Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы оказания экстренной и неотложной помощи больным с осложнённым колоректальным раком (обзор литературы) 18
1.1. Современное состояние проблемы осложнённого колоректального рака в отечественной медицине 18
1.2. Современное состояние проблемы осложнённого КРР по данным зарубежных исследователей
1.3. Онкологические аспекты выбора объёма оперативных вмешательств на толстой кишке 95
1.4. Осложнения КРР, связанные с карциноматозом брюшины 98
1.5. Основные законодательные документы, регламентирующие оказание
медицинской помощи онкологическим больным 115
Глава 2. Материалы и методы исследования 132
2.1 Дизайн исследования 132
2.2 Характеристика клинического материала 135
2.3 Техника выполнения радикальных оперативных пособий на толстой и прямой кишке 145
2.3.1. Современный объём оперативных пособий при колоректальном раке 145
2.3.2. Особенности операций при осложнённом КРР 146
2.4. Тактика лечения контрольной группы больных 149
2.5. Характеристика методов исследования 154
2.5.1. Методы оценки органных дисфункций 154
2.5.2. Устройство аппарата АМОК-2Б и методика проведения мониторной очистки кишечника 155
2.5.3. Методика эндоскопической реканализации опухоли 159
2.5.4. Методика изучения нарушений гемомикроциркуляции в стенке толстой кишки 160
2.5.5. Методика интраоперационной санации толстой кишки 166
2.5.6. Методика постановки постоянного перитонеального катетера 168
2.5.7. Техника установки и эксплуатации перитонеального порта 169
2.5.8. Метод экстракорпоральной концентрации, клеточной фильтрации и реинфузии асцитической жидкости 178
2.5.9. Методика проведения внутрибрюшной химиотерапии
2.5.10. Методики измерения внутрибрюшного давления 182
2.5.11. Методы оценки качества жизни больных 184
2.5.12. Методы статистической обработки материала 185
Глава 3. Роль многопрофильного стационара в оказании медицинской помощи онкологическим больным колопроктологического профиля 186
3.1. Анализ структуры онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар 186
3.2. Место осложнённого колоректального рака в структуре ургентной хирургической патологии в многопрофильном стационаре 189
3.3. Распределение больных с колоректальным раком по стационарам Санкт Петербурга 192
Глава 4. Современная тактика лечения больных с осложнёнными формами колоректального рака 197
4.1. Организационные аспекты оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колопроктологического профиля в ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе 197
4.2. Лечебно-диагностические алгоритмы (ЛДА) оказания специализированной экстренной и неотложной медицинской помощи больным с колоректальным раком, осложнённым острой кишечной непроходимостью 198
4.2.1. Ранняя диагностика с последующей сортировкой и маршрутизацией пациентов 199
4.2.2. Полноценное одномоментное устранение кишечной непроходимости и создание необходимых условий для скорейшей ликвидации гомеостатических нарушений 209
4.2.3. Выполнение резекции толстой кишки в объеме, отвечающем современным требованиям онкологического радикализма 216
4.2.4. Обеспечение высокого качества жизни больных 221
4.3. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым кишечным кровотечением 224
4.3.1. Особенности диагностики и сортировки больных с КРР, осложнённым кровотечением 224
4.3.2. Консервативные способы лечения больных с колоректальным раком, осложнённым кровотечением 228
4.3.3. Особенности хирургической тактики при колоректальном раке, осложнённом кишечным кровотечением 230
4.4. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым параканкрозным инфильтратом, абсцессом и/или перфорацией опухоли 234
4.4.1. Особенности оказания медицинской помощи при параканкрозном инфильтрате 234
4.4.2. Особенности оказания медицинской помощи при параканкрозном абсцессе 241
4.4.3. Особенности оказания медицинской помощи при колоректальном раке, осложнённым перитонитом 248
4.4.4. Особенности медикаментозной терапии пациентов с КРР, сложнённым перитонитом и абдоминальным сепсисом 253
4.5. ЛДА оказания специализированной экстренной и неотложной помощи больным с колоректальным раком, осложнённым карциноматозной кишечной непроходимостью и напряжённым асцитом 258
4.5.1. Лечебно-диагностический алгоритм оказания медицинской помощи онкоколопроктологическим больным с карциноматозной кишечной непроходимостью (ККН) 258
4.5.2. Лечебно-диагностические рекомендации при оказании медицинской помощи онкоколопроктологическим больным с напряжённым карциноматозным асцитом 266
Глава 5. Результаты оказания медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком в многопрофильном стационаре 275
5.1. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым острой кишечной непроходимостью 275
5.2. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым кишечным кровотечением 306
5.3. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённым хирургическими инфекциями 326
5.4. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённого карциноматозной кишечной непроходимостью 365
5.5. Результаты лечения пациентов с колоректальным раком, осложнённого напряжённым карциноматозым асцитом 374
5.6. Непосредственные и отдалённые результаты лечения пациентов с осложнённым колоректальным раком 381
5.6.1. Непосредственные результаты лечения 381
5.6.2. Отдаленные результаты исследования 383
Глава 6. Медико-экономический анализ особенностей финансирования пациентов с осложнённым колоректальным раком
6.1. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу острой кишечной непроходимости 394
6.2. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу кишечного кровотечения 398
6.3. Финансирование пациентов, прооперированных по поводу хирургических инфекций 401
6.4. Финансирование пациентов, прооперированных в плановом порядке по поводу КРР 405
6.5. Финансирование пациентов с напряженным карциноматозным асцитом 407
6.6. Сравнительный анализ финансового обеспечения операций по поводу различных осложнений КРР 408
6.7. Сравнительный анализ финансирования больных с КРР в многопрофильном и специализированном стационарах 410
Глава 7. Предложения по оптимизации оказания медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком 414
Заключение 423
Выводы 440
Практические рекомендации 442
Список литературы
- Современное состояние проблемы осложнённого КРР по данным зарубежных исследователей
- Устройство аппарата АМОК-2Б и методика проведения мониторной очистки кишечника
- Распределение больных с колоректальным раком по стационарам Санкт Петербурга
- Особенности медикаментозной терапии пациентов с КРР, сложнённым перитонитом и абдоминальным сепсисом
Введение к работе
Актуальность темы исследования
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак толстой кишки занимает третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы. Ежегодно в мире от рака ободочной кишки умирают более 460000 человек [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010].
