Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Стр 13.
1.1 Основные концепции выполнения операций на нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта стр. 13
1.2 Место краевой резекции нижней челюсти в хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта Стр. 15
1.3 Использование срединной мандибулотомии для оперативного доступа при раке слизистой оболочки полости рта стр. 22
1.4 Сегментарные резекции нижней челюсти с одномоментной реконструкцией дефекта при раке слизистой оболочки полости рта Стр. 31
1.5 Антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта Стр. 47
Глава 2. Материалы и методы Стр. 52
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений Стр. 52
2.2. Характеристика различных видов оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки полости рта Стр. 59
2.3. Методы антибиотикопрофилактики местных " послеоперационных инфекционных осложнений при раке слизистой оболочки полости рта Стр. 72
Глава 3. Диагностика поражения нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта Стр. 76
Глава 4. Краевая резекция нижней челюсти в хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта Стр. 84
4.1. Общая характеристика группы больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти Стр. 84
4.2. Особенности оперативного вмешательства и анализ осложнений в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти Стр. 88
4.3. Результаты лечения в группе больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти Стр. 105
Резюме.
Глава 5. Использование срединной мандибулотомии для оперативного доступа у больных раком слизистой оболочки полости рта Стр. 112
5.1. Общая характеристика клинических наблюдений в группе больных раком слизистой оболочки полости рта, подвергшихся срединной мандибулотомии Стр. 112
5.2. Характеристика хирургического метода лечения и анализ осложнений в группе больных, подвергшихся срединной мандибулотомии Стр. 116
5.3. Анализ результатов лечения в группе больных раком слизистой оболочки полости рта, подвергшихся срединой мандибулотомии Стр. 130
5.4. Сравнительный анализ эффективности использования оперативного доступа в виде срединной мандибулотомии и трансорального доступа при раке слизистой оболочки полости рта Стр. 136
Резюме.
Глава 6. Сегментарные резекции нижней челюсти с одномоментной реконструкцией Стр. 142
6.1. Общая характеристика больных Стр. 142
6.2. Характеристика различных видов реконструкций нижней челюсти и анализ осложнений Стр. 158
6.3. Результаты лечения в группе больных, подвергшихся сегментарной резекции Стр. 203
Резюме.
Глава 7. Анализ местных инфекционных осложнений и различных режимов антибиотикопрофилактики при органосохраняющих и реконструктивных операциях на нижней челюсти Стр. 210
7.1. Результаты микробиологического мониторинга инфекций у больных опухолями верхних
дыхательных и пищеварительных путей Стр. 210
7.2. Анализ групп больных в зависимости от степени тяжести развившихся местных инфекционных послеоперационных осложнений Стр. 217
7.3. Сравнительная характеристика различных режимов антибиотикопрофилактики Стр. 225
7.4. Анализ причин местных послеоперационных осложнений Стр. 231
Резюме.
Заключение Стр. 245
Выводы Стр. 267
Список литературы Стр. 270
- Место краевой резекции нижней челюсти в хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта
- Характеристика различных видов оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки полости рта
- Общая характеристика группы больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти
- Характеристика хирургического метода лечения и анализ осложнений в группе больных, подвергшихся срединной мандибулотомии
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость раком полости рта за последние годы имеет отчетливую тенденцию к росту. Так, за период с 1985 по 1991 год прирост числа заболевших произошел на 37.2%, что поставило эту локализацию на 2 место по темпам прироста в структуре всей онкологической заболеваемости. По данным В.В.Двойрина (1) заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта составляет 11.8 на 100000 населения. При этом около 90% больных оказываются в возрастном интервале от 30 до 59 лет, то есть это пациенты работоспособного возраста. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта в структуре онкологической патологии занимает 6 место среди больных мужского пола и 8 -9 место у женщин.
