Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о хирургическом лечении больных со злокачественными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны 9
глава 2. Клиническая характеристика изучаемых групп больных и методы исследования 31
2.1. Методы диагностики ракаБПДЗ 31
2.2. Общая характеристика больных основной группы 32
2.3. Общая характеристика больных контрольной группы 36
2.4. Лабораторные методы оценки внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы 40
2.5. Методы обработки полученных результатов 42
Глава 3. Методика интраоперационного дренирования панкреатического протока у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны 44
3.1. Интраоперационная ультразвуковая ревизия при операциях на поджелудочной железе 44
3.2. Методика дренирования панкреатического протока на первом этапе хирургического лечения больных с опухолями билиопанкреа тодуоденальной зоны 48
Глава 4. Состояние внешнесекреторной функции культи поджелудочной железы в ранний и отдаленный послеоперационный периоды у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны с разной хирургической тактикой лечения 53
Глава 5. Результаты оперативного лечения больных опухолями билиопанкреатодуоденальнои зоны 75
5.1. Непосредственные результаты хирургического лечения больных основной и контрольной групп на первом этапе оперативного лечения ; 75
5.2. Непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных основной и контрольной групп 83
Заключение 88
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Указатель литературы
- Общая характеристика больных основной группы
- Лабораторные методы оценки внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы
- Методика дренирования панкреатического протока на первом этапе хирургического лечения больных с опухолями билиопанкреа тодуоденальной зоны
- Непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных основной и контрольной групп
Общая характеристика больных основной группы
Большинство как отечественных, так и зарубежных авторов отмечают ведущую роль хирургического метода в комбинированном и комплексном лечении больных раком БПДЗ (Гарин И.И., 1999; Патютко Ю.И. и соавт., 2000; Tiberio G., 1997). Именно результаты операции при раке данной локализации определяют тактику использования химиотерапевтического и лучевого методов лечения, а также позволяют реально увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных (Телков Н.А. и соавт., 1986; Кар-милов В.А., 1988; Самойленко В.М., 1990; Шалимов А.А. и соавт., 1997; Патютко Ю.И. и соавт., 1999; Fortner G. et al., 1984; Lygidakis N. et al., 1989).
Злокачественные новообразования билиопанкреатодуоденальной (БПДЗ) высокорезистентны к химиолучевому воздействию, поэтому их хирургическому лечению сегодня придается особое значение.
Все современные методы хирургического лечения рака поджелудочной железы можно разделить на радикальные и паллиативные. В свою очередь среди операций по удалению опухоли, в зависимости от ее типичных локализаций, выделяют проксимальную или панкреатодуоденальную, дистальную (корпорокаудальную или субтотальную) резекции и тотальное удаление поджелудочной железы.
Единственным эффективным методом лечения периампулярного рака, включая опухоли головки поджелудочной железы, остается операция Whipple-панкреатодуоденальная резекция. Она включает частичную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов. Поэтому с полным основанием ее называют и гастропанкреатодуоденальной резекцией. В последнее десятилетие широкое распространение получила и панкреа-тодуоденальная резекция с сохранением привратника. (Кубышкин В.А., 2003).
Панкреатодуоденальная резекция - хирургическое вмешательство, которое известно в хирургической практике более 100 лет. В 1899 г. W. Halsted сообщил о первой успешной резекции ПЖ при раке БДС. До этого практически не было упоминаний об операциях в зоне ПЖ, кроме сообщения А. Codivilla (1899) об одной резекции по поводу рака «папиллы», закончившейся летальным исходом. К 1935 г. W. Halsted собрал по публикациям 76 клинических наблюдений резекционного лечения рака БДС с летальностью 40%. В это количество вошло и несколько случаев иссечения головки ПЖ вместе с участком двенадцатиперстной кишки. В 1935 г. A. Whipple опубликовал два случая успешного лечения рака БДС путем резекции головки ПЖ и двенадцатиперстной кишки. Предложенная им методика двухэтапного вмешательства с созданием панкреатокишечного анастомоза была усовершенствована. Вариант операции с резекцией 2/3 желудка, созданием желчеотводящего, панкреатического и желудочно-кишечного анастомозов получил название «панкреатодуоденальная резекция по Whipple». В настоящее время эта операция называется «классическая панкреатодуоденальная резекция» Начиная с 1937 г., ПДР была рекомендована A. Brunschwig в качестве метода выбора для радикального лечения рака БПДЗ.
