Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные аспекты диагностики и лечения рака органов полости рта (обзор литературы) 9
1.1. Эпидемиология рака органов полости рта 9
1.2. Современные подходы в лечении рака органов полости рта 11
1.3 . Методы лечения больных раком органов полости рта 13
Глава II. Материалы и методы исследования 29
Глава III. Способ одномоментной пластики подчелюстным кожно-жировым лоскутом при хирургическом лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и языка 40
Глава IV. Оценка результатов хирургических вмешательств 50
4.1 . Непосредственные результаты лечения больных основной группы 50
4.2. Непосредственные результаты лечения больных контрольной группы 62
4.3. Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и контрольной групп 69
4.4. Оценка выживаемости больных после хирургического лечения 76
Заключение 80
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Методы лечения больных раком органов полости рта
- Способ одномоментной пластики подчелюстным кожно-жировым лоскутом при хирургическом лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и языка
- Непосредственные результаты лечения больных основной группы
- Оценка выживаемости больных после хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последнего десятилетия рак полости рта и языка сохраняет лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями головы и шеи. Заболеваемость раком полости рта в мире составляет 1,1, в Российской Федерации 5,18 и в Ростовской области 4,26 на 100000 тысяч населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012).
Смертность в течение первого года с момента установления диагноза злокачественного новообразования дна полости и языка в России остается на протяжении последних 30 лет на высоком уровне и составляет 40% ( Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2011).
Несмотря на доступность опухолей данной локализации для визуального осмотра, более 2/3 больных поступают на лечение с III-IV стадиями заболевания(Пачес А.И.,2000).
Ведущим в лечении этих пациентов является комбинированный метод, ключевым этапом которого является проведение радикального хирургического вмешательства ( Матякин Е.Г., 2009).
Операции при местно-распространенном раке дна полости рта и языка предусматривают удаление опухоли в пределах нескольких анатомических областей. Выполнение операций такого объема неизбежно сопряжено с образованием обширных дефектов полости рта и языка. Нарушения функции жевания, акта глотания, речи и дыхания лишают больного возможности трудиться и зачастую вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания носо-пищеводного зонда, постоянное слюнотечение и необходимость ношения сложных повязок существенно ограничивают социальную реабилитацию этих пациентов (Решетов И.В.,2009; Pompei S.,2010).
Разработка реконструктивно-пластических операций после расширенных хирургических вмешательств при местно-распространенном раке дна полости рта и языка является одной из наиболее сложных задач в социальном, функциональном и эстетическом плане (Танеева А.Ш., 2002; Азизян Р.И., 2009).
Таким образом, поиск новых способов лечения, обеспечивающих радикальное удаление опухоли и сохранность функций пораженных органов у больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка является актуальным требованием времени.
Цель исследования. Улучшение непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки дна полости рта и языка.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Разработать новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, обеспечивающий радикальное удаление опухоли с одномоментным восстановлением образовавшегося дефекта;
2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения;
3. Оценить функциональные результаты лечения больных прооперированных по разработанному способу.
Научная новизна исследования. Разработан новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, который обеспечивает радикальное удаление опухоли и одномоментную пластику дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области. Предлагаемый способ позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, снизить вероятность образования оростом, уменьшить количество послеоперационных осложнений, улучшая качество жизни больного. Получен патент на изобретение №2391923 от 20.06.2010 «Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта».
Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в практику способ первичной пластики при хирургическом лечении больных местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Определены показания к ее выполнению и эффективность реабилитации. Оценены преимущества предложенной операции в сравнении с традиционными методами.
Внедрение результатов исследования.
Разработанный способ хирургического лечения внедрен в работу отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации.
Основное положение, выносимое на защиту. Целесообразность применения разработанного способа хирургического лечения у больных с местно-распространенным раком передних отделов дна полости рта и языка.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 31 мая 2012 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12-« онкология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них – 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 104 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц, 15 рисунков.
Методы лечения больных раком органов полости рта
Известно, что 5-летняя выживаемость, с учетом всех стадий, за последние 10 лет не превышает 50% (Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2011). При этом в 30-55% наблюдений развивается местный peuHflHB(KruaysawatW, et. el. 2010), а у 30-52% появляются регионарные метастазы (Романов И.С., 2000; Айдарбекова А.А. и соавт., 2006).
Операции у таких больных носят калечащий характер, приводящий больных к инвалидизации. В лечении местно-распространенного рака органов полости рта преобладает комбинированный метод, сочетающий в различных комбинациях операцию и лучевую терапию (Мудунов А.М.,2002; Вихлянов И.А.,2009).
