Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

Глава 2. Материалы и методы исследования 29

Глава 3. Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной 41

Глава 4. Результаты оперативного лечения пациентов основной и контрольной групп 56

4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп 56

4.2. Анализ функциональных результатов хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп 59

Заключение 82

Выводы 94

Практические рекомендации 95

Список литературы 96

• Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной
• Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп
• Анализ функциональных результатов хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп

Введение к работе

Ведущая роль в структуре смертности от злокачественных новообразований в настоящее время по-прежнему принадлежит опухолям органов пищеварения; при этом рак прямой кишки занимает четвертое место после опухолей органов дыхания, желудка и молочной железы (Чиссов В.И. и соавт., 2002 г). Ежегодно в России от колоректального рака умирает более 30 000 человек (Максимов Г.К., 2001).

Рак прямой кишки - заболевание, встречающееся преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. (Кныш В.И. и соавт., 1990; 1997; Иноятов И.М. и соавт., 1991; MacFarlane J.K., 1993; Galti D., 2003). В последние годы отмечено увеличение показателей заболеваемости во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, однако наибольший прирост данного показателя наблюдается в возрастной группе 60 лет и старше (Напалков Н.П. и соавт., 1982; Яицкий Н.А., 2002).

Основным методом лечения рака прямой кишки, обеспечивающим наибольшую эффективность, является хирургический; лучевое лечение и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными в комбинированном и комплексном лечении колоректального рака (0"Connel М. J. et al., 1992). Многочисленные хирургические вмешательства, используемые в мировой практике при лечении рака прямой кишки, принято делить на сфинктеросохраняющие и операции с созданием противоестественного ануса.

Хирургами многих поколений удалось довести до совершенства технику исполнения различных видов оперативных вмешательств на всех отделах толстой кишки. Достижения в анестезиологическом и реанимационном обеспечении хирургических операций, а также ведении послеоперационного периода позволили расширить применение хирургического метода лечения у больных всех возрастов, в том числе с высоким хи- рургическим риском у пациентов с сопутствующими заболеваниями на фоне отягощенного анамнеза (Скобелкин С.К., Клецкая З.И., 1973; Липкий Н.А., 1981, 1983; Богомолова Н.С., Ванцянц В.Н., Данзанов Б.С, 1988; Зиневич С.А. и соавт., 1991; Corducci V.Y., Nardo В., Manaza Y. et al., 1991; Isbister I., 2000).

В последние годы значительно изменились тактические и технологические подходы в хирургическом лечении рака прямой кишки; заметной тенденцией стало более широкое использование сфинктеросохра-няющих операций при наличии на то соответствующих показаний (Федоров В.Д., 1982; Уткин В.В., Цеплите Р.К., Гордоскис Я.Л., 1984; Клейн К.В., Лахин А.В., 1997; Лазарев Г.В., Петров В.П., 1997; Васильев СВ., Чания З.Д., Клиенко А.Н. и соавт., 1997; Дедков И.П., 1997; Шелыгин Ю.А, Одарюк Т.С., Царьков П.В., 1997; Зубарев П.Н. и соавт., 1998; Воробьев В.В., 2000; Барсуков Ю.А., Кныш В.И., Голдобенко Г.В. и соавт., 2000). Полное или частичное сохранение запирательного аппарата прямой кишки, в большинстве наблюдений, не противоречит принципам онкологического радикализма и в то же время обеспечивает значительно более высокие функциональные результаты лечения и уровень качества жизни оперированных больных по сравнению с экстирпацией прямой кишки (Покровский Г.А., Одарюк Т.С., Царьков П.В., 1998; Александров И.И., 2004; Heslow S., 1988; Carmines S.I., 1991; DonkovL, 1997).

В результате в последние годы значительно возрос интерес многих отечественных и зарубежных хирургов к сфинктеросохраняющим оперативным вмешательствам, в частности к брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (БАР). Однако, несмотря на множество предложенных модификаций вышеуказанной операции, у 20-30% пациентов, перенесших данное оперативное вмешательство, развиваются явления анальной инконтиненции той или иной степени выраженности.