С 1943 г. ПДР стали выполнять и при хроническом панкреатите, не сопровождающимся расширением протоков и при «головчатой» форме ХП. Первые панкреатодуод енальные резекции с благоприятным исходом в отечественной практике выполнили В.Н. Шамов (1941), Н.Н. Самарин (1948), Н.И. Махов (1951), А.А. Бусалов (1951), Н.Н.Блохин (1982). Большой вклад в развитие хирургии рака билиопанкреатодуоденальной зоны внесли отечественные хирурги - Д.Ф. Благовидов, В.В. Виноградов, Н.Н. Блохин, Я.Д. Витеб 12 ский, М.В. Данилов, А.Б. Итон, С.А. Касумьян, В.И. Кочиашвили, М.И. Кузин, М.Н. Кукса, В.И. Оноприев, В.И. Патютко, Н.А. Телков, Е.С, Футорян, А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, В.М. Шубин. Различают следующие основные виды оперативных вмешательств при раке органов БПДЗ: 1) стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Whipple и ее модификации); 2) стандартная тотальная дуоденопанкреатоспленэктомия; 3) расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция. ТДПСЭ имеет очень строгие показания - многоузловой рак, частота которого не превышает 20% (Pour P.M., 1994). Недостатки ПДР привели ряд хирургов к мысли о замене ее ТДПСЭ, которая имеет ряд теоретических преимуществ: большая радикальность, возможность удаления лимфатических узлов из ворот селезенки и в области хвоста железы, отсутствие проблем, связанных с культей поджелудочной железы (Данилов М.В. и соавт., 1981; SarrM.G. et al., 1993). Предлагаются даже некоторые технические приемы обнажения ретропанкреатических сосудов для указанной операции (Leach S.D. et al., 1996)-. Несмотря на то, что статистика этих операций противоречива, отмечено, что после ТДПСЭ утрачивается эндокринная функция железы, страдает процесс пищеварения, возникает синдром мальабсорбции (Ghaneh P., Neoptolemos J.P., 1999). В большинстве публикаций отмечено, что число и тяжесть осложнений ТДПСЭ больше чем при ПДР, например, летальность после ПДР 20%, а после ТДПСЭ в 2 раза больше (Данилов М.В. и соавт., 1990), а средняя продолжительность жизни по 20 месяцев (Napoliano A.M. et al., 1997). При проведении рандомизированных исследований отмечено, что результаты ТДПСЭ по сравнению со стандартной операцией Whipple несомненно хуже (Pour P.M., 1994).
Лабораторные методы оценки внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы
В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте накоплен большой опыт лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны. С 1987 по 2004 годы в торакоабдоминальном отделении было выполнено 362 радикальные (панкреатодуоденальные резекции) и 982 паллиативные (обходные анастомозы) операции. В известной литературе в полной мере изучены причины и широко освещены способы профилактики развития хирургических осложнений связанных с методикой формирования панкреатического соустья. Однако до настоящего времени уделено мало внимания способам ликвидации обструкции панкреатического протока на первом этапе оперативного лечения.
Подробное ретроспективное изучение анамнестических и клинико-лабораторных данных по материалам историй болезни, амбулаторных карт и протоколов операций было произведено у 26 больных, с расширенным главным панкреатическим протоком без его дренирования на первом этапе оперативного лечения, оперированных в 1997-2002 годы. Эти больные составили контрольную группу.
Пациенты, оперированные в 2003-2006 годы, которым на первом этапе оперативного лечения, на фоне механической желтухи дренировали расширенный панкреатический проток, составили основную группу клинических наблюдений (24 больных).
Ведущим инструментальным диагностическим методом являлось ультразвуковое исследование БПДЗ. Все больные контрольной и основной групп были подвергнуты этому исследованию. При исследовании осматривались печень, определялись ее размеры, наличие метастатического поражения, состояние желчных внутри- и внепеченочных протоков, состояние желчного пузыря. Осматривались поджелудочная железа на всем протяжении, оценивался размер панкреатического протока, селезенка и состояние ветвей чревного ствола, селезеночной и воротной вен. По совокупности данных полученных в результате исследования формировался топический диагноз. Этот метод, с точностью до 95%, позволяет выявить опухоль головки ПЖ. Данные компьютерной томографии практически не отличаются от данных ультразвукового исследования.
При фиброгастродуоденоскопии осматривались двенадцатиперстная кишка и большой дуоденальный сосочек, на подозрительных участках производилась биопсия. При распределении больных по стадиям основного заболевания нами использована классификация злокачественных опухолей по системе Т N М, пятое издание, 1997 года.