Несмотря на так называемую визуальную локализацию 60-70% больных начинают специальное лечение в III-IY стадии заболевания (5, 8) и частота поражения нижней челюсти достигает 38%) (134). Основным видом лечения местно-распространенных опухолей полости рта является комбинированное. Оперативное пособие носит расширенно-комбинированный характер. Операция заключается в удалении как слизистой оболочки и мягких тканей полости рта, так и резекции нижней челюсти (краевой или сегментарной) (31, 132). Выполнение сегментарной резекции нижней челюсти даже на незначительном протяжении приводит к нарушении непрерывности нижней челюсти и, как следствие, к выраженным косметическим и функциональным нарушениям (нарушение речи, акта жевания, глотания) (14, 123). Это в итоге значительно снижает качество жизни пациентов. С другой стороны, завышение показаний к выполнению краевой резекции нижней челюсти с целью предотвратить вышеуказанные нарушения может способствовать увеличению количества местных рецидивов из-за нарушения принципов онкологического радикализма (120).
Применение таких диагностических методов как стандартное рентгенографическое исследование нижней челюсти, компьютерная томография, радиоизотопное исследование должно способствовать точной дооперационной диагностике инвазии опухоли полости рта в кость нижней челюсти и помогать в определении объёма оперативного вмешательства (167). В литературе данный вопрос освещен недостаточно, кроме того, не всегда представлены сопоставления данных диагностических методов и гистологического исследования послеоперационного материала.
Во время оперативного вмешательства происходит обсеменение раневой поверхности микробами со слизистой оболочки полости рта и с поверхности опухолевой язвы. Эта полимикробная флора (аэробы и анаэробы) и является причиной всех раневых инфекций, ухудшает течение послеоперационного периода и влияет на качество жизни (55, 111). Важную роль в развитии инфекции играют анаэробные бактерии, так как они преобладают не только в нормальной микрофлоре полости рта, но и в опухолевой язве, в соскобах из периодонтальных карманов, кариозных полостей (33, 59, 87). Инфекции, вызванные анаэробными бактериями, протекают наиболее тяжело. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота местных гнойных послеоперационных осложнений может достигать 87% (101). Хотя необходимость проведения антибиопрофилактики у данной категории больных сомнений не вызывает, остаются вопросы в отношении выбора антибактериальных препаратов, их комбинации, режима, длительности терапии, сочетания препаратов, эффективных как в отношении анаэробной так и аэробной микрофлоры.
Проводимое перед операцией противоопухолевое лечение оказывает влияние на частоту осложнений. Если в отношении лекарственного противоопухолевого лечения мнения авторов расходятся: (одни отмечают резкое снижение заживляемости ран на фоне мощной иммунодепрессии и лейкопении (4), другие не выявляют увеличения частоты и тяжести интраоперационных и послеоперационных осложнений (111), то в отношении лучевой терапии все авторы указывают на достоверное увеличение местных послеоперационных инфекционных осложнений (68, 70). L.E.Smeele et al. (138) отмечает, что частота остеомиелита нижней челюсти и развития ложного сустава после остеотомии зависит от дозы лучевой терапии.
При новообразованиях полости рта так называемой задней локализации (задняя треть , корень языка) и ротоглотки большое значение имеет вопрос оперативного доступа, который бы позволил под контролем зрения не только произвести удаление опухоли в пределах здоровых тканей, заместить дефект тканей кожно-мышечным лоскутом, но и не способствовал бы увеличению частоты послеоперационных осложнений. В настоящее время среди авторов нет единого мнения о целесообразности выполнения мандибулотомии, ее виде (боковая, срединная) и способах последующего остеосинтеза при опухолях данной локализации.
В 13% операций при новообразованиях языка и в 38% операций при новообразованиях дна полости рта необходимо выполнение различных видов резекций нижней челюсти (34, 134). Для принятия решения о выполнении краевой либо сегментарной резекции нижней челюсти необходимо учитывать множество факторов: размеры опухоли, близость края опухоли к нижней челюсти, предшествующее лечение, форму роста опухоли, наличие костной инвазии и ее вид, а также глубину (52, 63, 76, 78, 120). В этих случаях имеет значение способ выполнения резекции, вид фиксации фрагментов нижней челюсти, методика замещения дефекта нижней челюсти. Нарушение этих правил приводит к некрозу кости, и как результат, к гнойным осложнениям (31, 100). В современных условиях при выполнении сегментарной резекции нижней челюсти замещение дефекта является необходимым и обязательным для косметической и функциональной реабилитации больного. Предложено множество методик пластики нижней челюсти, каждая имеет свои преимущества, недостатки и характеризуется определенным числом и спектром осложнений (64, 104, 114).
