Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
Глава II Общая характеристика больных раком тела матки (собственные исследования)
Глава III Клиническое изучение роли рецепторов стероидных гормонов в опухолях больных раком эндометрия
Глава IV Применяемые методы лечения и 5-летняя выживаемость больных раком тела матки в зависимости от клинико-морфологических факторов заболевания
Глава V Многофакторный анализ
Заключение
Выводы
Список литературы
- Общая характеристика больных раком тела матки (собственные исследования)
- Клиническое изучение роли рецепторов стероидных гормонов в опухолях больных раком эндометрия
- Применяемые методы лечения и 5-летняя выживаемость больных раком тела матки в зависимости от клинико-морфологических факторов заболевания
- Многофакторный анализ
Общая характеристика больных раком тела матки (собственные исследования)
Наши наблюдения основаны на анализе клинического материала РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН за период с 1986 по 1994 годы включительно.
Проанализированы истории болезни 248 больных с различными гистологическими формами рака эндометрия I-IV стадий, которые находились на обследовании и лечении в отделении хирургической онкогинекологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. У всех больных диагноз рака тела матки подтвержден данными гистологического исследования.
Из 248 больных раком эндометрия 91 (36,7%) составили молодые женщины в возрасте до 45 лет (I группа), средний возраст 38,4±0,6, и 157(63,3%)-пожилые женщины в возрасте старше 60 лет, средний возраст 64,4± 0,3 (II контрольная группа).
В нашей работе исследованы следующие факторы - возраст, состояние менструальной функции, гинекологические заболевания в анамнезе, детородная функция, стадия заболевания, гистологическая форма, размеры опухоли и матки, локализация опухоли, глубина инвазии, анатомическая форма роста опухоли, рецепторный статус.
Основными жалобами у пациенток молодого возраста были нарушение менструального цикла - у 43 (47,5%) больных, ациклические кровянистые выделения из половых путей - у 17 (18,9%) больных, боли - у 7 (7,9%) больных, боли и кровянистые выделения из половых путей - у 6 (6,8%) больных, не было жалоб- у 17 (18,9%) больных. У женщин пожилого возраста основными были жалобы на кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы - у 92 (58,6%) больных, боли - у 8 (5,1%) больных, сочетание кровянистых выделений и болей - у 16 (10,2%) больных, не было жалоб у 41 (26,1% ) больных. Сроки от выскабливания до начала лечения составили до 1 месяца- у 67 (76,1%) пациенток молодого возраста и у 141(91,0%) пациенток пожилого возраста.
Из 248 больных раком тела матки менархе наступило до 15 лет у 191 (77%) больной и старше 15 лет-у 52 (23%) больных. При анализе детородной функции в обеих возрастных группах выявлено статистическое различие. Так у молодых больных - бесплодие наблюдалось у 34(37,4%), тогда как у пожилых пациенток лишь у 5(3,2%). В обеих группах больных нами исследованы количество родов в анамнезе: у молодых пациенток одни роды констатированы - у 28 (30,8%) пациенток, двое родов -у 18 (19,8%) пациенток, 3 -5 родов -у 3 (3,3%) пациенток; у пожилых пациенток -одни роды констатированы у 54 (34,4%) больных, двое родов - у 64 (40,8%) больных, 3-5 родов -у 20 (12,7%) пациенток.
В анамнезе у 14 (15,4%) молодых больных произведено до 2-х абортов и у 68 (43,3%) пожилых больных, от 3 до 5 абортов произведено - у 15 (16,5%) молодых больных и у 31 (19,7%) пожилых больных, более 5 - у 2 (2,2%) молодых больных и у 7 (4,5%) пожилых больных. Как видно из вышеописанного материала, количество абортов у пожилых пациенток в 3 раза чаще, чем количество абортов у молодых пациенток, по-видимому, это связано с развитием современных методов контрацепции.
Мы использовали международную классификацию FIGO, принятую в 1989 году, для определения степени распространенности рака эндометрия. В международной классификации FIGO стадирование основано на морфо-хирургических находках.