В связи с тем, что основной причиной несостоятельности замыка-тельного аппарата при низведении сигмовидной кишки является давление, оказываемое низведенной кишкой и ее брыжейкой на мышечные структуры сфинктерного аппарата, ряд авторов осуществляли профилактику синдрома анальной инконтиненции за счет частичного иссечения жировой клетчатки и серозно-мышечного слоя футляра противобрыжееч-ного края избытка трансплантата на 7-10 мм дистальнее уровня колоа-нального анастомоза (Захараш М.П., Пойда А.И., Мельник В.М., 2005). Другая группа авторов выполняла интерсфинктерную БАР прямой кишки с резекцией внутреннего сфинктера и формированием колопластического резервуара (Александров И.И. и соавт., 2004).

Несмотря на то, что у большинства больных функциональные результаты операции низведения можно признать удовлетворительными, более 20% пациентов не могут адаптироваться к новым условиям жизни в связи с утратой накопительной функции прямой кишки после удаления ее ампулярного отдела, что клинически проявляется частой дефекацией (многомоментном, длительном и неполном опорожнении кишечника). Ведущим патогенетическим моментом подобных нарушений является частичное или полное удаление ампулы прямой кишки с утратой ее ре-зервуарной функции, в результате чего развиваются явления анальной инконтиненции той или иной степени выраженности.

Таким образом, актуальность избранной нами темы связана с необходимостью разработки нового способа БАР прямой кишки с низведением сигмовидной, отвечающего принципам онкологического радикализма и позволяющего улучшить функциональные результаты лечения данной группы больных.

Цель проведенного исследования

Улучшение функциональных результатов радикального хирургического лечения больных раком прямой кишки путем применения разрабо- тайной модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

Изучить функциональные результаты хирургического лечения больных, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной по стандартной методике за период с 1995 по 2000 годы.

Разработать оригинальную модификацию брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной.

Изучить функциональные результаты лечения больных раком прямой кишки, прооперированных по разработанной методике за период с 2000 по 2005 годы.

Произвести сравнительную оценку непосредственных и функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки с различными вариантами низведения сигмовидной по материалам торакоабдоми-нального отделения РНИОИ с 1995 по 2005 годы.

Научная новизна работы

Впервые разработан и применен в клинике способ брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной (заявка на изобретение №2005104084/14 «Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки», приоритет от 15.02.2005 г).

В работе впервые на большом клиническом материале доказано, что расположение низведенной сигмовидной кишки в полости малого таза, соответствующее синтопическому положению прямой кишки, позволяет избежать развития явлений анальной инконтиненции.

Практическая значимость работы

Доказано, что оперативное вмешательство, выполненное по разработанной методике, улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки, а также повышает качество жизни данной группы пациентов. Предлагаемая методика легко воспроизводится в клинике, не нуждается в специальном инструментарии, что позволяет использовать ее в общей лечебной сети.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный способ брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института, хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета, кафедры онкологии Ростовского государственного медицинского университета, онкодиспансеров г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 6 специалистов на рабочем месте.

Основное положение, выносимое на защиту

Расположение низведенной сигмовидной кишки в полости малого таза, соответствующее нормальному анатомическому положению прямой кишки, позволяет исключить развитие явлений анальной инконтиненции у большинства пациентов, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки.

Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 16 февраля 2006 года.

Публикация результатов исследования:

Материалы диссертации опубликованы в 3 печатных работах, подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Работа содержит 27 таблиц и 30 рисунков.

Способ брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной

В Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, начиная с 2000 г. применяется разработанный способ низведения сигмовидной кишки при брюшно-анальной резекции прямой кишки, заключающийся в создании определенных анатомических условий (пространственное расположение низведенной сигмовидной кишки в полости малого таза), позволяющих предотвратить развитие явлений анальной инконтинен-ции у пациентов, перенесших данное оперативное вмешательство.