Летальность, связанная с послеоперационными осложнениями достаточно высока и составляет 3,8-13% (Втюрин Б.М., 1973; Цыбырнэ Г.А., 1982 ; Сайяс CO., 1982). Основными причинами послеоперационной летальности являются аррозивные кровотечения и асфиксия (МатякинЕ.Г., 2009). Практически фатальным осложнением является кровотечение из бассейна общей сонной артерии, которое развивается в 8-15% случаев.
Другими осложнениями, снижающими качество жизни больных, являются: недостаточность глотания, слюнотечение, длительный отек ротоглотки, ригидность надгортанника, осложнения, связанные с наложением трахеостомы.
Послеоперационные осложнения местного характера возникают у 47-70% больных (Трушкевич Л.И., Лапшин И.М., 1980). Так, в 2-14% случаев возникают оростомы; свищи наблюдаются в 40% случаев, остеомиелиты нижней челюсти в 3-30% случаев (Любаев В.Л. и соавт., 1988). Кроме того, проведение лучевой терапии в дозе 60 Гр и выше перед операцией резко увеличивает частоту осложнений (Вялов С.Л. и соавт., 1991; SchefferP.etal., 1979; TobinG.etal., 1985).
Согласно исследований Наумова П.В. (1973); Шеломенцева Ю.А. и соавт. (1976); Исламовой Е.Ф. (2001), комбинированное лечение (лучевая терапия + химиотерапия) снижает иммунорезистентность организма и тормозит репаративные процессы в послеоперационной ране, увеличивая частоту развития гнойно-некротических процессов.
Возникновение кровотечений вследствие некроза тканей в зоне операции, образование оростом и другие послеоперационные осложнения требуют совершенствования методов реконструктивной и пластической хирургии в лечении больных раком орофарингеальной зоны.
Поэтому поиск новых способов лечения, обеспечивающих выздоровление и сохранность функции пораженных органов, является актуальным требованием времени.
Лучевая терапия
В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе лечения рака полости рта и языка рекомендуют лучевую терапию с последующим оперативным вмешательством (Дарьялова и соавт., 1994; Пачес А.И., 2000; Гулидов Н.А., 2000).
На ранних стадиях заболевания лучевая терапия является одним из основных компонентов лечения больных раком органов полости рта (Поляков П.Ю. и соавт., 1996; Mak-Kregar S. et al., 1995).
Преимущества лучевой терапии обусловлены возможностью сохранения нормальной анатомии органов полости рта. Однако, ее применение в моноварианте возможно лишь при I и II стадиях заболевания. лучевая терапия самостоятельно или в сочетании с химиотерапией может применяться с паллиативной целью при раке III-IV стадии или при отказе больного от радикального оперативного вмешательства (Кропотов М.А., 2003).
В исследованиях СВ. Канаева (2003), основанных на 5-ти летнем наблюдении пациентов, указывается, что результаты при комбинированном лечении I и II стадий рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки статистически не отличаются от таковых, полученных при лучевом воздействии на опухоль, исключая другие методы воздействия. Отмечено достижение благоприятных результатов у 80-94% пациентов при I стадии и 39-65% пациентов при II стадии соответственно. Комбинированное лечение III стадии онкологического процесса вне зависимости от локализации в ротовой полости позволяет достичь положительных результатов не более чем в 15 % случаев (Бойко А.В., 1995).
По данным Чиссова В.И. и соавт. (2000) у 58% больных лучевая терапия используется как самостоятельный метод лечения. Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевого лечения примерно на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения, на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу. На основании представлений об особенностях реакции опухоли и окружающих нормальных тканей на радиационное воздействие, в настоящее время продолжают разрабатываться и совершенствоваться способы повышения эффективности противоопухолевого воздействия ионизирующих излучений. При облучении главной целью является расширение радиотерапевтического интервала, то есть максимального разрушения опухоли с минимальным повреждением прилежащих тканей (Бойко А.В. и соавт., 1995).
Харченко В.П. и соавт. (1999), анализируя как непосредственные результаты, так и 5-летнюю выживаемость, показали, что эффективность стандартной лучевой терапии (СОД 65-70 Гр) при местно-распространенном раке органов полости рта как самостоятельного метода лечения оказалась неудовлетворительной и рекомендовали использовать химио-лучевую терапию, что увеличивает эффективность лечения и безрецидивный период.
