Введение к работе
. Актуальность проблемы.
На протяжении последнего десятилетия в структуре онкологической заболеваемости населения России рак прямой кишки занимает 6-е место. Вместе с тем в большинстве экономически развитых стран мира, в том числе я в США, эта патология стала конкурировать по частоте с раком желудка.
Современные достижения хирургии и анестезиологии позволили расширить показания х выполнению технически очень сложных оперативных вмешательств в большинстве онкологических и проктологаческнх учреждений нашей страны. Однако это не оказало существенного влияния на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Главной причиной неудач являются локо-регионарные .рецидивы, частота которых после хирургического лечения рака прямой кишки, по данным разных авторов, колеблется от 20 % до 40 % (Кныш В. И. и соавт. 1990; Мельников Р. А. и соавт. 1983; Spanos W. 1989), а 5-летняя выживаемость в пределах 45% — 60% (Канаев С. В. и соавт., 1983., Мельников Р. А. и соавт., 1986., Кикоть и соавт., 1985., Чиссов и соавт., 1990 Бердов Б. А. и соавт., 1986; Mohiuddin М. etalL.1985),
Источником доко-регионарных рецидивов являются комплексы опухолевых клеток (субклинические очаги) в парарекгальной клетчатке, либо параректальные лимфатические узлы не удаленные во время операции. Даже при экстирпации прямой кишки по. поводу рака t П-Ш стадии не представляется возможным тотальное удаление парарекгальной клетчатки (
Федоров В. Д. и соавт. 1987; Одарюк Т. С. и соавт. 1992; Чиссов В.Й. и соавт. 1994).
Это обстоятельство служит серьезным обоснованием для использования дополнительного к оперативному средства локс-регионарного противоопухолевого воздействия — лучевой терапии.
В настоящее время мнение о целесообразности комбинированного лечения рака прямой кишки находит все больше сторонников ( Барсуков Ю. А. и соавт., 1992; Бондарь Г. В. и соавт. 1990; Джульбеков К. И. 1991; Holm J. 1994; Worid J. et. al. 1992 ). Развитие комбинированного метода лечения злокачественных опухолей ряда локализаций не могло не оказать положительного влияния на принципиальные подходы к лечению ыестно-распространенного, но резектабельного рака прямой кишки. Второй предпосылкой безусловно явилась современная оптимизация лучевой терапии. Внедрение в клиническую практику источников излучений высоких энергий и всевозможных технических усовершенствований, достижения радиобиологии позволяют клиницисту в каждой конкретной ситуации выбирать из множества вариантов облучения наиболее адекватный поставленной задаче.
Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт позволяет говорить об эффективности комбинированного метода, поскольку он обеспечивает заметное снижение частоты рецидивов, удлинение безрецидивного периода и увеличение продолжительности жизни пациентов, страдавших раком прямой кишки ( Кныш В.И. и соавт.,1990; Чиссов В.И. и соавт.,1994; Friedman F. и соавт.,1985; Rocheferdiere А. и соавт. 1990; Moslein G. и соавт.,1994).
Однако несомненно, что эффективность эгого метода, как и всякого другого, определяется не только онкологическими результатами. Всегда следует- отдавать себе отчет в том, какой ценой они достигаются, поскольку
известно негативное влияние ионизирующего излучения на нормальные ткани, окружающие опухоль. Последнее может повлечь за собой постоянное или временное изменение нх характеристик: снижение резорбтивных н репарационных способностей я, как следствие этого, увеличение частоты н утяжеление интра- и послеоперационных осложнений и последующей реабшштацин.
Частота и структура ослекзненнй, сопровозэдаюпщх различные виды оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки, изучены н многократно описаны ( Де С. Е. и соавт. 1982; Зыбина М. А. и соавт. 1981; Симакина Е. П. 1971; Dubois J. В. 1989; Репе F. et. al. 1992). Сообщения об осложнениях комбинированного лечения немногочисленны, они отражают отдельные аспекты проблемы и не систематизированы. В та ет Бремя постоянно возрастает контингент больных раком прямой кишки, подвергшихся комбинированному лечению, расширяется география использования метода, в исследование включаются все новые клиники, поэтому аспект проблемы, касающийся особенностей интра- и послеоперационного периода, нам представляется чрезвычайно важным.
