Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема рака молочной железы (РМЖ) является одной из главных в клинической онкологии и до настоящего времени остается весьма актуальной. Заболеваемость и смертность от РМЖ у женщин за последние годы продолжают увеличиваться во всех странах мира (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Schwab M., 2008; Casciato D.A., 2008; Chen W.Y. at el., 2009; ., 2010; ., 2010). В России, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин, он также выходит на первое место и составляет 19,7% (Чиссов В.И. и соавт., 2010). В 2009 году в Российской Федерации впервые выявлено 52157 женщин, заболевших раком молочной железы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010; Чиссов В.И. и соавт., 2010). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается из-за выявления заболевания в поздние сроки. Рак молочной железы I-II стадии диагностированы у 63% больных (Чиссов В.И. и соавт., 2010). В 2008 году в США зарегистрированы 178000 новых случаев РМЖ, а в Великобритании в 43000 (Chen W.Y. at el., 2009). Наиболее часто болеют городские женщины в возрасте 50-60 лет, что само по себе говорит о несомненной социальной значимости этой проблемы.
Лечение рака молочной железы остается многогранной проблемой в онкологии. В последние десятилетия с совершенствованием методов лучевой и химиотерапии, разработкой эффективных методов диагностики, позволяющих уточнять локализацию, и распространенность опухоли хирургический метод на сегодняшний день остаётся ведущим, а при локализованных формах, важная роль отводится органосохраняющему лечению. Большинству больных раком молочной железы с I-II стадией могут быть произведены органосохраняющие операции, к которым относятся: туморэктомия, радикальная резекция, лампэктомия и квадрантэктомия. Они выполняются как в самостоятельном виде, так и в сочетании с лучевой и/или химиогормональной терапией. Наиболее эффективной считается радикальная резекция с подмышечной, подключичной и подлопаточной лимфаденэктомией, благодаря которой сохраняется радикализм, создается меньшая травматичность, хороший косметический эффект, сохраняется сосково - ареолярный комплекс и улучшается качество жизни. Однако в раннем послеоперационном периоде, после радикальных органосохраняющих операций, возрастает частота ранних осложнений, к которым, в первую очередь, относится лимфорея (Ермощенкова М.В., Пак Д.Д., Сарибекян Э.К., 2008), развивающаяся вследствие пересечения лимфатических сосудов, и производимой лимфаденэктомии.
Для уменьшения интенсивности лимфореи предложены различные методики: хирургические, физические, химические, биологические, которые были использованы при удалении всей ткани молочной железы (Малинин А.А.,
2005; Литвиненко А.А. и соавт., 2006; Иванов В.Г. и соавт., 2006; Полежаев А.А., 2007; Ермощенкова М.В., 2007; Исмагилов А.Х. и соавт., 2008; Ткачук О.А., 2008; Джинчвеладзе Д.Н., 2010; Singhal V. et al., 2005; Segura-Castillo J.L. et al., 2005; Mahmoud S.A. et al., 2007; Ko E. et al., 2009; Cipolla C. et al., 2010; Dancey A. L. et al., 2010), но в литературных источниках нет сведений об использовании указанных выше методик при органосохраняющих операциях.
В онкологических исследованиях оценка качества жизни является важным критерием определения эффективности лечения и имеет прогностическое значение. Среди способов оценки качества жизни онкологического больного наиболее общеприняты и распространены различные опросники. В настоящее время нет сведений о проведении комплексного анализа эффективности применения методов снижения интенсивности лимфореи у больных раком молочной железы I-II стадии после органосохраняющих операций с использованием критериев качества жизни (Борисов К.Е., 2004; Володин Б.Ю., 2007; Захараш М.П. и соавт., 2007; Мусаева Н.Э., 2008; Чойнзонов Е.Л., Балацкая Л.Н., 2009; Березанцев А. и соавт., 2010; Costanzo E.S. et al., 2007).
Таким образом, нерешённой на сегодняшний день является проблема разработки комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи при органосохраняющих операциях, улучшающих качество жизни пациенток.
Цель исследования
Уменьшение интенсивности лимфореи при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы I – II стадии.
Задачи исследования:
-
Проанализировать длительность и объём лимфореи в зависимости от факторов риска после стандартных органосохраняющих операций у больных раком молочной железы I-II стадии.
-
Разработать комбинированную интраоперационную бездренажную методику профилактики лимфореи при радикальной резекции.
