Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материалы и методы 48
2.1. Общая характеристика клинического материала 48
2.2. Реактивы и расходные материалы 60
2.3. Методы исследований 60
2.4. Статистическая обработка данных 63
Глава 3. Особенности течения периоперационного периода у больных раком слизистой оболочки полости рта 65
Глава 4. Исследование функциональной активности клеток неспецифического звена иммунитета 79
Глава 5. Исследование субпопуляций структуры лимфоцитов периферической крови больных раком слизистой оболочки полости рта 99
Заключение 116
Выводы 136
Список литературыq
- Реактивы и расходные материалы
- Методы исследований
- Статистическая обработка данных
- Исследование функциональной активности клеток неспецифического звена иммунитета
Введение к работе
Актуальность темы
Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани представляют анатомически сложную область, что обусловливает специфичность клинического течения и лечения развивающихся здесь опухолей. Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани. При этом смертность от данной патологии составляет 4,4% у мужчин и 1,2% у женщин.
Опухоли данной локализации характеризуются агрессивным течением, рано появляются метастазы в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи, частота регионарного метастазирования по данным литературы составляет 40-76%. В этой связи лечение рака слизистой оболочки полости рта требует комплексного подхода с применением хирургического этапа, а также лучевого и химиотерапевтического воздействия на опухоль и зоны регионарного метастазирования.
Развитие онкологии в настоящее время требует не только использования новейших методов диагностики, разработки более эффективных схем химиотерапии, внедрения новых хирургических подходов и изменения последовательности и тактики лечения, но и вовлечения вспомогательных методов лечения, восстановления и поддержания иммунитета с целью максимального сохранения функции органов и качества жизни пациентов.
Так, с появлением технологии получения моноклональных антител и создания на их основе высокоспецифических иммунологических тест - систем, открылись широкие возможности детального изучения иммунной системы организма, которая оказывает непосредственное влияние на возникновение и последующий рост опухоли.
Существует достаточное количество специальной литературы, посвященной изучению изменений иммунитета при опухолях головы и шеи. Клинические и клинико-экспериментальные исследования в этой области необходимы для выяснения роли общей и местной иммунореактивности. Результаты этих работ могут представить возможности для улучшения диагностики, более точного прогнозирования клинического течения рака слизистой оболочки полости рта и разработки методов адаптивной иммунотерапии, что является актуальной задачей современной клинической онкологии и важно, как с теоретической, так и с практической точек зрения.
Современное высокотехнологичное хирургическое лечение онкологических больных сопряжено с выполнением обширного радикального вмешательства, как следствие, наблюдается тяжелый период послеоперационного восстановления, поскольку во время оперативного вмешательства происходит обсеменение раневой поверхности микробами слизистой полости рта и поверхности опухолевой язвы, что является причиной местных послеоперационных раневых инфекций. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота местных гнойных послеоперационных осложнений может достигнуть 87%. Однако и антибиотикотерапия имеет определенное количество осложнений. Так, по данным Всесоюзного центра по изучению побочного действия лекарственных средств на долю антибиотиков приходится 37,2% всех лекарственных осложнений, а побочные реакции развиваются приблизительно у 10% населения. Одним из направлений, повышающих эффективность противоинфекционной терапии, является использование иммунотропных препаратов и разработка адекватных методов направленной иммунокоррекции в комплексной терапии. Сегодня в качестве эффективных средств сопроводительной (поддерживающей) терапии широко используются препараты иммуноглобулинов, дипептивен, церулоплазмин и т.д. Однако становится очевидным факт необходимости стимуляции как специфической, так и неспецифической иммунной реакции организма для формирования собственного иммунного ответа на различные патогены. В тоже время, недостаточно изучена функциональная активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета, которая, по всей видимости, является ведущей в развитии послеоперационных осложнений. Учитывая механизм действия препарата Галавит, а именно его способность к стимуляции микробицидной функции нейтрофильных гранулоцитов, усилению фагоцитоза и повышению неспецифической резистентности путем регуляции синтеза цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО- и др.) макрофагами, целесообразно его применение в хирургической практике.