В 2007 году в России показатели смертности при злокачественных новообразованиях ободочной и прямой кишки у мужчин и женщин составили 14,5 и 11,6 на 100000 человек соответственно. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований в 2007 году рак ободочной составил 5,6%, а рак прямой кишки - 5,4% [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].
У лиц обоего пола колоректальный рак (КРР) стоит на 3-м месте: у мужчин (8,5%) - после рака легкого и желудка, у женщин (14%) - после рака желудка и молочной железы [Алиев С.А., Алиев Э.С., 2006]. По данным разных авторов, в России темпы роста заболеваемости и смертности по раку толстой кишки опережают опухоли других локализаций [Мохов Е.М., Мурдалиев М.А., 2002; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009].
Рост заболеваемости наблюдается практически во всех возрастных группах, но особенно он выражен в группе больных пожилого и старческого возраста [Кныш В.И. и соавт., 2001; Мерабишвили В.М., 2006]. Более 50% всех случаев рака выявляются у людей в возрасте 60 лет и старше [Пахомова Г.В., Подловченко Т.Г., 2005]. У пожилых пациентов ситуация значительно отягощается выраженной, зачастую декомпенсированной, сопутствующей патологией. В связи с этим, в России только 43% больных колоректальным раком пожилого и старческого возраста подвергается радикальному лечению [Макарова Н.П. и соавт., 2000; Михайлов А.П. и соавт., 2003; Merkel S. et al., 2007].
Основным методом лечения рака ободочной и прямой кишки остаётся хирургический. Общепринятая техника оперативных вмешательств позволяла достигать удовлетворительных ближайших и отдалённых результатов лечения при опухолях I и II стадии. При III стадии заболевания, при наличии регионарных метастазов, результаты лечения оставляли желать лучшего. Адъювантная и лечебная системная химиотерапия позволили улучшить отдалённую выживаемость больных колоректальным раком путём контроля над гематогенным путём метастазирования. При лимфогенном и имплантационном направлениях распространения опухоли системная химиотерапия малоэффективна. Определённые надежды возлагались на лучевую терапию при раке прямой кишки, однако до изменения хирургического подхода, существенного прорыва в результативности не было.
На сегодняшний день методы хирургического лечения больных раком ободочной кишки значительно усовершенствованы, в первую очередь, за счет нового топографо- анатомического понимания ключевой роли эмбриологически обоснованных фасциальных пространств в мобилизации ее отделов. «Революционными» оказались методики тотальной мезоректумэктомии и мезоколонэктомий. Огромный скачок совершило развитие различных видов хирургических инструментов. Активное внедрение современного электрооборудования и ультразвуковых диссекторов значительно облегчило технические стороны оперативного пособия. Предложенные операции позволили значительно снизить частоту местных рецидивов и увеличить послеоперационную выживаемость при раке ободочной и прямой кишки.
В настоящее время активно внедряются лапароскопические оперативные вмешательства на толстой и прямой кишке, которые во многих современных клиниках выполняются чаще, чем открытые со схожими результатами.
Интенсивное развитие методов лучевой диагностики (СКТ, МРТ) позволяет планировать и прогнозировать лечение, особенно рака прямой кишки, определять показания к комбинации методов.
В западных клиниках существует официальное понятие и штатная структура - мультидисциплинарная команда по лечению колоректального рака, в которую входят хирург, рентгенолог, онколог и морфолог, которые принимают совместное решение о тактике лечения больных.
Несмотря на выраженность клинических признаков и технические возможности диагностики, такие факторы, как длительное бессимптомное течение, недостаточная онкологическая настороженность и поздняя диагностика являются причинами того, что до 85% больных попадают в стационар с осложненными формами заболевания и впервые обращаются не в онкологический, а в многопрофильный стационар [Брискин Б.С. и соавт., 2007].
Хирургические подходы к лечению осложнений колоректального рака мало меняются на протяжении многих десятилетий. Их практически не коснулись «прорывы» последнего десятилетия не только в плановой онкологии, но и в анестезиологии и реаниматологии, лечении хирургических инфекций, эндоскопии, эндовидиохирургии, рентгенологии и других областях медицины. Всё это сказывается на неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатах лечения больных.
