Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клиническое течение десмоидных фибром 28
Пол 28
Возраст выявления 31
Локализация 37
Травма и локализация десмоидных фибром 60
Обсуждение полученных результатов 63
ГЛАВА 2. Десмоидные фибромы и семейный аденоматоз толстой кишки 69
Результаты эндоскопического обследования 70
Изучение мутаций в гене АРС 72
Сравнение спорадических и FAP-ассоциированных десмоидных фибром 77
Обсуждение полученных результатов 85
ГЛАВА 3. Изучение молекулярной биологии десмоидных фибром .89
Гормональные исследования 89
Определение рецепторов к половым гормонам в ткани опухоли .117
Бета-катенин 125
Пируваткиназа Ти М2РК 128
Эпидермальный фактор роста 131
Обсуждение полученных результатов 133
ГЛАВА 4. Гормонотерапия 140
Гормонотерапия у больных с десмоидными фибромами женского пола 142
Гормонотерапия у больных с десмоидными фибромами мужского пола 155
Обсуждение полученных результатов 165
ГЛАВА 5. Химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение 172
Химиотерапия 172
Лучевая терапия 186
Хирургическое лечение 197
ГЛАВА 6. Особенности клинического течения и лечения десмоидных фибром различных локализаций 207
Абдоминальная локализация 209
Интраабдоминальная локализация 216
Экстраабдоминальные локализации.. 221
Мультифокальная локализация 248
ГЛАВА 7. Репродуктивное здоровье женщин с десмоидными фибромами 256
ГЛАВА 8. Алгоритм выбора метода лечения десмоидных фибром .279
Заключение 294
Выводы 299
Практические рекомендации 302
Список литературы 305
- Сравнение спорадических и FAP-ассоциированных десмоидных фибром
- Определение рецепторов к половым гормонам в ткани опухоли
- Гормонотерапия у больных с десмоидными фибромами мужского пола
- Химиотерапия
Введение к работе
Десмоидные фибромы (ДФ) (синоним - агрессивный фиброматоз) представляют собой мезенхимальные опухоли мягких тканей, состоящие из дифференцированных фибробластов и избыточного количества коллагеновых волокон (72). ДФ могут развиваться из мышечно-апоневротических структур практически любой анатомической области тела, включая брюшную стенку, грудную стенку, конечности, шею, малый таз, в ряде случаев наблюдается мультифокальный рост опухолей (17, 67, 75,95, 101, 138).
Согласно гистологической классификации ВОЗ ДФ относят к промежуточному типу фибробластических/миофибробластических опухолей, которые характеризуются агрессивным местным ростом и неспособностью к метастазированию (79). Несмотря на отсутствие морфологических признаков злокачественности, ДФ отличает тяжелое клиническое течение, когда опухоли многократно рецидивируют после хирургического удаления, могут достигать огромных размеров и при ряде локализаций приводят к летальному исходу (10, 30, 139, 120).
Сравнение спорадических и FAP-ассоциированных десмоидных фибром
В ходе обследования и лечения пациентов с ДФ клинически сложилось впечатление, что наличие мутации в гене АРС оказывает существенное влияние на течение ДФ. В частности, опухоли возникают в более раннем возрасте, отличаются мультифокальным ростом, частым поражением грудной стенки, брюшной стенки и забрюшинного пространства, редким вовлечением конечностей.
Для статистического подтверждения этих клинических наблюдений мы провели сравнение больных со спорадическими и FAP-ассоциированными опухолями ДФ.
Группу спорадических ДФ составили пациенты без мутаций в гене АРС по результатам генетического исследования или с отсутствием признаков FAP при проведении колоноскопии в возрасте старше 18 лет (п=96). В группу FAP-ассоциированных ДФ вошли больные с мутацией в гене АРС по результатам генетического исследования, либо известным ранее или выявленным нами полипозом толстой кишки (п=20). Исследование взаимосвязи между наличием/отсутствием FAP и возрастом выявления ДФ
Статистический анализ проведен с использованием таблиц сопряженности. Для построения таблиц сопряженности переменная Возраст выявления ДФ была разбита на 8 категорий, каждая из которых включала по 10 лет. Переменной Генетика присваивалось значение 1 для пациентов без FAP и значение 2 для пациентов с FAP ( (табл. 16, 17). Табл. 16. Таблица сопряженности между возрастными категориями и наличием/отсутствием FAP для женщин.