По данным А.И.Неробеева (1997) (14) при использовании аваскулярных аутотрансплантатов осложнения наблюдались в 46.5% случаев, при ортотопических аллотрансплантатах в 68.2%, при использовании ортотопических титановых конструкций в 45%о. Высокий процент осложнений связан с низкими репаративными возможностями воспринимающего ложа либо вследствие предшествующего лучевого лечения, либо вследствие рубцового изменения тканей. Исходя из этого используются артериализированные кожно-мышечно-костные лоскуты или свободные сложные лоскуты с наложением микрохирургических анастомозов. Но эти методики требуют специальных навыков, аппаратуры, значительно увеличивают время и объем оперативного вмешательства.
Все вышеизложенное служит основанием для более углубленного изучения возможностей существующих методов диагностики в выявлении распространения опухоли полости рта на нижнюю челюсть. Важным представляется определение в связи с этим показаний к выполнению краевой, сегментарной резекции нижней челюсти, срединной мандибулотомии, установления оптимальных методов остеосинтеза и реконструкции нижней челюсти в зависимости от стадии опухолевого процесса, величины поражения нижней челюсти и предшествующего лечения. Необходимо также определение оптимальных режимов антибиотикопрофилактики, анализ частоты и вида послеоперационных осложнений, оценка качества жизни пациентов с точки зрения достигнутых косметических и функциональных результатов, анализа частоты общей и безрецидивной выживаемости.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение косметических и функциональных результатов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта за счет выработки показаний к различным видам резекции нижней челюсти, а также сохранных операций, определение показаний для различных видов первичной пластики после сегментарной резекции нижней челюсти, снижение частоты послеоперационных осложнений, и как следствие этого, улучшение качества жизни этой группы больных без ухудшения онкологических результатов.
Задачи исследования
Сравнить эффективность клинического, рентгенологического и радиоизотопного методов исследования в выявлении степени поражения кости нижней челюсти.
Разработать показания к выполнению краевой, сегментарной резекциям нижней челюсти, срединной мандибулотомии.
Разработать показания к различным видам реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции.
Провести анализ послеоперационных осложнений в зависимости от вида резекций нижней челюсти и характера предшествующего лечения
Разработать классификацию послеоперационных осложнений у больных раком полости рта.
Разработать рациональные режимы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений на основе таксономической структуры возбудителей инфекционных осложнений в конкретном отделении и схемы антибиотикотерапии возникающих осложнений.
Научная новизна.
Впервые на достаточно большом клиническом материале разработаны показания и обоснованы методики выполнения различных видов вмешательств на нижней челюсти (краевая резекция, сегментарная резекция, срединная мандибулотомия).
Впервые дан сравнительный анализ различных способов замещения дефекта нижней челюсти после сегментарной резекции (аллотрансплантаты, костно-мышечные лоскуты на питающей сосудистой ножке, реваскуляризированные костные лоскуты).
Впервые при сравнительном анализе показано значение адекватного оперативного доступа (срединной мандибулотомии) для выполнения радикальной операции и снижения количества рецидивов.
Впервые разработаны схемы профилактического применения антибиотиков при операциях на заведомо инфицированных органах полости рта на основе знания таксономической структуры возбудителей инфекций в клинике.
Впервые разработана классификация послеоперационных гнойных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта.
Впервые показана эффективность различных методов диагностики в выявлении деструкции кости нижней челюсти при сравнении с данными послеоперационного морфологического исследования.
Практическая значимость работы.
