Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция представлений о профилактике острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта (обзор литературы) 8
Глава 2. Характеристика материала, методов исследования и лечения 22
Глава 3. Ведение периоперационного периода 29
3.1. Предоперационное обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки 29
3.2. Обследование на предмет инфицированности Helicobacter pylori 32
3.3. Особенности предоперационной подготовки 40
3.4. Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде 44
Глава 4. Структура послеоперационных осложнений и летальности 54
Глава 5. Медико-экономическая эффективность профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта 70
Заключение 73
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Характеристика материала, методов исследования и лечения
- Предоперационное обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
- Обследование на предмет инфицированности Helicobacter pylori
- Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Впервые острая язва в послеоперационном периоде была описана Billroth более 140 лет назад. Однако и в настоящее время эта проблема далека от разрешения, в особенности при развитии угрожающих жизни осложнений. Так, желудочно-кишечные кровотечения встречаются в послеоперационном периоде с той же частотой, что и тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт миокарда, являясь одной из самых сложных проблем в клинической практике (Хохоля В.П. с соавт., 1989; Дегтярева И.И. с соавт, 1995; Цыганков В.К., 1998; Ханамирова Л.З., 2002; Котаев А.Ю., 2007). Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта могут возникать при самых различных хирургических вмешательствах. Они развиваются у 60% больных после тяжелых операций на легком (Ефремов СИ., Маслов В.И., 1996), при этом в 0,65% случаев возникает профузное кровотечение; у 2,8% пациентов после операций на сердце и крупных сосудах (Бокерия Л.А. с соавт., 2004) у 2,5% после нейрохирургических операций, у 22% после трансплантации почки (Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004). Летальность при осложненном течении острых гастродуоденальных язв достигает 80% (Прий-ма О.Б., 1992; Курыгин А.А., Скрябин О.Н., 1996; Нарубанов П.Г., с соавт., 1999; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004; Котаев А.Ю., 2007; Верхулец-кий И.Е., Луценко Ю.Г., 2008; Евсеев М.А., 2008; Никольский В.И., Сергац-кий К.И., 2009). Особый интерес представляют больные, оперированные на органах брюшной полости, так как у этой категории пациентов данные осложнения возникают в 2/3 случаев (Прийма О.Б., 1992; Скрябин О.Н. с соавт., 1995; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004). У некоторых больных эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта имеют склонность к саморубцеванию, протекают бессимптомно и выявляются лишь на аутопсии (Крышень П.Ф., Ткач Ю.И. 1987; Скрябин О.Н., с соавт. 1995; Курыгин А.А. с соавт., 2001; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004). По данным па-
4 тологоанатомов, острые изъязвления слизистой верхних отделов пищеварительного тракта выявляются у 20-50% умерших после различных абдоминальных операций (Кубышкин В.А., Шишкин КВ., 2004). Даже при отсутствии осложнений острые эрозии и язвы утяжеляют состояние больных, повышают риск развития других осложнений, продлевают время нахождения больного в стационаре.
Актуальность этой темы обусловливают опасные для жизни осложнения - кровотечение, перфорация и их сочетание. Так, кровотечение развивается у 30% больных (Скрябин О.Н. с соавт., 1995). По другим данным до 75% острых язв осложняется развитием кровотечений той или иной степени тяжести (Прийма О.Б., 1992; Кубышкин В.А., Шишкин К.В., 2004; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2009; Никольский В.И., Сергацкий К.И., 2009) . Летальность в этой группе больных колеблется от 30 до 90% (Саенко В.Ф., 1997; Зотов А.С., 1998; Кубышкин В .А., Шишкин К.В., 2004; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2005; Ко-таев А.Ю., 2007; Верхулецкий И.Е., Луценко Ю.Г.,2008; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2009; Schuster D.P., 1999). При этом только у 36-37% больных возникают яркие клинические проявления в виде рвоты кровью и/или мелены. Стертость клиники, связанная с общим тяжелым или среднетяжелым состоянием больных, интенсивной медикаментозной терапией в послеоперационном периоде, атипичность течения приводят к поздней диагностике этого грозного осложнения, повышению летальности в хирургических стационарах. Несмотря на высокий уровень развития современной медицины, многие аспекты данной проблемы изучены недостаточно. Так, отсутствует единый унифицированный подход к профилактике осложнения, а многообразие предложенных способов не позволяет добиться желаемого результата.