Кроме стандартного фракционирования, когда ежедневно к опухоли подводится доза в 1,8-2,0 Гр 5 раз в неделю до общей дозы 65-70 Гр за 6,5-7 недель (Ang К.К., 2005), наиболее перспективными способами радиомодификации являются нетрадиционные режимы её фракционирования. Это гиперфракционное облучение, квазигипер-фракционирование и режим ускоренного фракционирования дозы (Ang К.К., 2005).
Широко и давно известным методом лучевого воздействия на первичный опухолевый очаг является внутритканевая лучевая терапия (ВТЛТ) (Замятин О.А. и соавт., 1995; Медведев B.C., 1997; Медведев B.C. и соавт., 1999). В силу присущих ей физико-технических особенностей, внутритканевая лучевая терапия позволяет фокусировать именно в зоне опухолевого роста высокие терапевтические дозы, при одновременном сохранении жизнеспособности соседних здоровых тканей. При злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта лечение не ограничивается облучением, только первичного очага, поскольку в зону воздействия должны входить и области как регионарного метастазирования, так и потенциального распространения микрометастазов.
С учетом онкологических и анатомических особенностей злокачественных опухолей слизистой полости рта, группой авторов (Замятин О.А. и соавт., 1995; Харченко В.П. и соавт., 1999) была разработана «3-х этажная» методика лечения с дифференцированным пространственно-временным подведением доз, как от дистанционной, так и внутритканевой лучевой терапии, составляющих единый комплекс. Полученные результаты лечения позволили авторам сделать выводы о том, что данный спооб является радикальным методом лечения по эффективности не уступающей хирургическим вмешательствам, а по показателям сохранения функций органов полости рта, не имеющей себе равных. Эта методика, по мнению авторов, показана при лечении всех стадий рака языка и слизистой оболочки дна полости рта, и может быть использована для повторного лечения при рецидивах и регионарных метастазах.
Для расширения возможностей комбинированного метода лечения больных местно-распространенным раком органов полости рта разработан и применяется новый метод лучевого воздействия - интраоперационная лучевая терапия. Применение этой методики позволяет увеличить очаговую дозу непосредственно в области очага-мишени, где наиболее всего вероятен риск развития рецидива (Adelstein D.J. et al., 1999). Исследования по применению интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении местно-распространенных опухолей слизистой оболочки органов полости рта и ротоглотки, проведенные в НИИ онкологии Томского Научного Центра РАМН, показали повышение эффективности комбинированного лечения с её использованием на 16-18% по сравнению с традиционным методом (Попович В.И. и соавт., 1999).
Способ одномоментной пластики подчелюстным кожно-жировым лоскутом при хирургическом лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и языка
Всем больным основной группы хирургическое лечение рака полости рта и языка дополнялось одномоментной пластикой подчелюстным кожно-жировым лоскутом. В предоперационном периоде обязательно проводилась санация полости рта антисептиками. Непосредственно перед оперативным вмешательством устанавливали носо-пищеводный зонд для осуществления питания в послеоперационном периоде. Перед основным этапом операции больному для обеспечения функции дыхания и профилактики асфиксии по методике Bjorg выполняли трахеотомию. Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом с вентиляцией легких через трахеостому.
На первом этапе операции всем пациентам основной группы проводилась лимфодиссекция на пораженной стороне.
Шейная лимфодиссекция является первым этапом операции и для выполнения рекоструктивного этапа имеет ряд особенностей, описание которых мы посчитали необходимым представить.
В положении пациента на спине с подложенным под плечи валиком и запрокидыванием головы назад, выполняли «языкообразный» разрез кожи с продольной осью, направленной по проекции к подъязычной кости. Второй разрез производили вертикально вдоль латерального края кивательнои мышцы на ипсилатеральнои стороне от угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща (рис.3 Л).
Рассекали кожу и подкожную клетчатку. Выделяли из тканей наружную яремную вену, которую пересекали между зажимами и перевязывали кетгутом. Затем над грудинно-ключично-сосцевидной мышцей рассекали платизму, вторую и третью фасции, начиная от сосцевидного отростка, и заканчивая на уровне щитовидного хряща. В основном тупым путем мобилизовали кивательную мышцу из фасциального ложа и отводили максимально кнаружи. Для обнажения грудино-подъязычной мышцы шеи рассекали поверхностную, вторую и третью фасции шеи по срединной линии. Выделяли яремную вену вместе с прилежащей клетчаткой и вместе с ней удаляли клетчатку из бокового треугольника шеи. Далее производили диссекцию тканей с иссечением клетчатки вдоль сосудисто-нервного пучка, затем удаляли пятую фасцию шеи и клетчатку до места расположения добавочного нерва. Клетчатку вокруг нерва также удаляли. После рассечения околоушной фасции выполняли резекцию околоушной слюнной железы, а точнее ее нижний полюс. Далее удаление клетчатки продолжалось вдоль переднего и заднего брюшек двубрюшной мышцы и в области бифуркации общей сонной артерии. Выделяли и перевязывали язычную артерию. В пределах подчелюстного треугольника иссекали клетчатку. Визуализировали лицевую артерию и проток подчелюстной слюнной железы, после наложения зажимов пересекали и перевязывали ее над двубрюшной мышцей. Культю протока обрабатывали 3 % спиртовым раствором йода.