Результаты настоящего исследования помогут повысить точность диагностики поражения нижней челюсти при опухолях полости рта и за счет этого строго определять показания к выполнению краевой резекции нижней челюсти, которая является предпочтительной с косметической и функциональной точек зрения. Выполнение различного вида реконструктивных операций после сегментарной резекции нижней челюсти позволит восполнить дефект нижней челюсти, что также будет способствовать восстановлению больного с косметической и функциональной точек зрения. Определение показаний к различного вида реконструктивным операциям на нижней челюсти в зависимости от предшествующего лечения, стадии опухоли, сопутствующей патологии, оценки возможных осложнений будет способствовать оптимизации подхода с точки зрения переносимости оперативного вмешательства, качества жизни пациента, снижения частоты осложнений. Оценка различных схем профилактической комбинированной антибиотикотерапии позволит выбрать оптимальный режим с точки зрения эффективности и экономичности. Сокращение длительности антибиотикотерапии до 2-3 дней приведет не только к экономической выгоде, но и к снижению частоты побочных эффектов антибиотиков. Применение срединной мандибулотомии в качестве оперативного доступа при опухолях полости рта так называемых «задних локализаций» с одной стороны будет способствовать снижению количества рецидивов вследствие лучшей визуализации очага поражения, с другой стороны использование минипластин для фиксации фрагментов нижней челюсти приведет к снижению количества послеоперационных осложнений и сокращению срока пребывания больных в стационаре.
Объем и структура диссертации.
Диссертация представлена на 273 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственного материала, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 105 рисунками. Библиографический список содержит 26 отечественных и 141 иностранных источника.
Место краевой резекции нижней челюсти в хирургическом лечении рака слизистой оболочки полости рта
Исходя из теории опухолевой инвазии нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта, согласно которой распространение опухолевых клеток со слизистой оболочки полости рта происходит не посредством лимфатического дренажа через надкостницу нижней челюсти (117), а при непосредственном контакте опухоли с кортикальной пластинкой язычной поверхности нижней челюсти выше уровня прикрепления челюстно-подъязычной мышцы с дальнейшим диффузным распространением в губчатой кости нижней челюсти до нижнечелюстного канала. Далее распространение опухоли происходит периневрально вдоль нижнечелюстного нерва и лишь после этого поражает наружнюю кортикальную пластинку челюсти (94, 105). Исходя из этого выполнение краевой резекции нижней челюсти обосновано с онкологической точки зрения (31, 133).
Данная операция чаще применяется при раке слизистой оболочки дна полости рта, ретромолярной области (56), щеки (118), реже языка (125). В связи с тем, что при краевой резекции нижней челюсти сохраняется непрерывность нижнечелюстной дуги - данное вмешательство выгодно с функциональной и косметической точек зрения, значительно проще в выполнении. (76, 120). Kowalski L.P. et al. (78) подчеркивает, что перед выбором типа резекции нижней челюсти необходима точная оценка распространенности опухолевого поражения по клиническим данным и данным инструментальных методов (ортопантомография, компьютерная томография, радиоизотопное исследование костей скелета). Высокая частота рецидивов (34.8%) особенно в категории больных с распространенностью опухолевого поражения, соответственно символу Т4 и у больных с рецидивом опухоли после ранее проведенной лучевой терапии приводятся автором в качестве весомого аргумента для тщательного отбора больных для выполнения краевой резекции нижней челюсти. С другой стороны, ортопантомография и компьютерная томография нижней челюсти не являются методами ранней диагностики поражения кости, так как последнее становится визуализируемым при исчезновении 30% кальция. Радиоизотопное исследование более точный метод для определения костной инвазии, но дает высокий процент ложноположительных результатов, связанных с частым нарушением обменных процессов в нижней челюсти воспалительного или травматического характера (65, 167). Показанием для выполнения данной операции является распространение опухолевой инфильтрации по слизистой оболочке ближе 1 см. к альвеолярному отростку нижней челюсти без глубокой инфильтрации тканей дна полости рта, оцениваемое при клиническом осмотре (6, 7). Непременным условием таких вмешательств по данным В.Л. Любаева (6) следует считать реконструктивный этап с использованием сложных кожно-мышечных лоскутов. Опухоль слизистой оболочки полости рта, находящаяся в непосредственном контакте с нижней челюстью, или примыкающая к ней чаще всего не поражает кость нижней челюсти, по данным Marchetta et al. (91), так как надкостница нижней челюсти обладает значительной резистентностью к опухолевой инвазии. Особенно это касается случаев, когда пациенты не получали лучевую терапию. В данном случае выполнение краевой резекции целесообразно не только с онкологической точки зрения, но и облегчает фиксацию используемого пластического материала (125).
