Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о течении и тактике лечения рака толстой кишки 9
1.1., Основные тенденции увеличения заболеваемости раком толстого кишечника 9
1.2. Современная стратегия диагностики и лечения больных раком толстого кишечника 11
1.3. Симптомы клинического течения рака толстого кишечника 13
1.4. Современные аспекты комбинированного лечения рака толстого кишечника и возможные осложнения 14
1.5. Общие принципы реабилитации больных раком толстой кишки 22
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 28
Глава 3. Характеристика клинических проявлений у больных при осложненном раке толстой кишки 42
3.1. Динамика клинических проявлений рака толстой кишки в период доосложненного течения 43
3.2. Осложнения клинического течения рака толстой кишки 49
3.3. Характер изменений гомеостаза при осложненном раке толстой кишки 51
Глава 4. Хирургический метод лечения при ослож ненном раке толстой кишки 60
4.1. Сроки выполнения операции 61
4.2. Выбор объема и характера хирургического лечения при осложненном РТК 64
4.3. Комбинированные операции при осложненном РТК 75
4.4. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненного рака толстой кишки 82
4.4.1. Общие сведения 82
4.4.2. Частота и характер послеоперационных осложнений... 88
4.4.3. Лечебная тактика при послеоперационных осложнениях 92
Глава 5. Диспансерное наблюдение за больными после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки 99
5.1. Частота и сроки прогрессирования рака толстой кишки после радикальных операций 99
5.2. Качество жизни больных в безрецидивном отдаленном периоде после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки 105
Заключение 109
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы
- Основные тенденции увеличения заболеваемости раком толстого кишечника
- Динамика клинических проявлений рака толстой кишки в период доосложненного течения
- Выбор объема и характера хирургического лечения при осложненном РТК
- Частота и сроки прогрессирования рака толстой кишки после радикальных операций
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре заболеваемости и смертности населения большинства стран мира значительная часть приходится на больных, страдающих злокачественными заболеваниями желудка или кишечника. В России ежегодно регистрируется свыше 126 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта, из них более 50% случаев приходится на рак толстой кишки (Аксель Е.М. и соавт.,2006). Трудности диагности и организационные проблемы приводят к тому, что у 60-80% пациентов болезнь достигает распространенной или запущенной стадии (Гарелик Г.С. и соавт., 2006; Cummihs T.R. et al.,2007). Развивается осложнение опухолевого процесса, с которым больные более чем в 60% случаев экстренно госпитализируются в хирургические отделения стационаров общего, профиля (Брюсов Г.Г. и соавт., 2006).
Тактика лечения больных с осложненной опухолью толстой кишки со временем претерпела определенную метаморфозу, но остается много нерешенных вопросов (Скоропад В.Ю. и соавт., 2007; Perrier G. et al., 2006). Схемы лечения в хирургических стационарах общего профиля разработаны для пациентов с экстренной хирургической патологией и не всегда учитывают особенности лечения онкологического больного (Mala-goni М.А. et al., 2007). Преобладает синдромный подход, обусловленный наступившим осложнением, а опухоль рассматривается как одна из причин ургентного состояния, требующая немедленного вмешательства. Решение онкологических проблем откладывается для последующих этапов лечения, что неизбежно затягивает и ухудшает его результаты (Запорож-ненко B.C. и соавт., 2006; Сотнименко Б.А. и соавт., 2007; Ozmen М.М. et al., 2006).
Назрела необходимость организации при онкологических учреждениях скоропомощной ургентной службы, в рамках которой онкологи-хирурги могут верно определить распространенность опухолевого процесса, обеспе-
чить его морфологическую верификацию и, главное, выбрать адекватный согласию больного объем радикальной или паллиативной операции.
Развитие гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии является важнейшей причиной, приводящей к смерти. Высокая летальность, достигающая в терминальной стадии заболевания 50-70%, а при развитии септического шока - 90%, и неудовлетворительная эффективность интенсивной терапии являются принципиальными проблемами, заставляющими искать новые подходы к лечению этих больных.
В течение многих лет в РНИОИ академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко разрабатываются методы лечения онкологических больных, основанные на введении лекарственных веществ на аутосредах организма больного (плазма, кровь), направленные на снижение побочных токсических эффектов применяемых препаратов и на повышение эффективности их специфического действия.
