Введение к работе
Актуальность темы. I
В ряде стран мира рак легкого, молочной железы и ободочной кишки являются причиной более чем 50% всех смертей от злокачественных новообразований. Наиболее высокие показатели заболеваемости и смертности населения от рака ободочной кишки регистрируются в США, Великобритании, Германии, самый высокий темп прироста отмечен в регионах с исходно низким уровнем заболеваемости, например, в Японии (Parkin D.,1999). В России заболеваемость раком ободочной кишки неуклонно возрастает, превысив аналогичные показатели для рака прямой кишки. В 2000г рак ободочной кишки занимал 5-е место, причем у мужчин эта локализация составила 4,9% (пятое место) а структуре онкологической заболеваемости, у женщин - 6,6% (третье место) (Чиссов В.И. и Старинский В. В., 2001).
Максимальные уровни заболеваемости отмечены в Санкт-Петербурге и Москве. Показательной является динамика заболеваемости в Санкт-Петербурге. Число первичных больных в городе с 1980 по 2000 гг. увеличилось .в 2,3 раза среди мужчин и в 1,6 раза среди женщин (Мерабишвили В.М., 2002). В 2001г. рак ободочной кишки занял третье место у мужчин (8,1% всех злокачественных новообразований) и второе у женщин (9,5% соответственно).
В динамике распределения вновь выявленных больных по стадиям процесса в Санкт-Петербурге за' последние годы обращает на себя внимание тот факт, что у большинства пациентов опухоли выявляются в III и IV стадиях. Так, в 1999г. больные с III стадией составили 56,5%, с IV- 23,9%; в 2000 г. - 54,9% и 20,8% соответственно; в 2001 г. - 52,5% и у 21,7% соответственно (Мерабишвили В. М., 2002). Таким образом, около 75% больных раком ободочной кишки имеют распространенные и метастатические формы при первичном выявлении заболевания. В структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка заняла в 2002 г. 3-е ранговое место у лиц обоего пола, причем у мужчин - четвертое (4,6%), а у женщин - третье (8,2%, соответственно)
(Чиссов В.И. с соавт., 2002). Смертность в России на первом году с момента установления диагноза достигла в 1999 г. - 42,1% а в 2Q01 г. -39,4% (Чиссов В.И. с соавт., 2002). В Санкт-Петербурге одногодичная летальность существенно не изменилась в последние годы и составила в 1999 г. - 38,9%, в 2000 г. - 49,8%, а в 2001 г. - 35,7% (Мерабишвили В.М., 2002). Эти данные свидетельствуют о том, что фактически, число больных с IV стадией заболевания может достигать 40% и более. Таким1 образом, не вызывает сомнения актуальность поиска путей улучшения результатов лечения больных с диссеминированным процессом. Эффективные пути решения могут быть найдены как при изучении влияния объема оперативного вмешательства на показатели выживаемости больных (с учетом того, что именно хирургическое лечение является основным при раке данной локализации), так и при анализе эффективности системного лекарственного воздействия до и после операции.
