного белка, а-антитрипсина, фибриногена, гаптоглобина и церулоплазмина. Градиент альбумина между сывороткой крови и отделяемой жидкостью был больше 1,1 (табл. 8.12).
В отделяемой из брюшной полости жидкости у больных контрольной группы были обнаружены билирубин и желчные кислоты, что свидетельствовало о затеке желчи вследствие микронесостоятельности билиодиге-стивного анастомоза. Содержание билирубина в экссузате у больных контрольной группы варьировало от 9,1 до 15,7 мкмоль/л, в среднем, составив 12,6 ± 1,1 мкмоль/л. Физико-химические показатели жидкости из брюшной полости у больных контрольной группы в ранний послеоперационный период представлены в табл. 8.12.
Наличие крупномолекулярных белков в жидкости из брюшной полости можно объяснить реактивным изменением брюшины вследствие затека желчи. Присутствие крупномолекулярных иммуноглобулинов обусловлено наличием воспаления. Содержание глюкозы было ниже, по сравнению с содержанием ее в плазме. Снижение содержания глюкозы можно объяснить повышением интенсивности гликолиза в клетках брюшины, а также повреждением транспортировки глюкозы из плазмы крови. Таким образом, жидкость из брюшной полости у больных контрольной группы носила характер экссудата с примесью желчи.
![Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4343/195959.png "Профилактика и лечение осложнений антеградных рентгенэндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии [Электронный ресурс] Кукушкин Андрей Всеволодович")