Ожидается, что включение препарата Галавит в комплексное лечение больных раком слизистой оболочки полости рта будет способствовать коррекции таких вторичных иммунодефицитных состояний, как рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы, длительно не заживающие раны, склонность к послеоперационным осложнениям.
Цель исследования
Целью работы является изучение функционально-метаболической активности макрофагов и субпопуляционной структуры клеточного звена иммунитета в периоперационном периоде больных раком слизистой оболочки полости рта и возможного влияния препарата Галавит на их коррекцию.
Задачи исследования
1. Определить субпопуляционную структуру лимфоцитов у первичных больных раком слизистой оболочки полости рта.
2. Изучить функциональную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета у первичных больных раком слизистой оболочки полости рта.
3. Выявить иммуномодулирующее действие препарата Галавит на субпопуляционную структуру лимфоцитов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.
4. Выявить иммуномодулирующее воздействие препарата Галавит на функционально-метаболическую активность макрофагов у больных раком слизистой оболочки полости рта в процессе лечения.
5. Оценить влияние иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных раком слизистой оболочки полости рта.
Научно-практическое значение работы
Полученные данные позволяют рекомендовать широкое применение препарата Галавит при объемных оперативных вмешательствах с целью ускорения заживления ран и снижения различных послеоперационных осложнений у больных раком слизистой оболочки полости рта, что может сократить количество койко-дней, проводимых больным в стационаре.
Использование отечественного препарата в онкологической практике позволяет отказаться от закупки импортных аналогов, что имеет важное экономическое значение.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования в виде статей в научных журналах, докладах на съездах, симпозиумах и конференциях являются достоянием широкого круга врачей и исследователей, занимающихся этой проблемой.
Полученные результаты внедрены в клиническую практику отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 26.10.2012 г. на совместной конференции с участием отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей и отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области, лаборатории клинической иммунологии опухолей, лаборатории иммунологии гемопоэза НИИ клинической онкологии, кафедры онкологии Первого московского медицинского университета им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медицинского стоматологического университета им. А.И.Евдокимова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 17 рисунками. Указатель литературы включает 133 источника: 84 отечественных и 49 зарубежных.
Реактивы и расходные материалы
Международная классификация рака слизистой оболочки полости рта по системе TNM (6-е изд., L, Sobin, C.Wittekind). Начальный период развития РСОПР, как правило, характеризуется бессимптомным появлением поверхностных изъязвлений, трещин, которые постепенно увеличиваются. Далее присоединяются различные признаки заболевания: боли, саливация, неприятный запах изо рта, кровотечения, нарушение глотания и речи, что обусловлено нарушением целостности слизистой оболочки, присоединением вторичной инфекции и другими анатомическими и функциональными нарушениями, а при распространении на окружающие структуры, также присоединяется дополнительная симптоматика [60,75,119,122].
Отличительными особенностями новообразований слизистой оболочки полости рта являются быстрый темп, агрессивность роста, раннее метастазирование, невысокая эффективность различных видов лечения [49,60,82]. Рак органов полости рта быстро распространяется, инфильтрируя и разрушая окружающие ткани [60]. В этой связи, большая часть пациентов поступает на лечение с уже распространенным процессом (ТЗ-4) [2,27,69]. Однако благодаря успехам реконструктивной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, в частности, совершенствованию методов первичного пластического возмещения дефектов сложными лоскутами из отдаленных областей, появилась возможность расширить границы операбельности больных с четвертой стадией РСОПР[40].