По данным, полученным из таблиц сопряженности, можно установить ряд важных закономерностей. У женщин с САТК все случаи выявления ДФ зарегистрированы не позднее достижения возраста 40 лет.
При выявлении ДФ у мужчин в возрасте от 20 до 30 лет ни в одном случае опухоль не сочеталась с САТК. По результатам применения непараметрических критериев (Манна -Уитни и Вальда - Вольфовица) можно сделать вывод о статистически значимом различии по возрасту выявления ДФ между пациентами со спорадическими и FAP-ассоциированными опухолями - р 0,05 (табл. 18).
Табл. 18. Результаты вычисления критериев Манна -Уитни и Вальда - Вольфовица. Перем. Манна-Уитни U критерий (data.sta)По перем. ГенетикаОтмеченные критерии значимы на уровне р ,05000 Сум. ранг Группа 1 Сум. ранг Группа 2 и Z р-уров. Z скорр. р-уров. N набл. Группа 1 N набл. Группа 2 2-х crop точный р Возраст 5899.00С 887.000С 677.000С 2 96 Перем. Критерий серий Вальда-Вольфовица (data.sta)По перем. ГенетикаОтмеченные критерии значимы на уровне р ,05000 N набл. Гр_уппа1 N набл. Группа 2 Среднее Группа 1 Среднее Группа 2 Z р-уров. Z скорр. р-уров. Число серий Число совп. Возраст 9Є 20 31,41667 22.2500С -2,9946; 25 На рис. 32 представлена диаграмма размаха для переменной Возраст выявления ДФ, разбитой на группы в соответствии с наличием или отсутствием САТК. Рис. 32. Диаграмма размаха для возраста выявления ДФ у пациентов с наличием и отсутствием САТК. а Медиана І 125%-75% I Мин-Макс Генетика
Генетика-1 - пациенты без САТК; генетика-2 — пациенты с САТК. 60 50 5 40гаа. 29,5D m 3020 16С 10 0_1П 80 Медиана возраста выявления ДФ для пациентов первой группы (САТК отсутствует) составляет 29,5 лет, для пациентов второй группы (пациенты с САТК) - 16 лет. Кроме того, «ящик» для первой группы выше «ящика» для второй группы (то есть, нижняя и верхняя квартили переменной Возраст выявления ДФ для первой группы больше нижней и верхней квартили для второй группы).
Всё вышесказанное позволяет утверждать, что FAP-ассоциированные ДФ возникают и выявляются в более раннем возрасте в сравнении со спорадическими опухолями.
Построение регрессионных зависимостей
Для объяснения зависимости между наличием/отсутствием FAP и возрастом выявления ДФ, полом пациентов и локализацией опухоли построена обобщённая линейная модель (generalized linear model).
Методика GLM (generalized linear model) позволяет учесть категориальность зависимой переменной {наличие/отсутствие FAP) и взаимодействие между факторами и, кроме того, предоставляет большой выбор вида функции зависимости.
Были протестированы разные обобщённые линейные модели, и в итоге выбрана модель следующего вида: Генетика = g_1 [Z , + b2 I{Пол = жен} + +b3 I{Группа = 1}+b4 I{Группа = 2} + ... + b7 I{Группа = 5} + +bH Возраст + +b9 I {Пол = жен} I {Группа -1} Возраст + +bl0 1{Пол = жен} I {Группа = 2} Возраст + +...+ +bn J {Пол = жен} I {Группа = 5} Возраст] + є где Ііпїайдеа) - индикатор события (в формулу следует подставлять 1, если событие выполнено, и 0 - если не выполнено) є - случайная ошибка, a g x(x) - функция, обратная к так называемой «с-лог-лог функции»: s(x) = Iog(-log(l- )) g-\y) = \-e-ey Метод GLM прогнозирует не само значение переменной Генетика, а вероятность отсутствия FAP. Чем выше предсказанное значение, тем выше вероятность отсутствия FAP. При этом по умолчанию предполагается, что если предсказанное значение больше 0.5, то сопутствующего полипоза нет, а если меньше — то есть.