Согласно данной классификации по стадиям больные распределились следующим образом: I группа - 1а стадия- 39 (42,8%) больных, 1в стадия-27 (29,7%) больных, 1с стадия-8 (8,8%) больных, II стадия-12 (13,2%) больных, III стадия- 5 (5,5%) больных; II группа- 1а стадия-35 (22,3%) больных, 1в стадия-48 (30,6%) больных, 1с стадия-20 (12,8%) больных, II стадия-46 (29,3%) больных, III стадия-4 (2,5%) больных, IV стадия-4 (2,5%) больных, т.е. у молодых пациенток 1а стадия встречается вдвое чаще, чем у пожилых, тогда как у пожилых пациенток вдвое преобладали больные II стадией (табл.1 Л).
Учитывая размеры матки при раке эндометрия больные распределились следующим образом: у 29(31,9%) молодых и у 103(65,6%) пожилых пациенток размеры матки соответствовали норме; матка была увеличена до 5-6 недель беременности у 35(38,5%) молодых и у 29 (18,5%) пожилых пациенток; матка была увеличена до 7-Ю недель беременности у 23 (25,3%) молодых и у 20 (12,7%) пожилых больных и размеры матки соответствовали более 10 неделям беременности у молодых -4 (4,4%») и у пожилых - 5 (3,2%), то есть, только в последнем случае в обеих группах практически одинаковое количество наблюдений. На основании этих данных можно констатировать, что миома матки в I группе больных встречается вдвое чаще, чем во II контрольной группе. Возможно, это объясняется хронической гиперэстрогенией в репродуктивном возрасте. В зависимости от степени дифференцировки рака эндометрия больные распределяются следующим образом: высокодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 58 (63,7%) больных молодого возраста и у 85 (54,1%) больных пожилого возраста, умереннодифференцированная -у 18 (19,8%) больных молодого возраста и у 40 (25,5%) больных пожилого возраста, низкодифференцированная - у 8 (8,8%) больных молодого возраста и у 20 (12,7%) больных пожилого возраста, аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией у 7 (7,7%) больных молодого возраста и у 12 (7,6%) пациенток пожилого возраста. Наибольшую группу составили пациентки с высокодифференцированной аденокарциномой, как в I группе, так и во II группе больных.
Из таблицы 1.2 следует, что в обеих группах преобладали больные с высокодифференцированной и умереннодифференцированной адеокарциномой и частота их наблюдений практически одинакова. Наряду с этим опухоль с низкой диффференцировкой у молодых встречается реже, нежели у пожилых и составляет соответственно 8,8 % и 12,7%. Из этого следует, что у пожилых пациенток агрессивные формы рака эндометрия встречаются чаще, чем у молодых, а от этого зависит прогноз заболевания.
При всех гистологических формах рака эндометрия большую часть составляют больные I стадии. В зависимости от степени дифференцировки опухоли и стадии заболевания (табл. 1.3) больные раком тела матки распределились следующим образом: у молодых и у пожилых женщин высокодифференцированный рак диагностирован при I а и при I b стадии, причем, частота ее у молодых пациенток при I а стадии (56,9%) вдвое превышает частоту наблюдений 1а стадии (27,1%) у пожилых пациенток.
При умереннодифференцированном раке эндометрия у молодых женщин наблюдается такая же картина, как и при высокодифференциро-ванном раке, при этом частота заболевания при 1а стадии составляет 22,2% , а у пожилых-10% случаев.
