Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние проблемы рака молочной железы I-II стадии (обзор литературы) 11
1.1. Этиология и факторы риска развития рака молочной железы ... 11
1.2. Методы скрининга рака молочной железы 19
1.3 Лечение рака молочной железы I-II стадии 26
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика материала и методов исследовния 43
ГЛАВА 3. Онкоэпидемиологическая характеристика заболеваемости раком молочной железы I-II стадии в республике северная осетия-алания В 1993- 2007 годы 51
3.1. Заболеваемость рака молочной железы (I-II ст.) у женщин репродуктивного возраста в РСО-Алания 51
3.2. Заболеваемость рака молочной железы (I-II ст.) у женщин старше 50 лет 60
3.3. Заболеваемость рака молочной железы в общем контингенте женского населения 68
ГЛАВА 4. Онкоэпидемиологическая характеристика смертности рака молочной железы I-II стадии в республике северная осетия-алания В 1993-2007 годы 83
4.1. Смертность от рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста в РСО-Алания 83
4.2. Смертность от рака молочной железы I-II стадии у женщин старше 50 лет в РСО-Алания 90
4.3. Заболеваемость раком молочной железы в общем контингенте женского населения РСО-Алания в 1993-2007гг 98
ГЛАВА 5. Оценка состояния специализированной он кологической помощи больным раком молочной железы (І-ІІ стадии) в республике северная осетия-алания 113
ГЛАВА 6. Оценка взаимосвязи рака молочной железы с факторами внешней среды 124
6.1. Факторы внешней среды и рак молочной железы 125
6.2. Ионизирующая радиация и РМЖ 130
6.3. Пестициды и РМЖ 135
6.4. Выбор факторов риска развития рака молочной железы 139
ГЛАВА 7. Разработка программы ранней диагностики рака молочной железы и оценка ее эффективности 151
7.1. Разработка программы ранней диагностики рака молочной железы І-ІІ стадии 151
7.2. Совершенствование метода пункционной аспирационной биопсии рака молочной железы 154
7.3.Оценка эффективности унифицированной программы ранней диагностики рака молочной железы на модели поликлинической службы 156
Заключение 161
Выводы 169
Практические рекомендации 170
Список литературы 171
- Этиология и факторы риска развития рака молочной железы
- Заболеваемость рака молочной железы (I-II ст.) у женщин репродуктивного возраста в РСО-Алания
- Смертность от рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста в РСО-Алания
- Факторы внешней среды и рак молочной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Глобализация масштабов злокачественных новообразований в мире во многом связана с неуклонным ростом больных раком молочной железы (РМЖ).
Так, из 10 млн. новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% (1 млн.) приходится на молочную железу. Удельный вес РМЖ в женской популяции в настоящее время вырос до 22%, а в промышленно развитых странах выше-27%. (Семиглазов В.Ф., 2004)
В Европе и США РМЖ самое распространенное заболевание у женщин. Оно возникает у 6% женщин на протяжении жизни (до 75 лет). Как причина смерти РМЖ стоит на первом месте у женщины 35-45 лет (достигая 20%) и на втором после 50 лет, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям (Иванов В.Г., 2004). В большинстве случаев стран Европы и Северной Америки отмечается снижение смертности от РМЖ, где составляет 1/3-1/4 от показателя заболеваемости. В России смертность от этой опухоли составляет Vz от заболеваемости (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001).
В США, излечиваются 85% больных, в странах ЕЭС - 75%.Среди больных РМЖ (I стадии) 5 лет живут 87,9% больных, а 10 лет — 80% боль-Hbix((Isuo М, Endo К., Kino К. et al 1982; Loriaux С, 1982), а при доклинических формах опухоли, эти показатели соответственно 98%-95% (Hutter Robert V.P, 1981; Wanebo H.J., Huvos A.G., Urban I.A., 1974).