О качестве построенной модели можно судить по доли неверно предсказанных значений. Предложенная модель верно предсказывает отсутствие FAP для 95% пациентов без полипоза (91 наблюдение из 96). Для больных с полипозом предсказание несколько хуже (74%, 14 из 19), но вполне удовлетворительно для небольшой по численности группы (19 человек) (табл. 19).
Определение рецепторов к половым гормонам в ткани опухоли
Одним из важных патогенетичеких факторов прогрессирования ДФ считают эстрогены, на основании чего предпринимались и продолжают предприниматься попытки использования в лечении антиэстрогенов (тамоксифен, торемифен), и ряд авторов приводят данные о сравнительно высокой эффективности этих препаратов. Однако в ранее проведенных исследованиях рецепторы к эстрогенам в ткани ДФ в подавляющем большинстве случаев обнаружить не удавалось, поэтому мы сочли необходимым не только повторить на значительном числе наблюдений определение классических альфа-эстрогеновых рецепторов, но также включить в протокол исследования оценку экспрессии бета- эстрогеновых рецепторов.
В 1983 году появилось краткое сообщение Lanari A. et al об успешном лечении 11 больных с ДФ прогестероном (114). Позднее, в 2000 году Church J.M. сообщил о более благоприятном течении ДФ у женщин с синдромом Гарднера на фоне беременности в сравнении с небеременными пациентками (54). Эти данные послужили основанием для попытки определения прогестероновых рецепторов в ДФ.
Иммуногистохимическое определение экспрессии альфа и бета эстрогеновых рецепторов в ткани ДФ проведено 22 пациентам (5 мужчин и 17 женщин).
Ткань опухоли была получена в ходе выполнения трепанобиопсий или оперативных вмешательств. Приготовленные по стандартной методике срезы обрабатывали согласно руководству фирмы-производителя диагностических антител. В таблице 26 представлены основные сведения об использованных антителах.
Табл. 26. Антитела, использованные для определения экспрессии альфа
и бета эстрогеновых рецепторов в ткани десмоидных фибром. Антитело/ Произво- Клональ- Разве- Локализ Положи- Отрица антиген дитель ность дение ация реакции тельный контроль тельный контроль
Эстрогеновые Dako монокло- 1:35 ядро ткань ткань рецепторы альфа нальные молочной железы аппендикса Эстрогеновые Dako монокло- 1:20 ядро рецепторы бета нальные При оценке экспрессии эстрогеновых рецепторов учитывали количество окрашенных ядер и интенсивность окрашивания, результаты выражали в баллах (табл. 27). 119 Табл. 27. Балльная шкала оценки эстрогеновых рецепторов. Интенсивность окрашивания Баллы IS Отсутствие окрашивания 0 Окрашивание слабой интенсивности 1 Окрашивание умеренной интенсивности 2 Окрашивание сильной интенсивности 3 Количество окрашенных ядер Баллы PS Отсутствие окрашивания 0-1% 1 - 10% 10 - 33% 33 - 66% 66-100% Определение общего балла TS TS = = IS + PS негативный результат 0-2 балла позитивный результат 3 и более баллов
В таблице 28 представлены данные по антителам для определения прогестероновых рецепторов. Табл. 28. Антитела для определения прогестероновых рецепторов. Антитело/ Произво- Клональ- Разве- Локали- Критерии оценки антиген дитель ность дение зация реакции результатов Прогестероновые Dako монокло- 1:50 ядро Подсчет числа рецепторы нальные окрашенных ядер на 100 ядер в 3 полях зрения и выражение полученных результатов в процентах. Реакция с антителами к эстрогеновым рецепторам альфа оказалась отрицательной у 21/22 пациентов (рис. 67). В одном случае наблюдалась слабоположительная реакция (2 балла) у пациентки 35 лет с типичным течением ДФ передней брюшной стенки, возникшей после родов (рис. 68).
