Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени проблема лечения рака молочной железы остается открытой и окончательно не решенной. Чаще всего выбор метода лечения определяется стадией опухолевого процесса, учитывающей лишь распространенность заболевания и не отражающей такие важ-таэ аспекты, как биологическая активность опухоли, темп ее ро-;та, состояние организма (В.П.Демидов с соавт., 1985).
Опыт ведущих онкологических клиник мира показал, что ис-"юльзование только местно-регионарных методов лечения (лучевая герапия, операция) не дает возможности контролировать процесс иетастазирования, являющийся основной причиной смертности при раке молочной железы (Roblnsoa J.О., 1986; wilken Н., 1986). Большинство исследователей при этом-считают, что уже задолго до появления клинически манифестирующих очагов имеются субклинические метастазы (дает Yehuda Q., 1981; Cavalli P., 1983; Ст.Киров с соавт., 1983; Papateetas А.Е., І9Є6; Pozzi V., 1979).
Становится очевидным, что расширение объема оперативного вмешательства принципиально не может решить проблему излечения больных раком молочной железы, что подтверждается многочисленными литературными данными, свидетельствующими о тенденции к снижению использования даже такой распространенной операции,как радикальная мастэктомия по Халстеду-Мейеру (Bedwtnek J.M., 1983; Favia G. et al., 1987; Kohler L. et al., 1987). Дальнейший прогресс в лечении этого заболевания современные онкологии связывают с-применением системных методов воздействия, в частности, с противоопухолевой химиотерапией (Я.Л.Бавли, 1980; Д.П.Нерезкий с соавт., 1986; В.Ф.Семиглазов с соавт., 1983; Smith I.E., [978).
Проведенные клинические исследования показали, что умень-пение объема оперативного вмешательства позволило значительно улучшить качество жизни больных в психологическом и социальном аспектах. Однако, общепринятым показанием для выполнения сокра-ценных объемов оперативного вмешательства являются начальные (Tj_) стадии рака молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах или минимальном их поражении (А.И.Гнаты-пак с соавт., 1984; В.П.Демидов с соавт., 1986; Roceo В., 1983). Зтсутствие четких показаний и противопоказаний к выполнению |5ункционалыючцадящих операций, а также существующие разногла-
сия в вопросе о роли адыовантной химиотерапии, как неотъемлемого компонента лечения наряду с радикальными операциями при раке молочной железы, сдерживают большинство онкологов от более частого их использования (Bonadonna С, 1981; Bendel V., 1984; Favia 0. et al., 1987).
Широкое применение химиотерапевтических средств и постоянный поиск новых путей повышения эффективности лечения привели к тому, что рядом исследователей было начато изучение действия дополнительной лекарственной терапии, проводимой в предоперационном периоде (И.Г.Соколова с соавт., I960; В.М.Иванов с "соавт. 1984; Keiling й. et el., 1985). Полученные результаты позволили сделать вывод о том, что неоадъювантная химиотерапия оказывает влияние на клеточную кинетику, снижает биологическую активность клеток как основного опухолевого узла, так и отдаленных субклинических метастазов, создает благоприятные условия для проведения локо-регионарного лечения (радикальная мастэктомия), снижает вероятность метастазирования во время операционного стресса (Jacquillat CI. et al., 1983, 1985). С этих позиций представляется интересным определение роли и значимости неоадыовантной химиотерапии в комплексном лечении рака молочной железы, которые до настоящего времени остаются неясными и требуют дальнейшего изучения (Blijham G.H. et al., 1985; Ahmann F.R. et al., 1988).
Несмотря на наличие большого числа работ, посвященных прогностическому значению многочисленных лабораторных и клинических факторов, характер течения и исход рака молочной железы, как правило, трудно предсказуемы. Вместе с тем прогнозирование исхода заболевания является определяющим в выборе тактики лечения больных раком молочной железы. В настоящее время отсутствуе какой-либо специфический биологический маркер, способный отделить больных с "хорошим" или "плохим" прогнозом, требующих дополнительной противораковой терапии. В этом аспекте предметом особого внимания служит фибринолитическая система опухолевой ткани. Именно с изучением параметров этой системы многие исследователи связывают надежды на возможность изучения механизмов метастазирования, а, следовательно, и определения прогноза заболевания ( Astedt В., 1979; Malone J.M. et al., 1979; Barrett Jj980;Haito S., .1980).