Основную группу больных составили 24 пациента, пролеченные в РНИОИ с 2003 по 2006 гг. При выполнении первого этапа на фоне механической желтухи больным накладывали панкреатикостому. Большинство паци 33 ентов были в возрастных группах от 51 до 70 лет. Средний возраст больных составлял 60 лет (табл. 2.1, рис. 2.1).
На втором этапе больным основной группы выполняли ПДР с формированием панкреатикофистулогастроанастомоза. В удаленных препаратах рак головки поджелудочной железы был диагностирован в 20 случаях (83,32%), рак БДС в 2 (8,34%), рак двенадцати перстной кишки - в 1 (4,17%), рак дистального отдела холедоха в 1 (4,17%).
Гистологическая структура опухолей представлена в таблице 2.3. У больных имелась высокодифференцированная аденокарцинома - 5 (20,83%), умереннодифференцированная аденокарцинома - 9 (37,5%), низкодифферен-цированная аденокарцинома - 7 (29,16 %) (табл. 2.3).
Распределение больных по полу и возрасту в основной группе. Распределение больных основной группы по стадии заболевания согласно V классификации Международного Противоракового Союза представлено в таблице 2.4. Таблица 2.3 Гистологическая структура опухолей в основной группе больных
На втором этапе хирургического лечения больным контрольной группы формировали панкреатоэнтероанастомоз. В удаленных препаратах из 26 больных контрольной группы рак головки поджелудочной железы был диагностирован в случаях 19 (73,08%), рак большого дуоденального соска - в 4 (15,38%), рак двенадцатиперстной кишки - в 1 (3,85%), рак дистального хо-ледоха - в 2 (7,69%). Таблица 2.7 Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту
Гистологическая структура опухолей представлена в таблице 2.8. У больных имелась высокодифференцированная аденокарцинома-7 (26,33%) пациентов, умереннодифференцированная аденокарцинома - 11 (42,30%), низкодифференцированная аденокарцинома- 5 (19,23%) (табл. 2.8).
Распределение больных контрольной группы по стадии заболевания согласно IV классификации злокачественных опухолей Международного Противоракового Союза представлено в таблице 2.9. Таблица 2.8
Методика дренирования панкреатического протока на первом этапе хирургического лечения больных с опухолями билиопанкреа тодуоденальной зоны
Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,7-9,3 на 100000 населения. Диагностика и лечение опухолевых поражений поджелудочной железы является одной из самых трудных и далеко не решенных задач современной хирургии. Заметное увеличение заболеваемости, как первичными опухолями поджелудочной железы, так и вторичными ее поражениями при распространении заболеваний соседних органов, отмечаемое во всем мире, сопровождается возрастанием числа оперативных вмешательств. В то же время не до конца определены вопросы рациональной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения данной категории больных. Поэтому совершенствование диагностики, предоперационной подготовки, хирургической техники, рационального ведения послеоперационного периода является основным для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с опухолевыми поражениями поджелудочной железы.
Больные раком поджелудочной железы были разделены на 2 клинические группы:
1. основная группа (п=24) - больным перед хирургическим лечением рака поджелудочной железы на предварительном этапе проводили декомпрессию желчных путей и панкреатического протока;
2. контрольная группа (іг=26) - больным перед хирургическим лечением рака поджелудочной железы на предварительном этапе проводили только декомпрессию желчных путей.
У больных вследствие обтурации протока поджелудочной железы в области ее головки при локализации опухоли в этой зоне, безусловно, может развиться общая недостаточность внешней секреции. Для ее лабораторной диагностики нами было предпринято комплексное биохимическое исследование. У больных основной и контрольной групп до операции была выявлена гиперамилаземия, свидетельствующая о нарушении оттока панкреатического секрета и об аутолизисном процессе в самой железе. У больных основной группы ос-амилаза крови составила 78,2±2,4 г/час/л, а у пациентов контрольной группы - 83,1+2,1 .г/час/л. Данные показатели исходно статистически не различались. После операции у пациентов основной группы гиперамилаземия более 70 г/час/л встречалась в незначительном проценте случаев, а в основном имело место, умеренное повышение активности амилазы крови в диапазоне от 32 до 70 г/час/л. Среди пациентов основной группы гиперамилаземия более трех суток не фиксировалась ни у одного больного. На 4-е и 5-е сутки после операции среди больных 1 -й группы в преобладающем проценте случаев (75,4% и 85,2%, соответственно) наблюдали нормальное содержание фермента.