Учитывая актуальность вопроса профилактики острых эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта при операциях по поводу ко-лоректального рака, мы решили изучить эффективность антигеликобактер-ной терапии в предоперационном периоде у больных колоректальным раком как средства профилактики острых эрозий и язв пищевода, желудка и двена-
5 дцатиперстной кишки, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Улучшение ближайших результатов хирургического лечения колоректального рака путем разработки способа профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Изучить исходное состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с колоректальным раком.
Выявить в предоперационном периоде пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, используя иммунохроматографическое выявление антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови, цитологическое исследование, гистологическое изучение слизистой оболочки желудка.
Изучить взаимосвязь присутствия Helicobacter pylori и макроскопических изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.
Изучить изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде у пациентов после операций на толстой кишке.
Оценить частоту и сроки возникновения острых эрозий и язв у пациентов, оперированных на толстой кишке, не получавших профилактического лечения.
Оценить эффективность проведения антигеликобактерной терапии в предоперационном периоде как средства профилактики острых язв у пациентов со злокачественными новообразованиями толстой кишки.
Научная новизна Впервые разработан новый способ профилактики острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта, включающий систему диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить ближайшие результаты хирургического лечения колоректального рака путем снижения частоты острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы
Практическое значение работы состоит в том, что система диагностических и лечебных мероприятий, включающая выявление пациентов, инфицированных Helicobacter pylori, и проведение им противоязвенного лечения в предоперационном периоде с профилактической целью, позволяет в 3 раза снизить частоту развития острых эрозий и язв верхних отделов пищеварительного тракта при хирургических вмешательствах по поводу колоректального рака.
Использование предложенной системы профилактических мероприятий позволяет снизить послеоперационный койко-день при хирургических вмешательствах по поводу колоректального рака на 3,65.
Основное положение, выносимое на защиту
Выявление лиц, инфицированных Helicobacter pylori, и проведение им ан-тигеликобактерной терапии с профилактической целью позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечения колоректального рака путем снижения частоты острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов пищеварительного тракта в 3 раза.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены и применяются в ГУЗ «Областной онкологический диспансер» г. Астрахань.
Материалы работы используются при обучении студентов и при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, а также врачами-курсантами кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии АГМА.
Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2009 г на заседании межкафедральной конференции (кафедр онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета постдипломного образо-
7 вания, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета АГМА, топографической анатомии и оперативной хирургии) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Астраханская государственная медицинская академия Росздрава".
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: XII Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008г); Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008 г.); Первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАН и РАМН Б.В. Петровского (Москва, 2008 г.); Ежегодной межрегиональной научно-практической конференции онкологов (Тюмень, 2008г); Всероссийской научно-практической конференции «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009г); II научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Хургада, 2009г); VII Всероссийском съезде онкологов (Москва, 2009г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. По материалам диссертации оформлена заявка на изобретение №2009106897/17 от 26.02.2009 «Способ профилактики острых гастродуоденальных язв у больных колоректальным раком в раннем послеоперационном периоде», которая находится в стадии экспертизы в «ФИПС».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала, методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 255 источников, из которых 133 на русском языке и 122 на иностранном. Работа содержит 13 таблиц, 7 рисунков. Диссертация иллюстрирована 4 клиническими примерами.
Характеристика материала, методов исследования и лечения
Под нашим наблюдением за период с 2006 по 2009гг находилось 277 пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу колорек-тального рака в Астраханском областном онкологическом диспансере. Возраст больных от 25 до 86 лет. Из них мужчин — 117 (42,2%), женщин - 160 (57,8%). Наибольшее число пациентов (59,6% - 165 человек) находились в возрастной группе от 50 до 70 лет. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.