Это происходит по ряду причин. Во-первых, безусловно, тактика лечения пациентов с колоректальным раком на высоте осложнений отличается от плановых ситуаций и в первую очередь направлена на спасение жизни больного, а не на улучшение её качества и продолжительности. Во-вторых, в регламентирующих документах чётко не определены вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным. Рекомендуется переводить их в специализированные стационары после оказания скорой помощи. Данная проблема приводит к рассредоточению этих пациентов по многопрофильным стационарам. В настоящее время отсутствуют общепринятые протоколы оказания медицинской помощи данной категории больных.
Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым раком ободочной и прямой кишки и обуславливают актуальность работы, ее цель и задачи.
Цель исследования
На основании разработанных комплексных лечебно-диагностических и организационных алгоритмов улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с осложнёнными формами колоректального рака в условиях многопрофильного стационара.
Задачи исследования
-
Изучить структуру онкологических больных в многопрофильном стационаре.
-
Выполнить анализ распределения онкоколопроктологических больных по лечебным учреждениям Санкт-Петербурга и определить значимость этой категории больных в общем потоке пациентов многопрофильного стационара.
-
Разработать лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию специализированной экстренной и неотложной помощи больным с осложнениями колоректального рака и оценить их эффективность.
-
Провести медико-экономический анализ лечения больных с осложнённым колоректальным раком.
-
Разработать варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам онкоколопроктологического профиля.
Научная новизна работы
Впервые детально проанализирована структура онкологических больных, поступающих в многопрофильный стационар в экстренном и неотложном порядке, и определена группа пациентов, которым показано оказание специализированной онкологической медицинской помощи.
На основании анализа большого клинического материала доказана целесообразность обследования и лечения больных с осложнениями колоректального рака в многопрофильном стационаре.
По данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга проведена подробная оценка распределения больных с колоректальным раком по специализированным онкологическим и многопрофильным стационарам города.
Предложены и практически апробированы лечебно-диагностические алгоритмы по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с осложнённым раком ободочной и прямой кишки, основанные на современных представлениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии и интенсивной терапии.
Впервые подробному анализу подверглись пациенты со всеми осложнениями колоректального рака, включая карциноматозную кишечную непроходимость и напряжённый асцит.
Предложен, апробирован и внедрен в клиническую практику метод коррекции постэвакуаторного синдрома у больных с напряжённым карциноматозным асцитом - экстракорпоральная фильтрация и реинфузия асцитической жидкости.
Доказана эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов по сравнению с общепринятой тактикой лечения данной категории больных.
Проведён медико-экономический анализ результатов лечебного процесса изучаемой группы пациентов.
Разработаны варианты оптимизации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.
Практическая значимость работы
Практическая значимость исследования определяется тем, что использование результатов, выводов и предложений работы позволяет сформировать принципы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком в многопрофильном лечебном учреждении мегаполиса.
В результате проведённого исследования установлено, что онкоколпроктологические пациенты, поступающие по неотложным показаниям в многопрофильный стационар, особая категория онкологических больных, которым возможно оказание специализированной онкологической медицинской помощи.
Многопрофильный стационар, располагающий достаточным арсеналом специалистов и современных методов диагностики, доступных в круглосуточном режиме, позволяет быстро и своевременно перевести диагноз из синдромального в нозологический, и тем самым, «отсечь» большую часть неонкологических больных. Отсутствие указанных возможностей в специализированных онкологических учреждениях делает нецелесообразным создание в них отделений неотложной помощи.
Анализ распределения больных с раком ободочной и прямой кишки по стационарам города показал, что абсолютное большинство пациентов получает лечение в общехирургических отделениях многопрофильных стационаров города.
Лечение онкологических больных в непрофильных лечебных учреждениях, отсутствие преемственности и надлежащей сортировки ведет к ухудшению показателей эффективности лечения.
Предложенные и внедрённые в практическую деятельность крупного многопрофильного стационара лечебно-диагностические алгоритмы, основанные на современных научных и клинических достижениях неотложной хирургии, онкоколопроктологии, интенсивной терапии позволили значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.
Медико-экономический анализ показал затратность и многообразие финансовых вариантов лечения этой категории больных и обосновал необходимость разработки новых медико-экономических стандартов.
Проведён подробный анализ документов, регламентирующих оказание медицинской помощи онкологическим больным в целом и онкоколопроктологическим - в частности.
На основании опыта крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга предложены варианты оптимизации экстренной и неотложной медицинской помощи онкоколопроктологическим больным.
Положения, выносимые на защиту
Пациенты с осложнённым колоректальным раком занимают лидирующую позицию в структуре онкологических больных многопрофильного стационара и большинству из них возможно выполнение радикального лечения.
Экстренную и неотложную медицинскую помощь онкоколопроктологическим больным целесообразно оказывать в условиях многопрофильного стационара.
Основные положения лечебно-диагностических алгоритмов к лечению осложнений колоректального рака включают:
-
сортировку больных при поступлении на основе выявления признаков органных дисфункций и степени тяжести осложнения;
-
раннее и своевременное определение показаний к экстренным, срочным и отсроченным оперативным вмешательствам;
-
качественное дооперационное стадирование заболевания;
-
выбор обоснованного объема операции: от симптоматического до радикального вмешательств.
-
рациональную интенсивную периоперационную терапию.
