Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему лечения опухолевой толстокишечной непроходимости (обзор литературы).
1 Колоректал'ьный рак и опухолевая кишечная непроходимость 12
2 Основы хирургического лечения опухолей толстой кишки 20
3 Особенности экстренной хирургии опухолевой толстокишечной непроходимости 26
Глава 2. Объект и методы исследования.
2.1 Общая характеристика больных 48
2.2 Методы исследования 54
2.3 Клиническое течение опухолевой толстокишечной непроходимости 58
2.4 Тактика введения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью 63
2.5 Применявшиеся оперативные вмешательства 73
2.6 Статистическая обработка материала 83
Резюме 83
Клинические исходы хирургического лечения толстокишечной
Глава 3. Непроходимости опухолевого генеза .
3.1 Послеоперационные осложнения и летальность 85
3.2 Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при вмешательствах по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости 91
3.3 Экономическая эффективность выполнения одноэтапных вмешательств при опухолевой непроходимости толстой кишки 95
Глава 4. Возможности улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости за счёт организации преемственности в работе онкологической и хирургической служб.
Преимущество оказания специалистом-онкологом помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью на первом этапе хирургического лечения 98
Роль экстренной хирургической службы в лечении кишечной непроходимости опухолевого генеза 102
5- Алгоритм оптимальной тактики лечения опухолевой толстокишечной непроходимости 105
Заключение 110
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
- Колоректал'ьный рак и опухолевая кишечная непроходимость
- Основы хирургического лечения опухолей толстой кишки
- Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при вмешательствах по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости
- Преимущество оказания специалистом-онкологом помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью на первом этапе хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости во всех развитых странах. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тыс. новых случаев ККР, и число умерших от данной патологии превышает половину вновь заболевших [155]. По данным European Society for Medical Oncology (ESMO) и International Agency for Research on Cancer (IARC), в 2004 году в Европе, новообразования ободочной и прямой кишки занимали второе место по распространённости среди мужчин и женщин и имели вторую по величине летальность, уступающую лишь раку лёгкого [113]. В США, согласно данным American Cancer Society, в 2001 году колоректальный рак занял третье место по заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований [137]. В Российской Федерации наблюдается неуклонный рост заболеваемостью КРР, которая в структуре общей (для обеих полов) заболеваемости достигла третьего места после рака лёгкого и рака, кожи [83]. Число новых случаев КРР в России увеличилось на 24% за^ период с 1990 года по 2000 (с 36 тыс. в 1990 г. до 47,6 тыс. в 2000): Прирост стандартизированного показателя смертности для рака толстой кишки за тот же период является наивысшим среди новообразований желудочно-кишечного тракта и составляет 17% [4].
В нашей стране более чем у 70% больных с впервые выявленным раком толстой кишки диагностируется III или IV стадия заболевания [3, 30, 54, 57, 70, 100, 104]. Для запущенных форм рака толстой кишки характерно развитие осложнений, из которых наиболее часто встречающимся является опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН). Она составляет примерно половину всех осложнённых форм КРР [11, 52, 100, 104]. При неуклонном росте заболеваемости колоректальным раком увеличивается число больных ОТКН. Так, за последние 40 лет удельный вес её в структуре
всех форм острой кишечной непроходимости увеличился с 2-5% до 20-24%
[33].
Наличие кишечной непроходимости ухудшает непосредственные и отдалённые результаты лечения у больных раком толстой кишки [103, 106, 112, 118, 134, 143, 144, 146, 156, 157, 167, 168, 176, 180]. В этой группе выше послеоперационная летальность, частота осложнений. Также достоверно ниже пятилетняя выживаемость больных. M.J. Turunen et al. (1983), R.K.S. Philips (1984), L.E. Kyllonen (1987), R. Kasperk (1992), F. Borie et al. (2005) сообщают, что послеоперационная летальность у больных ОТКН в 4-5 раз выше, чем у плановых больных раком толстой кишки. Согласно данным G.A. Porter et al. (1998) нарушение кишечного пассажа при злокачественных новообразованиях ПК увеличивает риск развития местных рецидивов более чем в полтора раза и снижает 5-ти летнюю выживаемость в три раза. Особенно неблагоприятные результаты у больных с перфорацией толстой кишки, случившейся на фоне кишечной непроходимости [10, 38, 103, 112, 118,146,177].