По локализации опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: ободочная кишка - 101 (36,5%), прямая кишка — 83 (30%), сигмовидная кишка — 58 (20,9%) и ректосигмоидный отдел - 35 (12,6%). При стадировании рака толстой кишки использована отечественная классификация и международная классификация по системе TNM (под редакцией Блинова Н.Н., шестое издание, 2003 год). Среди исследуемых пациентов I стадия заболевания была у 13 человек (4,7%), II стадия - у 138 (49,8%), III стадия - у 67 (24,2%) и IV стадия диагностирована у 59 человек (21,3%). По гистологическим вариантам опухоли у исследуемых больных отмечено следующее распределение:
умереннодифференцированная аденокарцинома— 153 (55,2%);
высокодифференцированная аденокарцинома - 34 (12,3%);
низкодифференцированная аденокарцинома - 25 (9%);
высокоумереннодифференцированная аденокарцинома-16(5,8%);
недифференцированный рак - 23 (8,3%);
умереннонизкодифференцированная аденокарцинома - 12 (4,3%);
коллоидный рак - 8 (2,9%);
плоскоклеточный рак - 6 (2,2%).
Из 277 хирургических вмешательств, выполненных исследуемым пациентам, 194 (70%) были радикальными, 15 (5,4%) - паллиативными, 58 (21%)-симптоматическими и 10 (3,6%) -реконструктивными.
Все исследуемые пациенты разделены на 2 группы: основная (проспективная) - 85 человек и группа сравнения (ретроспективная) - 192 человека. Основную группу пациентов составили лица, оперированные в Астраханском областном онкологическом диспансере в период с 2008 по 2009гг. Возраст больных от 25 до 78 лет. Из них мужчин - 37 (43,5%), женщин - 48 (56,5%). Наибольшее число пациентов (64,7% - 55 человек) составили лица в возрасте от 51 до 70 лет. Распределение пациентов основной группы по полу и возрасту представлено в таблице 2.
По локализации опухоли пациенты основной группы распределились следующим образом: ободочная кишка - 29 человек (34,1%), прямая кишка — 25 (29,4%), сигмовидная кишка - 20 (23,6%) и ректосигмоидный отдел - 11 человек (12,9%). При этом I стадия заболевания была у 5 человек (5,9%), II стадия - у 43 (50,6%), III стадия - у 18 (21,1%) и IV стадия диагностирована у 19 человек (22,4%).
По гистологической структуре в основной группе отмечены следующие варианты:
умереннодифференцированная аденокарцинома - 45 (52,9%);
высокодифференцированная аденокарцинома- 12 (14,1%);
низкодифференцированная аденокарцинома - 7 (8,2%);
высокоумереннодифференцированная аденокарцинома -6 (7,1 %);
недифференцированный рак - 6 (7,1 %);
умереннонизкодифференцированная аденокарцинома - 4 (4,7%);
коллоидный рак - 3 (3,5%);
плоскоклеточный рак — 2 (2,4%).
Из 85 операций, выполненных пациентам основной группы по поводу колоректального рака, радикальными были 58 вмешательств (68,3%), паллиативными - 6 (7%), симптоматическими - 17 (20%), реконструктивными - 4 (4,7%).
Группу сравнения составили 192 пациента, перенесших хирургические вмешательства по поводу колоректального рака в Астраханском областном онкологическом диспансере в период с 2006 по 2007гг, анализ результатов лечения которых проведен ретроспективно. Возраст пациентов от 28 до 86 лет. Из них мужчин - 80 (41,7%), женщин - 112 (58,3%). При этом 57,3% оперированных лиц (ПО человек) находились в возрасте от 51 до 70 лет. Подробно распределение по полу и возрасту пациентов группы сравнения представлено в таблице 3.