Субстрат опухоли выделяли вместе с окружающими тканями, используя общепринятую хирургическую технику. Окончательный гемостаз достигался путем применения элетрохирургического инструментария или перевязкой кровоточащих сосудов.
На втором этапе операции выполнялась ревизия мышц дна полости рта из подчелюстного доступа, а так же со стороны ротовой полости, после чего устанавливали границы опухоли и объем удаления тканей. Резекция языка в зависимости от распространенности процесса заключалась в удалении 1/3 или 1/2 его объема.
Для необходимой тракции языка кончик языка прошивали шелковой лигатурой и язык вытягивали наружу, начиная его резекцию с кончика (рис.3.2).
Третий этап операции.
После удаления опухолей языка и дна полости рта образуется большой дефект. С целью восстановления дефекта нами был разработан метод его пластики. В подчелюстной области рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, формируя кожный лоскут языкообразной формы, по площади соответствующий образовавшемуся дефекту (рис.3.3).
У основания кожного лоскута осуществляют его деэпидермизацию, приблизительно шириной 10-15 мм для проведения в туннеле диафрагмы дна полости рта и сращения с тканями (рис. 3.4).
По верхнему краю дополнительно для удобства последующего сшивания, отсепаровывают эпидермис с верхним слоем дермы параллельно эпидермису на 8-10 мм. Диафрагму дна полости рта рассекают вертикально до основания сформированного кожного лоскута. Через образовавшийся разрез проводят кожный лоскут и выстилают им нижнюю часть ротовой полости (рис.8).
В результате проведенной операции добивались плотного прилежания кожного лоскута к раневой поверхности в зоне резекции, что позволяет достигнуть кроме надежного гемостаза, тампонады остаточной полости в зоне операции.
По мере накопления опыта были определены показания и противопоказания к проведению операции по разработанному нами способу.
Мы считаем возможным применять разработанный способ у больных с опухолями передних отделов дна полости рта и языка, классифицируемых как T3No-iM0.
Учитывая, что возможны и другие характеристики опухолевого поражения к противопоказаниям применения данного способа следует отнести: поражение тела нижней челюсти; объем опухолевого роста более 2/3 языка; выявление метастазов в лимфоузлах шеи (N2-N3) с инвазией в сосудисто-нервный пучок шеи. Диагностика отдаленных метастазов и хронические сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации являются общими противопоказаниями для выполнения подобного рода вмешательств. Отличительной особенностью данного способа является возможность закрытия дефекта в полости рта после удаления достаточно большого объема тканей, пораженных опухолью, а также предупредить кровотечение и асфиксию, осложнения в раннем послеоперационном периоде. Это позволяет сократить сроки реабилитации больного, что обеспечивается ранним восстановлением функции глотания и речи. В конечном итоге применение разработанного способа позволяет добиться в ближайшие сроки улучшения качества жизни пациента.
Непосредственные результаты лечения больных основной группы
Основная группа пациентов состояла из 20 больных местно-распространеным раком передних отделов дна полости рта и языка III стадии (T3N0-1M0). Во всех случаях это были больные, первым этапом комбинированного лечения получившие курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр.
Кроме общепринятых в онкологическом стационаре анализов крови (глюкоза, биллирубин, мочевина, креатинин, общий белок, коагулограмма, определялась группа крови и резус-фактор) пациентам проводили специальные и дополнительные методы исследования.
При орофарингоскопии предварительно определялись размеры первичного очага ракового процесса в полости рта.
Пальпаторно и по данным УЗИ шеи оценивалась степень вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов шеи.
Выполнение больным флюорографического исследования органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяло исключить наличие отдаленных метастазов или сопутствующих заболеваний сердца и легких.