Учитывая необходимость лечения и профилактики гнойно-септических осложнений в онкологии и опираясь на опыт лечения с помощью указанных методов, Ю.С. Сидоренко предложил использовать метод антибиотикотерапии, заключающийся в интраоперационном их'- введении на аутоплазме непрерывным методом.
Частота развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении осложненного рака толстой кишки требуетвыработки не только новых тактических подходов к выполнению экстренных вмешательств, но и совершенствования способов профилактики и купирования послеоперацинных осложнений в рамках специализированного отделения ургентной онкологии.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения осложненного рака толстой кишки путем разработки и внедрения комплексного подхода к купированию и профилактике послеоперационных осложнений на основе специализированного отделения ургентной онкологии.
Задачи исследования:
Изучить частоту и характер осложнений рака толстой кишки, требующих экстренного оперативного вмешательства по данным Ростов-ско1 о научно-исследовательского онкологического института.
Определить показания к радикальным операциям по поводу осложненного рака толстой кишки в условиях ургентного онкологического отделения.
Изучить непосредственные результаты экстренного и планового хирургического лечения больных раком толстой кишки, характер и частоту послеоперационных осложнений у больных осложненным раком толстой кишки после выполнения радикальных одномоментных и двухэтапных операций.
Оценить качество жизни больных после радикальных' операций по поводу осложненного рака толстой кишки.
Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:
На большом клиническом материале изучен объем экстренной хирургической помощи при осложненном раке толстой кишки в специализированном отделении ургентной онкологии.
Применен метод пролонгированной эндолимфатической ауто-плазмоантибиотикотерапии для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Оценено качество жизни по показателю Карновского у больных после радикальных хирургических вмешательств.
Практическая значимость работы
При выполнении скоропомощного хирургического вмешательст
ва в условиях специализированного отделения ургентной онкологии дос
тигается большая частота первичных радикальных операций в связи с вер
ной оценкой стадии распространенности опухолевого процесса.
Интраоперационная эндолимфатическая антибиотикотерапия на аутоплазме резко сокращает долю гнойно-септических осложнений, что позволяет провести плановые реконструктивно-пластические операции в течение 4-6 недель после срочного хирургического вмешательства.
Внедрение результатов исследования в практику. Метод профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после срочных операций по поводу осложненного рака толстой кишки внедрен в отделении ургентной онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института и в Областном проктологическом центре г. Ростова-на-Дону.
Методике эндолимфатической аутоплазмоантибиотикотерапии на рабочем месте обучено 4 врача-хирурга.
Основное положение, выносимое на защиту. Осложненный рак толстой кишки не является противопоказанием к выполнению одномоментных радикальных операций при наличии ургентной службы в онкологическом учреждении, что дает возможность раннего начала комплесного и комбинированного лечения онкологических больных.
Апробация диссертации состоялась б марта 2008 года на заседании ученого совета.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 3 печатных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 175 отечественных и 93 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.
Основные тенденции увеличения заболеваемости раком толстого кишечника
По данным Международного агентства по изучению рака, в 2002 г. в мире был зарегистрирован миллион больных с впервые выявленным раком толстой кишки (РТК) - 9,4% от всех злокачественных опухолей. Женщины и мужчины болеют примерно одинаково часто (соотношение 1 : 1,2). Заболеваемость РТК стоит на 4-м месте после рака легкого, рака желудка и рака предстательной железы у мужчин и на 3-м месте после рака молочной железы и рака шейки матки у женщин (Давыдов М.Н., Аксель Е.Н., 2002).. В научных исследованиях последних лет отсутствует информация о снижении заболеваемости РТК.
В России ежегодно регистрируется более 50 тыс. новых случаев рака толстой кишки (за 2003 г. - 50 698 первичных больных, из них 28 169 страдали раком ободочной кишки и 22 529 - раком прямой кишки, умерло 36 036 пациентов).
Отмечается рост заболеваемости в большинстве стран. Заболеваемость РТК в России с 1990 по 2000 гг. возросла у мужчин при раке ободочной кишки на 18,7%, прямой - 16,2%, а у женщин прирост составил 18,9 и 6,6% соответственно. 111—IV стадии процесса зафиксированы у 66,7% больных раком ободочной кишки и у 57,4% - раком прямой кишки. Таким образом, более половины пациентов нуждаются в проведении лекарственного лечения на разных этапах течения болезни.