Особые трудности в определении показаний к выполнению краевой резекции нижней челюсти возникают при наличии поверхностной костной резорбции альвеолярного отростка нижней челюсти, вследствие распространения опухоли слизистой оболочки полости рта, выявляемой при рентгенографии. Выявление костной резорбции означает не только наличие деструкции кортикальной пластинки, но и распространение опухоли по губчатой кости и костному мозгу. Степень распространения опухоли по губчатой кости по клиническим и рентгенологическим данным оценить невозможно (100). Решение о том, какой вид резекции нижней челюсти целесообразнее производить (краевая или сегментарная) зависит в основном от высоты тела нижней челюсти и в особенности от положения верхнего края альвеол относительно нижнечелюстного канала (31, 48). По данным Muller Н. @ Slootweg P.G. (100) выполнение краевой резекции нижней челюсти возможно в случае, если между нижним краем костной резорбции и нижнечелюстным каналом определяется неизмененная кость высотой не менее 1 см. В случае, если имеются сомнения в радикальности выполненного оперативного вмешательства, срочное морфологическое исследование по замороженным срезам позволит дать заключение о близости опухоли к краю резекции (97, 105). Серьезные проблемы возникают при оценке костной инвазии рака слизистой оболочки полости рта. Ортопантомография - рутинная методика, но не является чувствительным методом для демонстрации костной деструкции. Компьютерная томография теоретически более чувствительный метод, но имеет свои ограничения вследствие артефактов, возникающих на томограммах от дентальных протезов. В настоящее время магниторезонансная томография является методом выбора для оценки костной инвазии, хотя сама кость не отображается на томограммах , а только костный мозг, пораженный опухолью. С другой стороны, МРТ переоценивает распространенность опухоли, вследствие того, что отображает и зону перифокального воспаления, которое имеется вокруг опухоли и не всегда отличимо от опухоли по данным МРТ. Радиоизотопное исследование костной ткани с технецием является чувствительным методом, хотя и недостаточно специфичным (81, 167).
По данным Cann Е.М. et al. (37) необходимо проведение мультидисциплинарного предоперационного обследования с включением радиоизотопного исследования и магниторезонансной томографии для решения вопроса об объеме вмешательства на нижней челюсти. В случае отрицательных данных радиоизотопного исследования возможно выполнение краевой резекции нижней челюсти. Аргументом в пользу выполнения сегментарной резекции нижней челюсти является подтверждение костной инвазии опухоли по данным магниторезонансной томографии. В тоже время возможности компьтерной томографии в оценке состояния кости нижней челюсти являются спорными.
Характеристика различных видов оперативных вмешательств при раке слизистой оболочки полости рта
Все оперативные вмешательства на нижней челюсти, применяемые в онкологическое практике у больных раком слизистой оболочки полости рта, можно разделить на 3 самостоятельные группы (Shah J.P. (132)): 1 группа - краевая резекция нижней челюсти 2 группа - различного вида мандибулотомии 3 группа - сегментарная резекция нижней челюсти Показанием для выполнения краевой резекции нижней челюсти является распространение опухолевой инфильтрации по слизистой оболочке дна полости рта и реже щеки ближе 1 см. к альвеолярному отростку нижней челюсти, оцениваемое при клиническом осмотре. В данном случае выполнение краевой резекции целесообразно не только с онкологической точки зрения, но и облегчает фиксацию используемого пластического материала.
При распространении опухоли на альвеолярный отросток нижней челюсти с костной деструкцией, выявляемой при ортопантомографии, также возможно выполнение данного вмешательства, но при этом имеет большое значение протяженность костной деструкции и ее вид, а также состояние самой нижней челюсти. В случае адентии нижней челюсти и сопутствующей ей атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти выполнение краевой резекции невозможно вследствие недостаточного оперативного отступа от края опухоли. В случае сохраненного зубного ряда и достаточной высоте альвеолярного отростка нижней челюсти при ограниченной костной деструкции альвеолярного отростка без распространения на губчатую кость также возможно выполнение краевой резекции.
При локализации опухолевого процесса в передних отделах дна полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти доступ осуществлялся без рассечения нижней губы. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке (при локализации опухоли в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти) или по верхнему краю альвеолярного отростка нижней челюсти (при локализации в области слизистой оболочки дна полости рта) мягкие ткани подбородочной области вместе с надкостницей распатором смещаются вниз до предполагаемой нижней границы краевой резекции нижней челюсти.