Для исключения прорастания опухоли в нижнюю челюсть обязательно выполняли рентгенографию нижней челюсти в прямой и соответствующей опухолевому поражению боковой проекциях. Для уточнения степени инвазии опухоли в окружающие ткани выполнялась компьютерная томография.
С целью верификации диагноза и определения степени лучевого патоморфоза опухоли в предоперационном периоде всем пациентам выполняли морфологическое исследование биоптатов из опухоли полости рта. По завершении клинического обследования пациентам основной группы выполнялась операция на органах полости рта по разработанному нами способу (глава III).
В раннем послеоперационном периоде (7-10 суток) всем больным проводилась общепринятая посиндромная и этиотропная терапия (антибиотики широкого спектра действия, противоотечная и десенсибилизирующая терапия). Антибактериальная химиотерапия заключалась в назначении антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики внутрибольнычных инфекционных осложнений, что могло привести к несостоятельности в зоне пластики и образованию оростом.
Болевой синдром в послеоперационном периоде сутки купировался назначением ненаркотических анальгетиков.
При оценке эффективности разработанного способа операции, изучали частоту послеоперационных осложнений и их характер; сроки и качество восстановления функций органов полости рта; сроки развития рецидивов заболевания, если таковой происходил.
При выполнении перевязок полость рта ежедневно обрабатывалась антисептическими растворами.
С учетом травматичности вмешательства у всех больных наблюдался отек мягких тканей полости рта, культи языка, ротоглотки и шейной области в течение 2 суток после операции. Отмечался выраженный болевой синдром, что ограничивало подвижность культи языка, что способствовало нарушению эвакуации слюны. При ее глотании у больных иногда наблюдалось поперхивание.
С целью профилактики аспирационной пневмонии несколько раз в сутки проводилась активная санация трахеобронхеального дерева через трахеостому с применением электроотсоса, назначались муколитические средства с целью снижения вязкости мокроты и улучшения ее эвакуации. Уменьшение отека и наличие самостоятельных движений культи языка было показанием к декануляции, которая произведена у большинства больных на 3-4 сутки.
На 7-8 сутки при благоприятном течении послеоперационного периода объем движений культи языка увеличивался, что позволяло больным проглатывать слюну без поперхивания, появлялась невнятная шепотная речь. При произношении речи согласно оценки по методике Шахмаевой Л.Ф. (1999) страдали звуки верхнего подъема, а именно: шипящие, свистящие, языко-небные.
Носопищеводный зонд удалялся в сроки 6-8 суток после операции. В течение 10 дней больные принимали только жидкую пищу, затем разрешали прием мягкой и твердой пищи.
На 7-8 сутки на открытых раневых поверхностях в полости рта появлялись активные грануляции, швы были состоятельны. Швы снимались на 9 сутки при течении раневого процесса без осложнений. Полная эпителизация ран происходила в течении 4-х недель. Функции глотания, питания и речи восстанавливались в течение месяца. Питание было полноценным, речь - внятной.
Наблюдаемые нами в послеоперационном периоде осложнения были разделены на ранние (в первые две недели) и поздние. К ранним были отнесены осложнения, связанные с оперативным вмешательством: кровотечения, гнойно-септические осложнения, некроз перемещенного лоскута, развитие свищей и оростом.
Осложнения позднего послеоперационного периода были связаны с тяжестью и травматичностыо оперативного вмешательства или сопутствующей патологией.
Непосредственные результаты оперативного вмешательства у больных основной группы отражены в таблице 4.1.1. Среди пациентов основной группы летальных исходов не было.
Кровотечений мы не наблюдали.
Как видно из табл. 4.1.1 оростома образовалась у 3 из 20 больных (15,0%) основной группы. Ее размеры не превышали 2 см. Причинами этого в двух случаях было нагноение послеоперационной раны, а у одного пациента развился краевой некроз перемещенного лоскута на границе со слизистой полости рта. Раны у всех троих пациентов заживали вторичным натяжением. Через один месяц после операции, этим пациентам была выполнена пластика оростомы местными тканями под местной анестезией. У одного больного (5,0%) сформировался подчелюстной свищ, который закрылся на 26 сутки послеоперационного периода.
У 1 (5,0%) больного развился некроз культи языка, что было связано с нарушением кровоснабжения кончика культи языка. Это, вероятно, было вызвано сдавлением тканей культи швами между культей и лоскутом. Это явилось показанием к повторному вмешательству - была выполнена некрэктомия. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила вторичным натяжением, при этом грубых нарушений функции не наблюдалось.