Ранее был известен способ низведения сигмовидной кишки через демукозированный сфинктер при расположении опухоли в сигморекталь-ном отделе, заключающийся в том, что мобилизовали сигмовидную и прямую кишку с опухолью, а затем опускали их в полость малого таза и располагали забрюшинно. Циркулярным разрезом вокруг заднепроходного отверстия рассекали переходную складку вплоть до анального сфинктера, обходя пальцем вокруг прямой кишки на всем протяжении, отделяли анальный сфинктер. Всю мобилизованную прямую кишку выводили через анальный сфинктер до намеченной ранее границы на сигмовидной кишке, отсекали прямую кишку с опухолью, сигмовидную кишку подшивали к коже вокруг анального сфинктера отдельными швами (Ганичкин A.M., 1970).

Вышеуказанный способ отличался существенным недостатком, так как он не предполагал создания особых условий, позволяющих улучшить удержание каловых масс. В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев (1984) применяли способ создания за-мыкательного аппарата прямой кишки из близлежащих анатомических структур, для чего использовали большую приводящую мышцу бедра. Указанный способ также обладал существенными недостатками: 1) он сопровождался дополнительной мобилизацией клетчаточных пространств на бедре, что могло способствовать увеличению числа гнойно-септических осложнений; 2) данная методика могла осложниться некрозом мышечного лоскута в виду недостаточности его кровоснабжения; 3) использование вышеуказанной методики сопровождалось увеличением продолжительности оперативного вмешательства и дополнительной интраоперационной травмой.

Затем рассекали брюшину мезосигмы справа и правой половины тазового дна; выделяли правый мочеточник и правую общую подвздошную артерию с областью бифуркации аорты. Основание мезосигмы над крестцовым мысом тупо разделяли в форме окна, и расположенную здесь над самым мысом фасцию пересекали. После перевязки крестцовой артерии производили мобилизацию задней полуокружности прямой кишки от надкостницы крестца и копчика (рис. 3.3).

Далее постепенно мобилизовали правую и левую боковые полуокружности прямой кишки до фасции, покрывающей диафрагму таза; при этом пересекали правые и левые боковые связки прямой кишки, содержащие средние прямокишечные артерии (рис. 3.4).

Пересечение передне-боковых связок прямой кишки Затем приступали к лигированию крупных сосудов брыжейки сигмовидной кишки; при этом лигировали нижнюю брыжеечную артерию дис-тальные места отхождения от нее левой толстокишечной артерии. Далее лигировали сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии. Затем рассекали между зажимами брыжейку сигмовидной кишки, начиная от ректо-сигмоидного отдела и кончая ее проксимальным участком; при этом было необходимо следить, чтобы аркады и краевая артерия остались на всем протяжении неповрежденными (рис. 3.5).

Далее отсепаровывали от сфинктера кверху слизистую прямой кишки по всей окружности на высоту 2,5-3 см. На этом уровне разделяли кнаружи по всей окружности прямой кишки ее мышечную и соединительнотканную оболочки, отпрепаровывая далее не только слизистую оболочку, но все стенки вместе с ишиоректальной клетчаткой (рис. 3.11).

Затем рассекали сзади анально-копчиковую связку и прилегающие отделы леватора прямой кишки. Далее по окружности прямой кишки рассекали волокна леватора, отступя максимально от стенки кишки. Затем моби лизовали переднюю стенку прямой кишки у мужчин от предстательной железы, у женщин - от влагалища (рис. 3.12).

Затем низводили сигмовидную и прямую кишку через анальное отверстие (рис. 3.13).

Однако данное оперативное пособие не исключало развития явлений анальной инконтиненции той или иной степени выраженности у прооперированных больных.

Клиническое наблюдение: Больной К-в, 52 лет, поступил в ТАО РНИОИ 4.05.1999 г. с диагнозом: рак прямой кишки T3N0M0, стадия II, кл. гр. 2. Больному 6.05.1999 г. произведена операция в объеме: брюшно-аналъная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной по стандартной методике. Послеоперационный период протекал гладко. На 12-е сутки больной в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара.

Ирригограмма пациента контрольной группы в правой боковой проекции; расстояние между копчиком и трансплантатом - максимально (отмечено стрелкой) Через 3 месяца после оперативного вмешательства больным контрольной группы было выполнено рентгенологическое исследование (ир-ригография трансплантата из сигмовидной кишки в положении больного на правом боку). Анализируя результаты ирригографии, выполненной у пациентов контрольной группы, мы убедились в том, что расстояние между низводимым в полость малого таза трансплантатом из сигмовидной кишки и копчиком - составляло около 10 см (рис. 3.15).