Однако при низкодифференцированном раке тела матки наблюдается обратная картина и частота наблюдений у молодых пациенток при I b стадии вдвое меньше, чем у пожилых пациенток и составляет соответственно 12,5% и 25% наблюдений. Из таблицы следует, что низкодифферен-цированный рак у молодых женщин встречается вдвое реже, нежели у пожилых. Наиболее часто опухоль располагалась в верхней 2/3 полости матки, из них в дне матки: у молодых - 28 (30,8%) больных, у пожилых - 48 (30,6%) больных; в трубном углу у 14 (15,4%) молодых пациенток и у 20(12,7%) пожилых пациенток; на стенке матки (задней, передней и боковой) -у 11 (12,1%) молодых пациенток и у 25 (15,9%) пожилых пациенток. Опухоль занимала всю полость матки - у 13 (14,3%) наблюдаемых молодых больных и у 8 (5%) пожилых больных; переход на цервикальный канал зарегистрирован -у 12 (13,2%) молодых женщин и у 46 (29,3%) пожилых женщин; сочетание опухолевого поражения полости матки с переходом на цервикальный канал выявлено - у 5 (5,5%) молодых пациенток и у 8 (5%) пожилых пациенток. У половины больных раком эндометрия была экзофитная форма анатомического роста опухоли - у 40 (44%) молодых пациенток и у 77 (49%) пожилых пациенток; эндофитная форма роста наблюдалась у 9 (9,9%) молодых пациенток и у 39 (24,8%) пожилых пациенток; смешанная форма роста опухоли имела практически одинаковую частоту как у молодых - 21 (23,1%), так и у пожилых - 33 (21%) больных.
В удаленной матке признаков злокачественного роста не найдено у 21 (23,1%) пациенток в I группе и у 8 (5,1%) пациенток во II контрольной группе, так как опухоль была удалена во время диагностического выскабливания полости матки (в связи с этим анализ таких клинических признаков как размеры опухоли и форма роста аденокарциномы эндометрия проведена на 219 больных раком тела матки). Возможно, это обусловлено тем, что 1а стадия и высокая степень дифференцировки рака эндометрия у молодых пациенток встречается чаще, чем у пожилых пациенток.
Клиническое изучение роли рецепторов стероидных гормонов в опухолях больных раком эндометрия
Нами было проведено комплексное сравнительное изучение содержания рецепторов стероидных гормонов в опухолях у молодых (I группа) и у пожилых (II группа) больных раком эндометрия с целью выявления особенностей использования этих показателей для патогенетически обоснованного назначения адъювантной гормонотерапии молодым больным. Определение рецепторов стероидных гормонов проведено в опухолевой ткани у 56 больных I группы и у 114 больных II группы.
Рецепторы прогестерона (РП) в количестве, превышающем границу рецепторположительности (20 фмоль/мг белка), обнаружены в опухолях 48 из 56 молодых больных (86%) и 87 из 114 пожилых больных (76%). Их содержание в опухолях I и II групп больных колебалось в пределах от 25,5 до 1160 фмоль/мг белка (286,7±43,0 фмоль/мг белка; медиана - 173,3 фмоль/мг белка) и от 20,4 до 1322 фмоль/мг белка (184,0±19,9 фмоль/мг белка; медиана -126,0 фмоль/мг белка), соответственно. Таким образом, РП в опухолях молодых больных встречались несколько чаще, чем в опухолях пожилых больных (различие недостоверно), но их средний уровень в опухолях молодых больных был достоверно выше, чем в опухолях пожилых больных (р 0,05).
Положительными по рецепторам эстрогенов (РЭ; граница - 10 фмоль/мг белка) были опухоли у 40 (71%) больных I группы и 90 (79%) больных II группы. Уровень РЭ в рецепторположительных опухолях находился в пределах от 12,1 до 684 фмоль/мг белка (70,7 ±17,0 фмоль/мг белка; медиана - 43,9 фмоль/мг белка) в I группе и от 10,6 до 682 фмоль/мг белка (98,3 ±13,3 фмоль/мг белка; медиана - 60,0 фмоль/мг белка) во II группе. То есть, для РЭ прослеживается тенденция, противоположная наблюдавшейся для РП: они несколько чаще и в большей концентрации выявляются в опухолях пожилых больных. Однако в данном случае все различия статистически недостоверны.