-
Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы позволили снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность почти в 2 раза и значительно улучшить отдалённые результаты лечения больных с осложнённым колоректальным раком.
-
Стабильное состояние больного, отсутствие признаков органной недостаточности и доказанность злокачественного характера заболевания является показанием для радикального объема вмешательства.
-
Ургентная хирургия у пациентов с карциномой прямой кишки, как правило, должна ограничиваться выполнением симптоматических операций с последующей маршрутизацией больного в онкологическое учреждение. Современный специализированный подход к лечению данного заболевания носит комплексный характер и не доступен большинству многопрофильных стационаров.
-
Для оказания специализированной онкологической медицинской помощи больным с осложнённым колоректальным раком необходима разработка новых медико- экономических стандартов с учётом характера осложнения и объёма оперативного вмешательства.
Апробация работы
Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих
конференциях:
-
Всероссийская и Всеармейская научно-практическая конференция хирургов и онкологов «Неотложная онкопроктология, организация помощи в многопрофильных лечебных центрах, проблемы и пути решения» (г. Санкт-Петербург, 2008);
-
Всероссийская научная конференция с международным участием (Успенские чтения) (г. Тверь, 2008).
-
Итоговая межкафедральная научная конференция клинического отдела Военно- медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009);
-
Всероссийская научно-практической конференция «Скорая помощь 2009» (г. Санкт- Петербург, 2009);
-
Всероссийской научно-практическая конференция, посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009);
-
Хирургическое общество Пирогова (г. Санкт-Петербург, 2009).
-
Научный доклад на заседании учёного совета ФГУ НИИ онкологии им Н.Н.Петрова (г. Санкт-Петербург, 2010).
-
VI научно-практическая конференция хирургов Карелии и северо-западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 2011);
-
XI съезд хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, 2011);
-
V международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2011)
-
VI международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии» (г. Москва, 2012)
По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, 20 из которых в реферируемых ВАК журналах, получено 2 патента на изобретения, 13 сертификатов на рационализаторские предложения, издано 2 пособия для врачей и 1 методические рекомендации.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно- исследовательской работе ГБУ «Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, ФГБУ «НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова» Минздравсоцразвития России, Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Структура и объём диссертации
Основное содержание диссертации изложено на 483 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 222 источника, в том числе 81 отечественных и 141 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 136 рисунками и 154 таблицами.
Современное состояние проблемы осложнённого КРР по данным зарубежных исследователей
В диагностике осложнений КРР основными остаются рентгенологические методы, эндоскопия, УЗИ диагностика. Г.А. Шишкина (2008) считает, что ведущую роль в диагностике нарушений кишечной проходимости сохраняет рентгеновский метод. При острой кишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости были выявлены у 94% больных, пневматизация и расширение ободочной кишки до 8 см - у 85 %. Свободный газ в брюшной полости был обнаружен у 6 % больных. Экстренное ультразвуковое исследование при острой обтурационной кишечной непроходимости выполнялось у 62 % больных, при этом умеренная пневматизация с визуализацией правых отделов ободочной кишки и гаустр выявлена у 97 % больных; синдром внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке - в 83 % случаев. Нарушение перистальтики кишечника визуализировалось у 13 % больных, выпот - у 39 %. Экстренная ректороманоскопия выполнялась у 54 % больных. При этом в 55% выявлена опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки. Экстренная фиброколоноскопия выполнена у 26% больных с острой кишечной непроходимостью, в 98 % случаев была диагностирована раковая обтурация просвета ободочной кишки. Реканализация опухоли или стентирование показаны при субкомпенсированном нарушении проходимости. Экстренная ирригоскопия выполнялась у 25 % больных. Данное исследование позволило во всех случаях выявить рак, что показывает его высокую диагностическую ценность. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью менее 1,0 см у 99 % больных.
М.А. Абдулове (2004) приводит данные по частоте использования различных диагностических методик и их информативности. Обзорная рентгенография позволила выявить признаки ОКН у 81% больных, а перфорации кишки - у 97%. При УЗИ диагноз КРР поставлен 26% пациентов. Эндоскопические методы проводились, если не было показаний к экстренной операции, при удовлетворительном состоянии больного - 27% больных, опухоль выявлена в 92% случаев. Автор с осторожностью относится к ФКС из-за большой опасности перерастяжения воздухом и перфорации супрастенотических отделов толстой кишки. При кишечном кровотечении ФКС выполнена 100% больным - источник установлен в 88% случаев. Экстренная ирригоскопия выполнена 54% пациентов, опухоль выявлена в 87% случаев. При неясном диагнозе выполнялась диагностическая лапароскопия -12% случаев (п=150), КРР диагностирован в 33 (22%) наблюдениях.
По данным М.О. Дмитриева (2007) диагностические методики применялись со следующей частотой: обзорная рентгенография - 93,9%, УЗИ -87,7%, ирригоскопия - 52,8%, ФКС - 30,8%, КТ брюшной полости - 8,2% и диагностическая лапароскопия - в 3% случаев.
Основные причины несовершенной диагностики КРР: - недостаточная квалификация врачей; - отсутствие онкологической настороженности; - низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризаций населения. В исследовании O.K. Кандакова (2007) обзорная рентгенография проведена 100% больным, ирригоскопия - 50%.