В отличие от альфа эстрогеновых рецепторов поиск рецепторов бета оказался значительно более результативным. Не удалось обнаружить бета эстрогеновые рецепторы только у 7/22 пациентов с ДФ. Среди 15 положительных образцов в половине случаев (7/15) регистрировалось выраженная реакция (7-8 баллов), умеренное окрашивание (3-6 баллов) наблюдалось у 6/15 больных и слабая реакция - у 2/15 пациентов (рис. 69, 70, 71).
Таким образом, результаты иммуногистохимического исследования позволяют заключить, что клетки ДФ не содержат классических альфа эстрогеновых рецепторов, однако более чем в половине случаев экспрессируют бета эстрогеновые рецепторы (рис. 72). Возможно, эффекты эндогенных эстрогенов и антиэстрогенной гормонотерапии реализуются посредством именно бета эстрогеновых рецепторов.
Гормонотерапия у больных с десмоидными фибромами мужского пола
У пациентов мужского пола мы сочли целесообразным также как и у женщин в постменопаузе увеличить дозу тамоксифена до 1 мг\кг веса. Эффективность такого варианта гормонотерапии оценена у 21 больного в возрасте от 2 до 73 лет. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 37. Табл. 3 7. Общая характеристика больных. Возраст 29±21 лет (от 2 до 73 лет) Локализация ДФ Абдоминально 1 чел. Экстраабдоминально 17 чел. Мультифокально 3 чел. Размеры узлов до лечения (сумма максимальных размеров в случае нескольких узлов) менее 5 см 4 чел. 5-10 см 8 чел. более 10 см 8 чел. более 20 см 1 чел. Первичные/рецидивы 7/14 Спорадические/БАР-ассоциированные 16/5 Длительность гормонотерапии тамоксифеном составила от 3 до 25 месяцев, в среднем 6,4 месяца.
Случаев полной резорбции на фоне самостоятельной гормонотерапии тамоксифеном не наблюдалось. Частичная резорбция ДФ отмечена у 5 (24 %) больных, стабилизация размеров опухоли - также у 5 (24%) больных. Практически в половине случаев зарегистрировано прогрессирование ДФ - у 11/21 (52%) пациентов (рис.85). частичная _ прогресси резорбция стабилизация рование
Таким образом, контроль местного роста опухоли (частичная резорбция и стабилизация) наблюдался у 48% больных, получавших тамоксифен. Следует отметить удовлетворительную субъективную переносимость терапии высокими дозами тамоксифена у пациентов мужского пола. В двух случаях побочным эффектом лечения являлось увеличение массы тела: у больного 41 года - на 3 кг, у больного 33 лет на 10 кг. У мальчика 5 лет на фоне приема тамоксифена появилось нагрубание и болезненность грудной железы, в связи с чем схема гормонотерапии была изменена.
Основным биохимическим побочным эффектом применения тамоксифена у мужчин явилось повышение уровня эстрадиола в сыворотке крови в сравнении с исходными значениями (р 0,05). Увеличение абсолютных значений уровня общего эстрадиола в сыворотке крови выявлено у 12 (66,7%) больных. Уровень тестостерона на фоне приема тамоксифена также достоверно повышался (р 0,05). Кроме того, 157 наблюдалось увеличение показателей гонадотропинов, при этом повышение ФСГ было статистически достоверным (р 0,05). Увеличение соотношения эстрадиола к тестостерону на фоне терапии антиэстрогенами отмечено у 10 (55,5%) пациентов.