Данный способ низведения сигмовидной кишки использован при хирургическом лечении 34 больных контрольной группы. Ретроспективно изучая истории болезни данной группы пациентов, мы обнаружили наличие явлений анальной инконтиненции той или иной степени выраженности через 6 месяцев после операции у 24 человек (70,6%).

С целью профилактики развития явлений анальной инконтиненции у больных основной группы, перенесших БАР прямой кишки с низведением сигмовидной, создавали поворот кишечного трансплантата ниже диафрагмы таза - кзади и кверху, что соответствовало анатомическому положению прямой кишки в полости таза. Рассекали кожу на 1 см, ниже определяемого пальпаторно мышечного валика анального сфинктера на протяжении 3 см параллельно межъягодичной складке. Выделяли аналь-но-копчиковую связку, рассекали «Z»-o6pa3HO, в последующем, сшивая ее отдельными узловыми швами, в результате чего анальный сфинктер перемещался кверху, к лону. Прошивали правую стенку трансплантата из сигмовидной кишки на середине расстояния между ее брыжеечным и противобрыжеечным краями, отступя от дистального края трансплантата соответственно длине промежутка между анальным сфинктером и верхушкой копчика после рассечения анально-копчиковой связки (рис. 3.16).

Зажимом, через отверстие в коже позади анального сфинктера, тупо раздвигая ткани, проникали в малый таз, из полости которого проводили лигатуру на кожу промежности. Затем низводили кишечный трансплантат, размещая его в полости таза брыжейкой вправо, правой стенкой к крестцу и затягивали концы лигатуры на коже (рис. 3.17).

Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп

У трех больных (8,82%) послеоперационный период осложнился развитием абсцессов брюшной полости. В одном случае (2,94%) был диагностирован межпетельный абсцесс, в 2-х других (5,88%) - абсцесс полости таза. У всех трех пациентов выполнены релапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости. Абсцесс брюшной полости стали причиной смерти одного пациента (2,94%). Генерализованные гнойно-септические осложнения (перитонит и абсцессы брюшной полости), в двух случаях (5,88%) сочетались с нагноением послеоперационной раны. Мезентериаль-ный тромбоз, развившийся у 1 пациента (2,94%) был тотальным и стал причиной смерти данного больного.

В одном случае (2,94%) имелось сочетании эвентерации и нагноения послеоперационной раны. Пациент был излечен консервативно. Также консервативного лечения потребовали трое больных (8,82%) с послеоперационным панкреатитом и геморрагическим гастритом. Один пациент (2,94%) был оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости. В трех (8,82%) случаях у пациентов имелось только нагноение послеоперационной раны. Таким образом, хирургические осложнения имели место у 15 пациентов (44,1%). Двое больных погибли в послеоперационном периоде; летальность составила 5,88,%.

Абсцессы брюшной полости осложнили течение послеоперационного периода у двух пациентов (6,25%) основной группы (табл. 4.2).

Подциафрагмальный абсцесс был диагностирован при УЗИ и пунктирован у 1 пациента (3,1%); излечен консервативно. Абсцесс полости малого таза потребовал выполнение релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости.

Тотальный мезентеральный тромбоз толстого и тонкого кишечника, имевший место у одного пациента (3,1%), обусловил летальность от хи рургических осложнений в основной группе. Спаечная кишечная непроходимость была причиной релапаротомии в основной группе также у одного пациента (3,1%). Эвентерация на фоне нагноения послеоперационной раны развилась в одном случае (3,1%). В двух случаях (6,2%) развился геморрагический гастрит; причем в одном из них он сочетался с острым послеоперационным панкреатитом. Нагноения послеоперационной раны в пяти случаях (15,6%о) сочетались с вышеперечисленными осложнениями. В двух случаях (6,2%) послеоперационный период осложнился только нагноением послеоперационной раны.