По локализации опухоли пациенты группы сравнения распределились следующим образом: ободочная кишка- 72 человека (37,5%), прямая кишка— 58 (30,2%), сигмовидная кишка - 38 (19,8%) и ректосигмоидный отдел — 24 человека (12,5%). Среди пациентов группы сравнения I стадия заболевания была у 8 человек (4,2%), II стадия - у 95 (49,5%), III стадия - у 49 (25,5%) и IV стадия диагностирована у 40 человек (20,8%). Наглядно распределение колоректального рака по стадиям у пациентов основной группы и группы сравнения представлено в таблице 4.
Предоперационное обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Всем исследуемым пациентам в предоперационном периоде проводилось эндоскопическое обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем 85 пациентам основной группы (100%) на 2 - 3 сутки пребывания в стационаре выполнялась эзофагогастродуоденоскопия. Целями проводимого обследования являлись оценка исходного состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта до воздействия операционного стресса, выявление лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также взятие материала для гистологического и цитологического исследования с целью выявления Helicobacter pylori. Пациенты, страдающие язвенной болезнью, а также больные, у которых при обследовании в предоперационном периоде были выявлены язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, в исследование включены не были ни в одну из групп.
В основной группе 14 пациентам (16,5%) перед гастроскопией выполнена рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. По результатам проведенного обследования у 56 больных (66,3%) патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта выявлено не было. У 8 человек диагностирован рефлюкс-эзофагит I-II степени, что составило 9,4% от общего числа пациентов основной группы. Атрофические изменения слизистой желудка обнаружены у 5 пациен-тов(5,9%). Дуоденогастральный рефлюкс - у 4 пациентов (4,7%). Сочетание дуоденогастрального рефлюкса, рефлюкс-эзофагита I-II степени и атрофиче-ских изменений слизистой желудка отмечено в 2 случаях (2,4%). Атрофические изменения слизистой желудка в сочетании с петехиальными кровоизлияниями в слизистой кардиального отдела желудка наблюдались у 1 пациента (1,2%). Также в 1 случае кровоизлияния в слизистой антрального отдела желудка сочетались с рефлюкс-эзофагитом II степени. В 8 наблюдениях (9,4%) выявлены эрозивные поражения верхних отделов пищеварительного тракта. При этом у 4 пациентов (4,7%) они локализовались только в антраль-ном отделе желудка. Сочетание эрозивных поражений антрального отдела желудка с аналогичными поражениями двенадцатиперстной кишки отмечалось в 2 случаях (2,4%), с эрозиями пищевода - в 1 случае (1,2%). Также у 1 пациента (1,2%) эрозивные поражения антрального отдела желудка сопутствовали атрофическим изменениям его слизистой. Выявленные морфологические изменения верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов основной группы представлены в таблице 6.
31 Пациентам группы сравнения в предоперационном периоде выполнялась фиброэзофагогастроскопия. Из них 26 человек (13,5%) также прошли рентгеноскопию/графию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Задачей проводимого обследования являлась оценка исходного состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Взятие био-псийного материала с целью исследования на предмет инфицированности Helicobacter pylori не выполнялось. При проведенном обследовании у 137 пациентов группы сравнения (71,3%) макроскопически не было выявлено патологических изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительной трубки. Остальные 55 пациентов, что составило 28,7%, подобные изменения имели (табл. 7).
У 22 пациентов (11,5%) обнаружен рефлюкс-эзофагит 1-Й степени. Атрофические изменения слизистой желудка на фоне перенесенного гастрита диагностированы у 9 человек (4,7%). Дуоденогастральный рефлюкс отмечен у 6 пациентов (3,1%). Полипы желудка обнаружены в 2 случаях (1%). У ос 32 тальных 16 человек изменения имели сочетанный характер: рефлюкс-эзофагит в сочетании с атрофией слизистой желудка - 8 случаев (4,2%); рефлюкс-эзофагит I-II степени и дуоденогастральный рефлюкс - 2 случая (1%), петехиальные кровоизлияния в слизистой желудка и рефлюкс эзофагит II степени - 3 случая (1,6%). Также у 3 пациентов (1,6%) отмечено сочетание рефлюкс-эзофагита I степени, дуоденогастрального рефлюкса и атрофиче-ских изменений слизистой желудка.
