Введение к работе
Актуальность проблемы.
Несмотря на то, что информация о дистрофических заболеваниях и неоплазиях вульвы встречается в нашей литературе достаточно часто, данным поражениям уделяется очень мало внимания. Пациентки, страдающие дистрофическими процессами наружных половых органов, зачастую не знают, к какому специалисту следует обращаться, поэтому нередко лечатся у венерологов, дерматологов, невропатологов.
Заболевания вульвы действительно очень разнообразны, их диагностика достаточно трудна. Основная жалоба, которую предъявляют пациентки, - это зуд, иногда его сопровождают болевые ощущения, дискомфорт, чувство жжения.
Казалось бы, визуальная локализация рака вульвы должна служить поводом для своевременной постановки диагноза. Однако каждая вторая пациентка поступает в специализированное лечебное учреждение с III-IV стадией заболевания. При этом причиной большинства случаев распространенного рака наружных половых органов является несвоевременная диагностика. [Жаров А.В., Важенин А.В., 2005]
До 80-ых годов прошлого столетия превалировали взгляды, что рак вульвы - это удел женщин пожилого и старческого возраста, и основанием тому являются инволютивно-дистрофические процессы в области наружных половых органов. Однако в течение последних двадцати лет появляются сообщения о росте заболеваемости у молодых, доля которых составляет 15%. Средний возраст развития опухолевого процесса снизился, что с особой остротой ставит вопросы применения органосохраняющих методов лечения, использование которых возможно только на ранних стадиях опухолевого процесса (VIN, T in situ, T1). [Жаров А.В., Важенин А.В., 2005, Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., 2006].
Существующие сложности диагностики патологических процессов вульвы обусловлены отсутствием на современном этапе единой классификации заболеваний наружных половых органов, особенностями их развития (мультицентричный рост), отсутствием патогномоничных жалоб и клинических проявлений, а также ограниченностью чувствительности и специфичности вульвоскопического и цитологического методов исследования по выявлению предраковых состояний и раннего рака вульвы. [Манухин И.Б., Кондриков Н.И., 2002].
Вышеперечисленное заставляет вести поиск новых неинвазивных методов диагностики, позволяющих добиться максимально достоверных результатов при современных возможностях медицины. Усилия ученых разных стран в течение многих десятилетий направлены на разработку новых и эффективных подходов выявления злокачественных новообразований наружных половых органов. К настоящему времени накоплен значительный научный и клинический материал, однако, результаты диагностики больных со злокачественными опухолями вульвы не могут расцениваться как удовлетворительные. Диагностика рака вульвы должна быть эффективной уже во время первых обследований.
Наиболее перспективным в настоящее время является флюоресцентная диагностика, основанная на возможности распознавания злокачественных новообразований по индуцированной световым излучением характерной флюоресценции экзогенных и эндогенных флюорохромов. [Филоненко Е.В, 2006].
Цель исследования.
Целью настоящей работы является повышение эффективности диагностики и оптимизация алгоритма обследования при предраке и раннем раке вульвы у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования:
-
Провести анализ клинических особенностей предрака и рака вульвы у женщин репродуктивного возраста и показать значение ВПЧ инфекции в развитии опухолевых заболеваний наружных половых органов.
-
Оценить эффективность флюоресцентной диагностики у больных с дистрофическими заболеваниями, предраком и раком вульвы с определением чувствительности, специфичности и диагностической точности метода.
-
В сравнительном аспекте оценить диагностические возможности флюоресцентной вульвоскопии и стандартных методов обследования (осмотр, стандартная вульвоскопия) в выявлении и оценке распространенности опухолевого процесса.
-
Определить величины пороговых значений спектрально-флюоресцентных диагностических параметров, характеризующих различные патологические процессы наружных половых органов.
-
Определить показания для проведения флюоресцентной диагностики у больных с патологией вульвы.
-
Изучить экспрессию пролиферативной активности и маркера апоптоза (Ki-67 и р53) при предраке и раке наружных половых органов.
-
Выработать алгоритм диагностики у больных с неопластическими процессами вульвы в репродуктивном возрасте.
Новизна научного исследования.
В данном исследовании впервые оценена эффективность флюоресцентной диагностики, включающей комбинированную методику визуального определения флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии у больных предраком и начальным раком вульвы с препаратом аласенс.
Впервые установлены количественные спектральные характеристики, учитывающие интенсивность флюоресценции и флюоресцентной контрастности при различных патологиях вульвы (склеротический лишай, плоскоклеточная гиперплазия, дисплазия и начальный рак вульвы), с оценкой их роли в дифференциальной диагностике данных заболеваний.
Определены прогностические факторы в развитии неоплазий вульвы на основе результатов иммуногистохимического исследований (частота мутаций гена р53, оценка пролиферативной активности белка Ki-67).
Разработан оптимальный комплексный метод диагностики заболеваний вульвы с использованием ПЦР, ФД с локальной спектроскопией и иммуногистохимического анализа.
Практическая значимость.
На основании полученных результатов показано, что флюоресцентная диагностика с использованием препарата аласенс позволяет уточнить границы опухолевых поражений и выявить скрытые очаги мультицентричного роста предрака и рака вульвы.
Разработанный комплексный метод диагностики новообразований вульвы, включающий флюоресцентную диагностику с 20% мазью аласенс, ПЦР - диагностику ВПЧ, иммуногистохимический анализ (р53 и Ki-67) могут быть включены в алгоритм обследования пациенток с патологией наружных половых органов.
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных в репродуктивном возрасте злокачественный процесс чаще встречался в форме VIN (интраэпителиальная неоплазия вульвы) и имел мультифокальный рост; в пери- и постменопаузальном возрасте – на стадии монофокальной инвазивной опухоли. Методом ПЦР у пациенток молодого возраста в 76% идентифицированы преимущественно высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 33), ассоциация с опухолевым процессом в данной группе составила 100%. ВПЧ у женщин пери- и постменопаузального возраста представлен разнообразным спектром генотипов (6, 11, 16, 18, 31, 33), связь со злокачественным процессом - 30%.
2. Флюоресцентная диагностика с аласенсом позволяет выявить скрытые очаги предрака и раннего рака у больных с дистрофическими заболеваниями вульвы.
3. Локальная флюоресцентная спектроскопия повышает специфичность флюоресцентного исследования и должна применяться в комплексном обследовании больных с патологией вульвы, в комбинации с визуальным определением флюоресцентного изображения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011 г.), на конференции «Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы» (Москва, 2012 г.), постерные доклады на 17th Internatiоnal Meeting of the European Society of Gynaecological Oncology Milan, Italy в 2011 г., 14th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society. Vancouver, Canada в 2012 г.
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры онкологии ФППОВ ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и межотделенческой конференции ФГБУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» Минздрава России 28 февраля 2013 г.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральной (рекомендованной ВАК) печати.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии и акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации.
![Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс]](/i/i/4476/180547.png "Особенности клинического течения рака молочной железы в сочетании со злокачественными новообразованиями других локализаций [Электронный ресурс] Соколов Николай Юрьевич")