-
Провести анализ длительности и объёма лимфореи в зависимости от факторов риска после органосохраняющих операций с применением комбинированного бездренажного способа профилактики лимфореи.
-
Провести сравнительный анализ и оценку показателей лимфореи после органосохраняющих операций без использования и с использованием методов профилактики лимфореи.
-
Изучить качество жизни больных раком молочной железы до и после радикальных резекций.
-
Обосновать экономическую целесообразность применения органосохраняющих операций с использованием методов профилактики лимфореи.
Научная новизна и значимость полученных результатов
Впервые разработан комбинированный интраоперационный бездренажный метод профилактики длительной послеоперационной лимфореи после органосохраняющих операций («Способ миопластики после радикальных органосохраняющих операций на молочной железе» (патент на изобретение от 26.05.10 г. № 2010121506/14 (030538), позволяющий достигнуть наибольшего эффекта у пациенток с индексом массы тела в пределах нормы, без сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензии, со 2 размером молочных желёз.
Впервые доказано, что доказано, что максимальная длительность лимфореи у больных с применением разработанного комбинированного интраоперационного бездренажного метода профилактики лимфореи отмечалась в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы (19-25 кг/м2) и с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией I стадии в возрасте до 45 лет - 13 дней, а без использования методов профилактики лимфореи – 20 дней. В подгруппе с эссенциальной артериальной гипертензией II-III стадии и индексом массы тела более 25 кг/м2 наибольший койко-день после операции составил 16, и отмечался у пациенток с 3 размером молочных желёз, а без использования методов профилактики лимфореи – 31койко-день.
Впервые установлено, что максимальный объём лимфореи у больных с применением разработанного метода профилактики лимфореи отмечался в подгруппе с индексом массы тела в пределах нормы (19-25 кг/м2), с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией I стадии в возрасте до 45 лет и составил 128 мл, а без использования методов профилактики лимфореи – 944 мл. В подгруппе с эссенциальной артериальной гипертензией II-III стадии и индексом массы тела более 25 кг/м2 наибольший объём лимфореи у пациенток с 3 размером молочных желёз и составил 136,33 мл, а без использования методов профилактики лимфореи – 1292 мл.
Практическая значимость работы
-
Применение предлагаемого интраоперационного комбинированного способа уменьшения интенсивности длительной послеоперационной лимфореи дает возможность сократить объём эвакуированной лимфы на 92,14%, средний койко-день после оперативного вмешательства с 23 до 13 дней и сроки до начала адъювантного лечения с 25 до 15 дней.
-
Использование комбинированного интраоперационного метода профилактики лимфореи обеспечивает улучшение качества жизни пациенток: увеличить степень физической активности у 94% больных на 1,2 балла, снизить уровень депрессии с 3,3 до 1,8 балла по опроснику FACT и уменьшить количество дней обезболивания у пациенток с острым болевым синдромом I степени во всех подгруппах на 2-4 дня.
-
Экономия средств на лечение каждой пациентки с использованием комбинации интраоперационных методов профилактики лимфореи при органосохраняющих операций составляет 31,1%.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный бездренажный комбинированный метод уменьшения интенсивности длительной лимфореи после органосохраняющих операций применяется в хирургическом отделении № 2 ОБГУЗ Смоленского областного клинического онкологического диспансера и в хирургическом торакальном отделении Калужского областного онкологического диспансера. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии Смоленской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Интраоперационный комбинированный бездренажный метод профилактики лимфореи во время радикальных резекций позволяет в послеоперационном периоде уменьшить лимфорею.
-
Радикальные резекции с использованием интраоперационного комбинированного бездренажного метода профилактики лимфореи улучшают качество жизни больных раком молочной железы, сокращают временной интервал между хирургическим и химиолучевым лечением.
Апробация диссертации состоялась 15.09.2011 г. на совместном заседании сотрудников кафедр онкологии, общей хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС, факультетской хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, оперативной хирургии и топографической анатомии, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии.
Результаты исследования доложены на межрегиональных конференциях «Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространёнными формами злокачественных новообразований (к 10-летию Смоленского хосписа)» (Смоленск, 2008); «Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях» (Смоленск, 2009); «Специальное лечение в онкологии: новые аспекты и перспективы» (Смоленск, 2010); на конкурсе молодых учёных по Смоленской области (Смоленск, 2010).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах, из них 3 в ВАК рецензируемых журналах.
По материалам работы получен 1 патент на изобретение РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 25 рисунками. Библиографический список содержит 181 литературный источник: 113 отечественных и 68 зарубежных.