У больного 8 лет наблюдалось повышение уровня эстрадиола на фоне приема тамоксифена в 100 раз. Исходное значение составляло 11 пмоль\л. Через 3 месяца от начала лечения тамоксифеном в дозе 40 мг в сутки зафиксировано повышение общего эстрадиола до 1083 пмоль\л, что сопровождалось увеличением отношения Е2/Т с 36 до 401. После отмены препарата уровень эстрадиола снизился до нормальных значений в течение 3 недель. Затем больной был переведен на другую схему гормонотерапии. Таким образом, использование высоких доз тамоксифена позволило достичь контроля местного роста опухоли практически у половины больных. Агонисты ГтРГ
Мы предположили, что повысить эффективность гормонотерапии ДФ у мужчин можно путем применения агонистов ГтРГ, которые в отличие от тамоксифена гарантированно «обеспечат» стабильно низкий уровень эстрадиола в сыворотке.
Небольшой группе больных после лечения тамоксифеном проведена терапия агонистами ГтРГ золадексом или бусерелином. Таких пациентов в нашем исследовании было 4, из них двое получали лечение по поводу первичных опухолей, двое - по поводу рецидивов. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 38. 158 Табл. 38. Характеристика пациентов. Возраст 15, 15,20,31 год Локализация ДФ Абдоминально 1 чел. Экстраабдоминально 2 чел. Мультифокально 1 чел. Размеры узлов до лечения (сумма максимальных размеров в случае нескольких узлов) менее 5 см 1 чел. 5-10 см 1 чел. более 10 см 2 чел. Первичные/рецидивы 2/2 Спорадические/БАР-ассоциированные 1/3 Длительность лечения составила от 3 до 15 месяцев, в среднем 7 месяцев. Незначительная частичная резорбция опухоли отмечена у 1 пациента. Стабилизация размеров ДФ наблюдалась у 2 больных. Прогрессирование ДФ отмечено у 1 пациента (рис. 86).
Побочные эффекты лечения включали приливы, которые наблюдались у двух больных и снижение потенции у всех пациентов. Таким образом, эффективность применения агонистов ГтРГ оказалась сопоставимой с таковой при использовании тамоксифена, однако тяжесть побочных эффектов (снижение потенции) оказалась субъективно более значимой, особенно для молодых пациентов. В связи с этим дальнейший набор больных в данную группу был прекращен.
Ингибиторы ароматазы (аримидекс, аромазин, фемара)
Анализируя результаты гормонального обследования мужчин с ДФ, мы обратили внимание на высокую частоту нарушения соотношения эстрогенов к андрогенам в пользу гиперэстрогении. Принимая во внимание тот факт, что большая часть эстрогенов в мужском организме образуется путем ароматизации андрогенов в периферических тканях, и ключевым ферментом в этом процессе является ароматаза, мы предположили, что применение ингибиторов ароматазы могло бы оказаться эффективным в лечении ДФ у пациентов мужского пола за счет «нормализации» соотношения половых стероидов.
Среди публикаций зарубежных авторов было найдено 3 сообщения об использовании ингибитора ароматазы I поколения тестолактона у 19 больных и положительном эффекте у 12 из них. Данных по применению современных ингибиторов ароматазы III поколения в лечении ДФ пока не опубликовано.
В нашем исследовании применялись ингибиторы ароматазы III поколения, относящиеся к классу нестероидных («обратимых») ингибиторов - аримидекс и фемара, а также стероидный («необратимый») ингибитор аромазин, который часто классифицируется как инактиватор ароматазы. Суточная доза аримидекса составляла 1 мг, фемары - 2,5 мг, аромазина - 25 мг.
Химиотерапия
В ходе выполнения исследования эффективность полихимиотерапии в лечении ДФ оценивали у 36 больных (23 женщины и 13 мужчин).