Таким образом, из 277 исследованных пациентов с опухолевым поражением толстой кишки макроскопически никаких патологических изменений не было выявлено у 193 человек (69,7%). 30,3% от общего числа обследованных лиц имели патологические изменения. При этом в обеих группах отмечен примерно одинаковый характер патологических изменений. Результаты обследования пациентов основной группы позволяют утверждать, что до 9,4% больных с опухолевым поражением толстой кишки исходно имеют эрозивные повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что делает необходимым рекомендовать обязательное эндоскопическое исследование пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки в предоперационном периоде у пациентов, страдающих колоректальным раком. Наиболее частой патологией, выявляемой до операции, являлся рефлюкс-эзофагит I-II степени.
Всем 85 пациентам основной группы в предоперационном периоде проводилось обследование на предмет инфицированности Helicobacter pylori. Выбирая методы диагностики инфекционного агента, мы опирались на следующие критерии:
достоверность;
сроки диагностики, которые в нашем случае ограничены предоперационным периодом и необходимостью проведения специфи 33 ческого профилактического лечения в полном объеме до операции; материальное оснащение и укомплектованность квалифицированными кадрами, что должно свести к минимуму вероятность ошибки при относительно низкой стоимости исследования. Таким образом, для обследования 85 пациентов основной группы в предоперационном периоде на предмет инфицированности Helicobacter pylori нами было использовано три метода:
v иммунохроматографическое выявление антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови с использованием тест-полосок «ИммуноХром-антиНр-Экспресс»;
S цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки желудка;
S гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Обследование на предмет инфицированности Helicobacter pylori
Всем 85 пациентам основной группы в предоперационном периоде проводилось обследование на предмет инфицированности Helicobacter pylori. Выбирая методы диагностики инфекционного агента, мы опирались на следующие критерии:
достоверность;
сроки диагностики, которые в нашем случае ограничены предоперационным периодом и необходимостью проведения специфи 33 ческого профилактического лечения в полном объеме до операции; материальное оснащение и укомплектованность квалифицированными кадрами, что должно свести к минимуму вероятность ошибки при относительно низкой стоимости исследования. Таким образом, для обследования 85 пациентов основной группы в предоперационном периоде на предмет инфицированности Helicobacter pylori нами было использовано три метода:
v иммунохроматографическое выявление антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови с использованием тест-полосок «ИммуноХром-антиНр-Экспресс»;
S цитологическое исследование мазков-отпечатков слизистой оболочки желудка;
S гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В первые сутки пребывания в стационаре больные сдавали кровь на биохимические анализы, сыворотка крови исследовалась на предмет наличия антител к Helicobacter pylori с помощью тест-полосок «ИммуноХром-антиНр-Экспресс» (Предприятие-изготовитель: ООО «Прогрессивные Био-Медицинские Технологии», г. Москва, Россия). Это экспресс-тест для имму-нохроматографического быстрого выявления антител к Helicobacter pylori в сыворотке/плазме или цельной крови. Действие его основано на комбинации моноклональных и поликлональных антител. При проведении процедуры тестирования анти-Нр тела иммобилизуются в тестовой зоне тест-полоски. Образец сыворотки крови начинает реагировать с анти Нр-антителами, нанесенными на поверхность мембраны. Эта смесь продвигается вдоль теста, производя окрашенную линию в тестовой зоне. Таким образом, наличие цветной линии свидетельствует о положительном результате, а отсутствие — об отрицательном. Преимуществом данного метода является возможность получения ответа уже в первые сутки пребывания больного в стационаре, а также доступность и относительно низкая стоимость. По результатам данного исследования положительный результат был получен у 61 пациента, что составило 71,8% от общего числа пациентов основной группы. У 24 человек (28,2%) не было выявлено антител к Helicobacter pylori.