В России, по данным В.П. Летягина (2004г.), РМЖ был обнаружен в 2000 г. у 44840 пациенток (38,24 на 100 тыс. населения). Диагноз морфологически верифицирован в 93% случаев. У 60,3% пациенток был рак молочной железы (РМЖ) I-II стадии, у 26,1% - III стадии, у 12,4% - IV стадии. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста показателей отмечены в возрастных группах 60-64 и 75 лет и старше: 134,6 и 137,68 на 100 тыс. населения соответственно. Эти показатели увеличились в указанных возрастных группах по сравнению с 1991г. в 1,5 и 1,95 раза соответственно. После
радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышц при РМЖ 1-Па стадии позволяет получить 5 летнюю выживаемость 89,6% (без рецидивную — 82,8%) , после радикальной резекции с последующей лучевой терапии, она составляет 87,6% (безрецидивная - 80,4%). Стандартизованный показатель смертности женщин вырос с 1991 по 2000 гг. на 17,29% и составил в 2000г. 17,24 на 100 тыс. женского населения. Среднегодовой темп прироста -1,79%. Наибольший показатель смертности женского населения от РМЖ наблюдается в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет - 88,87 и 89,35 на 100 тыс. соответственно.
Активная выявляемость РМЖ в среднем по России в 2004 году составила 19,7%, а на ранних стадиях всего 6-8% случаев (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). В РСО-Алания активная выявляемость РМЖ составляет 4,05%, а процент запущенности (III-IV стадии) достаточно высок — 40,7%. Чтобы выявить одну больную раком молочной железы I стадии заболевания необходимо провести профилактический осмотр 1250 женщин 35 лет и старше два раза в год (Ким О.М., 2003). Выполнение маммографического скрининга в полном объёме в республике невозможно, так как фактически на 700 тыс. населения работает всего два маммографа, при норме 12 маммографов на 1 млн. населения (Корженкова Г.П. и соавт., 2004).
В РСО-Алания, как в некоторых отдельных регионах России РМЖ, также является самым распространенным злокачественным заболеванием среди женского населения. В республике постоянно отмечается рост и без того высокого уровня заболеваемости, опережая в отдельные годы по РМЖ республика, опередила все другие регионы России и занимая первое ранговое место. В Южном федеральном округе РСО-Алания по заболеваемости РМЖ значительно превосходит все другие регионы и постоянно занимает первую позицию. В 1996г., в России заболеваемость РМЖ составила 34,8, в РСО-Алания 49,5 на 100 тыс. женского населения (Трапезников Н.Н, Аксель Е.М., 1996). В 2003г. заболеваемость РМЖ в РСО-Алания значительно выросла еще больше и составила 74,1 на 100 тыс. женского населения, т.е. увеличи-
лась в 2,1раза, чем среднероссийский показатель России и 1,5 раза, чем показатель в РСО-Алания в 1996г. средний годовой последние 10 лет 5,7% (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М.,2001).
В связи с вышеприведенным мы избрали территорию РСО-Аланию моделью изучения поставленной проблемы.
В целом актуальность проблемы связана с целым рядом неблагоприятных факторов:
Более высокой (чем в среднем по РФ) заболеваемости и смертности от РМЖ в общем и I-II стадией в частности, включая женщин репродуктивного возраста.
Низким процентом активности выявляемое больных, отсутствием скри-нинговых программ ранней выявляемое этой опухоли
Низкими диагностическими возможностями определения степени распространения опухолевого процесса связанная с этим не адекватность проводимых лечебных мероприятий.
Высоким уровнем запущенных форм (III-IV стадия) заболевания и, как следствие, низким процентом 5-летней выживаемости больных;
Проводимым лечением без учета гормональных рецепторов (эстроген,* прогестерон), морфологической характеристики опухоли, без учета и кон-троли чувствительности опухоли к лучевой и гормонотерапии.
Высоким процентом заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, низкой выявляемостью в ранней стадии заболевания, несоответствующем международным стандартом лечением и отрицательными результатами лечения.
Нарушением онкологических принципов абластики и антибластики во время операции.
Цель. Для предупреждения развития запущенных форм рака молочной желез в Республике Северная Осетия-Алания разработать организационную систему скрининга раннего выявления и профилактики заболевания.