В качестве препаратов первой линии применяли винбластин в сочетании с метотрексатом (табл. 47). Табл. 47. Схема первой линии ПХТу пациентов сДФ. Препараты Доза для взрослых Доза для детей Длительность лечения Винбластин Метотрексат 6-7мг/м21 раз в неделю 25 мг/м2 1 раз в неделю 5 мг/м 1 раз в неделю 20 мг/м 1 раз в неделю непрерывно до 12 месяцев
Винбластин применялся в виде раствора. Доза препарата для взрослых составляла 6-7мг/м на одно введение, для детей 5 мг\м . Метотрексат применялся также в виде раствора. Доза препарата составляла 25 мг/м на одно введение для взрослых и 20 мг\м" для детей. Первое введение химиопрепаратов осуществлялось раздельно внутривенно струйно с интервалом в 1-2 дня. При удовлетворительной переносимости далее препараты вводились совместно внутривенно струйно или капельно 1 раз в неделю. Лечение проводилось под контролем показателей общего анализа крови перед каждым введением химиопрепаратов и биохимических показателей крови 1 раз в 2 недели.
При снижении уровня лейкоцитов до 2,5 тыс. дозу винбластина уменьшали до 5 мг, при снижении лейкоцитов менее 2,0 тыс. введение винбластина отменяли до нормализации показателей, продолжая лечение метотрексатом 30 мг.
При повышении уровня печеночных трансаминаз проводилась дезинтоксикационная терапия. При появлении клинической картины мукозита ЖКТ (стоматит, расстройство стула, изжога) прекращали 173 введение метотрексата до стихания вышеуказанной симптоматики, продолжая лечение винбластином 10 мг.
При жалобах на тошноту и рвоту введение химиопрепаратов проводили на фоне антиэметиков. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Введение химиопрепаратов осуществлялось в непрерывном режиме. При удовлетворительной переносимости длительность лечения составляла не менее 6 месяцев. Контроль эффективности химиотерапии проводился один раз в три месяца.
В качестве препаратов ПХТ второй линии использовали доксорубицин и дакарбазин (табл. 48). Табл. 48. Схема второй линии ПХТ у пациентов сДФ. Препараты Доза для взрослых Доза для детей Длительность лечения Доксорубицин Дакарбазин 60-80 мг/м 1 день 750-800 мг/м2 1 день 50 мг/м 1 день250 мг/м2 1,2,3,4 дни 3-6 курсов с перерывами 21-28 дней
Доксорубицин применялся в виде раствора для внутривенного введения в дозе 60-80 мг\м . Дакарбазин использовали в виде раствора для внутривенного введения в дозе 750-800 мг\м . Перерыв между курсами составлял 21 или 28 дней. В связи с возможной кардиотоксичностью доксорубицина пациентам перед началом лечения и на фоне терапии проводился мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы методами электрокардиографии и эхокардиографии.
Динамика размеров опухолевых узлов оценивалась по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии через 2-3 курса, затем после окончания лечения.
Химиотерапия по схеме винбластин + метотрексат проводилась 42 пациентам с ДФ. Длительность лечения варьировала от 1 до 16 месяцев и зависела от выраженности побочных эффектов, субъективной переносимости и динамики размеров опухоли.
У 16/42 (38%) химиотерапия была прекращена ранее запланированного срока в связи с неудовлетворительной переносимостью 174 лечения. Побочные эффекты преимущественно в виде нейтропении потребовали ранней отмены ПХТ в сроке до 3 месяцев у 7 больных, через 3-5 мес от начала лечения - у 6 больных и через 6-8 мес у 3 пациентов.
Введение препаратов прекращали при установлении отрицательной динамики в размерах ДФ - первое обследование для оценки результатов проводили через 12 недель от начала лечения. Лишь в одном случае ПХТ прекратили через 4 недели от начала введения в связи с выраженной отрицательной динамикой по данным осмотра, подтвержденной при КТ. Остальные случаи прогрессирования ДФ на фоне химиотерапии винбластином и метотрексатом установлены при обследовании через 3 месяца от начала лечения (5 чел.), реже через 6 месяцев (1 чел.).
В случае стабилизации или частичной резорбции ДФ на фоне химиотерапии через 6-9 месяцев от начала введения препаратов переходили к другим вариантам лечения - у подавляющего большинства больных проведена ДЛТ. Более 9 месяцев винбластин и метотрексат получали 4 пациента, максимально до 16 месяцев (рис. 59).