У больных контрольной группы в ближайшие сутки после операции в большинстве случаев гиперамилаземия сохранялась и встречалась в 1-е сутки - в 89,2%, во 2-е сутки - 81,5% и на 3-й день - в 75,4%. Только на 5-е сутки после операции преимущественно наблюдалось умеренное повышение амилазы крови. Гиперамилаземия более трех суток встречалась в 52,3%.
Динамика содержания амилазы крови в ближайший после операции период у больных основной и контрольной групп отражена в таблице 4.1. и представлена на рисунке 4.1. У пациентов основной группы содержание амилазы крови уже в первые послеоперационные сутки резко снижалось по сравнению с исходным уровнем и через трое суток практически достигало нормы. У больных контрольной группы ощутимое снижение амилазы крови наступало на 5-й день после операции, что сокращало межгрупповые различия.
Процентное различие содержания амилазы крови у больных основной группы по сравнению с контрольной в первые дни после операции иллюст 55 рировано на рисунке 4.2. У больных основной группы по сравнению с контрольной во все наблюдаемые периоды имело место значительное снижение содержания фермента в крови, особенно проявляющееся на 4-й день после операции (на 68,1%). Итак, восстановление пассажа панкреатического секрета у больных основной группы сопровождалось снижением воспалительного процесса в поджелудочной железе, о чем свидетельствовала послеоперационная динамика амилазы в крови.
Процентное различие содержания амилазы крови у больных основной группы по сравнению с контрольной группой в первые дни после операции ( - достоверность различий показателей между сравниваемыми группами: р 0,05).
Изучение белкового обмена на примере сывороточного протеина и соотношении его фракций позволяло косвенно судить об адекватности экзок-ринной функции поджелудочной железы. Динамика содержания общего белка и альбумина в крови в первые сутки после операции у больных основной и контрольной групп отражена в таблице 4.2.
В первые трое суток после операции у подавляющего числа больных двух групп наблюдалось снижение концентрации белков плазмы, главным образом за счет альбуминовой фракции. Значительное снижение белков сыворотки крови и альбуминов наблюдалось в первые сутки после операции (рис. 4.3.-4.4.). Результаты изучения белкового обмена показали, что у больных основной группы уже на 4-й день после операции показатели общего белка восстанавливались до нижней граница нормы. В контрольной группе, хотя общий белок и достигал нормального уровня (65,4±1,4 г/л), что выше исходного среднего показателя, но имела место вторичная диспротеинемия (альбумины 31,2±1,2 г/л).
Непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных основной и контрольной групп
В контрольной группе больных (п=26), у 8 больных (30,76%) диаметр главного пайкреатического протока, по данным ИОУЗИ составил 5-7мм. У 11 пациентов (42,31%) основной группы диаметр панкреатического протока составил 7-9 мм. У 7 пациентов (26,92%) основной группы диаметр панкреатического протока составил более 10 мм. Распределение больных контрольной группы в зависимости от диаметра панкреатического протока и уровня общего билирубина представлено в таблице 5.5.
Распределение больных контрольной группы в зависимости от диаметра пан креатического протока и уровня общего билирубина Диаметр панкреатического протока Уровень общего билирубина, ммоль/л до 100 100-150 150-200 250-300 300 5-7 мм 1 2 2 2 1 7-9 мм 2 1 3 3 2 мм - 1 2 1 3 В контрольной группе у 8 (30,76%) больных с диаметром панкреатического протока от 5-7 мм, у 1 (3,85%) диаметр холедоха составил 10-15 мм, у 2 (7,69%) диаметр холедоха был 15-20 мм, у 2 (7,69%) больных 20-25 мм, и у 3 (11,54%)) более 25 мм. У 11 пациентов (42,31%) с диаметром панкреатического протока 7-9мм, у 2 (7,69%) диаметр холедоха составил 10-15 мм, у 2 (7,69%) больных диаметр холедоха был 15-20 мм, у 4 (15,38%) - 20-25 мм, и у 3 (11,54%) более 25 мм. У 7 пациентов (26,92%) с диаметром панкреатического протока более 10 мм, у 1 (3,85%) диаметр холедоха составил 10-15 мм, у 1 (3,85%)) больного диаметр холедоха был 15-20 мм, у 2 (7,69%) - 20-25 мм, и у 3 (11,54%) более 25 мм. Распределение больных контрольной группы (п=26) в зависимости от диаметра панкреатического протока и диаметра холедоха представлено в таблице 5.6.