В структуре смертности от злокачественных новообразований на долю рака ободочной кишки приходится у мужчин - 4,3% и у женщин -7,9%, прямой кишки - у 4,2 и 6,1% соответственно.
В динамике с 1989 по 2000 гг. в структуре умерших от онкологических заболеваний, увеличилась доля рака ободочной кишки у мужчин с 3,5 до 4,3%, у женщин - с 7,0 до 7,9%. Практически не изменилась доля рака прямой кишки у лиц обоего пола, оставаясь с небольшими колебаниями на уровне 4-6% (Аксель Е.М., 2003; Crudiffi Е. et al., 1991; Jochims J. et al., 1995; Brunet С et al., 1995; Hohenberger W. et al., 1995; Real Т.Е. et al., 1995; Tsvetkov 1. et al., 1997; Dimitrov A. et al., 1998; Kasperk R. et al., 1998; Williams N.S. et al., 1999; Emmrich P. et al, 1999; Minsky B.D. et al., 1999; Bagarounis A., et al., 2000; Bosset J.F. et al., 2000; Haller D.G. et al., 2000; Chau-hry V. et al. 2000; Cirocchi R. et al., Nesbakken A. et al., 2000).
Тревожным является тот факт, что на 100 новых больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза - около 40%. Данное обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III—IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% - в случаях заболевания раком прямой кишки (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).
Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что в России рак толстой кишки является насущной проблемой. Актуальность данной проблемы состоит еще в том, что контингент больных раком толстой кишки, состоящим на учете в онкологических учреждениях, увеличился с 1980 по 1996 год более чем в два раза (с 32 до 73 тыс.).
В связи с этим, вопросы совершенствования методов диагностики и лечения рака данной локализации остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкопроктологов (Balligue J.Y. et al., 1992; Torralba J.A. et al., 1998; Nakano K. et al., 1997; Russel A.H. et al., 2000; Kamoshita N. 2000; Law W.L. et al, 2000; Nash J.F. et al., 1999; Pahlman L. et al., 2000).
Вследствие поздней диагностики заболевания в 40-70% клинических случаев больных поступает в клинику с осложненными формами рака (Баженова А.П. и соавт., 1969; Ефимов Г.А и соавт., 1999; Кныш В.И., Проро ков В.В., Ананьев B.C., Черкес В.Л., 1986; Орловская Л.А., Максимов Г.К., 1997; Кныш В.И., Барсуков Ю.А. и соавт., 2000; Павленко С.Г., 2003; Adams W.J. et al., 1992; Bulow S. et al., 1997; Stoyanov H. et al., 1998; Campi-si С et al., 1999; Adachi W. et al., 2000; Rodel С et al., 2000). К понятию «осложненный рак» относят опухоли, осложненные кишечной непроходимостью, воспалительным процессом, перфорацией и кровотечением (Александров Ы.И. и соавт., 1980; Ефимов Г.И. и соавт., 1980).
На сегодняшний день профилактические осмотры населения, как ос новная форма скрининга заболеваемости раком толстого кишечника насе ления, проводившиеся до 90-х годов прошлого столетия, в России исчер пала свой возможности. О ее малой эффективности можно судить по несо ответствию экономических затрат и числа выявленных случаев онкозабо леваний, в том числе РТК.
Особое значение в диагностике рака толстой кишки приобретает выявление лиц повышенного риска имеющих предрасположенность к развитию опухолей этой локализации. К ним в первую очередь относятся: 1) больные с семейными формами полипоза (синдром Гарднера); 2) больные неспецифическим язвенным колитом давностью более 7-10 лет, гранулематозным колитом; 3) лица с одиночными полипами (аденомами); 4) лица с наличием рака толстой кишки или половых органов в анамнезе (Affard et al., 1990; Castro R et al., 1992; Fukushima f. et al., 1992; Bakalakos E.A. et al., 1998; Trillo С et al., 1998; Sajenko V.E. et al., 1999; Russo P. et al., 1999; Curti J. et al., 1998; Eguchi T. et al., 1999; Pare V. et al., 2000; Lorenz M. et al., 2000; Kolala J.B. et al., 2000; Small T. et al., 2000; Lele S. et al., 2000; Allal A. et al., 2000).