Таким образом, в послеоперационном периоде терапевтические осложнения развились у 17 больных (53,1%) основной и у 20 больных (58,8%) контрольной групп.

Анализируя все вышеизложенное, мы пришли к выводу об отсутствии достоверных различий в частоте развития терапевтических и хирургических осложнений в основной и контрольной группах.

Вторичный энкопрез после хирургического лечения рака прямой кишки и последующего восстановления накопительного и запирательного аппарата удержания кала часто осложняет послеоперационный период, приводит к снижению самооценки у больного, замыкает круг общения и в дальнейшем вызывает психологические нарушения. В связи с этим, у больных основной и контрольной групп с разной тактикой низведения тол стой кишки для анализа клинической эффективности различных методов низведения была проведена оценка анальной функции удержания кала, анально-кишечная манометрия, изучение качества жизни и психологического статуса. На первом этапе работы была проведена оценка анальной функции по шкале Stephens-Smith. Частота встречаемости различных результатов опроса по шкале Stephens-Smith у больных основной и контрольной групп после операции отражена в табл. 4.5 и на рис. 4.1.

Среди больных основной группы через 3 мес. после операции 56,3% больных имели хорошее удержание кала, полностью нормальную функцию кишечника имели 6,3% пациентов. Удовлетворительное держание кала отмечали 34,4% больных, а неудовлетворительные результаты отмечены лишь у 1 пациента (3,1%). У пациентов контрольной группы через З мес. после операции функция удержания кала была выражена хуже. Так, хорошие результаты анальной функции встречались редко, в основном функция была удовлетворительная (61,8%); в отличие от основной группы неудовлетворительные результаты встречались в 23,5%. Через 6 мес. после операции в основной группе количество очень хороших и хороших результатов удержания кала возросло, удовлетворительные результаты были единичны.

Анализ функциональных результатов хирургического лечения пациентов основной и контрольной групп

У больных основной группы через 6 мес после операции среднее значение тонуса покоя сфинктера и порог анально-кишечной чувствительности приближались к норме, а давление сокращения анального сфинктера и порог позыва на дефекацию были несколько ниже. По сравнению с контрольной группой через 6 мес после операции среднее значение тонуса покоя сфинктера и давление сокращения сфинктера были выше, следовательно запирательный анальный механизм был выражен лучше. Повышенные значения порога анально-кишечной чувствительности и позыва на дефекацию у пациентов основной группы по сравнению с контрольной свидетельствовали о лучшей накопительной функции сигмовидной кишки.

Наибольшие отличия с высокой степенью достоверности (р 0,05), получены при оценке таких показателей, как неудовлетворенность жилищными условиями, работой, сексуальной жизнью. Отсутствие душев ного покоя отмечено у 44% больных, а удовлетворенность здоровьем была лишь у 21%, социальной защитой - у 11%. Наиболее сильное отрицательное влияние на здоровье больных основной группы до операции оказали такие факторы, как недостаточная социальная защита, низкий доход на одного человека в семье, установка на малую продолжительность жизни, употребление алкоголя, недостаточная ежедневная ходьба, отсутствие занятий физкультурой и спортом, неудовлетворенность сном.

К факторам с умеренным отрицательным влиянием были отнесены проживание в крупном городе, плохие экологические условия, трудности с транспортом, неудовлетворенность материальным благосостоянием семьи, личным заработком, работой, недостаточность времени для занятия любимым для души делом, недостаток ощущения счастья, однообразное питание, неполноценное использование выходных дней, отпуска. В 92% случаев отмечалась установка на укорочение продолжительности жизни.

Через 6 месяцев после операции у больных основной группы произошло достоверное увеличение на 16% (р 0,05) среднего уровня удовлетворенности различными аспектами жизни. Отмечено изменение «Розы качества жизни» с увеличением «векторов», характеризующих социальную защиту, положение в обществе, удовлетворенность духовными потребностями, общение с друзьями, материальный достаток, положение в семье. Наросло состояние душевного покоя, уменьшились тревога, депрессия.

Примечание. ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - роль болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности; 03 - общее здоровье; ЖС - жизнеспособность, жизненный тонус; СА - социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье. - достоверность различий между группами при р 0,05.