Около половины «радикально» прооперированных пациентов в дальнейшем погибают от прогрессирования заболевания (Cohen А. М. е^ al., 1997). Это означает, что к моменту выявления первичной опухоли у многих больных уже имеются отдаленные микрометастазы, которые невозможно выявить на момент хирургического вмешательства даже с помощью самых современных методов. Из вышеизложенного можно сделать вывод, что для адекватного лечения больных недостаточно только оперативного вмешательства. Необходимо "адьювантное системное лекарственное лечение (Моисеенко В.М., 2000). В течение 40 лет единственным эффективным препаратом при раке ободочной кишки оставался 5-фторурацил - производное фторпиримидина. Последняя декада XX века ознаменовалась внедрением новых цитостатиков и элементов биотерапии (вакцины, моноклональные антитела). Стандартная комбинация используемая у больных раком ободочной кишки с регионарными метастазами 5-фторурацил+фолиниевая кислота (лейковорин) (режим Мауо) является достаточно токсичным лечением (Halier D.G. et al.,1996). Какое влияние на частоту осложнений профилактического лечения окажет добавление к этой схеме новых, высокоэффективных при этой локализации рака, препаратов? Следует
подчеркнуть, что адьювантная химиотерапия проводится с профилактической целью, при этом она не обладает 100% эффективностью, и выбор лечения проводится эмпирически, так как отсутствуют высокоэффективные методы определения индивидуальной чувствительности к цитостатикам. Нерешенным вопросом остается целесообразность проведения адьювантного лечения в rpynqe больных с местно-распространеными опухолями без регионарных метастазов (T4N0M0). Несмотря на проведение масштабных мультицентровых исследований (IMPACT В2, NSABP С01-04) проблема пока не решена, а адьювантную терапию рекомендуется назначать индивидуально при наличии неблагоприятных признаков (молодой возраст больного,'' повышение уровня канцероэмбрионального антигена выше нормы через 4 недели после операции). Насколько токсично лечение этой группы больных при отсутствии доказанной эффективности? Таким образом, в проблеме лечения локализованных форм заболевания остается ряд нерешенных вопросов.
Цель работы заключается в изучении путей улучшения результатов лечения больных раком ободочной кишки, Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучение влияния паллиативных операций при метастатическом раке ободочной кишки на показатели общей выживаемости больных. >
Исследование влияния системного химиотерапевтического лечения после паллиативных операций на показатели выживаемости больных диссеминированным раком ободочной кишки.
Выявление токсических эффектов адьювантного лечения моноклональными антителами в монорежиме и в комбинации с цитостатиками (5-фторурацил + лейковорин) у больных .раком ободочной кишки с регионарными метастазами.
Изучение токсичности новой комбинации иринотекана + 5-фторурацил + лейковорин по сравнению со стандартной комбинацией 5-Фторурацил + лейковорин.
Исследование показателей общей выживаемости у пациентов раком1 ободочной кишки стадии T4N0M0.
6. Изучение токсичности адьювантнои системной химиоиммунотерапии
у пациентов раком ободочной кишки стадии Т4 N0M0. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые по отечественным данным изучены' показатели общей выживаемости ^ больных раком ободочной кишки стадии T4N0M0 после радикального хирургического вмешательства, а также токсические эффекты адьювантного системного лечения больных с этой стадией заболевания. У больных раком ободочной кишки изучена переносимость и токсические эффекты лечения новыми препаратами: моноклональными антителами в монорежиме ' и в комбинации со стандартной химиотерапией (5-Фторурацил + лейковорин), а также иринотеканом в комбинации с 5-фторурацил + лейковорин, в сравнении со стандартным лечением. Изучено влияние объема операции при наличии отдаленных метастазов на показатели выживаемости у больных раком ободочной кишки, а также, влияние системной химиотерапии на показатели выживаемости у пациентов после циторедуктивных операций.
Научно-практическая значимость определяется тем, что полученные
результаты позволяют прогнозировать и своевременно купировать
осложнения адьювантного лечения больных раком ободочной кишки
стадий II и III.. Результаты изучения объема оперативных вмешательств
при метастатической стадии заболевания позволяют рекомендовать
выполнение циторедуктивных операций (при технической возможности и
соответствующем состоянии больного), и проведение в последующем
системной химиотерапии.
Положения, выносимые на защиту: *
1. Больным метастатическим раком ободочной кишки ^оправданно
выполнение циторедуктивных операций в тех случаях, когда операция
технически выполнима, а пациент операбелен.
Паллиативные резекции ободочной кишки целесообразно дополнять химиотерапевтическим лечением.
В связи с высокой частотой прогрессирования заболевания (39,3%) целесообразно проведение крупномасштабных исследований по эффективности адьювантнои терапии у больных местно-
распространённым раком ободочной кишки после радикальных операций.
Структура и объем диссертации.
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")
