Введение к работе
Актуальность темы
.. і Поиск оптимальных путей совершенствования лечения злокачественных
опухолей прямой кишки по-прежнему остается в центре внимания
клинической онкологии. Это обусловлено как ростом данной
нозологической формы в большинстве экономически развитых стран
мира (ДГ. Заридає, 1982), так и увеличением его удельного веса в
структуре смертности, где рак прядай кишки по данным ВОЗ занимает
3-е 'место (о.И. Parkin et all. 1988). В то же время критический
анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, обобщивших
опыт ведущих онкопроктологических клиник свидетельствует о том,
что хирургический метол оставаясь ведущим в лечении данной
нозологической формы, в последние годы достиг своего предела в
улучшении отдаленных результатов лечения. Причем, важнейшим
фактором, оказывающим негативное влияние на отдаленные результаты
его лечения,, по-прежнему остается довольно высокая частота
возникновения рецидивов и метастазов рака. Отсвда становится
понятным, что поиск рациональных путей профилактики рецидивов и
метастазов рака открывает реальные перспективы для улучшения
отдаленных результатов лечения.
В этом .плане совершенствование хирургической техники,
скрупулезное соблюдение мер абластики, открывает мало перспектив
для улучшения отдаленных результатов лечения, поскольку часть
рецидивов имеет имплантационный характер, -а часть из них
возникает из метастатически пораженных неудаленных лимфатических
узлов. Поэтому дальнейший прогресс в этом направлении мотет быть
достигнут не только и не столько совершенствованием хирургической
техники, а должен рассматриваться в контексте единого
общебиологического процесса, требующего для своего разрешения
комбинированного или комплексного подхода. Не случайно поэтому
-2--экспертный совет по злокачественным новообразованиям на первом заседании вьщелил среди приоритетных . научных направлений разработку патогенетических основ комбинированного. лечения больных со злокачественными новообразованиями. В оуношэнии рака прямой кишкк наибольшее количество публикаций по комбинированноку лечению накоплено по применению лучевой терапии в предоперационном периоде. Однако, несшт'ря. на имеющийся опыт отечественных и зарубежных исследователей, комбинированный метод лечения с применением предоперационного облучения все еиэ HS нашел всеобщего признания в силу противоречивости отдаленных результатов лечения, неоднозначной трактовки показаний к его применении отсутствию единой методики лечения. Все это позволило прийти к заключению, что комбинированный метод лечения операбельных форм рака прямой кірки находится на этапе поисков и только дальнейшие исследования позволят однозначно оценить его роль в улучшении отдаленных результатов лачания (ЕЕ Александров, 1977; ЕД Федоров, 1988).
До настоящего вредани остается даскутабельньы вопрос о роли послеоперационного облучения в програіхв коьйинированного взнаная рака прямой кищки. Только в последние годы данкоиу виду комбинированного штода лечения укаляеіоя все больше витание, о чем свидетельствует включение послеоперационного облучения в протоколы рандомизированных исследований (J. V. BaUlev et*l., 1986; В. Fisher, et »1., 1988).
Неоднозначно. оценивается эффективность применения послеоперационной адьювантной (дополнительной) химиотерапии в плане комбинированного или комплексного лечения. По шанию Н.Т. Блохиной (1981), A. Gerard (1980), Е. Вогвег et «1. (1984) такое лечение имеет сыысл в тех клинических наблюдениях, когда опухоль прорастает всю толщу стенки киши или' имеются мэтастазы в
- З -
рэпгонарных лимфатических. узлах, хотя до настоящего времени нет
убедительных данных, сввдетельствущих о правомерности применения
профилактической . терапии после радикальных операций по поводу
рака прямой кидки. *
Накопленный к настоящему времени опыт клинической радиологии показывает, что эффективность лучевого, а, следовательно, и комбинированного метода лечения, во многом определяется величиной поглощенной дозы облучения Однако в условиях применения дистанционной гамма-терапии повысить величину поглощенной дозы в опухоли невозможно без увеличения лучевой нагрузки на окружающие здоровые ткани. . Рациональное решение з этом направлении может быть связано с избирательным повышением радиочувствительности опухолевых клеток с использованием различных физических и химических агентов. Одним из многообещающих направлений в этом плане является применение локальной СШ-гипертермии, поскольку "речь идет о новом, обещающем быть, судя по всему, перспективным направления в онкологии, способным оказать в будущем значительное влюпиэ на характер использования всего узаз существующего арсенала противоопухолевых средств" (К.Е Савченко -с соавт., 1983). Однако, несмотря на перспективность применения данного радиодадифасатора в клинической онкологии^ использованию его в сочетании с предоперационным облучением в программе комбинированного лечения операбельных форм рака прямой кишки, посвящены лишь единичные публикации (С.3. Фрадкин с соавт., 1982; Н.Е Савченко с соавт., 1987; К. А. Зельтан с соавт., 1990).