У остальных пациентов (15 больных (75%)) ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Отметим, что кровотечений и летальных исходов мы не наблюдали. Зондовое питание в раннем послеоперационном периоде больные основной группы получали, начиная со вторых суток после операции.
У больных основной группы наблюдали осложнения в позднем послеоперационном периоде, которые представлены в табл. 4.1.2.
Оценка выживаемости больных после хирургического лечения
Общая выживаемость больных, вычислялись по методу Kaplan Е. &Meier P. (The Product Limit - PR Estimate- «Продукт оценки выживаемости в заданных пределах времени») и представлены в табл. 4.4.1 и 4.4.2 и рис. 4.4.1 и 4.4.2.
Данные показывают, что к 2-х годичному сроку (24 месяца) общая кумулятивная выживаемость составила 50,2% в основной группе против 44,1% в контрольной группе (р 0,05).
Анализ общей кумулятивной двухлетней выживаемости показал, что разработанный способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка не уменьшает сроки их жизни, по сравнению с традиционными способами.
Оценка двухлетней бессобытийной выживаемости выявила достоверное (р 0,05) увеличение процента больных основной группы переживших двухлетний срок без рецидивов заболевания.
Оценка бессобытийной выживаемости выявила тот факт, что уже к шестимесячному сроку наблюдения имели место различия - все пациенты основной группы пережили 6 месяцев без рецидива, а в контрольной группе данный показатель составил 86,7% (р=0,01). В период от 9 до 24 мес. после лечения, в обеих группах наблюдались случаи рецидива заболевания. Статистические вычисления показали, что за этот период наблюдения нами получены достоверные различия в бессобытийной выживаемости. К 24 месяцам она была равна в основной группе 43,8%, в контрольной - 22,1% (р=0,048).
Эффективное сохранение функции оперированного органа у больных после хирургического лечения по предложенной нами методике, ранняя реабилитация и социальная адаптация, позволяет считать предлагаемый метод адекватным с онкологической точки зрения. При радикально и абластично выполненной операции, одномоментное реконструктивное вмешательство приводит к улучшению качества жизни данной категории больных.
На протяжении последнего десятилетия рак полости рта и языка сохраняет лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями головы и шеи. Заболеваемость раком полости рта в мире составляет 1,1, в Российской Федерации 5,18 ив Ростовской области 4,26 на 100000 тысяч населения. (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012). Смертность в течение первого года с момента установления диагноза злокачественного новообразования в России остается на протяжении последних 30 лет на высоком уровне и составляет 40%. (Чиссов В.И. и соавт., 2002; Давыдов М.И, Аксель Е.М., 2009).
Несмотря на доступность опухолей данной локализации для визуального осмотра, более 2/3 больных поступают на лечение с III-IV стадиями заболевания. (Пачес А.И.,2000).
Ведущим в лечение этих пациентов является комбинированный метод, ключевым этапом которого является проведение радикального хирургического вмешательства. (Матякин Е.Г., 2009). Выполнение операций такого объема неизбежно сопряжено с образованием обширных дефектов полости рта и языка. Нарушение функции жевания, акта глотания, речи и дыхания ограничивают социальную реабилитацию этих пациентов, а в ряде случаев делают ее невозможной. (Решетов И.В.,2003; Pompei S.,2004).
Разработка реконструктивно-восстановительных операций после расширенных хирургических вмешательств при местно-распространенном раке полости рта и языка является одной из наиболее сложных задач, особенно в социальном, функциональном, эстетическом плане. (Танеева А.Ш., 2002; Азизян Р.И., 2007).
Таким образом, поиск новых способов лечения, обеспечивающих радикальное удаление опухоли и сохранность функций пораженных органов (жевания, глотания, дыхания и речи), являются актуальным требованием времени.
Была сформулирована цель исследования, которая заключалась в улучшении результатов хирургического лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки языка и дна полости рта путем разработки и внедрения в клиническую практику оригинального способа оперативного вмешательства.
Поставленная цель была достигнута решением трех основных задач.
Для их реализации были сформированы две группы клинического наблюдения. Эффективность и целесообразность использования разработанного способа хирургического лечения изучено нами у 20 больных с местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Эти пациенты составили основную группу. В контрольную группу вошли 30 больных, которым лечение проводилось с помощью традиционных хирургических вмешательств.
Возраст больных в обеих группах исследования варьировал от 30 до 69 лет. Пик заболевания отмечался в возрастной группе от 50 до 59 лет. В основной группе мужчин было 90%, женщин 10%, в контрольной группе мужчин было 86,7%, женщин 13,3%.
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")