Основные задачи исследования:
Изучить эпидемиологическую ситуацию заболеваемости и смертности от рака молочной железы I-II стадии в РСО-Алания в 1993-2007гг.
Проанализировать качество состояния специализированной онкологической помощи больным рака молочной железы I-II стадии в РСО-Алания.
Определить значимые факторы риска развития рака молочной железы в республике.
Разработать организационную систему скрининга на основе формирования групп онкологического риска.
5. Дать оценку эффективности разработанной системы скрининга рака
молочной железы в условиях амбулаторно-поликлинической службы.
Научная новизна
Впервые в Республике Северная Осетия-Алания разработана система мероприятий по оптимизации диагностики рака молочной железы I-II стадии, путем формирования групп риска и цитологического скрининга.
Впервые в Республике Северная Осетия-Алания показана эффективность разработанной системы скрининга рака молочной железы I-II стадии в условиях амбулаторно-поликлинической службы.
Впервые в Республике Северная Осетия-Алания в онкологической практике взятие материала для дооперационной морфологической (цитологической) диагностики новообразований молочной железы проводится методом пункционной аспирационной биопсии.
Практическая значимость работы
1. Разработанный алгоритм организационной системы формирования групп пациентов с высоким риском развития рака молочной железы, способствующий решению вопросов ранней диагностики, целесообразно применять при массовых профилактических осмотрах населения, а также при обращении больных в онкологическое учреждение и в учреждения общелечебной сети.
2. Разработанная система диагностики ранних форм рака молочной железы улучшит результаты лечения и прогноз этого тяжелого заболевания.
Внедрение результатов исследования
Предложенная система по совершенствованию ранней морфологической диагностики и по формированию групп пациентов с высоким риском заболеть раком молочной железы, внедрена в работу хирургических, терапевтических отделений Северо-Осетинской республиканской клинической и поликлиники №4 г. Владикавказа. На основе материалов диссертации разработаны методические рекомендации для врачей общей лечебной сети. Методические рекомендации также включены в лекционный курс кафедры онкологии, и кафедры факультетской и госпитальной хирургии, Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии.
Основное положение, выносимое на защиту
Разработанная система организационных форм ранней диагностике-рака молочной железы в республике Северная Осетия-Алания направлена на формирование групп повышенного риска рака молочной железы и его профилактики.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, фармакологии с клинической фармакологией Северо-Осетинской Государственной Медицинской Академии 16 декабря 2008г. Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях: « новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии» (Владикавказ, 2008), на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), на пятой юбилейной конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Египет, 2008), «Актуальные вопросы в хирургии, травматологии, анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2008)».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 152 отечественных и 59 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 68 таблицами.
Этиология и факторы риска развития рака молочной железы
Наиболее значимыми эндогенными факторами риска РМЖ являются: 1. Раннее установление менструации и позднее поступление менопаузы; Сочетание раннего начала месячных и поздней менопаузы. Женщины, у которых наступление менопаузы после 55 лет, имеют в 2 раза выше риск заболеть РМЖ, чем у которых она наступила до 45 лет. У женщин, у которых первая беременность возникла в возрасте 35 лет и старше, риск вдвое выше по сравнению с теми, кому при первой беременность было менее 20 лет.(Ьоуе С, McMahon В., 1970; Fisschendick О. et al., 1978; Tulinus Н. Et al., 1978; Brintonic L. Et al.; 1979, и др.). 2. Нерегулярная половая жизнь, понижение влечение, фригидность, предохранение от беременности путем прерванного акта и применение средств химической защиты также влияют на развитие беременность незамужних женщин смертность от РМЖ составляет 44,3, а замужних — 26 на 100 тыс. жен. Населения. Возрастная кривая заболеваемость РМЖ у незамужних достигает максимального подъема на десятилетие раньше, чем у замужних. (Двойрин В.