Для локализации стеноза использовался контроль пассажа бария (100 мл) с металлическими контрастными метками (диаметр 2 см). ФКС проведена в 77% случаев, из них в 18,9% с успешной декомпрессией. Автор придаёт большое значение УЗИ исследованию: - утолщение стенок кишки; - антиперистальтические волны кишечного содержимого на уровне Баугиневой заслонки; - симптомы «внутрипросветного депонирования жидкости» и «снежной бури» за счёт перемещения содержимого различной плотности. В.З. Тотиков и соавт. (2001) считают наиболее объективным диагностическим критерием рентгенологическую динамику. В 88% случаев диагноз установлен при помощи обзорной рентгенографии. Делали 2 снимка -при поступлении и через 6 часов. После этого специальной линейкой измеряли площадь газа над уровнями жидкости. К эндоскопическим методам прибегали в случае крайней необходимости.
В отечественной литературе всё чаще стали появляться публикации, демонстрирующие высокую чувствительность и информативность КТ-колонографии (виртуальной колоноскопии) в диагностике КРР (Яицкий Н.А. с соавт., 2007; Трофимова Т.Н. с соавт., 2007).
В исследовании Е.Ю. Хомутовой с соавт. (2010) проведено обследование 548 больных, предъявлявших жалобы на нарушения стула и наличие крови в кале. КРР обнаружен у 21 больного (2,7%). Чувствительность виртуальной колоноскопии в отношении выявления КРР составила 100%, специфичность -92%. Однако исследований, касающихся применения КТ-колоногорафии, в экстренной хирургии практически нет. Анализ исходных данных пациентов с осложнённым КРР, которые обычно поступают в многопрофильные стационары по скорой помощи, показал примерную идентичность. Структура осложнений и их сочетание варьирует в небольших диапазонах у разных исследователей. В большинстве случаев это больные пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией. Количество пациентов с отдалёнными метастазами не превышает 30%, в тоже время абсолютное большинство составляют больные с местнораспространёнными формами КРР - III стадией заболевания. Повсеместно отмечается поздняя обращаемость больных. До 70% случаев осложнённого КРР - это первично выявленные заболевания.
Диагностика и лечение осложнённых форм КРР многие годы является важнейшим вопросом неотложной хирургии.
В доступной литературе с интервалом раз в десять лет появляются подробные обзоры, рассматривающие вопросы эволюции лечебных алгоритмов и хирургических пособий при различных осложнениях КРР. Таковыми являются работы С.А. Алиева (1998), В.В. Кутукова с соавт. (2009).
В настоящем обзоре литературы хотелось бы акцентировать внимание на тактических аспектах выбора того или иного тактического варианта. К сожалению, касательно рассматриваемого вопроса, в отечественной литературе пока отсутствуют исследования, соответствующие современному уровню доказательности, нет рандомизированных контролируемых исследований. Поэтому результаты отечественных и зарубежных исследователей в данной работе не сравниваются и будут изложены отдельно.
Материалом настоящего обзора литературы явились исследования, опубликованные за последние 10 лет в центральных журналах, и диссертационные работы, обладающие, по мнению автора, достаточной степенью рекомендательное.
Устройство аппарата АМОК-2Б и методика проведения мониторной очистки кишечника
В исследование включено 326 больных, прооперированных с 1989 по 2002 год по поводу опухолевой ОКН. Больные пожилого и старческого возраста составили 69,2%. Рак левой половины толстой кишки выявлен в 66% случаев, правой - 30% и в поперечной ободочной кишке - у 4% больных. У 63,1% пациентов диагностирована III стадия заболевания. Симптоматические операции выполнены 9,7% больных, преимущественно при явлениях распространённости опухолевого процесса.
Послеоперационные осложнения возникли у 18,7% (нагноение послеоперационной раны, внутрибрюшное кровотечение) пациентов. Летальность составила 13%. Авторы пришли к выводу, что резекция ободочной кишки и субтотальная колэктомия с одномоментным восстановлением непрерывности может быть рекомендована в компенсированной стадии непроходимости и при стабильном состоянии больного. Во всех остальных случаях, особенно при левосторонней локализации опухоли, показаны многоэтапные операции. Предпочтение следует отдавать обструктивным резекциям толстой кишки.
Г.В. Пахомова с соавт. (2003) обобщили опыт лечения 573 больных с опухолевой ОКН с 1980 по 2000 год в НИИ СП им Н.В.Склифосовского.
У 93% больных ОКН была первым проявлением КРР.
В НИИ СП им Н.В.Склифосовского патогенетически обоснованы и продлены сроки предоперационной подготовки больных с ОКН (при отсутствии перитонита) до 12-24 часов, с целью коррекции в системе гомеостаза, снижения уровня интоксикации, проведения этиологически обоснованной антибактериальной терапии метронидазолом.
С 1980 года неукоснительно при каждом хирургическом вмешательстве выполняется НГИИ, независимо от стадии заболевания и объёма предполагаемой операции. Проводится тщательная санация тонкой кишки до чистых вод.