Цель и задачи исследования. Цель исследования—улучшение результатов комбинированного лечения больных раком прямой кишки за счет изучения частоты, структуры н особенностей течения интра- и послеоперационных осложнений п разработки методов их профилактики и лечения.
Для достижения поставленной цели необходимо было решнть следующие задачи:
1. В сравнительном аспекте изучить частоту н структуру интраоперационкых ослозхненнЙ при комбинированном а хирургическом лечении.
-
Оценить частоту и структуру послеоперационных осложнении при комбинированном и хирургическом лечении.
-
Проанализировать зависимость осложнений от вида оперативных вмешательств.
-
Выявить особенности клинического течения осложнений при комбинированном лечении.
-
Сравнить' показатели частоты и причин летальности при хирургическом и комбинированном лечешш и сопоставить их с характером и тяжестью осложнений.
6. Разработать методы лечения н способы профилактики
осложнений при комбинированном лечешш.
Научлаа новіша нсследовашш.
Анализ репрезентативного материала, накопленного в одной клинике, позволил виявить отсутствие сколько—нибудь существенных различий в частоте и структуре 'интра- и послеоперационных осложнений при хирургическом и двух вариантах комбинированного лечения больных раком прямой кишки. Исключения составляют только особенности промежностной раны. Это служит еще одним аргументом для широкого внедрения предоперационного облучения при лечении больных с местно— распространенными, но резектабельными поражениями этой локализации.
Впервые клинически й лабораторне изучены фазы заживления промежностной раны. Убедительно показано, что более длительное заживление промежностной раны после предоперационного облучения связано с негативным влиянием ионизирующей радиации на резорбтивную способность нормальных тканей, что проявляется в задержке фазы очищения раны. Последующее закрытие раны не отличается от такового после хирургического лечения.
s-
Для снижения числа послеоперационных осложнений разработан комплекс профилактических н лечебных мероприятий, главное звено кахсдого направлено на стимуляцию очистки ран пронезяостн.
Впервые в лечебной комплекс включено местное применение препарата «Лапрот», обладающего антиоксндантяой активностью, а такие бактериостатическим н стимулирующим фагоциты действием. В результате процент нагноения промежыостных ран при комбинкроватгам язчешш удалось снизить с 31,2% до 20,0%.
Практическая зкачгкзссгь.
Изучение структуры и особенностей течения пнтрэ- п послеоперационных ослозашений после хирургического а двух вариантов комбинированного лечения больных раком прямой кишки в зависяиосга от метода предоперационного облучения а характера опсрашш позволило выработать рекомендации по ведению этого контингеита больных.
Комплекс профилактических а лечебных мероприятий восяе комбинированного лечения, как.минимум, должен состоять из открытого ведения промешгостной раны, еженедельного бактерталогачеегого исследования с соответствующей сменой антибиотиков и срздста, стимулирующих очшцение раїш. Впервые показана эффективность использования с этой целью препарата «Лапрот».
За счет применения данного комплекса удалось заметно снкззггь число нагноений промежностных ран при комбинированное лечении с 31% до 20% и сократить сроки пребывгния больных в стационаре из 5-7 дней.
Таким образом, проведенные исследования способствуют сптгшизгцпя комбинированного метода лечения больных иестнс-рзслрострлкегюьш, їх резектабельным раком прямой юшки и тем самьш широкому Екедрешпо его в практику.
Ввддренне в практику.
Результаты исследования свидетельствуют об оправданности использования предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком прямой кишки по критерию осложнений. Они используются в клинике абдоминальной онкологии и отделения лучевой терапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. ПАГерцена, а также включены в программу преподавания на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы.
Основные положения диссертации я результаты проведенных исследований были доложены на совместной научной конференции сотрудников отделения абдоминальной онкологии и лучевой терапии МНИОИ им. П.АГерцена, а также кафедры онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, конференции молодых ученых МНИОИ им. ПА.Герцена 1994-1995 годов, конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования ММА им. И.М.Сеченова 1995г.
Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах, из них 4 в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")