При локализации процесса в боковых отделах слизистой оболочки полости рта, ретромолярной области доступ осуществлялся посредством рассечения нижней губы по средней линии с продолжением разреза в подчелюстную область. Слизистая оболочка рассекается по переходной складке до предполагаемой границы краевой резекции нижней челюсти Острым путем щечный лоскут отсепаровывается от подлежащей кости с сохранением надкостницы также до предполагаемой границы резекции нижней челюсти. Далее отступя от края опухоли на 1.5-2.0см электроножом рассекается слизистая оболочка щеки и надкостница и щечный лоскут вместе с надкостницей отсепаровывается до предполагаемой нижней границы резекции челюсти.
Электроножом отступя от границ опухолевого поражения на 1.5-2.0 см. намечалась линия резекции мягких тканей, затем после удаления зубов (если необходимо), расположенных по границе резекции, электромеханической пилой фирмы «Medicon» возвратно-поступательными движениями режущей части производилась краевая резекция нижней челюсти различной протяженности. Линия резекции нижней челюсти по форме была ровной, дугообразной, без уступов, по глубине достигала уровня нижнечелюстного канала. Резецированная часть нижней челюсти мобилизовывалась вверх, после чего производилась электрорезекция пораженных мягких тканей по заранее намеченным границам на уровне от челюстно-подъязычной мышцы вместе с подъязычной слюнной железой и препарат в едином блоке удалялся (см. рисунок 2.1.). Объем оперативного вмешательства как на мягких тканях и слизистой оболочки полости рта, так и протяженность краевой резекции нижней челюсти зависел от распространенности опухолевого процесса. Образовавшийся дефект, в зависимости от своей протяженности и локализации, а также вида предшествующего лечения и выполнения радикальной операции на лимфопутях шеи, либо укрывался окружающими тканями после их мобилизации, либо применялись различные варианты перемещенных из окружающих областей лоскутов. Целью пластического этапа операции было не только возмещение дефекта тканей и предупреждение ограничения подвижности языка, но и укрытие опила нижней челюсти за счет хорошо васкуляризированных тканей используемого лоскута, особенно в случае, если операции предшествовала лучевая терапия. Такой подход способствовал профилактике остеомиелита нижней челюсти.
В нашем исследовании краевая резекция нижней челюсти различной протяженности с или без резекции окружающих мягких тканей выполнена у 74 больных. Срединная мандибулотомия выполнялась при новообразованиях, поражающих всю подвижную часть языка, при опухолях задней трети языка, либо при распространении опухоли подвижной части языка на заднюю треть, корень, переднюю небную дужку, боковую стенку ротоглотки. В данных ситуациях точная визуальная и пальпаторная оценка степени распространенности опухолевой инфильтрации, поражение близлежащих органов, выполнение радикальной резекции пораженной области в пределах здоровых тканей и одномоментное пластическое закрытие образовавшегося дефекта невозможно без создания рационального оперативного доступа. В случае распространения опухоли на нижнюю челюсть одномоментно возможно выполнение краевой резекции нижней челюсти, которую нужно производить до мандибулотомии.
Общая характеристика группы больных, подвергшихся краевой резекции нижней челюсти
Краевая резекция нижней челюсти выполнена 74 больным раком слизистой оболочки полости рта. Оперативное вмешательство заключалось в резекции слизистой оболочки и мягких тканей полости рта различного объема и краевой резекции нижней челюсти различной протяженности. У всех пациентов диагноз подтвержден гистологическим исследованием, во всех случаях имел место плоскоклеточный ороговевающий рак. Всем больным до операции выполнялась рентгенография нижней челюсти (обычно ортопантомография). В 9 случаях (12.2%) были выявлены изменения в виде снижения высоты альвеолярного отростка нижней челюсти, нечеткости, изъеденности, края альвеолярного отростка, либо дефекта альвеолярного отростка. У 6 больных этой группы имел место рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и у 3 - рак слизистой оболочки дна полости рта с распространением на альвеолярной отросток нижней челюсти.