В., 1975) 3. Отсутствие или малое количество родов и кормлений грудью; пролиферативные заболевания гениталий; травмы молочной железы; избыточное употребление жира и недостаток в пище витаминов и микроэлементов. К основным зависящим от питания факторам риска J. Staszewki (1977) относит рост и массу тела: при росте выше 170 см риск РМЖ на 63% выше чем при росте ниже 160 см; при массе более 80 кг на 48% выше, чем при мае 14 се до 60 кг. Установлено достоверное увеличение относительного риска заболеть РМЖ при частом употреблении говядины, свинины, сладостей. (А. Miller et al; G. Hems, 1978 и др.) 4. Состояние ЦНС. Длительное раздражение центральной нервной системы различными факторам приводят к её функциональному истощению и тем самым нарушают нормальный обмен в организме, что предрасполагает к развитию злокачественных новообразований. (Петров Н.Н., 1958; Писаера Л.Ф., 2006, Володин Б.Ю., 2007). В РСО-Алания в течение длительного времени в результате межнациональных конфликтов, миграции населения данный фактор является выраженным. 5. Наследственные факторы. О возможно наследуемом характере РМЖ было сделано предположение после изучения клинических особенностей возникновения РМЖ. По данным Н. Lynch (1987), наследуемые формы РМЖ имеют следующие признаки: Значительно более ранний возраст возникновения и соответственно выявления РМЖ (средний возраст больных наследственными РМЖ 44 года, т.е. на 16 лет меньше по сравнению с общей популяцией, где средний возраст больных достигает 60 лет). Высокая частота билатеральных РМЖ. Кумулятивный риск возникновения рака второй железы за 20-летний период наблюдения среди больных наследственным РМЖ достигает 46%. Наследственный РМЖ является гетерогенным заболеванием и может проявиться в кровном родстве различными сочетаниями опухолей (так называемый интегральный специфический наследственный синдром РМЖ). Например, РМЖ может выявляться совместно с карциномой яичника (молочно-яичниковый опухолевый синдром) или может возникнуть в чрезвычайно сложном комплексе опухолей, среди которых обязательно встречается саркома. При этом у кровных родственников могут быть такие сочетания опухолей: РМЖ и опухоль мозга, РМЖ и рак легкого, гортани и лейкоз; РМЖ и карцинома коры надпочечников, SBLA-синдром. В настоящее время доказано наличие гена «наследственности» РМЖ под названием BRCA-1 и BRCA-2, они локализирующиеся соответственно в хромосоме 17g21 и 13gl2-13. Однако, даже, несмотря на наличие достоверно выше риска развития РМЖ среди популяции женщин, имеющих ген BRCA-1 и BRCA-2, тем не менее, и эта теория имеет существенный недостаток, а именно, изучение мигрантов из Японии с низким показателем заболеваемости РМЖ в США показало, что заболеваемость среди этой группы женщин через поколение приближается к уровню заболеваемости женщин в США. (Летягин В.П., 2004). Женщины, имеющих среди кровных родственников больных РМЖ, рискуют заболеть этой формой опухоли в 6-7 раз чаще, чем женщины с неотя-гощенной наследственностью. (Двойрин В.В. и соавт., 1975; Сапрыкина А.Г., 1977; Филатов П.И., 1980; Berndt Н.,1973; Bremons А., 1977; Bain С. et al., 1980). 6. Наличие дисгормональных заболеваний молочных желез. В возникновении и развитии рака молочной железы огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, про-лактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма. По сравнению с частотой рака, в обычных популяциях при узловых и кистозных ДГМЖ риск возрастает в 5-6 раз (Дымарский Л.Ю. и соавт., 1980; Нейштадт Э.Л.; 1980). Так при непролиферативной форме мастопатии малигнизация наступает в 0,8% случаев, при мастопатии с умеренной пролиферацией — в 2,3%, а при резко выраженной пролиферации - в 31,4% случаев. (Роговцева И.П., 1978; Ashikari R. et al., 1980)
Экзогенные факторы риска. Чаще других из экзогенных факторов в литературе упоминается питание. Режим питания и риск возникновения РМЖ сильно взаимосвязаны. Пониженное содержание жира или вегетарианская пища характерна для азиатского региона, как следствие этого заболеваемость РМЖ в Японии и Китае снижена. Однако неизвестно, такой характер пищи либо предотвращает, либо не вызывает развитие РМЖ. По мнению В.Г. Иванов (2002) Характерной особенностью продуктов восточной диеты является соя; в таких странах, как Финляндия, Норвегия, Дания, где уровень РМЖ низкий по сравнению с европейскими странами, популярно употребление ржаного хлеба, богатого клетчаткой илигнанов матаирезинола и секоизола-рици-резинола. Последние же влияют на продукцию, метаболизм и биологическую активность половых гормонов и внутриклеточных ферментов.