Установлена строгая последовательность всех этапов операции: полная срединная лапаротомия с отграничением опухоли салфеткой; НГИИ с интраоперационной санацией тонкой кишки; после отмывания тонкой кишки НГИ зонд удаляется и устанавливается силиконовый зонд за 30-40 см от связки Трейтца; при резектабильности опухоли, независимо от стадии заболевания, обязательно её удаление; санация брюшной полости проводится до наложения анастомоза или выведения стомы; дренируются малый таз, подпечёночное пространство, левый латеральный канал.
При локализации опухоли в правой половине толстой кишки выполнялась правосторонняя гемиколэктомия, в левых - операция типа Гартмана.
В арсенал одноэтапных операций при левосторонней локализации опухоли с 1984 года введена субтотальная колэктомия, которая является радикальным вмешательством, отвечает всем онкологическим принципам и обеспечивает полную социально-трудовую реабилитацию пациентов.
Радикальные операции (правосторонняя гемиколэктомия, операция Гартмана и субтотальная колэктомия) выполнены 440 (77%) пациентам, 133 (23%) - проведены паллиативные и симптоматические вмешательства. Из числа радикальных вмешательств одномоментные составили 37% (п =161): 93 -правосторонняя гемиколэктомия и 68 - субтотальная колэктомия.
Послеоперационные осложнения возникли в 13,7% случаев. Послеоперационная летальность после радикальных операций составила 16,5%, паллиативных и симптоматических - 26,7%, общая - 18,7%.
Отдалённые результаты не отслежены (14 больных живут более 12 лет, 10 -10 лет).
Авторы пришли к выводу, что НГИИ и интраоперационная декомпрессия тонкой кишки является профилактикой несостоятельности швов и должна выполняться при каждой операции. Разработанные принципы лечения обтурационной ОКН позволили увеличить число одноэтапных операций за счёт субтотальной колэктомии.
Г.В. Пахомова с соавт. (2003) обобщили почти 20-летний (с 1984 по 2002 год) опыт лечения 338 больных с ОКН.
Средний возраст пациентов - 65-68 лет в сочетании с множественными сопутствующими заболеваниями. Заболевание впервые проявляется ОКН у 80% больных. Поздняя обращаемость больных - 72% пациентов поступает после 3-х суток от начала заболевания. Преимущественная локализация опухоли в левых отделах толстой кишки (74%).
В экстренном и отсроченном порядке оперировано 72% и 28% больных соответственно. Оперативные вмешательства: субтотальная колэктомия - 72 (21%), операция типа Гартмана - 209 (62%), симптоматические операции - 57 (17%). Симптоматические операции выполняли только при распространённом опухолевом процессе и нерезектабельной опухоли.
Характер послеоперационных осложнений не отличался во всех трех группах радикально оперированных больных. Нагноение п/о раны - 19,7%, пневмония - 9,9%, абсцессы брюшной полости - 4,3%. При симптоматических операциях значительно чаще встречаются нагноение п/о раны и пневмония. Общая п/о летальность составила 16% и зависела от сроков заболевания: 1-е сутки - 1,5%, 2-3-и сутки - 5,8%, более 4 суток - 8,4%.
Радикальные операции выполнены 81 больному (88%), 40 - операция типа Гартмана и 41 - субтотальная колэктомия. II стадия заболевания была у 57, 6% больных. Отдалённые результаты изучены у 92 больных. Средняя продолжительность жизни после операции типа Гартмана - 3,5 года, после субтотальной колэктомии - 9,5 лет, после симптоматических операций - 1 год и 9 месяцев. Авторы делают вывод, что на основании данных отдалённых результатов субтотальная колэктомия является операцией выбора при ОТКН. В.В. Дарвин с соавт. (2007) при оказании помощи больным с осложнённым КРР пользовались стандартизированным лечебно-диагностическим алгоритмом, который разделён на 3 этапа:
Распределение больных с колоректальным раком по стационарам Санкт Петербурга
Дренаж Чаффина Острые желудочно-кишечные кровотечения опухолевой этиологии наблюдаются нечасто и составляют от 9 до 11,5% среди геморрагии ЖКТ. Причиной их является аррозия интрамуральных сосудов вследствие некротических изменений при прогрессировании опухолевого процесса. Пациенты с данными проблемами преимущественно госпитализируются в общехирургические отделения многопрофильных стационаров. Во многих местах бытует мнение, что тяжёлые опухолевые геморрагии прямо
пропорциональны распространённости опухолевого процесса, что заставляет хирургов отказываться от радикальных вмешательств и придерживаться консервативно-выжидательной тактики (Горбашко А.И. с соавт., 1982; Овчинников А., 2002; Lingenfelser Т. et al., 2001).
А.П. Михайловым с соавт. (2006) проведён анализ лечения 158 больных раком ободочной и прямой кишки, осложнённых кровотечением. В 71,5% случаев опухоль локализовалась в левых отделах толстой кишки. Профузное кровотечение наблюдалось у 13 (8,2%) больных. Экстренные операции проведены 11 пациентам (7%), все они были радикальными - в 9 случаях выполнена операция Гартмана, в 2 - правосторонняя гемиколэктомия.
В 92% случаев (145 больных) кровотечения остановлены консервативно. В последующем прооперировано 129 пациентов (89%), из них радикальных операций - 74,4% (летальность - 9,8%), симптоматических - 25,6% (летальность - 27,9%).