В основной группе, как следует из табл. 4.13, до оперативного вмешательства пациенты испытывали серьезный дискомфорт в повседневной деятельности: заболевание оказывало тотально негативное влияние на КЖ пациентов как в плане физического, так и в плане психического функционирования. Прежде всего, пациенты воспринимали его как существенный ограничивающий фактор в своей повседневной (социальной, профессиональной, учебной, домашней и т.п.) деятельности (шкала РФ1, СА1), значительно снижающий ее продуктивность, делающий необходимыми дополнительные затраты усилий и времени, в том числе и вследствие болевых симптомов (шкала Б1). Заболевание закономерно создавало у пациента пессимистический взгляд на свое физическое состояние (шкала 031), негативно отражалось на эмоционально-мотивационной сфере (шкала РЭ1), снижая общий физический и психический тонус (шкала ЖС1), формируя аффективные нарушения тревожно-депрессивного характера клинического и субклинического уровня (шкала П31). Влияние заболевания на психику имело как объективную физиологическую (соматогенную), так и субъективную психологическую составляющую (психогенную, и, в частности, нозогенную), связанную с переживанием пациентом факта болезни и ее последствий, в том числе реальной витальной угрозы и необходимостью хирургического вмешательства.

Результаты экспериментально-психологического обследования пациентов основной группы после операции свидетельствовали о значительном улучшении их КЖ по всем компонентам, то есть по всем шкалам SF-36, в первую очередь за счет расширения субъективно воспринимаемых пациентом физических возможностей (шкала РФ2). Существенно улучшилось настроение и жизненный тонус, уменьшилось негативное влияние эмоционального состояния на повседневную деятельность (шкалы ЖС2, РЭ2), заболевание практически перестало препятствовать активному общению (шкала СА2).

Аналогичные, но в большей мере выраженные феномены, наблюдали до. операции у пациентов контрольной группы (табл. 4.13). Для этой группы пациентов в дооперационный период было характерно снижение показателей КЖ по всем шкалам на фоне существенного ограничения физических возможностей. Ни один из пациентов (в отличие от пациентов основной группы) не набрал максимального количества баллов по шкалам ФА, РФ и ЖС, то есть все без исключения пациенты этой группы сталкивались с серьезными затруднениями в повседневной деятельности вплоть до самообслуживания.

Более того, максимальные показатели по шкалам РФ1 и ЖС1 оказались почти в два раза меньше оптимальных (100). Это свидетельствует о фрустрации естественной потребности в активности и автономности в осуществлении повседневной деятельности: большинство пациентов контрольной группы в большей или меньшей степени испытывали трудности в выполнении элементарных для здоровых людей задач, например, под няться на один лестничный пролет, нести сумку с продуктами, наклониться и т.п. (шкала ФА1). Эти трудности возникали на фоне отчетливого снижения энергетического потенциала (ЖС1), психической и физической ис-тощаемости, проявляющейся в жалобах на недостаток сил и энергии, чувство усталости, «измученности» и т.п.

Ситуация усугублялась наличием астенизирующих болевых симптомов (шкала Б1). В связи с этим неудивительно, что пациенты остро ощущали ограниченность своих физических возможностей (шкала РФ1), явно недостаточных не только в сфере профессиональных достижений, но и в быту. Сами физические нарушения в сочетании с личностной реакцией на факт заболевания и его последствия (и в плане угрозы жизни, и в плане проблем психосоциального характера), создавали у пациентов неблагоприятный эмоциональный фон, способствующий развитию аффективных нарушений тревожно-депрессивной, ипохондрической окраски (шкалы РЭ1 и П31), которые порой требовали купирования психофармакологическими средствами.

Неудовлетворительное физическое и психическое КЖ пациентов контрольной группы после операции сменилось сравнительно большей жизнеспособностью в физической и психической сферах (статистическая значимость изменения по всем шкалам, р 0,001). Позитивная динамика КЖ происходило в первую очередь за счет расширения физических и психических ресурсов для преодоления ограничительной роли заболевания (отмечалось более чем четырехкратное повышение среднего показателя по шкале РФ), а также в значительной мере - благодаря повышению жизненного тонуса (шкала ЖС2).