На 2 сутки пребывания в стационаре пациентам основной группы выполнялась гастроскопия с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим направлением материала на цитологическое и гистологическое исследование. Взятие биопсийного материала производилось из мест с максимально выраженной гиперемией и отёком. Поскольку бактерии могут быть разбросаны по слизистой оболочке в виде очагов, то для повышения чувствительности метода биоптаты брались из разных частей желудка. Биопсия выполнялась из трех точек в желудке и одного участка из двенадцатиперстной кишки. Таким образом, на морфологическое исследование направлялось 4 предметных стекла от каждого пациента.
В зависимости от способа получения материала из желудка для дальнейшего цитологического изучения различают несколько вариантов метода:
crush cytology - раздавливание биоптата;
imprint, или touch cytology - прикосновение и отпечаток люми-нальной поверхности биоптата к предметному стеклу;
brush cytology — получение пристеночной слизи с помощью специальной щеточки, входящей в комплект современных эндоскопов.
В нашем исследовании был использован второй вариант метода. Первый вариант не использовался, поскольку впоследствии биоптат направлялся на гистологическое исследование. А применение brush cytology, на наш взгляд, является менее достоверным, что выявилось при сравнении препаратов от 5 пациентов, у которых взятие материала осуществлялось одновременно вторым и третьим вариантами метода.
Мазки окрашивались по методу Романовского-Гимзе. Бактерии визуализировались в слизи, имели спиралевидную или S-образную формы. Помимо Helicobacter pylori, при цитологическом исследовании выявляли также клеточную инфильтрацию, представленную лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками и эозинофилами. По преобладанию тех или иных клеток формировалось приблизительное суждение об активности и выраженности воспаления. Цитологическое исследование также позволяет выявить наличие пролиферативных процессов, метаплазии и дисплазии, оценить степень их выраженности. Можно обнаружить и неопластические изменения, но этот метод недостаточно информирует о структурных изменениях слизистой оболочки желудка. Несмотря на противоречивые мнения по поводу цитологического метода диагностики Helicobacter pylori, он выбран нами в связи с возможностью получения ответа в первые сутки после взятия материала, а также возможностью ретроспективного анализа препаратов. Цитологическое исследование проводилось в условиях Астраханского областного диспансера, цитологическая лаборатория которого хорошо развита и укомплектована опытными кадрами, что сводит к минимуму возможность ошибки. При выполнении цитологического исследования Helicobacter pylori был обнаружен у 55 человек, что составило 64,7% от общего числа обследованных пациентов. У 30 человек (35,3%) был получен отрицательный результат.
Гистологический метод является одним из наиболее доступных и точных в диагностике геликобактерной инфекции, по мнению большинства авторов (Сарсенбаева А.С. с соавт., 2005; Григорьев П.Я. с соавт., 2008), многие из которых считают его «золотым стандартом» диагностики Helicobacter pylori. По данным литературы, его специфичность оценивается как 97%, а чувствительность — 80-90%. Для выявления Helicobacter pylori используется окраска гистологических препаратов акридиновым оранжевым, по Гимзе, Граму, толуидиновым синим, серебрением по Вартину-Старри и другие. Данный метод позволяет не только с высокой степенью надежности выявить наличие Helicobacter pylori, но и количественно определить степень обсеменения. В нашем исследовании окраска гистологических препаратов производилась по Гимзе, чувствительность которой достигает 79%. В полученных препаратах бактерии располагались обычно в слизистой оболочке желудка параллельно тяжам мукопротеина, главным образом в зоне межклеточных контактов, имели спиралевидную, изогнутую, S-образную форму, а также в виде "крыльев летящей чайки" (Рис. 2).
Изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде
Для макроскопической оценки изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта на фоне операционного стресса и оценки эффективности проведенного профилактического лечения всем пациентам основной группы в послеоперационном периоде выполнялась гастроскопия. Обследование верхних отделов пищеварительного тракта проводилось на первые, третьи и седьмые сутки после вмешательства. На первые сутки послеоперационного периода эндоскопическая картина была стабильной по сравнению с дооперационной у 41 пациента — 48,2% обследованных. Гиперемия и отечность слизистой желудка вследствие дуоденогастрального реф-люкса наблюдалась у 21 человека - 24,7%. У 9 человек (10,6%) выявлен реф-люкс-эзофагит. Множественные петехиальные кровоизлияния, локализующиеся в антральном отделе желудка, наблюдались у 3 пациентов (3,5%). Сочетание дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита отмечено нами у 5 пациентов (5,9%). Сочетание рефлюкс-эзофагита с кровоизлияниями в антральном отделе желудка - 2 случая (2,4%). Кровоизлияния в слизистой антрального отдела желудка и дуоденогастральный рефлюкс выявлены на первые сутки после операции у 4 человек (4,7%). Эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено не было. Таким образом, в первые сутки после вмешательства у 10,6% (п=9) пациентов отмечено появление множественных кровоизлияний в антральном отделе желудка, значительно увеличилось количество лиц с дуоденогастральным рефлюксом, в то время как рефлюкс-эзофагит появился только у 1 пациента.
При гастроскопии на третьи сутки после операции отсутствие изменений было констатировано только у 30 пациентов (35,3%). Продолжает увеличиваться число пациентов с дуоденогастральным рефлюксом, достигая 28 человек (33,0%). При этом у одного пациента с дуоденогастральным рефлюксом, возникшим в первые сутки после вмешательства, к третьим суткам вы 45 явлены эрозии антрального отдела желудка. Также в этот период возросло количество пациентов с рефлюкс-эзофагитом - 13 человек (15,3%). Сочетание дуоденогастрального рефлюса и рефлюкс-эзофагита отмечено в 3 наблюдениях (3,5%). При этом в одном случае (1,2%) выявлены эрозии, локализующиеся в антральном отделе желудка. Неизменно число пациентов с кровоизлияниями в слизистой антрального отдела - 3 (3,5%).Сочетание последних с рефлюкс-эзофагитом отмечено в 2 наблюдениях (2,4%). Также в 3 случаях (3,5%) кровоизлияния в слизистой антрального отдела желудка сопутствовали дуоденогастральному рефлюксу. У одного из этих пациентов (1,2%) выявлены эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки. Таким образом, на третьи сутки после операции увеличивается число пациентов с дуоденогаст-ральным рефлюксом и рефлюкс-эзофагитом. Отмеченные изменения обусловлены послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта. Кроме того, у 3 человек (3,5%) выявлены эрозивные поражения слизистой пищеварительного тракта. Во всех случаях они были множественными, в 2 наблю-дениях(2,4%) локализовались в антральном отделе желудка, а в 1 (1,2%) - в луковице двенадцатиперстной кишки. Во всех наблюдениях эрозивным поражениям сопутствовал дуоденогастральный рефлюкс. Признаков желудочного кровотечения при гастроскопии выявлено не было. Из числа лиц с эрозивными поражениями слизистой 2 (2,4%) были инфицированы Helicobacter pylori и прошли курс профилактического лечения, 1 человек (1,2%) не был инфицирован и не получал профилактического лечения. Пациентам, у которых были выявлены эрозивные дефекты слизистой, назначался квамател по 20 мг х 2 раза в сутки внутривенно на 200мл физиологического раствора. Учитывая отсутствие эндоскопических признаков кровотечения, гемостати-ческая терапия с профилактической целью не проводилась.
