Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время среди злокачественных заболеваний внутренних половых органов рак эндометрия занимает первое место. Данные статистических исследований свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости, особенно у женщин репродуктивного возраста [Берштейн Л.М. 2004]. Частота рака эндометрия (РЭ) за последние 15 лет в некоторых регионах увеличилась в 2 раза [Чиссов В.И. 2008].
Стандартным объемом хирургического лечения при любых стадиях РЭ и при атипической гиперплазии (АГЭ) остается экстирпация матки с придатками [Максимов СЯ. 2002; Jobsen J.J. 2008]. Вместе с тем овариэктомия у молодых пациенток приводит к острому дефициту эстрогенов, что проявляется постовариэктомическим синдромом, снижающим уровень качества жизни пациенток не только за счет изменения физического состояния, но и за счет эмоциональных проблем, связанных с наступлением преждевременной менопаузы.
Прогрессивное развитие методов диагностики способствует выявлению злокачественного процесса на более ранних стадиях и увеличению шансов проведения радикального лечения. В связи с чем все большее внимание стало уделяться качеству жизни излеченных больных. Наибольшее значение это имеет у женщин репродуктивного возраста, у которых постовариоэктомическии синдром после удаления яичников развивается в 70-85% случаев, и в 25% случаев принимает тяжелое и длительное течение [Кузнецова М.Н. 1998; Сметник В.П. 2006].
Основным предметом дискуссии при обсуждении возможности проведения функционально-щадящего лечения является вероятность синхронного или метастатического поражения гонад. Однако повышение чувствительности и специфичности методов обследования позволили
4 минимизировать риск гиподиагностики злокачественного процесса в яичниках. По данным различных исследований метастатическое поражение яичников при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки начальной стадии встречается менее чем в 1% случаев [Максимов С.Я. 2004; Wright J.D. 2009; Wright Т.С. 2002].
Сохранение функциональной активности яичников у молодых пациенток с благоприятными факторами прогноза (высокая дифференцировка опухоли, отсутствие или минимальная инвазия опухоли, отсутствие поражения яичников) позволяет значительно снизить частоту менопаузальных нарушений, развивающихся в различные сроки после удаления гонад. В первую очередь это ранние проявления ПОЭС -вазомоторные и психо-эмоциональные нарушения - жар, потливость, головная боль, раздражение, слабость, беспокойство, бессонница, во вторую - отсроченные признаки: урогенитальные нарушения, атрофические изменения кожи и ее придатков, обменные - остеопороз и сердечнососудистые нарушения, которые, несомненно, снижают качество жизни у излеченных онкологических больных.
В мировой литературе работы, посвященные исследованию яичников при начальном раке эндометрия, крайне малочисленны и направлены преимущественно на изучение их синхронного и метастатического поражения [Chen S.S. 1998; Gemer О. 2004, Fox Н. 2005; Lee T.S. 2007]. Малое количество пациенток с сохраненными яичниками и сроки наблюдения (не превышающие 78 месяцев) не позволяют делать выводы о возможности экстирпации матки с маточными трубами при раке эндометрия [Lee T.S. 2007; Walsh С 2005; Wright Т.С. 2002].
Сопутствующие доброкачественные изменения в гонадах определяют у 23 - 71% больных раком эндометрия, однако в современной литературе отсутствуют работы, по изучению структурного и функционального состояния яичников после хирургического лечения атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий.
5 Наше исследование нацелено на изучение функционального и структурного состояния яичников после экстирпации матки с маточными трубами для оценки возможности продления гормонально активного периода жизни женщины.
Цель исследования
Оценка возможности сохранения яичников при хирургическом лечении молодых пациенток с предраком и раком эндометрия ІЛ и IB стадий.
Задачи исследования
Определить показания к функционально-щадящему лечению в объеме экстирпации матки с маточными трубами с сохранением яичников при атипической гиперплазии и раке эндометрия IA и IB стадии у пациенток репродуктивного возраста.
Проанализировать частоту метастатического и синхронного поражения яичников после экстирпации матки с придатками с распространением рака эндометрия в теле матки, соответствующим Т1а-с стадиям.
Оценить функциональную активность сохраненных яичников на различных сроках после хирургического вмешательства и частоту возникновения постовариоэктомического синдрома.
Сформулировать оптимальный алгоритм обследования молодых пациенток на до- и послеоперационном этапе обследования, с диагнозами атипическая гиперплазия и рак эндометрия IA и IB стадии.
Оценить отдаленные результаты влияния сохраненных яичников на дальнейшее течение злокачественного процесса.
Проанализировать уровень качества жизни пациенток после функционально-щадящего хирургического вмешательства.
Научная новизна исследования
В данном исследовании разработан алгоритм предоперационного обследования больных предраком и раком эндометрия IA и IB стадии.
Впервые проведено длительное (от 6 месяцев до 20 лет) наблюдение за 67 пациентками, страдающими АГЭ и РЭ IA и IB стадии после хирургического лечения в объеме - экстирпация матки с маточными трубами.
Сформулирован оптимальный алгоритм обследования сохраненных яичников для оценки их функционального состояния в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
Изучены наиболее частые структурные и функциональные изменения яичников при начальном раке эндометрия. Разработаны показания и противопоказания к сохранению яичников при хирургическом лечении у молодых женщин с учетом факторов риска.
Дана оценка субъективного состояния и уровня качества жизни женщин после экстирпации матки с маточными трубами. Оценены отдаленные онкологические результаты на различных сроках послеоперационного наблюдения.
Практическая значимость результатов исследования
На основании полученных результатов обоснована возможность сохранения яичников у пациенток молодого возраста после хирургического лечения по поводу атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и Ю стадий.
Оптимизирован алгоритм обследования состояния яичников на до- и послеоперационном этапе наблюдения.
На собственном материале доказана минимальная вероятность метастатического поражения яичников, что позволило разработать новый подход к лечению атипической гиперплазии и рака эндометрия IA и IB стадий у пациенток репродуктивного возраста. Функционально-щадящее
7 лечение продлило гормональную активность и качество жизни женщин после хирургического лечения без ухудшения отдаленных онкологических результатов.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены на международном научном симпозиуме по онкологии «Современные тенденции в диагностике и лечении органов репродуктивной системы у женщин» (Кишенев, сентябрь 2008), Российской конференции по онкогипекологии (Москва, апрель 2009), на 16th international meeting of the European society of gynaecological oncology (ESGO) (Serbia, October, 2009), на 7 съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» (Москва, октябрь, 2009).
Апробация проведена на совместной научной конференции клинических и диагностических отделений МНИОИ им. П.А. Герцена 15 апреля 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 -в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