Проблема выбора метода лечения рака органов полости рта является важной, не до конца решенной проблемой [27,84]. Оно основывается на применении хирургического вмешательства, лучевой терапии и лекарственного лечения, а также на различных комбинациях этих методов [40,84]. На протяжении многих лет в России традиционной тактикой было комбинированное или комплексное лечение больных РСОПР с полихимиотерапией (ПХТ) и лучевой терапией (ЛТ) на первом этапе и оперативным лечением в последующем [18,23,60,69,84,101]. Так, по данным на 1997 год лучевой метод лечения проводился 90% больных с опухолями органов полости рта, причем у 72% — в качестве самостоятельного метода [82].
Несмотря на то, что химиолучевое лечение редко дает многолетние положительные результаты и способствует большему количеству осложнений [18], в нашей стране до сих пор большинству больных РСОПР, в силу тех или иных причин, проводится только дистанционная гамма — терапия в качестве самостоятельного и единственного метода лечения [74,76]. В настоящее время некоторые авторы все еще считают лучевой метод лечения опухолей данной локализации основным [38], рекомендуя дополнять его ПХТ [67,68]. По данным М.И.Давыдова и Е.М.Аксель в России в 2002 году лучевое лечение применено более чем у 80% больных РСОПР и глотки, при этом у 48%— в самостоятельном режиме [20]. Встречаются публикации, рекомендующие проведение в качестве основного лечения неоадъювантную химиотерапию [22]. Однако в последнее время международный опыт специалистов в области лечения опухолей головы и шеи позволил выработать новые критерии и подходы к лечению данной категории пациентов. Монотерапия в виде лучевого или лекарственного воздействия или оперативное вмешательство, как самостоятельный метод лечения, демонстрируют неудовлетворительные результаты даже при локализованных формах опухолей [72]. Так, современным стандартом лечения больных РСОПР является комбинированная терапия, в которой операции, проводимой на первом этапе, отводится ведущая роль [2,18,30,37,42,49,51,53,72,73,84,88, 113,120,127,132]. Считается, что выполнение операции на первом этапе комплексного или комбинированного лечения позволяет клиницистам на основании детального морфологического исследования удаленной опухоли обоснованно определять режим послеоперационного лучевого или химиолучевого лечения, что невозможно выполнить в предоперационном режиме [105].
Важной проблемой в лечении больных РСОПР является сохраняющееся достаточно большое количество послеоперационных осложнений [15,27,50]. Хирургическое вмешательство, как правило, сопряжено с обширной травматизацией и инвалидизацией пациентов [25]. Хирургическая инфекция является одной из наиболее частых причин заболеваемости и смертности в хирургии [29]. Известно, что выживаемость больных связана со степенью осложнений в послеоперационном периоде, что является одним из факторов прогноза у больных РСОПР [23,24,84]. Осложнения ухудшают перспективы реабилитации больных этой тяжелой патологией, удлиняют сроки пребывания в стационаре [15,18,56]. К тому же, полость рта и формирующие ее органы, принимают непосредственное участие в дыхании, начальном этапе пищеварения и формировании речи, а удаление части тканей, пораженных злокачественной опухолью, естественно, влечет за собой появление выраженных расстройств вышеперечисленных функций челюстно-лицевой области [36,83].
Методы исследований
При исследовании влияния Галавита на иммунный статус и частоту осложнений у больных немелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде было показано, что препарат в 2,5 раза уменьшает количество осложнений и, соответственно, сроки пребывания пациента в стационаре, также сокращая период послеоперационной реабилитации в среднем на 8 дней (см. табл. 6).
Эффективность профилактической терапии Галавитом в послеоперационном периоде была оценена и у больных раком толстой кишки. В.С.Ананьев с соавторами отметили, что у больных, которым в до- и послеоперционном периоде вводился данный иммуномодулятор, улучшалось общее состояние, уменьшался болевой синдром, нормализовалась температурная реакция, уменьшался палочкоядерный сдвиг формулы крови. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в группе больных, получавших Галавит, составила 10,8% по сравнению с 28,8% в контрольной группе. При цитологическом исследовании мазков из раны отмечелось ускорение репаративных процессов, сокращение сроков гранулирования ран, заживающих вторичным натяжением [4].