Неудовлетворительные результаты, с одной стороны, объясняются тяжестью больных. В большинстве это люди старших возрастных групп с грубыми нарушениями гомеостаза, вызванными хроническим нарушением кишечного пассажа и неопластическим процессом, сопутствующими заболеваниями. С другой стороны, ургентный характер заболевания подразумевает оказание помощи этим больным в кратчайшие сроки. Это ограничивает возможность их госпитализации в специализированные лечебные учреждения.
Хирургическое лечение опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости включает три основных этапа:
S декомпрессия желудочно-кишечного тракта; S удаление сегмента толстой кишки, несущего опухоль; ^ создание хирургических конструкций для восстановления естественного кишечного пассажа.
Они могут быть выполнены за одно или несколько вмешательств: методика двух- и трёхэтапного хирургического лечения с наложением разгрузочной колостомы на первом этапе, первичная резекция опухоли с формированием колостомы и резекция опухоли с первичным восстановлением непрерывности кишки. Выбор лечебной программы происходит в условиях дефицита времени, часто в ночное время, в лечебных учреждениях с ограниченной материально-технической базой. Большое значение играет опыт хирурга, его осведомлённость о современных методах лечения заболевания и способность выполнить технически сложное оперативное вмешательство. Вышеназванные факторы приводят часто к выбору нерациональной тактики ведения больного, ограничивающейся выполнением паллиативных вмешательств.
Действительно, результаты лечения ОТКН при традиционном подходе, нельзя признать удовлетворительными. Резектабельность опухоли составляет 34-50% [75, 100, 135, 143, 146, 168, 176]. Послеоперационная летальность равняется 24-38% [9, 67, 100, 108, 143, 159, 179]. Обращает на себя внимание большое количество колостомированных больных, число которых при левосторонней локализации опухоли достигает 100% [67, 71, 100, 122, 135, 167, 176]. Те из них, кто перенёс даже радикальные резекции, фактически становятся инвалидами и постепенно утрачивают ранее приобретённые профессиональные навыки. Неуправляемый акт дефекации, усугубленный различными параколостомическими осложнениями, затрудняет их пребывание в обществе, значительно снижает качество жизни и фактически приводит к самоизоляции. Сложную операцию ликвидации колостомы, которая имеет значительный процент летальности и осложнений, удаётся выполнить менее чем у половины больных [6, 7, 71]. Продолжительность жизни больных после наложения паллиативной разгрузочной колостомы в большинстве случаев не превышает года [24, 77, 71, 178].
Таким образом, лечение ОТКН является нелёгкой задачей, что объясняется её пограничным положением на стыке интересов онкологии и
8 неотложной хирургии. Доводы, изложенные выше, диктуют необходимость поиска путей улучшения результатов лечения этого заболевания.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза за счет оптимизации лечебного процесса.
Задачи исследования
Изучить клинические особенности течения опухолевой толстокишечной непроходимости.
Доказать целесообразность первичного восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у ряда больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.
Оценить преимущества оказания помощи специалистом-онкологом на первом этапе хирургического лечения больным опухолевой толстокишечной непроходимостью.
Проанализировать возможность улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости за счёт создания преемственности в работе хирургической и онкологической служб.
Разработать алгоритм оптимальной тактики лечения опухолевой непроходимости толстой кишки.
Научная новизна
Впервые доказана целесообразность оказания помощи специалистом-онкологом на первом этапе хирургического лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью.
На большом клиническом материале впервые оценена возможность улучшения результатов лечения больных толстокишечной непроходимостью
опухолевой этиологии за счёт создания преемственности в работе
хирургической и онкологической служб.
Проведённые исследования доказали целесообразность выполнения
одноэтапных вмешательств у большинства больных опухолевой кишечной
непроходимостью.
По результатам работы разработан оригинальный алгоритм
оптимальной тактики лечения опухолевой толстокишечной непроходимости,
основанный на глубоком изучении клинической картины заболевания.
Практическая значимость работы
Была разработана оригинальная тактика ведения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, учитывающая клинические особенности течения заболевания. Разработаны тактические подходы выбора вида оперативного вмешательства в условиях кишечной непроходимости опухолевого генеза. Конкретизированы показания для выполнения одномоментных вмешательств при лечении этого заболевания.