Как следует из рис. 3.1, частота выявления опухолей, содержащих одновременно оба рецептора стероидных гормонов (РГҐРЗ+), была практически одинаковой в обеих возрастных группах и составила 62,5% в I группе и 64,9 % -во II группе. В то же время опухоли, содержащие только рецепторы прогестерона (РГҐРЗ-) вдвое чаще (в 23,2% случаев) встречались в опухолях молодых больных по сравнению с пожилыми (11,4%; р 0,05). Частота выявления РГГРЭ+-опухолей была несколько выше у пожилых больных (14,0% против 8,9% у молодых больных, р 0,05), а опухоли, вообще не содержащие рецепторов стероидных гормонов (РГГРЭ-), выявлялись у пожилых больных почти в 2 раза чаще, чем у молодых (в 9,6% и 5,4 % случаев, соответственно). Это различие не было статистически достоверным.
Таким образом, предварительный анализ свидетельствует о том, что опухоли молодых больных могут оказаться более чувствительными к прогестинам, чем опухоли пожилых больных. С другой стороны, ряд тенденций свидетельствуют о том, что они несколько менее зависимы от эстрогенов.
На следующем этапе работы в обеих возрастных группах, мы провели сравнительную оценку частоты обнаружения в опухоли различного уровня РП иРЭ. Как видно на рис. 3.2, РП в количестве 20-100 фмоль/мг белка обнаружены у 15 (26%) больных I группы и у 35 (31%) больных II группы, а уровень РП выше 100 фмоль/мг белка обнаружен у 33 (60%) больных I группы и у 52 (45%) больных II группы. Таким образом, высокое содержание РП обнаруживается в опухолях молодых больных в 1,3 раза чаще, чем в опухолях пожилых больных (различие приближается к уровню статистической значимости - р = 0,067). Тогда как, РП менее 20 фмоль/белка во II группе были обнаружены вдвое реже, чем в I группе.
РЭ в количестве от 10 до 50 фмоль/мг белка выявлены у 23 (41%) молодых больных и у 41 (36%) пожилых больных, а уровень РЭ выше 50 фмоль/мг белка обнаружены у 17 (30%) молодых и у 49 (43%) пожилых женщин, больных раком эндометрия (рис. 3.3). Можно отметить, что высокий уровень РЭ, превышающий 50 фмоль/мг белка, чаще обнаруживается у пожилых больных, но это различие недостоверно (р 0,1). Частота обнаружения РЭ менее 10 фмоль/белка в обеих возрастных практически одинакова.
В целом, данные о частоте выявления различных уровней РП и РЭ в опухолях больных раком эндометрия двух возрастных групп подтверждают выявленную ранее тенденцию к ослаблению прогестиночувствительности рака эндометрия с возрастом. Увеличение частоты обнаружения и уровня РЭ в опухолях пожилых больных, с одной стороны, не достигает порога статистической значимости, а с другой - может быть связано со снижением концентрации эндогенных эстрогенов в организме пожилых женщин, что приводит к увеличению количества определяемых свободных рецепторов.
Далее нами был проведен анализ взаимосвязи частоты и средних уровней рецепторов стероидных гормонов в обеих возрастных группах больных раком с клинико-морфологическими особенностями заболевания.
У большинства молодых больных (66%) были ранние (1а - lb) стадии рака эндометрия. Достоверной взаимосвязи частоты выявления и средних уровней РП и РЭ со стадией заболевания в этой группе больных не обнаружено (табл. 3.1). Можно лишь отметить тенденцию к снижению среднего содержания обоих рецепторов в рецепторположительных опухолях при П-Ш стадии по сравнению с lb и 1с стадиями.
В группе пожилых больных (табл. 3.2) можно отметить тенденцию к снижению частоты выявления РП с увеличением стадии заболевачия, а также достоверное снижение среднего уровня РЭ при II стадии по сравнению с lb.
Наиболее низкий уровень РЭ наблюдается у больных III-IV стадии, однако, из-за малого числа больных в этой подгруппе все различия статистически недостоверны.
В целом, можно отметить отсутствие специфики в распределении РП и РЭ в зависимости от стадии в группе молодых больных по сравнению с пожилыми. Можно лишь ожидать, что молодые больные будут более чувствительны к прогестинам на ранних стадиях заболевания, чем при распространенном процессе.