Исследование С.П.Свиридовой с соавторами подтверждает, что использование Галавита в предоперационной подготовке у онкохирургических больных позволяет увеличить концентрацию иммуноглобулинов и лимфоцитов в крови, а также существенно улучшить функциональное состояние нейтрофилов [66].
Выраженные противовоспалительные свойства препарата подтверждает исследование действия Галавита не в онкологической, а в общей хирургической практике. Так, при добавлении Галавита к традиционной схеме лечения распространенных форм перитонита была отмечена не только коррекция иммунопатологических нарушений, но и снижение эндогенной интоксикации (более ранняя нормализация температурной реакции), уменьшение количества осложнений, снижение летальности и длительности пребывания больных в стационаре [41]. В.Б.Акинфиева отмечает выраженные рано- и язвозаживляющие свойства Галавита, а также его способность предотвращать тромбообразование и восстанавливать нарушенные процессы микроциркуляции в очаге воспаления [3].
Таким образом, по данным приведенной литературы применение вышеописанного иммуномодулятора в комплексном лечении онкологических больных способствует нормализации иммунного статуса, повышению неспецифической резистентности, улучшению переносимости химио- и лучевой терапии, снижению частоты и тяжести инфекционных осложнений и, соответсвенно, длительности реабилитационного периода, улучшая качество жизни пациентов с опухолями различных локализаций.
Безусловно, основным методом профилактики послеоперационных осложнений остается рациональная антибиотикопрофилактика [24,42-44]. Целесообразно в том числе и применение различных растворов на основе антибактериальных средств для полоскания полости рта с целью изменения состава и количества бактерий в ней [43].
Еще одним методом профилактики послеоперационных осложнений, по сообщениям литературы, можно считать проведение антиоксидантной терапии препаратами, улучшающими реологичские свойства крови и питание лоскута [24,48,49]. Этот метод является наиболее актуальным у пациентов с проведенной лучевой терапией на дооперационном этапе. А.А.Матчин считает, что целенаправленная медикаментозная коррекция, в том числе с использованием антиоксидантов, позитивно влияет на диапазон гисто- и органотипических свойств тканевых структур, реализацию ими компенсаторных и приспособительных возможностей. Применение корригирующей медикаментозной терапии с включением Трентала за 5-6 дней до оперативного вмешательства и последующим ее использованием в течение 7-10 дней после выполнения хирургического вмешательства, позволяет снизить частоту развития местных гнойных послеоперационных осложнений в ранах в 1,5 раза, сократить число повторных хирургических вмешательств, длительность лечения в стационаре (см. табл. 7) [48,49].
Нагноение раны с частичным расхождением краев 22 5 11,1 22,9 11 13,7 группа больных с применением антиоксидантной терапии группа больных без применения антиоксидантной терапии По данным автора на фоне приема Трентала и антиоксидантов общее состояние у пациентов было заметно лучше: быстрее нормализовалась температура тела, исчезала отечность тканей, уменьшалась экссудация и возрастала скорость заживления раны. У больных увеличивалась скорость кровотока, улучшалась микрогемоциркуляция в перемещенных лоскутах и окружающих донорских участках [48].
Есть работы, посвященные магнитотерапии, как методу профилактики послеоперационных осложнений у больных местнораспространенным РСОПР и ротоглотки. И.В.Вихлянов с соавторами отмечают, кроме уменьшения болей и астенических явлений, снижение частоты осложнений до 14,3%, что в несколько раз ниже, чем без применения данной методики [13,15].
Таким образом, современные принципы терапии больных со злокачественными опухолями предусматривают комплексное лечение с сочетанным или последовательным применением различных методов воздействия на опухолевый процесс. Суммарный эффект использования актуальных методов противоопухолевого лечения, в том числе и иммунотерапии, определяется по крайней мере двумя факторами — влиянием непосредственно на опухоль, а также на состояние противоопухолевого иммунитета [40].