Особое положение в группе риска занимают больные с одиночными или множественными полипами толстой кишки. Известно, что частота рака толстой кишки и полипов коррелируют друг с другом. По данным Muto и соавт. (1985), частота случаев развития рака из полипов более 2 см в диаметре, особенно из ворсинчатых аденом, составляет 35—53%. При полипах диаметром более 3 см вероятность их озлокачествления составляет 100% (Демин В.Ы., и соавт., 1964; Зуй B.C., и соавт., 1997; Максимов Г.К., и соавт., 2001; Правосудов И.В., и соавт., 1999; Гюльмамедов П.Ф., и соавт., 2001; Реддит Т.Г., и соавт., 2001; Важенин А.В., и соавт., 2003; Denis Louis J. et al., 1995; Isbister W.H. et al., 1997; Sitzler P.J. et al., 1997; Marks J.J. et al., 1998; Erba M. et al., 1998; Kin T. et al., 1998; Levin T.R. et al., 1999; Lasser P. et al., 1999; Bertario L. et al., 1999; Aliev S. A. et al., 1999; Mohiuddin M. et al., 2000; Bozetti F. et al., 2000; Enker W.E. et al., 2000; Julia P. et al., 1999; Hay J.M. et al., 2000; Leo E. et al., 2000).
Динамика клинических проявлений рака толстой кишки в период доосложненного течения
У 90 больных основной группы, жалобы в начальном периоде заболевания были нечеткими, и лишь только при ретроспективном, целенаправленном сборе анамнеза удалось собрать объективные данные. Для удобства интерпретации полученных данных, все симптомы были объединены в четыре группы по наиболее выраженному признаку. Далее было определено время, за которое первоначальные жалобы больных переросли в симптомокомплекс с главным по силе выраженности и постоянству клиническим признаком. Этот признак, условно, был определен как основной, так как он являлся ведущим фактором при обращении пациента.
Анализ развития клинических проявлений рака толстой кишки у больных основной группы позволил выделить некоторые обобщающие положения.
Начальные признаки клинических проявлений РТК по своему характеру не всегда совпадают с жалобами, с которыми пациенты впервые обращаются к врачу, и не соответствуют основным симптомам или симпто-мокомплексу заболевания.
В начальном периоде клинического течения РТК наибольшее число жалоб относилось к симптомокомплексу, отражающему нарушение общего состояния и расстройства функции кишечника - 73 (81,1 ±1,3%) наблюдения.
Патологические выделения во время акта дефекации являлись, третьей по частоте группой симптомов - 14 (15,6±1,2%) пациентов. Болевые ощущения в начале клиники РТК больные отмечали реже - 3 (3,3±1,3%) человека.
На момент обращения к врачу у больных основной группы выступал на первое место симптомокомплекс, включающий 2-4 признака, причем интересен тот факт, что основной симптом выделить можно было лишь условно, так как все они имели четкую клинику.
Полученные сведения о жалобах, симптомах и их комплексах в процессе развития клиники рака толстой кишки мы проанализировали с учетом локализации опухоли, макроскопической формы роста и стадии заболевания.
Болевой синдром. Данный признак наблюдался в 80-85% осложненного рака толстой кишки. Но, как ведущий признак на фоне других клинических проявлений РТК, он был отмечен у 16 (17,7±2,1%) больных. У остальных он также имел место, но был выражен слабее и не являлся главенствующим. Он нарастал в своей интенсивности от правых отделов в дистальном направлении и наиболее четко на него указывали больные при поражении левых отделов ободочной кишки и прямой кишки. Из 16 наблюдений, когда болевой синдром был ведущим в клинике РТК, локализация патологического процесса была следующая: у 1-го больного опухоль локализовалась в слепой кишке, у 2-х - в печеночном изгибе, у 2-х - в поперечно-ободочной кишке, у 2-х - в селезеночном изгибе, у 4-х - в ректосигмоидном отделе и у 5-ти больных - при раке прямой кишки. При опухолях ректосигмоидного отдела боль, как главный клинический признак, была преимущественно в низу живота и пояснице; при поражении среднеампулярного и нижнеампулярного отделов прямой кишки она преобладала в крестце; при анальном раке - в области заднего прохода и промежности.
По характеру роста опухоли наблюдалась следующая картина: у 12 (75,0±1,2%) из 16 больных опухоли были смешанной (8) и эндофитной форм роста (4). У 23 пациентов определена III стадия, у 14 - IV стадия рака.