Важным фактором прогноза при раке эндометрия является степень дифференцировки опухоли. В связи с этим мы проанализировали взаимосвязь с этим показателем частоты выявления и средних уровней рецепторов стероидных гормонов у молодых и пожилых больных (табл. 3.3 и 3.4).
Как видно на этих таблицах, более половины опухолей в обеих возрастных группах больных были высокодифференцированными, а низкодиф-ференцированные опухоли встречались достаточно редко. В связи с этим, несмотря на то, что в группе молодых больных средний уровень РП в высоко- и умереннодифференцированных опухолях был примерно в 3,5 раза выше, чем в низкодифференцированных, статистически значимых различий выявить не удалось. Следует отметить, что у пожилых больных тенденция к снижению уровня РП по мере ослабления дифференцировки рака эндометрия вообще носила слабовыраженный характер. У пожилых больных можно наблюдать тенденцию к уменьшению частоты выявления обоих видов рецепторов с уменьшением степени дифференцировки рака эндометрия.
При более детальном анализе взаимосвязи уровня РП в аденокарциномах эндометрия со степенью дифференцировки у молодых больных оказалось (рис. 3.4), что при низкой дифференцировке резко снижается процент опухолей с высоким уровнем рецепторов ( 100 фмоль/мг белка), наиболее чувствительных к прогестинотерапии.
Аналогичная закономерность наблюдается и у пожилых больных (рис. 3.5). В этой группе также можно проследить тенденцию к увеличению доли РП-отрицательных опухолей с уменьшением степени дифференцировки. Таким образом, в обеих возрастных группах процент опухолей с высоким содержанием РП среди низкодифференцированных форм существенно снижен.
Для РЭ у молодых больных не обнаружено какой-либо четкой взаимосвязи частоты выявления высоких и низких концентраций рецепторов в зависимости от степени дифференцировки рака эндометрия (рис. 3.6). Обращает на себя внимание лишь высокий процент РЭ-отрицательных низкодифференцированных опухолей (60%). Таким образом, низкодифференцированные опухоли молодых больных, по-видимому, вообще мало чувствительны к любым видам гормонотерапии.
Применяемые методы лечения и 5-летняя выживаемость больных раком тела матки в зависимости от клинико-морфологических факторов заболевания
Нами проведен анализ 5-летней выживаемости больных раком эндометрия в обеих возрастных группах в зависимости от методов лечения с учетом клинико- морфологических признаков заболевания.
Статистически обработанный материал, по показателям 5-летней выживаемости, позволяет рассмотреть 86 больных в I группе и 150 больных во II группе. Не прослежено в обеих группах 12 пациенток (соответственно 5 и 7 больных).
Из рис. 4.1 следует, что 34 (39,5%) молодые пациентки подверглись оперативному лечению в 2 раза чаще, чем 27(18%) пожилых пациенток. Тогда как, у 33(22%) больных II группы вдвое чаще было проведено комбинированное лечение (О+ЛТ), чем у 10 (11,6%) пациенток I группы. Комбинированное лечение (О+ГТ) использовалось в 1,5 раза чаще у 39(26%) пожилых пациенток, чем у 14(16,3%)молодых больных раком эндометрия, то есть пожилые больные чаще подвергались комбинированному лечению, нежели молодые. Частота проведенного комплексного лечения у пациенток обеих групп практически одинакова( соответственно 32,6% и 34%).
Нами изучено распределение больных раком эндометрия по стадиям в зависимости от вида лечения в обеих возрастных группах (рис.4.2). Так как большую часть наблюдений в обеих группах составляют пациентки I стадией (соответственно 83,7% и 67,3%) и небольшого числа больных II-IV стадией, то нам представилось возможным последние объединить. Из рис.4.2 следует, что 34 (100%) молодые и 24 (82,7%) пожилые пациентки, подвергшиеся только хирургическому лечению, имели I стадию заболевания, тогда как во II группе 5 (17,3% ) больных, при таком же методе лечения, имели II-IV стадию рака эндометрия.