Поскольку хирургическое лечение у онкологических больных имеет определенные особенности, то оперативное вмешательство должно быть максимально надежным и радикальным и, при этом, иметь небольшое число осложнений, чтобы не возникло препятствий для проведения дальнейшего противоопухолевого лечения, также максимально адекватно должен быть решен вопрос реконструкции органов и тканей для достижения функциональной, социальной и трудовой реабилитации пациента [24,30,43,44]. Любая операция должна быть улучшена методами, снижающими частоту осложнений [72,94]. Прогнозирование инфекционных осложнений в ране, применение современных оптимальных схем антибиотикопрофилактики, иммунокоррекции и разработка мероприятий, направленных на улучшение микрогемоциркуляции в тканях, должны оставаться одним из важных вопросов при лечении онкологических больных [4,24,50]. Важно правильное планирование лучевой терапии и оценка ее эффекта с исключением неоправданного увеличения СОД [24]. Лечение же уже развившегося осложнения должно осуществляется в соответствии с его видом и заключаться в общем и местном воздействии [64]. В целом общая пятилетняя выживаемость при РСОПР по данным Л.П.Яковлевой с соавторами составляет: при применении операции+ЛТ — 58%, ПХТ+операция — 52,4%, ЛТ+операция — 51%, ПХТ+ЛТ — 41,1%, ГГХТ+ЛТ+операция — 40,7%. Безрецидивная пятилетняя выживаемость в этих группах составляет 57,5%, 52%, 47,8%, 35,7%, 41% соответственно [84].
Таким образом, поскольку слизистая оболочка полости рта является анатомически сложной областью, клиническое течение и лечение злокачественных опухолей данной локализации имеют определенные особенности. Помимо радикального удаления опухоли необходима адекватная реконструкция органов и тканей для восстановления функций пораженных органов, а также эстетической составляющей. Подобные операции весьма травматичны и сопряжены с большим количеством осложнений, что объясняется контаминацией поверхности раны бактериями слизистой полости рта и, соответственно, развитием раневой инфекции, что усугубляется длительностью операции, применением пластического материала, нарушением микроциркуляции в тканях. Большое значение в развитии осложнений имеет проведение неоадъювантного лечения. Так химиотерапия, влияя на ростки кроветворения, способствуют развитию иммуносупрессии, что увеличивает количество инфекционных осложнений. Лучевая же терапия оказывает повреждающее действие на здоровые ткани, снижая их репаративные и резистентные возможности. Таким образом, своевременная профилактика периоперационных осложнений является одним из важных вопросов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта. Использование оптимальных схем антибиотикопрофилактики, адекватная иммунокоррекция, улучшение микрогемоциркуляции в тканях, планирование лучевой и химиотерапии, а также своевременное лечение уже развившихся осложнений являются необходимыми условиями успеха хирургического вмешательства у больных раком слизистой оболочки полости рта, а также их дальнейшей реабилитации.
Статистическая обработка данных
На первом этапе нашей работы мы провели сравнительное изучение параметров поглотительной функции и бактерицидной способности клеток макрофагального звена иммунитета больных раком слизистой оболочки полости рта, независимо от последующего лечения, относительно контрольной группы здоровых доноров. В исследование включено 50 первичных пациентов с диагнозом РСОПР и 16 здоровых людей. Всего было выполнено проспективное изучение 141 образца периферической крови, включающее 846 иммунологических исследований параметров фагоцитоза. Данные проспективного исследования периферической крови представлены в таблице 24. Таблица 24 Сравнительная характеристика параметров системы фагоцитоза периферической крови первичных больных раком слизистой оболочки полости рта со здоровыми донорами (М±т)
Нами было обнаружено, что уже до начала лечения для больных РСОПР в целом по группе характерно статистически достоверное снижение бактерицидной и фунгицидной функции моноцитов по сравнению с показателями здоровых доноров — 62,4±2,7 и 78,3±2,8 соотв.; р=0,003. Следует также заметить, что поглотительная способность, как гранулоцитов (69,9±3,3 и 73,1±4,1; р=0,7), так и моноцитов (51,8±2,0и 55,7 ± 4,8; р=0,3, а также микробицидная активность гранулоцитов (81,2 ± 3,2 и 87,8 ± 2,3; р=0,9) у онкологических больных до лечения были снижены относительно группы сравнения, однако результаты оказались статистически недостоверны. Также, несмотря на существенные различия способности моноцитов больных к завершенности фагоцитоза, по сравнению с донорами, результаты исследования оказались недостоверны (30,0 ± 2,8 и 20,9 ± 5,3; р=0,2).