Из 26 больных с раком прямой кишки оперировано 17 (65,4%), из них радикально - 11 (65%). Умер один больной. М.О. Дмитриев (2007) при кровотечении проводил операцию на 7-30 сутки после дообследования. Радикальные операции составили 87,5%. В исследование МА. Абдулаева (2004) были включены больные, которым потребовалось выполнение гемотрансфузий. Диагностика кишечных кровотечений затруднений не вызывала. Обязательно выполнялись ФГДС и ФКС. Все больные были оперированы: радикально - 90%, паллиативно - 5% и симптоматически - 5%.
A.M. Потоков (2006) провёл анализ лечения большой группы онкологических больных в стационарах скорой помощи и установил: - Обследование пациентов в неспециализированных стационарах только в 65% случаев позволило установить и в 25% заподозрить осложнение опухоли органов ЖКТ. Низкой была морфологическая верификация новообразования (24,66%), практически не использовались цитологическое исследование и современные высокотехнологичные методы диагностики. - Консервативное лечение проведено у 34,39% больных, экстренно госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения общего профиля. Средняя продолжительность пребывания неоперированных лиц в стационаре составила 4,7 дней, т.е. терапия редко проводилось в полном объеме. Все пациенты, не получившие в дальнейшем специализированного лечения, погибли в течение года. - Оперативные вмешательства в хирургических стационарах общего профиля в 65,42% случаев осуществлялись экстренно, но только в 44,6% из них - в течение первых суток. Чаще всего (71,17%) оперировались больные с опухолями ободочной кишки. Из осложнений - в 88,4% случаев при перфорации и в 67,8% - при обтурационной кишечной непроходимости пациентам проводилось ургентное хирургическое лечение. - Радикальные операции в неонкологических стационарах экстренно произведены при раке ободочной кишки в 67% случаев. Больные с кишечной непроходимостью радикально оперировались в 75% случаев, а с кровотечением, перфорацией или стенозом - только в 28-35%. - Послеоперационные хирургические осложнения развились у 34,44% больных, при этом 17% из них были оперированы повторно. - Летальность больных с осложненным раком ЖКТ в больницах общего профиля составила 21,22%. Она складывалась из результатов после плановых (7,92%) и экстренных (38,66%) хирургических вмешательств, а также аналогичных показателей среди неоперированных пациентов (25,71%). Наиболее высокая смертность отмечена после нерадикальных операций по поводу перфорации и кровотечения из опухоли желудка или прямой кишки (до 80%). - Отдаленные результаты лечения в городских лечебных учреждениях определялись характером проведенного лечения. Рецидивы с генерализацией процесса отмечены у 16,9% больных, причем в 76% случаев из них - в течение первых 3 лет после лечения. Общие показатели одногодичной летальности составили 57,23%, трехлетний рубеж пережили 17,34%, а пятилетний - 6,78% от общего числа экстренно госпитализированных пациентов.
Автор считает, что экстренное хирургическое лечение даже в первые сутки должно быть специализированным, направлено на ликвидацию смертельного осложнения, может осуществляться в объеме минимальной травматизации и максимальной эффективности хирургами, прошедшими специализацию по экстренной онкохирургии. Начиная со вторых суток, хирургическое лечение должно быть квалифицированным, направленным как на ликвидацию осложнения, так и на избавление больного от злокачественной опухоли. Эти операции производятся хирургами-онкологами, владеющими всеми методиками хирургического вмешательства при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.
В онкологических стационарах ургентные операции проводились у 3-5% первично-госпитализированных больных. В 88% случаев проведено радикальное лечение, послеоперационные осложнения возникли у 37%, а летальность составила 13%. Применение комбинированного или комплексного лечения позволило улучшить показатели одногодичной выживаемости до 67,02%, трехлетней - до 45,31 % и пятилетней - до 34,58%.
A.M. Потоков предлагает в онкологических учреждениях любого уровня создать службу ургентной хирургии, для возможности перевода больного с осложненной опухолью любой локализации из лечебных стационаров общего профиля, интенсивной подготовки и осуществления неотложной квалифицированной операции. По его мнению, это позволит оказать раннюю, своевременную и адекватную медицинскую помощь, исключить многоэтапность лечения и значительно разгрузить хирургические отделения городских больниц. Более интенсивное использование хирургической койки онкологического стационара повысит его финансирование. 1.2. Современное состояние проблемы осложнённого колоректалыюго рака по данным зарубежных исследователей
Основным осложнением КРР является ОТКН, которая диагностируется примерно у 20% пациентов (Phillips R.K. et al.,1985; Mella J. et al., 1997; Serpell J.W. et al.,1989; Umpleby H.C. et al.,1984). Экстренные хирургические вмешательства на фоне ОТКН сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений, летальности и большим процентом формирования временных или постоянных стом (Phillips R.K. et al.,1985; Mella J. et al., 1997; Tekkis P.P. et al., 2004; Meyer F. et al., 2004). Если при локализации опухоли в правых отделах толстой кишки общепринятой является одномоментная операция с первичным анастомозом (Phillips R.K. et al.,1985), то при выборе тактики лечения острой левосторонней толстокишечной непроходимости (ОЛТКН) остаётся много противоречий.