При проведении комбинированного лечения, включающего в себя адъювантную гормонотерапию I стадия заболевания встречалась у 15 (100%) молодых и у 34 (85% ) пожилых пациенток, а 15%» пожилых больных имели II-IV стадию заболевания.
В обеих возрастных группах комплексное лечение при I и II-IV стадиях рака эндометрия было проведено практически с одинаковой частотой.
Более подробно рассмотрим распределение больных I стадии раком эндометрия в зависимости от методов лечения и возраста (рис. 4.3). Обнаружены значительные статистические различия при выборе различных методов лечения при 1а стадии. Так, при 1а стадии у 28 (71,8%) молодых пациенток, то есть вдвое чаще, чем у 13 (37,1%) пожилых пациенток было проведено только оперативное лечение. У 8,6% пожилых пациенток, при той же стадии, операция была дополнена лучевой терапией, так как у 15% больных II группы была выявлена низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия. В то же время ни одной молодой пациентке, при 1а стадии, комбинированный метод лечения (О+ЛТ) не применялся. Комплексное (соответственно 14,3% и 7,7%) и комбинированное лечение при 1а стадии с включением гормонотерапии (соответственно 40% и 20,5%) вдвое чаще применялось больным II группы, чем пациенткам I группы.
При lb стадии больным обеих групп практически с одинаковой частотой было применено оперативное лечение (соответственно 22,2% и 20,7%) и комбинированное лечение с включением лучевого воздействия (соответственно 18,5% и 16,7%). Операция в сочетании с гормонотерапией при lb стадии, вдвое чаще применялась у 15 (31,3%) пожилых, чем у 4 (14,8%) молодых пациенток. При той же стадии комплексному лечению в 1,5 раза чаще подвергались больные I группы, чем II группы (соответственно 44,5% и 31,3%).
При 1с стадии всем молодым пациенткам было проведено либо комбинированное 5 (62,5%), либо комплексное 8 (37,5%) лечение. Практически с одинаковой частотой такое же лечение было проведено и группе пожилых больных (соответственно 55 % и 40%).
Комбинированное лечение с включением лучевых методов воздействия использовалось в 1,5 раза реже у молодых (25%), чем у пожилых больных (40%), а при комбинации хирургического лечения с гормонотерапией, наоборот, в 2,5 раза чаще использовалось у молодых (37,5%), чем у пожилых пациенток(15%). Анализ соотношений стадии заболевания и методов оперативного, комбинированного и комплексного лечения в представленных возрастных группах связан со степенью дифференцировки аденокарциномы и местного распространения опухолевого процесса, прорастанием аденокарциномы эндометрия мышечной оболочки матки и наличием сопутствующей соматической патологией.
В нашей работе мы проанализировали показания к проведению различных вариантов лечения в зависимости от морфологических особенностей опухоли (степени дифференцировки, глубины инвазии, размеров опухоли, формы роста).
Из рис.4.4. следует, что при высокодифференцированой аденокарциноме эндометрия хирургическое лечение применялось у 30 (85,3%) молодых больных и у 17 (58,6%) пожилых больных, то есть в 1,5 раза реже. Комбинированное лечение (О+ЛТ) примененялось при высокодифференциро-ванном раке эндометрия у 16,7% пациенток в I группы и у 32,4% II группы.
Умереннодифференцированная аденокарцинома эндометрия выявлена практически у одного и того же числа больных I и II группы, которым были применены комбинированная терапия с включением гестагенов (соответственно 26,7% и 20%) и комплексные методы лечения (соответственно 23,3% и 22,2%). В нашем исследовании пожилые пациентки 1,5 раза чаще, чем молодые, получили хирургическое лечение (соответственно 13,8% и 8,8%) и комбинированное лечение с использованием оперативного и лучевого лечения (соответственно 47% и 33,3%) при умереннодифференцированном раке эндометрия.