Далее пациенты РСОПР были рандомизированы на 2 равные группы слепым методом. Первая группа (п=39) больных получала стандартныое лечение, во вторую группу (п=25) включены больные, получающие дополнительную терапию препаратом Галавит. Препарат вводился больным до и после оперативного вмешательства. Иммунологические исследования показателей фагоцитоза проводили больным 1-ой группы дважды — перед началом хирургического лечения и через 10-14 дней после операции. Больные, вошедшие во вторую группу, были обследованы аналогично пациентам первой группы при поступлении в стационар, далее после 1-го курса иммунотерапии перед операцией, затем, аналогично пациентам группы сравнения, на 10-14 день после операции и второго курса дополнительной терапии препаратом Галавит.
Мы провели анализ полученных результатов исследования пациентов 1-ой группы, не получающих поддерживающей иммунотерапии, до и после хирургического этапа лечения в сравнении с группой здоровых доноров.Полученные результаты представлены в таблице 25. р 0,05 относительно до — после операции Так, нами было обнаружено, что относительное содержание полиморфноядерных лейкоцитов, обладающих фагоцитарной активностью, у больных РСОПР до начала хирургического этапа лечения статистически достоверно ниже по сравнению с группой здоровых лиц — 59,2 ± 3,9% и 73,1 ± 4,1% соотв.; р=0,03, однако, несмотря на повышение этого показателя до 65,2 ± 4,6% в постоперационном периоде, результаты исследования оказались недостоверными. В то же время, количество фагоцитирующих моноцитов в перифериферической крови больных РСОПР, определяемое до операции -51,2 ± 3,0%, не отличалось от донорских показателей - 55,7 ± 4,8; р=0,3, однако после хирургического лечения статистически достоверно возросло до 58,4 ± 4,2; р=0,01.
Анализ содержания клеток фагоцитарного звена, продуцирующих активные формы кислорода, показал, что и гранулоциты и моноциты, стимулированные E.Coli, исходно у всей когорты больных статистически достоверно снижены по сравнению с показателями донорской группы и составила для гранулоцитов 69,7 ± 5,4%, р=0,05, для моноцитов - 56,3 ± 4,6%, р=0,002, в контроле — 87,8 ± 2,3% гранулоциты; 78,3 ± 2,8% моноциты, но была без динамических изменений до и после операции. Так же без изменений были зафиксированы параметры, характеризующие фазу кислородного взрыва гранулоцитов, активированных РМА, в отличие от которых, микробицидная активность моноцитов, стимулированных РМА, достоверно снижалась после хирургического лечения и составила - до лечения 27,4 ± 3,9, после - 15,8 ± 1,2, р=0,02.
Аналогичный подход мы использовали при анализе показателей, характеризующих фагоцитарную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета больных 2-ой группы, получивших поддерживающую иммунотерапию. Полученные данные представлены в таблице 26. Таблица 26 Сравнительная характеристика параметров системы фагоцитоза периферической крови первичных больных раком слизистой оболочки полости рта, получающих иммунотерапию (п=25), со здоровыми донорами (n=16), (М±т)
Полученные нами результаты, характеризующие функциональную активность клеток неспецифического звена иммунитета больных РСОПР до и в процессе терапии, выявили, что только исходно сниженное количество моноцитов, способных к реализации поглотительной активности, достоверно повышалось по окончании лечения — 50,5±3,1% (до), 60,7±3,5% (после); р=0,003. Остальные изученные показатели оказались недостоверны и находились в допустимых пределах.