Таким образом, болевой синдром при РТК не является ранним признаком, несмотря на то, что время с момента «ощущений» болезни до обращения к врачу при болях самое короткое - 3,4±1,2 мес.
Патологические выделения. Из 14 (15,6±1,2%) больных с патологическими выделениями при акте дефекации у 9 (64,3±2,6%) они были кровянистые, у 3 (21,3±2,6%) - слизистые и у 2 (14,4±2,24%) больных -гнойные. Кровянистые выделения чаще были при опухолях прямой кишки и ректосигмоидного отдела.
Чаще всего патологические выделения наблюдались при опухолях экзофитной и смешанной формы роста- 5 (35,8±1,4%) и 6 (42,8±2,1%) соответственно, реже они были при эндофитах - 3 (21,4±2,9%). Данные показатели не могут являться абсолютными в виду того, что характер выделений устанавливался визуально и не являлся объективным фактором, за исключением обильных кровотечений из терминальных отделов толстой кишки. Патологические выделения из толстой кишки преимущественно наблюдались при раках II, III и IV стадий.
Расстройства функции кишечника. Данный симптомокомплекс наблюдался у каждого пациента, но в различной степени выраженности. Так у 20 (22,2±1,9%) больных расстройство функции кишечника носили постоянный харакіер на момент обращения к врачу - частые тенезмы, поносы, сменяющиеся запорами, доходящими до непроходимости, нередко принимающей острое течение. Расстройства функции кишечника при РТК являются наиболее ранним и постоянным признаком на всем этапе перманентного развития злокачественного процесса в толстой кишке.
Также следует отметить, что характерной особенностью вышеописанного симптомокомплекса являлось то, что больные с расстройствами функции кишечника долго не обращались к врачу, а тем более к онкологу, в среднем через 6,7±3,1 мес. после первых проявлений. По форме роста опухоли в 85,0±3,7% (17 наблюдений) были эндофитные, смешанные и язвен-но-инфильтративные и относились к ракам III и IV стадий. Локализация опухоли была преимущественно в левой половине ободочной кишки, ректо-сигмоидном и верхнеампулярном отделах. Лишь у 3 человек (15±3,3%) местом поражения были: слепая кишка - 1 и восходящий отдел - 2.
Общие нарушения состояния больного. Группа признаков, отражающих общее состояние больного, долгое время (в среднем 9,4±3,4 мес.) не имеет ярко выраженных проявлений и в 90,0% наблюдений являются фоновыми и сопровождающими другие симптомокомплексы проявления -кровотечение, кишечная непроходимость и болевой синдром. Они отражали, как правило, глубокие нарушения гомеостаза, снижение резервных возможностей и сопротивляемости организма. Выраженность их зависела не сюлько от локализации опухоли в толстой кишке, сколько от ее размеров, длительности периода с момента первых «ощущений» болезни до обращения к врачу.
Выбор объема и характера хирургического лечения при осложненном РТК
Прежде чем говорить об объеме хирургического лечения в онкологии необходимо отметить принципы радикализма в онкохирургии: радикальная операция должна отвечать 3-м требованиям: 1) резекция пораженного участка кишки в пределах адекватных границ (Т-излечение), 2) удаление пораженного лимфатического аппарата (N-излечение) и 3) удаление отдаленных метастазов при их наличии (М-излечение). Невозможность выполнения хирургического вмешательства с соблюдением указанных требований дает основание считать такую операцию нерадикальной. Поэтому очевидна условность понятия «радикальная операция» при РТК, так как в отдельных случаях не все указанные требования могут быть безошибочно выполнены. Причиной тому является трудность пальпаторной и визуальной оценки зон регионарного и отдаленного вторичного поражения при интраоперааионном обследовании с использованием цито- и гистологического метода. Кроме того, разработанные за последние десятилетия рациональные методики хирургических вмешательств, совершенствование системы мероприятий по осуществлению абластики и антибластики позволили улучшить результаты лечения, однако даже при самом строгом соблюдении этих принципов не исключена возможность возобновления местного роста опухоли. К примеру, у 40-60% больных, оперированных по поводу рака прямой кишки, причина смерти обусловлена развитием локо-регионарных рецидивов, поэтому радикализм любой операции условен (Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Дарьялова С.Л. и соавт., 1997).