Представленные данные свидетельствуют о том, что проблема повышения эффективности хирургического метода лечения больных раком прямой кишки с использованием лучевой и лекарственной терапии в программе комбинированного и комплексного лечения, а также сочетание, лучевой терапии с локальной СБЧ-гипертермией с
-4 - - "
целью повышения радиочувствительности опухолевых клеток и, на этой основе^ улучшения отдаленных результатов комбинированного метода лечения, является актуальной и важной задачей клинической онкологии..
Все вышеизложенное послужило основанием для создания программы исследования, основной целью которой являлось изучение возможностей улучшения отдаленных результатов хирургического и комбинированного методов лечения больных раком прямой кишки.
Реализация этой программы осуществлялась по двум основньш направлениям:
-
Оценка эффективности комбинированного и комплексного методов лечения с применением пред- и (или) послеоперационного облучения, а также адъювантной монохимиатерапии, по сравнению с одним хирургическим, лечением- в рамсах рандомизированного исследования.
-
Изучение возможности улучшения отдаланных резулътатои комбинированного метода лечения- на основе сочетания предоперационного облучения с внугриполосхной: СБЧ-гипертеркией.
Для осуществления этой програмка необходимо было решить следуюцие задачи: '
1. Оценить непосредственные ні отдаленные' результата
комбинированного метода лечения; с использованиев
предоперационного облучения, определить показания1 і
противопоказания к его применению.
2. Изучить эффективность использования послеоперационноі
'лучевой терапии, или сочетания ее с предоперационной гамма-
терапией у больных с метастатическим поражением регионарны}
лимфатических узлов. '.'';-'
3. Определить влияние адъювантной монохимиотерапии на
отдаленньк результаты в программе комбинированного и комплексного
методов лечения.
4. Разработать штод комбинированного лечения рака прямой
кишки на основе сочетания предоперационного облучения с локальной
СВЧ - гипертермией, оценить местные и общие лучевые реакции, а
также совместимость данного метода с основными видами оперативных
вмешательств, применяющихся при раке прямой кишки, в том числе и
сфинктерсохранявдих.
5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты
комбинированного метода лечения с применением локальной СВЧ-
гипертермии и предоперационного облучения.
. 6. Использовать полученные данные для выработки практических рекомендаций по применению комбинированных и комплексных методов лечения.
Научная новизна работы.
1. Впервые в нашей стране в рамках проспективного
рандомизированного исследования проведена сравнительная оценка
эффективности различных вариантов комбинированного и комплексного
методов лечения больных раком, прямой кишки с применением лучевого
и' лекарственного компонентов, определены показания и
противопоказания к данным, компонентам комбинированного или
комплексного лечения, а также изучена возможность улучшения
результатов. комбинированного метода лечения на основе сочетания
предоперационного облучения и радиошдификатора лучев'ого
воздействия локальной СБЧ-гигортериии.
2. Анализ отдаленньк результатов комбинированного метода
лечения позволил, установить, что интенсивное, предоперационное
крупнофракционное облучение является методом выбора в лечении
больньк раком прямой кишки, особенно у пациентов со стадией опухолевого процесса T3NoMo.
3. При наличии такого неблагоприятного фактора прогноза, как
поражение метастазами регионарных лимфатических узлов, улучшения
отдаленных результатов лечения южно добиться сочетанием пред- и
послеоперационного облучения.