Статистические различия получены при распределении больных с низкодифференцированным раком эндометрия и аденокарциномой с плоскоклеточной метаплазией в зависимости от возраста и методов лечения. При низкодифференцированном раке эндометрия все молодые пациентки получили либо комбинированное лечение с включением лучевой терапии (41,7%), либо комплексное лечение (10%). При аденокарциноме с низкой степенью дифференцировки пожилым пациенткам, практически с одинаковой, частотой были применены хирургические (13,8%), комбинированные (О+ЛТ-11,8% и О+ГТ-12,5%) и комплексные (13%) методы лечения. Тогда как, комбинированное лечение (О+ЛТ), при низкодифференцированном раке эндометрия, было применено молодым больным в 3,5 раза чаще, чем пожилым (соответственно 41,7% и 11,8%) и комплексное лечение при аденокарциноме с плоскоклеточной метаплазией (соответственно у 13,4% и 3,7%).
Глубина инвазии, как самостоятельный признак, на выбор метода лечения не влияет. Только в совокупности с такими важными признаками как стадия заболевания и степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии может быть использована в выборе методов лечения рака эндометрия.
Многофакторный анализ
Прогноз заболевания является основным гарантом исхода отдаленных результатов лечения больных раком тела матки, который базируется на комплексе клинико-морфологических признаков данной патологии. В нашей работе нам представилось необходимым определить прогноз больных раком эндометрия в обеих возрастных группах на основе многофакторного анализа. Этот анализ позволяет прогнозировать результаты лечения (дожития до 5-летнего наблюдения или смерти в ближайшие сроки после излечения) для каждой больной.
Проанализированы основные клинико-морфологические признаки 91 пациентки в I и 157 больной раком эндометрия во II группе. Для решения задачи 5-летнего прогноза жизни молодых и пожилых больных они были разделены на 2 подгруппы: больные, дожившие до 5 лет (соответственно 58 и 135) и больные, срок жизни которых после окончания специального лечения, составил более 5 лет (соответственно 33 и 22).
В общей сложности определялись значения 46 клинических и морфологических признаков, включая анамнез, течение заболевания и результаты лечения больных раком тела матки.
Статистический анализ данных состоял в построении решающих правил (по методу Байеса), использующих различные наборы признаков. Для вычисления коэффициентов решающих правил использовались данные о 91 объекте в I группе и 157 объекте II группы.
Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса. Тесты хи-квадрат и точный критерий Фишера использовались для проверки достоверности различий значений признаков в группах.
В I группе больных был проведен статистический анализ всех признаков и выделены 11 наиболее информативных признаков, позволяющих с вероятностью в 83,5% провести индивидуальный прогноз жизни молодых пациенток раком тела матки.
Анализ информативности признаков молодых больных раком тела матки с учетом 5-летнего прогноза заболевания (рис.5.1), показал, что наиболее важными оказались такие признаки как, наличие метастазов, стадия заболевания, проводимое лечение, форма роста опухоли.
Одними из информативных факторов являются также проведенное лучевое лечение, локализация и размеры опухоли.
Наряду с этими факторами имеет значение степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии опухоли и вид проведенной операции (либо простая экстирпация матки с придатками, либо расширенная пангистерэктомия), размеры матки.
В таблице 5.1 приведены коэффициенты веса 12 признаков для индивидуального 5-летнего прогноза у молодых пациенток. Так, наиболее благоприятные признаки для 5-летнего прогноза заболевания у молодых пациенток раком эндометрия являются: I стадия заболевания с высоко- и умереннодифференцированной аденокарциномой эндометрия , при глубине инвазии в пределах эндометрия, проведенном хирургическом (в объеме пангистерэктомия) или комбинированном лечении с гестагенотерапией, размеры матки более 6 недель беременности, при смешанной форме роста опухоли и размерами опухоли до 2 см, а также если опухоль не располагается вне дна матки или не распространяется на всю полость матки.
Анализ информативности с учетом 5-летнего прогноза у пожилых больных раком эндометрия (рис.5.2) показал, что наиболее важными признаками являются длительность менопаузы, проведенная операция, высокие уровни РЭ.
Такие факторы прогноза как размеры опухоли, стадия, степень дифференцировки аденокарциномы, глубина инвазии опухоли в миометрий и форма роста опухоли - взаимосвязаны и совокупность этих признаков позволяет сделать выбор того или иного метода лечения (хирургического, комбинированного или комплексного).