Оценка клинического течения заболевания у больных РСОПР (наличие болевых ощущений, частота местных осложнений) убедительно продемонстрировала положительную динамику в группе пациентов, получающих в периоперационном периоде поддерживающую терапию отечественным препаратом Галавит. В связи с этим, представляет интерес сравнение результатов лабораторных исследований показателей фагоцитарной системы в сравниваемых группах больных на 10-14 день по окончании лечения. Результаты представлены в таблице 27.
Анализ показателей периферической крови, характеризующих функциональную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена клеточного иммунитета больных РСОПР в послеоперационном периоде, выявил, что количество гранулоцитов, обладающих фагоцитарной активностью в группе больных, получающих иммунотерапию, достоверно превышает показатели больных со стандартным лечением. Так, показатели уровня клеток, поглотивших бактерии, в 1-ой группе составил 65,2 ± 4,6%, во 2-ой группе - 81,0 ± 3,1%; р=0,006. Число функционально активных моноцитов, способных реализовать функцию поглощения, оказалось практически одинаковым в сравниваемых группах- 58,4 ± 3,5% и 60,7 ± 3,3% соотв.; р=0,6. Однако необходимо заметить, что в отличие от всех изученных параметров фагоцитоза, именно количество функционально-активных моноцитов у больных РСОПР 1-ой группы статистически достоверно повысилось после хирургического лечения.
При сравнении показателей, характеризующих продукцию активных форм кислорода в лейкоцитах, нами были выявлены достоверные различия у исследуемых групп пациентов в послеоперационном периоде. Так, для гранулоцитов, стимулированных E.Coli, достоверность составила р=0,0006, а для моноцитов - р=0,02; для гранулоцитов, стимулированных РМА, достоверность была р=0,007, а для моноцитов р=0,01.
Таким образом, проведенное нами изучение функциональной активности клеток системы фагоцитоза показало, что количество фагоцитов (гранулоцитов, моноцитов), способных к реализации поглотительной/фагоцитарной функции, а также к продукции активных форм кислорода и микробицидной функции, статистически достоверно повышалось в группе больных, получающих иммунотерапию препаратом Галавит.
Исследование функциональной активности клеток неспецифического звена иммунитета
Аналогичный подход мы использовали при анализе показателей, характеризующих фагоцитарную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена иммунитета больных, получивших поддерживающую иммунотерапию. Полученные нами результаты, характеризующие функциональную активность клеток неспецифического звена иммунитета больных РСОПР до и в процессе терапии, выявили, что только исходно сниженное количество моноцитов, способных к реализации поглотительной активности, достоверно повышалось по окончании лечения - 50,5 ± 3,1% (до), 60,7 ± 3,5% (после); р=0,003. Остальные изученные показатели оказались недостоверны и находились в допустимых пределах.
Проведенная нами оценка клинического течения заболевания у больных РСОПР (наличие болевых ощущений, частота местных осложнений) убедительно продемонстрировала положительную динамику в группе пациентов, получающих в периоперационном периоде поддерживающую терапию отечественным препаратом Галавит. В связи с этим, представляет интерес сравнение результатов лабораторных исследований показателей фагоцитарной системы в сравниваемых группах больных на 10-14 день по окончании лечения.