Заболеваемость рака молочной железы (I-II ст.) у женщин репродуктивного возраста в РСО-Алания
Из зарегистрированных 657 больных (табл.3.2.) репродуктивного возраста, 86 (13,09%) были с I стадией, 571 (86,91%) со II стадией заболевания. Среди сельского населения — I стадия 25 (10,08%), II стадия 223(89,92%) больных, а проживающих в городе с I стадией было 61 (14,91%), со II - 348 (85,09%). Среди всего женского населения больных РМЖ (I-II стадии) фертильного возраста, городских жителей было 409(62,25%) и сельских 248 (37,75%) больных. «Грубые» показатели заболеваемости РМЖ (І-ІІ стадии) среди городского населения фертильного возраста (табл.3.3 и рис.3.1) имели существенные колебания. В 2007г. показатель заболеваемости в I стадии (1,79) увеличился по сравнению с 1993 г. (0,61) в 2,93 раза (на 118%), темп прироста - 193,34% и темп роста - 295,34%. В пятилетние периоды в I стадии заболеваемость составила в 1993-1997гг.- 1,68, 1998-2002гг.- 2,75, а в 2003-2007гг.- 2,86 на 100 тыс. населения. В последний пятилетний период (2003-2007гг.) по сравнению с первым (1993-1997гг.) она увеличилась в 1,70. Темп прироста составил 70,24% и темп роста- 170,24%. Заболеваемость РМЖ I стадии для репродуктивного возраста за 15 лет (1993-2007гг.) составила в среднем 2,43 на 100 тыс. населения. Заболеваемость городского населения II стадии несколько выше, чем в I стадии. В 1993г. отмечается ее снижение в 1,31 раза с 13,32 до 10,14 на 100 тыс. населения в 2007г. Пик заболеваемости наблюдается в 1996 (20,87). Средний показатель заболеваемости за период наблюдения составил 13,87 на 100 тыс. населения, что в 5,71 раза больше показателя I стадии (2,43). Заболеваемость РМЖ II стадии по пятилетним периодам составила в 1993-1997гг. 14,27 1998-2002гг. - 13,28 и 2003-2007гг. - 14,06 на 100 тыс. населения. Средний показатель заболеваемости в 2003-2007гг. (14,06) по сравнению с 1993-1997гг. (14,27) снизился в 1,01 раза. Общая заболеваемость РМЖ (I-II стадии) среди городского населения в 1993г. составила 13,92 на 100 тыс. населения, а в 2007г. - 11,93 и снизилась в 1,17 раза. В пятилетние периоды: в 1993-1997гг. заболеваемость в среднем составила 15,93, а в 2003-2007гг., она составила 16,93 и увеличилась в 1,06 раза. Темп прироста 6,28%, а темп роста 106,28%. Средний показатель заболеваемости за период наблюдения составила 16,30 на 100 тыс. населения.
В I стадии стандартизованный показатель (мировой стандарт) заболеваемости в 2003-2007гг. (2,30) вырос по сравнению с 1993-1997гг.(1,53) в 1,50раза; темп прироста составил 50,33%, а темп роста 150,33%. Во II стадии этот показатель наоборот снизился в 1,72 раза.
Среди всего городского населения заболеваемость в 2003-2007гг. (13,54) снизилась по сравнению с 1993-1997гг. (14,47) в 1,07 раза. Среднестан-дартизованный показатель заболеваемости за период наблюдения составил 13,63.