В контрольной группе пациентов явления почечно-печеночной недостаточности наблюдались у 8 больных (30,76%). В 4 случаях (15,38%) отмечены явления эрозивного гастрита. Послеоперационные кровотечения, обусловленные печеночной недостаточностью, отмечены у 2 больных (7,69%). Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 6 больных (23,09%). Распределение хирургических осложнений в контрольной группе представлено в таблице 5.7.
При анализе числа осложнений у больных основной группы в зависимости от диаметра панкреатического протока и диаметра холедоха (табл. 5.10) отмечено, что осложнения развивались у больных с диаметром холедоха более 15 мм.
Таблица 5.10 Распределение больных основной группы у которых отмечены осложнения на первом этапе хирургического лечения в зависимости от диаметра пан креатического протока и диаметра холедоха
Анализируя число осложнений в контрольной группе, больных было отмечено, что осложнения развивались, как у больных с низким уровнем (до 100 ммоль/л) билирубина в крови, так и при гипербилирубинемии свыше 250 ммоль/л. Распределение больных представлено в таблице 5.11.
Распределение больных контрольной группы у которых отмечены осложнения на первом этапе хирургического лечения в зависимости от диаметра панкреатического протока и уровня общего билирубина Диаметр панкреатического протока Уровень общего билирубина, ммоль/л до 100 100-150 150-200 250-300 300 5-7 мм. 1. - 1 - 1 7-9 мм. 1 1 - 2 2 мм. - 1 - 1 1 При анализе числа осложнений у больных контрольной группы в зависимости от диаметра панкреатического протока и диаметра холедоха (табл. 5.12) отмечено, что осложнения развивались у больных с диаметром холедоха более 10 мм.
Распределение больных контрольной группы у которых отмечены осложнения на первом этапе хирургического лечения в зависимости от диаметра панкреатического протока и диаметра холедоха Диаметрпанкреатическогопротока Диаметр холедоха, мм. Оценивая непосредственные результаты хирургического лечения больных основной и контрольной групп на первом этапе оперативного лечения, нами была выявлена зависимость между диаметром панкреатического протока, уровнем общего билирубина и количеством послеоперационных осложнений.
В основной группе больных, которым на фоне механической желтухи дренировали расширенный панкреатический проток, отмечалась зависимость между числом осложнений, диаметром панкреатического протока и уровнем билирубина. Чем выше уровень билирубина, тем выше уровень послеоперационных осложнений в основной группе. Если расширенный Вир-сунгов проток на фоне механической желтухи не дренировали (контрольная группа, п=2б), то достоверной зависимости между диаметром панкреатического протока, уровнем билирубина и уровнем послеоперационных осложнений отмечено не было. Причина такого течения послеоперационного периода, с нашей точки зрения, связана с тем, что у больных контрольной группы на частоту осложнений влияли, как явления хронического панкреатита, вследствие обтурации панкреатического протока, так и явления печеночной недостаточности. В основной группе больных, дренирование расширенного панкреатического протока позволило снизить проявления интоксикационного синдрома, связанного с хроническим панкреатитом, что сократило число осложнений, которые теперь зависели только от гипербилирубинемии. Соотношение между диаметром панкреатического протока и диаметром хо-ледоха, в контрольной (п=26) и в основной (п=24) группах, не выявило достоверной связи с числом послеоперационных осложнений. Таким образом, достоверно установлено (р 0,05), что применение методики дренирования расширенного панкреатического протока, на фоне механической желтухи, позволило сократить число послеоперационных осложнений с 12 (46,15%) в контрольной группе, до 6 (25%) в основной группе. 5.2. Непосредственные результаты радикального хирургического лечения больных основной и контрольной групп
В контрольной группе пациентов несостоятельность панкреатокишеч-ного анастомоза (табл. 5.13) развилась у 6 больных (23,09%).
Несостоятельность анастомозов в контрольной группе привела к развитию разлитого перитонита в 4 случаях (15,38%).
Несостоятельность панкреатического соустья в двух наблюдениях (7,69%) привела к панкреатическим свищам. Желчные свищи развились у двух пациентов (7,69%). Несостоятельность холедохостомы была диагностирована в одном случае (3,85%). Острый послеоперационный панкреатит в контрольной группе пациентов по частоте развития был на первом месте, наблюдался у семи больных (26,93%).
Похожие диссертации на Новые тактические подходы к оперативному лечению опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