Из 74 пациентов - 68 больных (91.9%) были мужчины. Рак полости рта в основном диагностировался у лиц средних и старших возрастных групп - 62 пациента (86.8%) были в возрасте от 41 до 70 лет. Особенности локализации новообразований представлены в таблице Преимущественной локализацией опухоли была слизистая оболочка дна полости рта у 46 пациентов, что составило 63.4%. Другие локализации опухоли (язык, ретромолярная область, слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти) встречались примерно с одинаковой частотой. Более чем у половины больных (43 больных (57.7%о)) опухоль носила местно-распространенный характер и соответствовала символу ТЗ -Т4. В этом случае новообразование поражало значительную область слизистой оболочки дна полости рта или языка и либо вплотную подходила к нижней челюсти, либо инфильтрация распространялась на слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти без клинических и рентгенологических признаков костной инвазии. Менее распространенные поражения (символ Т2 по международной классификации) встречались реже (17 пациентов - 24.0%). Преимущественно это были новообразования в передне-боковых отделах слизистой оболочки дна полости рта, прилежащие к альвеолярному отростку нижней челюсти, либо опухоли альвеолярного отростка нижней челюсти экзофитной или смешаной формы роста. У 14 пациентов (18.3%) имели место рецидивы либо остаточные опухоли после ранее проведенного консервативного противоопухолевого лечения (лучевое, в том числе и сочетанная лучевая терапия, либо химиолучевое лечение). Чаще всего в данном случае имели место новообразования смешанной формы роста в передне-боковых отделах слизистой оболочки дна полости рта, распространяющиеся до альвеолярного отростка нижней челюсти, без глубокой инфильтрации тканей дна полости рта.
Метастазы в лимфатические узлы шеи выявлены у 16 пациентов (22.5%), что подтверждено данными патоморфологического исследования клетчатки, удаленной во время операции. Причем частота поражения лимфатических узлов шеи зависела от объема поражения слизистой оболочки и мягких тканей полости рта (при Т2- в 2 случаях (11.2%), а при ТЗ - в 13 случаях (32.5%)). Еще в 1 случае (7.7%) выявлено поражение регионарных лимфатических узлов в группе больных с рецидивом опухоли. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов чаще наблюдалось при раке ретромолярной области - в 4 случаях (50%), несколько реже при раке слизистой оболочки дна полости рта - в 11 случаях (23.9%) и ни в одном случае при раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти и языка.
В подавляющем большинстве случаев - у 64 больных (85.9%)-новообразования локализовались в передних, либо передне-боковых отделах полости рта, и только в 10 случаях (14.1%) - в задних отделах (ретромолярная область, задние отделы щеки).
Комбинированное либо комплексное лечение проведено 58 больным данной группы. Только хирургическое лечение выполнено 14 пациентам с рецидивом опухоли после ранее проведенного консервативного противоопухолевого лечения и еще 2 больным не проведена планировавшаяся послеоперационная лучевая терапия вследствие обострения сопутствующих заболеваний.
Предоперационная лучевая терапия проведена 26 пациентам (46.4%) в суммарной очаговой дозе 40 - 44 Гр., 22 пациентам (39.3%)- 2 курса полихимиотерапии с интервалом 3 недели с включением препаратов 5-фторурацил (разовая доза 500мг.\м2 1-3 день, в\в струйно), цис-платин (разовая доза 120мг.\м2 4 день, в\в капельно на фоне водной нагрузки). Еще 9 пациентам (14.3%) проведено предоперационное химиолучевое лечение, которое включало в себя проведение 2 курсов полихимиотерапии по вышеприведенной схеме с последующей лучевой терапией в суммарной очаговой дозе 40-44Гр.
Необходимо отметить, что проведение химиолучевой терапии в плане комплексного лечения привело к частичному клиническому эффекту в виде уменьшения или эпителизации опухолевой язвы, значительному сокращению в размерах опухолевого инфильтрата, его смещаемости, исчезновению болевого синдрома у 6 пациентов (66.6%). В то время как при проведении предоперационной лучевой терапии частичный эффект получен только у 5 больных (19.2%»), тогда как у остальных пациентов опухоль осталась прежних размеров, либо произошло ее незначительное уменьшение (до 50%). Эти различия статистически достоверны (Р 0.05). При проведении полихимиотерапии частичный эффект отмечен у 10 пациентов (44.5%).