Доказана целесообразность ведения больного опухолевой толстокишечной непроходимостью специалистом-онкологом. Определена роль экстренного хирурга в лечении этой патологии.
Разработанный алгоритм лечения опухолевой толстокишечной непроходимости дает возможность существенно улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных.
Внедрение результатов работы
Разработанный алгоритм внедрён в лечебную практику хирургического и онкологического отделений лечебного учреждения МГУ „Городская больница №2" г. Миасса, Челябинской области, научно-практическую, лечебную работу ГЛПУ „Челябинский областной онкологический диспансер", Уральская клиническая база ФГУ „Российский центр рентгенорадиологии Росздрава". Использование его в повседневной
10 практической деятельности позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения опухолевой толстокишечной непроходимости: повысить операбельность опухоли, существенно увеличить количество одномоментных вмешательств, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность.
Результаты работы внесены в учебный план кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
При лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза необходимо использовать дифференцированный подход в зависимости от её выраженности и наличия сопутствующих осложнений.
Выполнение одномоментных вмешательств в условиях опухолевой толстокишечной непроходимости целесообразно у отобранного контингента больных.
Субкомпенсированная стадия опухолевой толстокишечной непроходимости не является противопоказанием для наложения первичного анастомоза на толстой кишке.
Оказание специализированной помощи на первом этапе хирургического лечения опухолевой непроходимости толстой кишки существенно улучшает непосредственные результаты. Заниматься лечением таких больных должен опытный специалист-онколог.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы были доложены на: межрегиональной научно-практической конференции „Инновационные
технологии в онкологии" (Иркутск, 2005), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), и опубликованы в периодической печати.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Из них 2 в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих полученные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 104 русскоязычных и 77 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 23 таблицами, 6 диаграммами и 3 схемами.
Колоректал'ьный рак и опухолевая кишечная непроходимость
В настоящее время в литературе часто встречается термин „колоректальный рак" или „рак толстой кишки", объединяющий злокачественные новообразования ободочной, прямой кишок и анального канала. Подобное объединение имеет не только анатомические предпосылки, но обоснованно единством канцерогенеза.
Основными причинами, определяющими неуклонный рост заболеваемости КРР в настоящее время, являются пищевой рацион с низким содержанием растительной клетчатки, увеличение продолжительности жизни, старение населения, малоподвижный образ жизни. Поэтому наиболее высокие показатели заболеваемости раком ТК встречаются в экономически развитых странах [3, 13, 111, 113, 137].
По гистологическому строению злокачественные опухоли ТК в подавляющем большинстве случаев эпителиальной природы. Из них свыше 80% опухолей представлены аденокарциномой. В ободочной кишке помимо обычной аденокарциномы (высокой, умеренной и низкой степеней дифференцировки) выделяют: муцинозную аденокарциному, мукоцелюлярный рак, низкодифференцированный (солидный) рак, неклассифицируемый рак. В дистальном отделе прямой кишки, кроме вышеперечисленных опухолей, встречается плоскоклеточный рак [6, 74, 104, 100].
Макроскопически, по характеру роста выделяют экзофитную и эндофитную формы. Первые растут преимущественно в просвет кишки и редко циркулярно охватывают кишку. Для эндофитных форм, напротив, характерен внутристеночный рост, особенно в поперечном направлении, что рано приводит к циркулярному распространению опухоли. Существует много классификаций макроскопического строения злокачественных опухолей ТК [6, 25]. Практический интерес при обсуждении вопроса опухолевой кишечной непроходимости имеет значение выделение среди эндофитных опухолей инфильтративных форм. Для них характерно быстрое внутристеночное распространение как в поперечном, так и в продольном направлении с преимущественным поражением подслизистого и мышечного слоев. Как следствие происходит выраженное сужение просвета кишки на значительном протяжении, что рано приводит к нарушению кишечного пассажа.