Особенности медикаментозной терапии пациентов с КРР, сложнённым перитонитом и абдоминальным сепсисом
H.S. Tilney et al. (2007) провели метаанализ нерандомизированных исследований, сравнивающих малоинвазивную тактику и срочные хирургические вмешательства при ОТКН. Толстокишечное стентирование было проведено 244 из 451 пациента (54,1%) с эффективностью 92,6%. Летальность после установки стентов составила 5,7% (п=14) и 12,1% (п=25) -при экстренных операциях. В данном анализе также была нарушена однородность формирования групп и в группу стентирования включены паллиативные манипуляции. Уровень летальности после установки стентов в представленном исследовании значительно выше, чем в результатах другого большого систематического обзора - 0,6% (Breitenstein S. et al., 2007).
В литературе мало данных об онкологических (отдалённых) результатах применения стентов в качестве этапа к хирургическому лечению. Имеются рекомендации о том, что операция должна быть выполнена как можно раньше после стентирования, так как имеется риск перфорации опухоли и дислокации стента (Fernandez-Esparrach G. et al., 2010). Расширение показаний к стентированию и его сроков приводит к увеличению количества осложнений и вносит «смуту» в оценку отдалённых результатов (Fuccio L. et al., 2010). В настоящее время отсутствуют исследования, сравнивающие эндоскопическое толстокишечное стентирование с другими хирургическими методами.
Важным обсуждаемым вопросом является рентабельность применения стентов, так как они имеют высокую цену. Считается, что их стоимость компенсируется снижением сроков стационарного лечения и количества стомированных больных. В США и Канаде проведено два исследования, в которых рассчитана рентабельность двух конкурирующих методов при ОТКН - стентирования и срочной операции (Targownik L.E. et al., 2004; Singh H. et al., 2006). Результатом обоих исследований стало заключение о том, что стентирование с последующей плановой операцией является более эффективной и экономичной стратегией.
H.S. Osman et al. (2000) в небольшом ретроспективном исследовании, проведённом в Великобритании в 1998 году, показали, что стентирование с паллиативной целью при ОКН по сравнению с экстренной операцией экономит в среднем 1769, а с целью подготовки к операции (за счёт снижения количества повторных операций) - 685.
D. Xinopoulos et al. (2004) провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали паллиативное использование стентов и колостомию у неоперабельных больных с КРР, осложнённым ОКН. Результаты показали, что применение стентов обходится на 6,9% (132 евро на одного пациента) дороже, чем колостомия. С.А. Binkert et al. (1998) показали, что стентирование обходится на 19,7% дешевле, чем операция. Ни в одно из этих исследований не включены расходы на калоприемники и другие средства ухода за стомой.
Рекомендации 1 -ого Всемирного конгресса по неотложной хирургии и IX съезда общества абдоминальных хирургов (Bologna, Италия, июль 2010): Эндоскопическое толстокишечное стентирование должно использоваться для подготовки пациентов с ОКН к плановой операции в специализированном стационаре. Использование стентов у отобранных групп больных позволяет снизить летальность, сроки стационарного лечения и количество стомированных больных (степень рекомендации 1В).
Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый при данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для III стадии той же локализации адекватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.
Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.
Расширенные резекции - увеличение по сравнению с типичным объема резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей. К ним относятся субтотальные резекции ободочной кишки при право- или левосторонней локализации опухоли в ободочной кишке, гемиколэктомия с резекцией прямой кишки при раке прямой кишки и др.
Сочетанные операции подразумевают удаление или резекцию наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, нефрэктомия и пр.)
При раке ободочной кишки объем резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Оперативное лечение рака ободочной кишки обязательно включает лимфодиссекцию. Объем резекции зависит от локализации и распространенности опухоли и путей ее регионарного метастазирования. Крайне важно удалять пораженный отдел ободочной кишки единым блоком с околокишечной клетчаткой и лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов, мобилизуя кишку в межфасциальном пространстве (между забрюшинной и внутрибрюшной фасциями). Наиболее часто выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки, сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки. Эти операции различаются объемом резекции ободочной кишки, анатомией пересекаемых сосудов и в соответствии с этим удаляемой зоной лимфогенного метастазирования.
Дистальная резекция сигмовидной кишки заключается в резекции дистальных двух третей сигмовидной кишки и верхней трети прямой кишки с перевязкой сигмовидных и верхнепрямокишечных сосудов. Восстановление непрерывности толстой кишки осуществляют путем формирования сигморектального анастомоза.
Сегментарная резекция сигмовидной кишки - резекция средней части сигмовидной кишки с перевязкой сигмовидных сосудов и формированием сигмо-сигмоидного анастомоза.
Левосторонняя гемиколэктомия - удаление левой половины ободочной кишки (сигмовидной, нисходящей и дистальной половины поперечной ободочной кишки) с перевязкой и пересечением нижних брыжеечных сосудов и формированием трансверзоректального анастомоза.
Резекция поперечной ободочной кишки сопровождается перевязкой и пересечением средней ободочной артерии у её основания и формированием трансверзо-трансверзоанастомоза. Правосторонняя гемиколэктомия - удаляют слепую кишку с дистальной частью подвздошной кишки (10-15 см), восходящую ободочную и проксимальную треть поперечной ободочной кишки с перевязкой и пересечением подвздошно-ободочных сосудов, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии и удалением соответствующих лимфатических узлов при локализации опухоли в слепой или восходящей кишке.
Похожие диссертации на Обоснование и реализация оптимизированных методов оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным колоректальным раком
-