4. Использование в плане комбинированного и комплексного
лечения адъивантной данохимиотерапии 5-фторурацилоы у больных с
поражением регионарных лимфатических узлов не приводит к
достоверному уменьшению частоты возникновения рецидивов и
метастазов рака и не способствует улучшению отдаленных
результатов лечения
5. Перспективным направлением улучшения результатов
комбинированного метода лечения следует считать разработанную
методику сочетанного применения локальной СВЧ - гипертермии с
предоперационным облучением, позволяющую существенно снизить
частоту рецидивирования опухоли и на этой основе улучшить
отдаленные результаты лечения.
Практическая значимость работы.
1. Применение комбинированного метода лечения с
использованием интенсивного курса предоперационного
крупнсфракционного облучения . мовдо считать, наряду с
хирургическим, основным методом лечения больньк раком прямой
кишки, особенно при распространении опухолевого процесса t3noMo.
2. Наиболее рациональным * следует считать применение-
предоперационного облучения у_больных с эндофитным характером
роста,, с локализацией опухолей в средне- и верхнеадаулярном
отделах прямой кишки, при циркулярном характере роста, . при
прорастании всех слоев с, врастанием опухоли в «яровую клетчатку,
т.е. у пациентов, в первую очередь с неблагоприятными прогностическими признаками.
3. После курса интенсивного предоперационного облучения,
также как и после сочетания его с локальной СВЧ-гилертермией,
возможно выполнение любых оперативных вмешательств, применяющихся
при хирургическом лечении больных раком прямой кишки, в том числе
и сфинктерсохранякЩих.
4. . Наличие такого неблагоприятного фактора прогноза, как,
выявляемое при гистологическом исследовании удаленных препаратов,
метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов,
обуславливает необходимость включения для улучшения отдаленных
результатов лечения помимо предоперационного и послеоперационное
облучение.
5. Применение в послеоперационном периоде адъюеантной
монохимиотерапии 5-фторурацилом у больных с поражением
регионарных лимифатических узлов не приводит к улучшению
отдаленных результатов лечения и не может быть рекомендована для
практического применения. с целью профилактики. регионарного и
отдаленного мэтастазирования.
-
Для улучшения отдаленных результатов комбинированного метода лечения, и, в первую очередь, для уменьшения частоты возникновения рецидивов рака, целесообразно применение локальной СВЧ - гипертермии .в сочетании с предоперационной лучевой терапией.
-
Применение предоперационного . облучения в сочетании с внутриполостной . СБЧ-гипертермией, повышая абластичность оперативных вмешательств, создает реальные предпосылки для научно обоснованного расширения показаний к выполнению сфинкагерсохранящих операций, особенно при нижнєампулярной локализации опухоли.
Апробация работы. Результаты проведенных исследований . и основные вывода доложены на: ш Республиканской конференции онкаяогов (Якутск, 1981), и съезде онкологов БССР (Минск,. 1982),
VII съезде онкологов УССР (Симферополь, 1985), Г Всесоюзном
симпозиума "Применение гипертермии в онкологии" (Москва, 1986),
IV Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград, 1986), VI11
Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов
Молдавской ССР (Кишинев,.. 198.8), Республиканской научной
конференции онкологов Туркестана "Совершенствование методов
профилактики, диагностики и лечения злокачественных
новообразований" (Ашхабад, 1989), V Республиканской коференции
онкологов Киргизии (Фрунзе, 1989), п Всесоюзном симпозиуме с
международным участием "Гипертермия в онкологии" (Минск, 1990),
VIII съезде онкологов УССР (Киев, 1990), VIII Республиканской
научной конференции онкологов Молдавии(Киїдинев, 1990)..
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, I монография, выданы удостоверения на 2 рацпредложения (н ІІ94А и 1123), I авторское свидетельство на изобретение (n 1540072 от I октября 1989 г.).
Внедрение в практику.
Результаты' настоящего исследования и* основные положения диссертаций использованы в практической работе. в следующих учреждениях:
Республиканский онкологический научный центр ССР "Молдовы; .'Онкологический центр lb. У3ССР,
Туркменский НИИ онкологии Мз ТССР; .
Облонкодиспансеры г.г. Донецка, Ташкента; ...
Онходиспансер г. Чирчикска, УзССР.
- 9 -Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена . на' 438 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 148 таблицами и 33 рисунками. Библиографический список содержит 280 отечественных и 281 иностранных источника.
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")