Среди сельского населения (табл.3.4.) «грубый» показатель заболеваемости в 2007г. (10,29) вырос по сравнению с 1993г. (6,07). В 2003-2007гг. (9,10) ,он увеличился в 1,28 раза по сравнению с1993-1997гг. (7,96). Темп прироста составил 28,17% и темп роста 128,17%. Заболеваемость составила у сельского населения за весь период наблюдения в среднем 8,55 на 100 тыс. населения.
Стандартизованные показатели заболеваемости у жителей села имели такую же динамику развития, как и «грубые» показатели, т.е. не смотря на некоторые колебания в отдельные годы и 5-летние периоды, прослеживается рост заболеваемости РМЖ (I-II стадии) за все время наблюдения.
«Грубый» показатель заболеваемости РМЖ (I стадии) среди сельского населения весьма разнообразный (табл.3.4, рис.3.2). В 2007г. заболеваемость (1,47) значительно выросла по сравнению с 1993г. (0,55) в 2,67 раза, темп прироста 167,27% и темп роста - 267,27. В 2003-2007гг. (1,17) этот показатель увеличился по сравнению с 1993 -1997гг. (0,54) в 2,17 раза. Темп прироста составил 116,67%, а темп роста 216,67%. В среднем заболеваемость за период наблюдения (1993-2007гг.) составила 0,85 на 100 тыс. женского населения.
Что касается II стадии РМЖ для сельского населения, в 2007г. (8,82) заболеваемость увеличилась по сравнению с 1993г. (5,51) в 1,60 раза. Темп прироста соответствовал 60,07% и темп роста 160,07%. В 2003-2007гг. этот показатель по сравнению с 1993-1997гг вырос в 1,07 раза (7,93 против 7,41 на 100 тыс. населения). Темп прироста 7,02% и темп роста 107,02%. Средний показатель заболеваемости II стадии РМЖ для сельской местности составил 7,70 на 100 тыс. населения.
Ежегодные показатели заболеваемости населения республики РМЖ за весь период наблюдения (табл.3.5., рис.3.3) характеризуются некоторыми колебаниями. В I стадии, в 2007г. заболеваемость (1,61) выросла по сравнению с 1993г. (0,58) в 2,78 раза, темп прироста составил 177,59%, а темп роста 277,59%. В период с 2003-2007гг.(1,94) показатель заболеваемости по сравнению с 1993-1997гг. (1,07) вырос в 2,1 раза. Темп прироста 81,31% и темп роста 181,31%.
Смертность от рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста в РСО-Алания
Смертность среди населения республики от РМЖ (I-II стадии), не смотря на опухоль доступной визуальному осмотру, возможности ранней диагностики, адекватного лечения и профилактики при хорошей организации работы, имеет отрицательную динамику. По отчетным данным Республиканского онкологического диспансера показатели смертности не снижаются и тревожного роста, как такового, на первый взгляд, не имеют. Однако это не совсем так и факты свидетельствуют, что в показателях смертности от РМЖ (1-Й стадии) онкологического диспансера, государственных статистических сборников и действительными показателями в отдельные годы имеются зна 99 чительная несогласованность. Является не редкостью, когда умерших во время не снимают с учета и они многие годы, а то и десятки лет, по медицинским документам числятся в живых. Это касается и больных, изначально поступивших в стационар с запущенной формой болезни, жизнь которых практически исчисляется месяцами. Все это, разумеется, создает почву для ошибок в статистике, искусственного занижения смертности в республике и России в целом и создает обстановку мнимого благополучия в регионе по оказанию лечебно-диагностической помощи этой категории больным.