Рак ТК на ранних стадиях имеет скудные клинические проявления. Часто развитие злокачественной опухоли происходит на фоне предшествующих заболеваний толстой кишки и анального канала, длительное лечение которых препятствует своевременной диагностике рака [54, 104]. Поэтому КРР выявляется преимущественно на поздних стадиях [162, 175]. Добиться повышения ранней выявляемое рака ТК можно за счёт организации скрининга населения [149]. Подобные схемы скрининга разработаны и успешно используются во многих странах. American Cancer Society у лиц с обычным уровнем риска, достигшим 50 лет, рекомендует ежегодно выполнять гемакульт-тест II (гваяколовый, нерегидратированный тест кала на скрытую кровь), каждые 5 лет проводить гибкую сигмоскопию или рентгеновское исследование ТК с двойным контрастированием и каждые 10 лет колоноскопию [120, 149]. Проведение скрининга населения имеет не только диагностическую ценность. При обследовании ТК можно выявить доброкачественные опухоли, которые являются облигатным предраком и подлежат эндоскопическому удалению. Большое значение имеет также повышение информированности пациента о необходимости своевременного обследования, особенно при появлении первых признаков заболевания. В 2001 году в США при первичной диагностике КРР в 39% случаях был выявлен локализованный рак (I или II стадия). С 1998 по 2001 год там наблюдается снижение заболеваемости раком толстой кишки на 2,9% ежегодно, что связывается с широким использованием скрининга и своевременного удаления аденом ТК [137].
В России в настоящее время уделяется недостаточно внимания профилактике и ранней диагностике КРР [100]. У нас не существует работающей схемы скрининга населения [54]. Это объясняет большое число больных с регионарными и отдалёнными метастазами при первичной диагностике КРР. В.И. Кныш (1997), анализируя заболеваемость КРР в Москве за 1970-1974 гг., сообщил, что у 81% больных при первичной регистрации была установлена III-IV стадии заболевания. Н.А. Яицкий (2004), основываясь почти на 2000 наблюдений, сообщил о частоте метастазирования в регионарные лимфатические узлы для рака ободочной кишки 51,9% и 33,1% для прямой кишки. Отдалённые метастазы на момент постановки диагноза КРР выявляются более чем у 20 % больных [57, 138,139]. При этом преимущественно поражается печень. По данным ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ, при анализе более 3000 наблюдений, метастазы в печень во время первичного оперативного вмешательства были выявлены у 17% больных [23].
Для поздних стадий рака ТК характерно развитие осложнений. Наиболее частые из них - это обтурационная кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, перифокальное воспаление [6, 100, 104, 135]. Самым характерным и частым осложнением КРР является нарушение кишечного пассажа. Встречаемость ОТКН зависит от профиля учреждения, в которое поступают больные. Поэтому неудивительно, что в литературе можно встретить различные, а иногда и противоречивые сведения о частоте ОТКН. Так, согласно мнению различных авторов она осложняет течение заболевания у 8%-51% больных раком ТК. [2, 6, 15, 33, 41, 75, 104, 112, 118, 143, 146, 168, 177, 179].
Основы хирургического лечения опухолей толстой кишки
Хирургический метод является ведущим звеном в комплексе мероприятий, направленных на излечение колоректального рака. Химиолечение и лучевая терапия используются как средства адъювантной, терапии для снижения частоты локорегионарных рецидивов и отдалённых метастазов, или с паллиативной целью у неоперабельных больных [13, 42, 59].
Хирургический метод опирается на знания анатомо-функциональных особенностей ТК. Её принято делить на ободочную и прямую кишку. В ободочной кишке, в свою очередь, выделяют правую и левую половины, согласно особенностям кровоснабжения, лимфооттока и хирургической тактики. Границей им служит середина поперечно-ободочной кишки. В иностранной литературе ободочную кишку принято делить на правую и левую половины по селезёночному изгибу [27, 63, 136].
При выполнении радикальных вмешательств крайне важно соблюдать принципы абластики, основным из которых является удаление опухоли с регионарным лимфатическим аппаратом. Этому требованию отвечает выполнение при раке ободочной кишки право- или левосторонней гемиколэктомии в зависимости от локализации опухоли. Некоторые авторы выполнение таких вмешательств, как резекция поперечно-ободочной кишки и резекция сигмовидной кишки, считают недопустимым при раке ТК, ссылаясь на их недостаточную радикальность. При этом они рекомендуют расширять границы резекции до субтотальной колэктомии и левосторонней гемиколэктомии соответственно [104]. Другие допускают выполнение таких вмешательств при отсутствии макроскопических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов [13, 74].