Анализ показателей периферической крови, характеризующих функциональную активность клеток гранулоцитарно-макрофагального звена клеточного иммунитета больных РСОПР в послеоперационном периоде, выявил, что количество гранулоцитов, обладающих фагоцитарной активностью в группе больных, получающих иммунотерапию, достоверно превышает показатели больных со стандартным лечением. Так, показатели уровня клеток, поглотивших бактерии, в 1-ой группе составил 65,2 ± 4,6%, во 2-ой группе - 81,0 ± 3,1%; р=0,006. Число функционально активных моноцитов, способных реализовать функцию поглощения, оказалось практически одинаковым в сравниваемых группах- 58,4 ± 3,5% и 60,7 ± 3,3% соотв.; р=0,6. Однако необходимо заметить, что в отличие от всех изученных параметров фагоцитоза, именно количество функционально-активных моноцитов у больных РСОПР 1-ой группы статистически достоверно повысилось после хирургического лечения.
При сравнении показателей, характеризующих продукцию активных форм кислорода в лейкоцитах, нами были выявлены достоверные различия у исследуемых групп пациентов в послеоперационном периоде. Так, для гранулоцитов, стимулированных E.Coli, достоверность составила р=0,0006, а для моноцитов - р=0,02; для гранулоцитов, стимулированных РМА, достоверность была р=0,007, а для моноцитов р=0,01.
Таким образом, проведенное нами изучение функциональной активности клеток системы фагоцитоза показало, что количество фагоцитов (гранулоцитов, моноцитов), способных к реализации поглотительной/фагоцитарной функции, а также к продукции активных форм кислорода и микробицидной функции, статистически достоверно повышалось в группе больных, получающих иммунотерапию препаратом Галавит.
Согласно дизайну нашего исследования, мы проводили одновременное исследование параметров клеточного звена иммунитета у всех 64 пациентов до начала лечения и в процессе терапии.
Известно, что основой анализа клеточного звена иммунитета является оценка основных популяций, отражающих линейную структуру лимфоидных клеток, в состав которых входят Т лимфоциты с фенотипом CD45+CD3+/CD19\ В лимфоциты с фенотипом CD45+CD37CD19+ и NK лимфоциты с фенотипом CD45+CD37CD16+56+.
Оказалось, что еще до начала лечения у больных раком слизистой оболочки полости рта в структуре Т-клеток статистически достоверно снижено число CD45+CD3+CD4+ Т-лимфоцитов. Общий уровень популяции CD45 CD8 лимфоцитов статистически достоверно превышает показатели донорской группы, а в структуре CD8 с высоким уровнем достоверности преобладают неспецифические эффекторные клетки с фенотипом CD45+CD3 CD8+, CD45+CD8+CD16+. В нашем исследовании впервые в России показано, что для первичных больных раком слизистой оболочки полости рта характерно повышенное содержание CD45+CD3+CD16+CD56+ NK Т-лимфоцитов еще до начала лечения по сравнению с группой доноров. Кроме того, количество активированных Т-клеток с фенотипом CD45+CD3+HLA-DR+ у больных раком слизистой оболочки полости рта практически в 2 раза превышает аналогичные показатели донорской группы. С учетом отсутствия линейной принадлежности антигена гистосовместимости II класса на иммунокомпетентных клетках, данные изменения свидетельствуют о наличии неспецифической реактивности клеток иммунной системы больных РСОПР уже до начала специфического лечения. Уровень CD45+CD3"CD19+B-лимфоцитов больных не отличался от группы сравнения, что также было показано в ранее проведенных исследованиях линейной структуры лимфоидных клеток онкологических больных.
На следующем этапе мы провели анализ линейных маркеров, характеризующих основную структуру лимфоидных клеток первичных больных РСОПР в процессе терапии. Было выявлено, что у пациентов, не получающих Галавит, еще до начала лечения, средний уровень CD45+CD3+ Т-клеток статистически достоверно снижен по сравнению с показателями доноров. Число В лимфоцитов находилось в пределах физиологической нормы, а относительное количество NK-клеток оказалось достоверно выше по сравнению с контролем. Проведенное хирургическое лечение не оказало влияния на уровень основных популяций лимфоцитов при анализе этой группы больных.