Мы тщательно анализировали смертность населения республики от РМЖ (1-Й ста стадии) за 15 лет (1993-2007гг.). Абсолютное число умерших за это время составило 797. Показатели смертности среди городского, сельского и населения всей республики по разным возрастным группам представлены в таблице 4.11. Из таблице 4.11 следует, что среди городского населения умерших с I стадией было 26 (5,3 6% ), со II - 459 (94,64%), среди сельского — I стадия 11 (3,53%), II стадияЗОІ (96,47%). Среди населения республики, умершие в I стадии составила 37 (4,64%) и во II - 760 (95,36%). Городских жителей было 485 (60,85%) и сельских 312 (39,15%). Смертность от РМЖ (І-ІІ стадии) среди городского населения (Табл. 4.12 и Рис.4.9) сохраняет тенденцию к росту. В 2007г. смертность от I стадии (1,19) увеличилась по сравнению с 1993г. (0,61) в 1,95 раза (на 95,08%о), темп прироста - 95,08%) и темп роста - 195,08%. Смертность среди городского населения в пятилетние периоды в I стадии составила в 1993-1997гг.- 0,84, 1998-2002гг.- 1,32, а в 2003-2007гг.- 0,95 на 100 тыс. населения. Самая высокая смертность наблюдалась в период с 1998-2002гг. - 1,32, что в 1,57 раза больше предыдущего пятилетнего периода. В последним пятилетним периоде (2003-2007гг.) по сравнению с предыдущим (1998-2002гг.) смертность хотя и снизилась в 0,72 раза (0,95 против 1,32), но все, же осталась в 1,13 раза (на 11%) выше первого периода (1993-2007гг.) 0,84. Темп прироста составил 13,10% и темп роста- 113,10%. Смертность от I стадии за 15 лет (1993-2007гг.) составила в среднем 1,04 на 100 тыс. населения. Смертность городского населения от II стадии РМЖ несколько выше, чем у I стадии. В 1993г. смертность составила 18,66 на 100 тыс. человек, а в 2007г. она равнялась 26,24 и увеличилась в 1,40 раза (на 75,80%). Темп прироста был равен 40,62%, а темп роста- 140,62%. Средний показатель смертности за период наблюдения составил 18,29 на 100 тыс. населения, что в 17,59 раза больше показателя I стадии (1,04). Смертность от II стадии по пятилетним периодам составила в 1993-1997гг. 15,00, 1998-2002гг. - 17,82 и 2003-2007гг. - 22,05 на 100 тыс. населения. Средний показатель смертности в 2003-2007гг. (22,05) по сравнению с 102 1993-1997гг. (17,82) увеличилась в 1,23 раза (на 42,3%). Темп прироста 23,74%) и темп роста 123,74%. Общая смертность среди городского населения от РМЖ (I-II стадии) в 1993г. составила 18,77 на 100 тыс. населения, а в 2007г. - 27,43 и увеличилась в 1,46 раза (46,14%), темп прироста составил 46,14% и темп роста 146,14%). В пятилетние периоды: в 1993-1997гг. смертность в среднем составила 15,84, а в 1998-2002гг. - 19,14, т.е. увеличилась в 1,20 раза, а в 2003-2007гг., она составила 23,01 и увеличилась в 1,45 раза (на 45,27%). Темп прироста 45,27%, а темп роста смертности 145,27%. Средняя смертность за период наблюдения составила 19,33 на 100 тыс. населения. Стандартизованные показатели (мировой стандарт) смертности от I стадии в 2003-2007гг. (0,69) по сравнению с 1993-1997гг.(0,72) практически не изменились. Во II стадии эти показатели (15,04 и 11,53) наоборот увеличились в 1,30 раза (на 30,44%). Темп прироста соответствовал 30,44% и темп роста 130,44%. Среди всего городского населения смертность в 2003-2007гг. (15,73) увеличилась по сравнению с 1993-1997гг. (12,26) в 1,28 раза (на 28,30%). Темп прироста 28,30%, а темп роста 128,30%. Среднестандартизованный показатель смертности за период наблюдения достаточно высокий составил 13,92. В I стадии смертность больных сельской местности была равномерной и составила в среднем за период наблюдения 0,38 на 100 тыс. женского населения.