По мере восстановления моторики пищеварительного тракта изменялось и состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, регистрируемое на 7 сутки после вмешательства. Отмечено значительное сокращение лиц с дуоденогастральным рефлюксом - 12 человек (14,1%). Также уменьшились проявления рефлюкс-эзофагита, который регистрировался у 10 пациентов (11,7%). Сочетание этих двух процессов отмечено у 2 человек (2,4%). Однако эти показатели пока не достигают дооперационного уровня. Кровоизлияния в слизистой антрального отдела желудка регистрируются у 1 пациента (1,2%). Также в 1 случае (1,2%) отмечено их сочетание с рефлюкс-эзофагитом. Дуоденогастральный рефлюкс в сочетании с кровоизлияниями в слизистой антрального отдела желудка на 7 сутки после операции не был выявлен ни у одного из пациентов. У 1 (1,2%) из 3 больных (3,5%) с эрозивными поражениями к 7 суткам отмечено полное рубцевание эрозий желудка. В 2 наблюдениях (2,4%) эрозии полностью не зарубцевались, но их количество сократилось до единичных. Этим двум пациентам на 10 сутки послеоперационного периода повторно выполнена гастроскопия, где отмечено полное рубцевание эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки. Наглядно результаты гастроскопии отражены в таблице 10.
Таким образом, после воздействия операционного стресса уже в первые сутки после вмешательства отмечается отечность и гиперемия слизистой же 47 лудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса (24,7%), появление петехиаль-ных кровоизлияний в слизистой желудка (10,6%) и рефлюкс-эзофагит (10,6%). Только у 48,2% пациентов не отмечается каких-либо патологических изменений. По мере нарастания послеоперационного пареза пищеварительного тракта продолжает увеличиваться число пациентов с дуоденогастраль-ным рефлюксом (33,0%) и рефлюкс-эзофагитом (15,3%), у 3,5% пациентов отмечается их сочетание. Количество пациентов с петехиальными кровоизлияниями в слизистой желудка к 3 суткам значительно не изменяется (9,4%). Только у 35,3% оперируемых макроскопически отсутствуют патологические изменения. На 3 сутки послеоперационного периода у 3 пациентов (3,5%) также появляются острые эрозии. По мере адаптации организма к операционной травме и разрешения послеоперационного пареза пищеварительного тракта меняется моторика желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует возвращению слизистой оболочки к исходному состоянию. Так, при гастроскопии на 7 сутки после вмешательства уменьшается количество пациентов с дуоденогастральным рефлюксом (14,1%), рефлюкс-эзофагитом (11,7%) и их сочетанием (2,4%). Петехиальные кровоизлияния в слизистой желудка, появившиеся в первые сутки после операции, исчезают и регистрируются у 2 пациентов (2,4%). У 1 из 3 больных с развившимися острыми эрозивными повреждениями слизистой к 7 суткам зафиксировано их полное рубцевание, у других 2 — количество эрозий значительно уменьшилось. К 10 суткам после вмешательства зарегистрировано полное рубцевание всех острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клинический пример Ml. Больной А., 55 лет, история болезни №3352, находился на стационарном лечении в Астраханском областном онкологическом диспансере с диагнозом: Рак нисходящего отдела ободочной кишки II ст. Диагноз установлен эндоскопически, подтвержден гистологически. При гастроскопии до операции выявлен рефлюкс-эзофагит, эрозивно-язвенных поражений нет. Обследование на предмет инфицированности Helicobacter pylori положительное по всем трем исследованиям. Проведен курс профилакти 48 ческого лечения по описанной схеме. 6.05.08 выполнена гемиколэктомия слева. При гастроскопии в первые сутки послеоперационного периода выявлен дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, эрозивных повреждений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта нет. На 3 сутки повторно выполнена гастроскопия - в луковице двенадцатиперстной кишки множественные эрозии, диаметром от 1 до 3 мм без признаков кровотечения. Больному назначена противоязвенная терапия: квамател 20 мг на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно 2 раза в сутки, метро-гил 500 мг внутривенно Зраза в сутки, альмагель 1 столовая ложка 4 раза в сутки per os. При гастроскопии на 7 сутки после операции отмечена положительная динамика в виде уменьшения размеров и количества острых эрозий двенадцатиперстной кишки. После проведения семидневного курса лечения повторно выполнена гастроскопия на 10 сутки послеоперационного периода— рефлюкс-эзофагит, эрозивных дефектов не выявлено, имеются признаки бульбита. Больной выписан на амбулаторное лечение на 12 сутки после операции.