Пациенты контрольной группы до операции в целом демонстрировали сходный «профиль» КЖ с пациентами основной группы, но на более низком уровне, отражающем их более выраженное неблагополучие в физической и психосоциальной сферах. Более низкое КЖ пациентов кон трольнои группы в сравнении с пациентами основной группы не всегда достигало степени статистической значимости, но отчетливо обнаруживалось на уровне тенденций. Наиболее существенные различия между группами лежали в плоскости физических возможностей. Ограничивающая роль физического состояния (в том числе и вследствие болевых симптомов) у пациентов основной и контрольной групп достигала масштабов наиболее насущной и неразрешимой проблемы (шкалы ФА, РФ). Физических и психических ресурсов (шкала ЖС) было недостаточно для выполнения элементарных повседневных задач, что влекло за собой фрустрацию базовых и актуальных потребностей пациентов, собственно лежащую в основе низкого КЖ.

Обращает на себя внимание отсутствие статистически значимых различий между группами на дооперационном этапе по шкалам психологической составляющей КЖ (за исключением ЖС). Это может объясняться полиэтиологичностью нарушений в эмоционально-мотивационной сфере, важной ролью личности пациента и его жизненных обстоятельств (в том числе наличием или отсутствием социальной поддержки), серьезностью психосоциальных последствий заболевания в каждом конкретном случае, а также степенью эффективности психофармакологического лечения.

Данные, приведенные в табл. 4.13, свидетельствовали об уменьшении разрыва между показателями КЖ двух групп пациентов после операции и сохранении различий только в плане физической активности (шкала ФА), отражающей способность пациента переносить повседневные физические нагрузки бытового характера. Выравнивание показателей КЖ в двух группах пациентов указывало в первую очередь на существенное улучшение физического и психологического состояния наиболее «тяжелых» пациентов контрольной группы, хотя (статистически не значимая) тенденция к более низким показателям в этой группе сохранялась и после операции. Значительная позитивная динамика КЖ пациентов основной группы свидетельствовала о высокой эффективности данного метода не только по объективным критериям, но и в восприятии самого пациента, улучшение КЖ которого является важной задачей любых медицинских мероприятий.

Психологические показатели у больных основной и контрольной групп до и после операции, отражающие депрессивный статус и уровень тревожности, представлены в табл. 4.14. Исходно выраженность депрессии и тревожности у больных основной и контрольной групп была схожей.

До операции относительно высокий уровень личностной тревожности у пациентов основной и контрольной групп можно связать с устойчивым характером основного заболевания и необходимостью медицинской хирургической помощи. При повторном обследовании после операции отмечали некоторое снижение уровня личностной тревожности и значительное снижение уровня ситуационной тревожности. Удаление опухоли, чувство «защищенности» больного способствовало снижению уровня тревожности. Следует заметить, что личностная тревожность является более устойчивым психологическим показателем пациента, поэтому более отчет ливое снижение ситуационной тревожности при повторном обследовании объясняется уже свершившимся фактом оперативного вмешательства. У больных основной группы выраженность депрессии и уровень личностной тревожности снижались в большей степени.

Похожие диссертации на Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]

Пути улучшения результатов лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком ободочной кишкиСавина Ирина Александровна

Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой кишки : (Результаты рандомизированных исследований)Барсуков, Юрий Андреевич

Влияние различных методов предоперационной лучевой терапии на отдаленные результаты лечения больных операбельным раком толстой кишкиРолевич, Илья Игоревич

Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишкиСидоров, Дмитрий Владимирович

Некоторые пути улучшения результатов лечения рака гортаниСавхатов, Доспул Хайназарович

Роль мультимодальной терапии в улучшении результатов лечения рака пищеводаАбзалбек, Естай Шайхибекулы

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака грудного отдела пищеводаГейбуллаев, Адиль Абульфат оглы

Пути улучшения отдаленных результатов лечения больных раком почкиШаймарданов Ильсур Василович

Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком молочной железыДанилова Людмила Алексеевна

Пути улучшения непосредственных результатов лечения осложненного рака желудкаПайков, Андрей Юрьевич