Все вышесказанное определило цель и задачи настоящего ис-ледования.
Цель и задачи исследования. Це-ьга исследования являются разработка и внедрение программы ле-ения больных с ыестнораспространенными (П и Ш стадии) формами ака молочной железы с использованием модифицированных радикаль-ьтх мастэктомий и лекарственной терапии.
Для достижения поставленной цели в работе были определены ледующие задачи:
-
провести сравнительный анализ 3- и 5-летних результатов ечения больных раком молочной железы в зависимости от стадии аболевания и типа хирургической операции (по Халстеду, Пейти, адден);
-
разработать показания и противопоказания для проведения одифицированной радикальной мастэктомий по Пейти и Мадден;
-
оценить возможность использования, эффективность ипро-ностическое значение неоадъювантной химиотерапии;
-
изучить возможность использования показателей фибрино-ктической активности опухолевой ткани в качестве фактора проноза у больных раком молочной железы.
Hay. ч н а я новизна. Представление о раке мо-очной железы, как первично распространенном процессе, позволи-о разработать тактику лечения больных раком молочной железы П-стадий, предполагающую использование сокращенных объемов опе-ативного вмешательства наряду с широким применением системных этодов воздействия, в частности, полихимиотерапии.
Обоснована целесообразность и значимость предоперационной имиотерапии в комплексе лечебных мероприятий у больных раком олочной железы наряду с использованием функционально-щадящих пераций.
Впервые определены конкретные параметры фибринолитической ктнвности .опухолевой ткани, характеризующие ее биологическую ктивность, которые могут быть использованы для определения проноза у больных раком молочной железы.
Практическая значимость. Разрабо-анная тактика лечения больных раком молочной железы П и Ш стани с использованием сокращенных объемов оперативного вмешатель-тва и лекарственной терапии позволяет значительно уменьшить от-
рицательные ближайшие и отдаленные последствия, которыми сопро^ вождается выполнение обширных хирургических операций, сглажива ет психоэмоциональную травму и значительно улучшает качество яо зни больных, не ухудшая при этом отдаленных результатов лечени
Определение четких показаний и противопоказаний к выполне нию функционально-щадящих операций типа Пейти и Мадден позволя ет более широко использовать их в комплексном лечении больных местнораспространенными формами рака молочной железы.
Применение в предоперационном периоде неоадыовантной хими терапии позволяет снизить частоту появления рецидивов и метает зов опухоли, увеличить продолжительность жизни больных раком м лочной железы без признаков прогрессирования заболевания.
Определение фибринолитической активности опухоли и индекс фибринолитичзской активности может быть использовано при уточн нии степени распространенности опухолевого поражения и определ нии прогноза заболевания у больных раком молочной железы.
Основные положения, выносимые назащиту:
-
Модифицированные радикальные мастэктомии типа Пейти ил Мадден могут быть использованы в комплексном лечении узловых форм рака молочной железы (Ті-4н0-2^р при отсутствии признак прорастания опухолью большой грудной мышцы.
-
Химиотерапия по схеме СМР в предоперационном периоде позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты ле чения у больных раком молочной железы П-Ш стадий.
-
Фибринолитическая активность опухоли может быть исполь зована в качестве одного из факторов прогноза у больных раком молочной железы.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на конференции молодых ученых "Молодежь и научно технический прогресс" (Томск, 1986), Всесоюзной конференции "Эпидемиология, профилактика и ранняя диагностика злокачествен них новообразований" (Томск, 1987), республиканской конференци "Актуальные вопросы клинической онкологии" (Томск, 1989), засе даниях областного общества онкологов (Томск, 1985-1989).
Публикации. По материалам диссертации опублико вано 13 печатных работ. Разработаны и внедрены методические ре комендации "Модифицированные радикальные мастэктомии в комбини
юванном лечении больных раком молочной железы" МЗ РСФСР (1989). Іолучено положительное решение на изобретение "Способ определена типа метастазирования рака молочной железы" (№ 4396564/30-14 )т 17 мая 1989 г.). Разработано и внедрено 5 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертации,
'абота изложена на страницах машинописи и состоит из введе-