Оперативное вмешательство оказывает ряд негативных влияний на опухолевый процесс, особенно при мобилизации опухоли, когда механическая травма способствует диссеминации раковых клеток как путём „выдавливания" их в кровеносные и лимфатические сосуды, так и вследствие разрушения опухолевых тромбов в мелких сосудах кишечной стенки. Для предотвращения опухолевой диссеминации R.B.Turnbull (1967) предложил перевязывать магистральные артериальные и венозные сосуды до мобилизации опухоли. Впоследствии было доказано, что подобная мера повышает долгосрочную выживаемость больных. В настоящее время перевязку магистральных сосудов до мобилизации опухоли рекомендуют выполнять большинство авторов [25, 41, 63, 94, 99, 104, 119, 174].
Распространение опухоли возможно не только по кровеносным и лимфатическим сосудам, но и по просвету кишки. Опухолевые комплексы отщепляются от первичной опухоли и перемещаются по кишке с каловыми массами. При неповреждённой кишечной стенке они удаляются1 из организма. Во время оперативного вмешательства вследствие механической травмы происходит интенсивное образование подобных опухолевых комплексов. В то же время, травмируется слизистая оболочка кишки,- что делает возможным возникновение имплантационных метастазов. С целью их профилактики W.H. Cole (1961) предложил перевязывать кишку проксимальнее и дистальнее опухоли так же до этапа мобилизации опухоли.
Нет единого мнения в вопросе анастомозирования ТК. В настоящее время существует 3 вида кишечного анастомоза, в том числе толстокишечного: „конец в конец", „конец в бок" и „бок в бок". Предлагались однорядные, двурядные и даже трёхрядные методики наложения анастомоза на толстой кишке. Наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов анастомоза, возникновение которого связано с именем R. Czerny (1877). Используя многочисленные его модификации, удалось снизить частоту несостоятельности толстокишечного анастомоза в хирургии КРР до 2-4% [79, 116, 138]. Выбор вида анастомоза во многом определяется предпочтением хирурга. Несмотря на то, что каждый вид анастомоза имеет свои недостатки, приверженцы той или иной техники сообщают о сравнимых результатах [171]. В.Д. Фёдоров (1994), ссылаясь на большой опыт наложения толстокишечных анастомозов и не находя преимуществ в наложении анастомоза по типу „конец в бок" в сравнении с анастомозом „конец в конец", рекомендует выполнять узловой двухрядный анастомоз по типу „конец в конец" на всем протяжении ободочной кишки как технически более простой. В то же время A.M. Ганичкин (1975), Н.А. Яицкий (2004) рекомендуют накладывать илеотрансверзоанастомоз по типу „конец в бок", поскольку такая техника наиболее полно моделирует илеоцекальный отдел кишечника и улучшает функциональные результаты, препятствуя рефлюксу толстокишечного содержимого. A.M. Карякин с соавт. (1998), сравнивая непосредственные и отдалённые результаты после правосторонних гемиколэктомий, выполненных по поводу злокачественных опухолей ТК, пришёл к выводу что наложение анастомоза „конец в конец" снижает количество послеоперационных осложнений, связанных с анастомозом, и способствует ранней функциональной адаптации органа.
Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при вмешательствах по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости
Одним из приоритетов в лечении больных ОТКН было снижение-, количества стомированных больных за счёт расширения показаний для одномоментных вмешательств, что имело ряд очевидных преимуществ по сравнению с многоэтапными методиками. Во-первых, во время первого вмешательства восстанавливалась непрерывность кишечного тракта, что способствовало его ранней функциональной адаптации. Во-вторых, не наблюдалось специфических осложнений, связанных с колостомой, количество которых в контрольной группе было значительно. В-третьих, больной не нуждался в реконструктивно-восстановительном лечении, что сокращало сроки его пребывания в стационаре и затраты на лечение. Помимо этого, стомоносительство является причиной сильнейшего стресса, требующего психотерапевтической поддержки, значительно снижает качество жизни после операции, затрудняет социальную и трудовую адаптацию.
Всего первичный анастомоз был выполнен у 90 больных основной группы, что составило 77 % от всех больных, перенёсших первичную резекцию опухоли. У 66 из них (73%) первичный анастомоз наложен при левосторонней локализации опухоли. Послеоперационная летальность была рактически равной при вмешательствах на правых и левых отделах ТК (10% и 9% соответственно).
В то же время частота несостоятельности анастомоза и летальность зависели от степени ОТКН. После резекции опухоли на фоне субкомпенсированной степени опухолевой толстокишечной непроходимости первичный анастомоз был выполнен у 94% больных (59 пациентов). Случаев несостоятельности анастомоза, летальных исходов не отмечено.