Во II группе больных был проведен статистический анализ всех признаков и выделены 12 наиболее информативных признаков, позволяющих с вероятностью в 79,6 % провести индивидуальный прогноз жизни пожилых пациенток раком эндометрия.
В таблице 5.2 приведены коэффициенты веса признаков для индивидуального 5-летнего прогноза у пожилых больных раком эндометрия. Таким, образом, наиболее благоприятными факторами прогноза являются: I стадия заболевания, высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия, использование комбинированного (О+ГТ) или комплексного методов лечения, глубина инвазии опухоли в миометрий до 1 см, размеры опухоли до 5 см и если, опухоль не располагалась в дне или не занимала всю полость матки, при наличии РЭ+ свыше 50 фмоль/белка.
Неблагоприятными факторами прогноза у пожилых больных являются: II-IV стадия заболевания, наличие аденокарциномы с плоскоклеточной метаплазией, менопауза до 5 лет и выше, которым проводилось комбинированное лечение (операция в объеме экстирпация матки с придатками) с включением сочетанного лучевого воздействия, при глубине инвазии опухоли в миометрий более 1 см, размерами опухоли более 5см, при смешанной форме роста опухоли, наличие метастазов.
Чтобы решить вопрос индивидуального прогноза больных необходимо сложить коэффициенты решающего правила (с учетом знака) по всем признакам для I группы (табл.5.1) и для II группы (табл.5.2). Если сумма будет положительной, то есть больше нуля, то у этой больной прогноз заболевания неблагоприятный. А если сумма по всем признакам будет меньше нуля , то эта больная переживет 5-ти летний срок наблюдения и более, после проведенного специального лечения.
В качестве примера приводим историю заболевания пациентки Ш.Т.В., 32 лет, и/б №85/2899, которая находилась на лечении в отделении хирургической онкогинеологии Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, с 07 марта 1985 года. Диагноз: Рак тела матки T2NlMo, состояние после комплексного лечения.
Анамнез: с 1983 года беспокоят жалобы на ациклические маточные кровотечения. По месту жительства произведена операция 20.02.1985-раздельно-диагностическое выскабливание матки по поводу кровотечения. Гистологическое исследование № 11013-аденокарцинома эндометрия (пересмотр в ОНЦ им. Н.Н. Блохина). Больная направлена в Онкологический центр им. Н.Н.Блохина для дальнейшего лечения. Госпитализирована в отделение хирургической онкогинекологии 07.03.1985.
Произведена операция 26.03.1985- расширенная экстирпация матки с придатками. Гистологическое исследование № 85/15097- умереннодиф-ференцированная аденокарцинома тела матки, прорастающая миометрий на 2/3 его толщины с переходом на цервикальный канал, метастазы аденокарциномы в подвздошные лимфатические узлы слева.
На втором этапе лечения проведена: дистанционная гамма терапия малого таза СОД-44 Гр и и внутриполостная гамма терапия СОД-18Гр. Одновременно проводилась гормонотерапия 17-ОПК по 1г в/м - 3 раза в неделю, СД-16г. Лечение перенесла удовлетворительно. Выписана домой под наблюдение онколога по месту жительства 21 мая 1985 года. Рекомендовано продолжить гормонотерапию.
В сентябре 1985 года обратилась в поликлинику ОНЦ им. Н.Н. Блохина с жалобами на боли в поясничную область позвоночник. При контрольном обследовании: обнаружены метастазы в параортальные лимфоузлы на уровне L4-L5 слева с деструкцией тел позвонков. Повторно госпитализирована 26.09.1985г. в отделение онкогинекологии. С паллиативной целью на область поражения с двух противоположный полей статическим способом проведена дистанционная гамма терапия - СОД-40Гр. На фоне лечения исчез болевой синдром в позвоночнике. В связи с появлением тошноты, рвоты и однократным повышением температуры тела до 38 градусов С, лечение было прекращено. Больная была выписана домой на симптоматическое лечение 18.11.1985.