Факторы внешней среды и рак молочной железы
Анализ состояния специализированной помощи больным РМЖ (I-II стадии) показал: 1. Среди больных РМЖ I-II стадии довольно высокая смертность на первом году жизни с момента установления диагноза и низкая 5-10 летняя выживаемость этой категории пациентов. 2. Высокий процент ранней диагностики РМЖ, отмеченный в отчетах РОД, завышен и не соответствует действительности. 3. Рекомендации ведущих онкологических научных центров по комбинированным и комплексным лечениям РМЖ с учетом гормональных рецепторов, морфологической дифференцировки, чувствительности к лучевой, химио и гормонотерапии выполняются в неполном объеме. 4. Внедрение скрининговых программ, в том числе и цитологических, является необходимым условием в ранней диагностике, адекватного лечения и профилактики этого распространенного и самого опасного заболевания у женщин. Сложность и многоаспектность РМЖ, как социальной проблемы требует глубокого раскрытия тех сторон современного репродуктивного поведения женщин, а также других аспектов образа жизни, которые способствуют росту заболеваемости раком данного органа. Необходимо проследить весь комплекс изменений, начиная от влияния факторов окружающей среды и образа жизни женщин на репродуктивную сферу, до состояния гормонального баланса и особенностей его регуляции в организме. При этом следует учитывать, что канцерогенный эффект начинает реализовываться еще на стадии предраковых заболеваний. Поэтому профилактика рака должна начинаться с выявления групп риска среди «здоровых» женщин
По литературным данным к факторам риска развития РМЖ относят: загрязнение внешней среды - факт более высокой заболеваемости в городах и районах с развитой промышленностью; профессиональные вредности: различные виды излучений, химические вещества; факторы «образа жизни» — пищевой рацион с высоким содержанием животных и растительных жиров, белков, и низким содержанием растительной клетчатки, употребление алкоголя и курение; конституциональные факторы - тучность, низкий рост; нарушение гормонального фона - дисгормональные гиперплазии молочных желез, поздние и нерегулярные месячные, поздняя менопауза, отсутствие или нерегулярная половая жизнь, отсутствие беременностей, родов; наличие перенесённых операций на молочной железе в анамнезе; генетический фактор - риск развития РМЖ возрастает у прямых родственников больных раком в возрасте старше 60 лет. [Дымарский Л.Ю. и со-авт., 1980; Нейштадт Э.Л., 1980, Роговцева И.П., 1974; 1уз С, 1974; Gallone L., 1976; Guzman F. Et al., 1976; McDivitt R., 1978; Ashikari R. Et al., 1980, Сапрыкина А.Г., 1974, А.П.Баженова, 1985, Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М., 1992, Сидоренко Л.Н., 1997; Макаренко Н.П., 1999; Бурди-Ьа Л.М., 1999; Комаров Е.К., 1991; Огнерубов Н.А. и соавт., 1998, Вихляева ЭШ., Фанченко Н.Д., 1982; Широкова Т.А., 1970, А.В.Скальный, И.А.Рудаков, 2004].
Изучение характеристики онкозаболевания требует определенных предварительных знаний о природных, социально-экономических и медико-социальных условиях жизни населения.
Анализ структурно-функциональных особенностей системы канцерогенной ситуации показывает, что образующий ее комплекс факторов окружающей среды состоит из отдельных групп элементов (подсистем), отличающихся особенностями своего развития и степенью стабильности характеризующих их параметров. Так, природные, почвенно-климатические условия территории остаются практически неизменными на протяжении жизни многих поколений, в то время как социально-экономические условия жизни населения претерпевают постоянные изменения. По сути дела при изучении такой динамической системы, как канцерогенная ситуация вопрос сводится к оценке влияния нестабильных факторов (социально - экономических) на фоне стабильных (природных). Однако при этом необходимо учитывать процесс их взаимодействия, в результате которого ожидаемое влияние нестабильных факторов на заболеваемость может усиливаться или ослабевать. Это оказывает существенное влияние на результат взаимодействия - заболеваемость раком. Важной особенностью канцерогенной ситуации как системы является то, что результат ее функционирования (заболеваемость раком) относится к отдаленным эффектам. Это означает, что он проявляется через длительное время после начала взаимодействия организма человека с канцерогенными или модифицирующими канцерогенез факторами окружающей среды.