У 31 больного первичный анастомоз выполнен на фоне декомпенсированной степени ОТКН (Таблица 22). Несостоятельность анастомоза развилась у 13% больных, послеоперационная летальность составила 26%. У 11 пациентов, которым после правосторонней гемиколэктомии наложен первичный ИТА, случаев несостоятельности не было. Послеоперационная летальность 18%.
После резекции дистальных отделов ТК у 20 больных с декомпенсированной степенью ОТКН был наложен первичный анастомоз. У 15 из них он располагался в брюшной полости или малом тазу. Несостоятельность анастомоза развилась у 3 больных. В связи с трудностью диагностики осложнения, релапаротомию успели выполнить лишь у одного больного, что не повлияло на исход заболевания. Все больные погибли.
У 5 больных после БАРПК был наложен колоанальный анастомоз. У одного из них развился некроз 10 см низведённой кишки, сопровождавшийся обширной флегмоной клетчаточных пространств таза и разлитым перитонитом. Больной погиб.
Необходимо отметить высокую смертность после несостоятельности первичного анастомоза, выполненного на дистальных отделах ТК на фоне декомпенсированной степени опухолевой кишечной непроходимости. В нашем исследовании она равнялась 100%. Такая летальность объясняется высокой вирулентностью толстокишечной микрофлоры, трудностью своевременной диагностики осложнения и наличием нарушений гомеостаза, предшествующих оперативному вмешательству.
Неудовлетворённые высокой частотой несостоятельности анастомоза и летальности после одноэтапных сегментарных резекций левых отделов ТК на фоне декомпенсированной степени ОТКН (25% и 38% соответственно), мы решили отказаться от этой методики, отдавая предпочтение субтотальной резекции толстой кишки с наложением первичного илеосигмоидного или илеоректального анастомоза. Несмотря на расширенный объём вмешательства, СТК позволяет выполнить радикальную резекцию опухоли в границах неизменённых тканей, что способствует хорошему заживлению анастомоза. Выполнено 7 субтотальных колэктомий. Умер 1 больной (14%) из-за развившейся несостоятельности анастомоза. К сожалению, на сегодняшний день у нас недостаточно данных, чтобы оценить преимущества методики, тем не менее, полученные результаты на этапе её освоения, позволяют использовать её в дальнейшем.
При локализации обтурирующей опухоли в верхне- и среднеампулярных отделах прямой кишки мы выполняли брюшно-анальную резекцию с низведением и колоанальным анастомозом. Это позволяет расположить анастомоз практически на уровне анального канала, что значительно облегчает контроль за состоянием анастомоза и изолирует его от свободной брюшной полости.
Согласно полученным данным применение одномоментных вмешательств у отобранных групп пациентов не приводит к увеличению послеоперационной летальности (Диаграмма 4). Развитие несостоятельности анастомоза и послеоперационная смертность в значительной степени зависят от степени ОТКН. У больных с субкомпенсированной степенью опухолевой кишечной непроходимостью непосредственные результаты после одномоментных вмешательств приближаются к таковым после плановых резекций (послеоперационная смертность - 2%). Это свидетельствует о безопасности наложения анастомоза на всём протяжении толстой кишки в условиях субкомпенсированной ОТКН при соответствующей подготовке больного и отсутствии других противопоказаний.
Преимущество оказания специалистом-онкологом помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью на первом этапе хирургического лечения
Для решения вопроса об экономической целесообразности выполнения одномоментных вмешательств на фоне опухолевой кишечной непроходимости нами проведен расчет ряда показателей, характеризующих хирургическое лечение осложненного рака ТК с момента госпитализации до завершения медико-социальной реабилитации. Условным сроком завершения реабилитации считали выписку больного из клиники после ликвидации колостомы.
Поскольку в основной группе многоэтапные методики использовались преимущественно при декомпенсированной степени ОТКН левосторонней локализации, мы сравнивали результаты, полученные у 14 больных, кому выполнялись одномоментные вмешательства, с результатами лечения 12 больных, перенёсших двухэтапные вмешательства (7 больных, перенёсших операцию типа Гартмана на первом этапе, и 5 больных после наложения разгрузочной колостомы).