Характеристика хирургического метода лечения и анализ осложнений в группе больных, подвергшихся срединной мандибулотомии
Всем больным оперативный доступ осуществлялся посредством рассечения нижней губы по средней линии, мобилизации мягких тканей подбородочной области и частично щеки с последующей срединной мандибулотомией между первыми резцами без повреждения коронки и корней последних. Необходимо отметить, что надкостница в подбородочном отделе нижней челюсти, где предполагалось выполнять костный шов, либо накладывать минипластины не отслаивалась, что способствовало сохранению кровоснабжения кости в данной области. Затем фрагменты нижней челюсти разводились в стороны с мобилизацией подвижной части языка и мягких тканей полости рта с выведением последних из полости рта. Таким образом, улучшаются условия для визуального и пальпаторного осмотра, выполнения радикальной операции и пластического этапа.
Учитывая объем поражения и локализацию опухоли 21 больному (47.7%) выполнена субтотальная резекция языка с корнем, тканями дна полости рта с сохранением задней трети и корня языка с противоположной стороны, 23 пациентам (52.3%) в блок удаляемых тканей дополнительно включены передняя небная дужка, боковая стенка ротоглотки, частично мягкое небо (таблица 5.3.). В связи с тем, что у 5 пациентов (12.5%) опухолевый инфильтрат распространялся на челюстно-язычный желобок и вплотную подходил к альвеолярному отростку нижней челюсти им была выполнена краевая резекция нижней челюсти различной протяженности.
Операции только на первичном очаге выполнены 2 пациентам (5.0%), остальным больным произведены одномоментные вмешательства на лимфопутях шеи. Операции на гомолатеральной стороне произведены 37 больным (84.1%) (31 больному в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и 6 - операции Крайла). У больных со значительным распространением первичной опухоли за среднюю линию, либо при подозрении на поражение контралатеральных лимфатических узлов шеи (5 пациентов (12.5%) произведено иссечение клетчатки шеи с 2-х сторон. При гистологическом исследовании удаленной шейной клетчатки метастатическое поражение гомолатеральных лимфатических узлов выявлено в 16 случаях (42.1%), ни в одном случае не выявлено поражение контралатеральных лимфатических узлов шеи.
Необходимо отметить, что у 5 пациентов опухолевый процесс носил ограниченный характер с поражением задней трети, корня языка с переходом на основание небной дужки и мягкого неба, поэтому после выполнения операции в объеме половинной резекции языка с корнем и нижними отделами передней небной дужки и боковой стенки ротоглотки не требовалось использование пластического материала для восстановления непрерывности слизистой оболочки и закрытие дефекта осуществлялось за счет местных тканей, в основном мобилизацией подвижной части и корня языка и мягкого неба (таблица N5.4.). У данной группы пациентов заживление раны происходило первичным натяжением при отсутствии раневых осложнений при средней длительности нахождения в стационаре в течении 16.8 дней.
Для восстановления образовавшегося дефекта слизистой оболочки и мягких тканей полости рта и ротоглотки у 39 больных (88.6%) использовались различные виды кожно-мышечных лоскутов. Необходимо отметить, что некроз использованного пластического материала (у 26 больных (59.1%)) является основной причиной развившихся послеоперационных местных инфекционных осложнений.
При большем размере дефекта, при его локализации в передне-боковых отделах полости рта с распространением на ротоглотку (18 больных), оставшихся мягких тканей и слизистой оболочки недостаточно для пластики местными тканями. В этом случае применялись кожно-мышечные лоскуты с включением большой грудной мышцы (6 случаев), грудино-ключично-сосцевидной мышцы с контралатеральной стороны шеи (11 больных) и реже подкожной мышцы (1 больной). Местные раневые осложнения в результате подобных вмешательств развились у 7 пациентов (38.9%) и были обусловлены полным, либо частичным некрозом используемого пластического материала - у 6 пациентов (33.3%). Во всех случаях после проведения антибактериального и местного лечения рана в полости рта зажила вторичным натяжением. Средний койко-день в данной группе больных составил 31.4дня.