Во внимание принимались следующие показатели: продолжительность оперативного вмешательства, суммарное время нахождения больного в реанимационном отделении и суммарная длительность стационарного лечения (Таблица 23).
Согласно полученным данным одномоментные оперативные вмешательства были достоверно более продолжительными по времени по сравнению с суммарным временем операций при многоэтапном хирургическом лечении (р 0,05). Тем не менее, учитывая тот факт, что техническое оснащение, медикаментозное обеспечение, используемое при обоих видах лечения, было одинаковым, при выполнении анастомоза не использовались сшивающие аппараты, то суммарная стоимость операции мало различалась.
Использование методики одноэтапного хирургического лечения ОТКН позволяло сократить затраты на лечение больного, в отделении интенсивной терапии. Суммарная продолжительность стационарного лечения в этой группе была также наименьшей. Различия в показателях статистически достоверны (р 0,001).
Таким образом, первичное восстановление кишечной непрерывности на фоне опухолевой кишечной непроходимости позволяет сократить время пребывания больного в отделении реанимации и практически в 2 раза уменьшить суммарное время лечения больного в стационаре, что значительно сокращает расходы на лечение. Немаловажен тот факт, что развивающиеся осложнения или прогрессия опухолевого процесса в некоторых случаях делают невозможным выполнение всей программы многоэтапного хирургического лечения, и приводят к инвалидизации больных.
История неотложной хирургии неразрывно связана с проблемой лечения опухолевой толстокишечной непроходимости. Традиционно помощь больным ОТКН оказывается в общехирургических отделениях по неотложным показаниям. Тактика многоэтапного лечения опухолевой толстокишечной непроходимости с середины прошлого века остаётся неизменной. В то же время нельзя признать удовлетворительными результаты лечения этой патологии: низкая резектабельность рака, высокие показатели послеоперационных осложнений и смертности, большое количество стомированных больных, низкая долгосрочная выживаемость.
В последние годы в специализированных центрах пересмотрена тактика ведения больных ОТКН. Расширены показания для выполнения одномоментных вмешательств, что, несомненно, имеет огромную социальную значимость. В то же время методики, применяемые в лечении этой патологии, становятся всё более технически сложными. Проводимые вмешательства должны не только разрешать неотложную хирургическую ситуацию, но и соответствовать требованиям, предъявляемым к онкологическим операциям: требования абластики, радикальности (удаление опухоли с регионарным лимфатическим аппаратом). Они могут считаться современными, если учитывают качество жизни больного после операции, обеспечивают раннюю компенсацию функций утраченных органов и способствуют быстрой социальной и трудовой адаптации. Вышеперечисленное требует от хирурга не только большого опыта,
101 выполнения вмешательств по поводу злокачественных новообразований ТК, но и наличия специальных знаний. Нам представилось интересным оценить преимущества ведения больного ОТКН врачом-онкологом.
Ежегодно в онкологическом отделении лечебного учреждения выполняется около сотни резекции ТК по поводу злокачественных новообразований. В штат его входят 2 врача-онколога, высшей категории, один онколог-колопроктолог (высшая категория по колопроктологии):
За наблюдаемый период 81% пациентов основной группы был оперирован врачом-онкологом. В это число вошли больные, из всех клинических подгрупп, оперированные как в отсроченном, так и экстренном порядке. Остальные 19% больных были оперированы бригадой экстренных хирургов по неотложным показаниям при отсутствии специалиста (в» лечебном учреждении не предусмотрены круглосуточные дежурства онколога).
Из 107 больных, оперированных онкологом, резекция опухоли на первом этапе произведена у 93%, что достоверно больше чем в группе-сравнения, где этот показатель составил 58% (р 0,001). Среди больных, оперированных онкологом, резекция ТК в 91% случаев заканчивалась формированием первичного анастомоза. Послеоперационные осложнения развились у 18% больных, летальность - 12%, что несколько ниже, чем в группе сравнения, где эти показатели составили 46% и 23% соответственно (р 0,05, р 0,05).
Таким образом, непосредственные результаты лечения опухолевой кишечной непроходимости специалистом онкологом лучше, чем у экстренных хирургов (Диаграмма 5). В то же время не совсем корректно сравнивать эти группы, поскольку почти пятую часть наиболее серьёзных в прогностическом плане больных основной группы оперировали экстренные хирурги по неотложным показаниям.