Радикальные операции выполнены 57 (63,3±2,2%) из 90 больных осложненного РТК (рис. 5). .
При раке ободочной кишки радикальные операции проведены 37 (67,9±3,7%) больным из 53 и при раке прямой кишки - 21 (56,7±3,5%) из 37 больных. Обращает внимание наиболее высокий показатель радикальных операций при локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки по сравнению с правыми - 77,8 и 56,2% соответственно (р 0,05). Это произошло преимущественно за счет операций при раке сигмовидной кишки -9 (80,43%) из 12 наблюдений. Низкий процент радикальных операций был при опухолях правых отделов ободочной кишки, особенно при раке слепой кишки - 4 (57,1%1) и печеночного изгиба- 2 (50,0%).
Радикальные операции при раке прямой кишки чаще были возможны при локализации опухоли в верхнеампулярном и среднеампулярном отделах прямой кишки - 4 (60%) и 6 (57,1%) соответственно, реже в нижнеампуляр-ном и ректосигмоидном отделах — 33,3 и 45,0%. Различие между высокими и низкими показателями радикальных операций достоверно (р 0,05). Количество радикальных операций в контрольной группе было следующим: радикально прооперированных больных с неосложненным течением РТК было 32 (71,1±1,5%), наибольшее число радикальных операций наблюдалось при локализации опухоли в правых отделах толстой кишки - 7 (87,5%) из 8 больных, в ректосигмоидном отделе - 8 (72,7%) из 11 больных (рис. 6).
Различие в показателях радикальных операций обусловлено не только локализацией опухоли в том или ином отделе толстой кишки, но и стадией злокачественного процесса с учетом Т, N, М-критериев, характерных для данного состава больных.
В основной группе пациентов (п=90) с осложненным течением РТК мы проанализировали зависимость числа радикальных операций от стадии рака (табл. 11).
Мы осторожно подходили к определению радикальных операций при местно-распространенном РТК. Из 6 больных с T3.4N0M0, т.е. с широкими колебаниями Т и N-поражения, лишь 2 (33,33%) пациентам выполнены радикальные операции, так как опухоль у них оказалась резектабель-ной, несмотря на Т4 N-поражение было ограничено 1-2 лимфатическими узлами. Именно такие пациенты больше других близки к определению -оперированы условно радикально, так как пальпаторно-визуальный и даже микроскопический поиск оставшихся участков поражения, выполненный интраоперационно, не может гарантировать полного их отсутствия.
При стадии T4N0Mo радикальные операции выполнены 5 (29,4±1,9%) больным из 17 с местно-распространенным раком, когда имелись условия резецировать в пределах радикальных границ или удалить полностью вторично вовлеченный злокачественным процессом орган. МВОГОДШ шые onepai їли D ( )ДІ юмома m іьіе оі краї іии Рис. 7. Вид и характер радикальных операций при осложненном РТК Таким образом, общий показатель радикальных операций у больных с осложненным течением РТК сложился из числа радикальных операций, выполненных при различных стадиях заболевания и потому он может значительно отличаться от аналогичного показателя других групп больных, которые имеют иной состав пациентов по стадийному признаку. Поэтому наиболее точным для сравнения является процент радикальных операций, выполненных больным в каждой стадии, т.е. внутристадийный показатель радикальных операций (рис. 7, 8).
Частота и сроки прогрессирования рака толстой кишки после радикальных операций
Из 52 радикально оперированных больных основной группы рецидивы и метастазы (Р и М) выявлены у 10 (19,2%) человек. Была проведена попытка определить наличие или отсутствие зависимости частоты их возникновения от таких клинических и морфологических критериев, как локализация опухоли в толстой кишке, объем операции, стадия рака, форма роста опухоли и гистологической принадлежности ее клеток. Выбранные критерии являются доступными большинству практических онкологиче ских учреждений и информативными для прогноза результатов операции.
Среди больных, оперированных на ободочной кишке, Р и М возникали в 2,1 раза реже, по сравнению с больными раком прямой кишки - 15,1 и 31,6% соответственно. Частота Р и М после радикальных комбинированных операций занимает в процентном выражении среднее место - 25,7%. Все это свидетельствует о том, что локализация опухоли в толстой кишке, характер и объем операции в резектабельных случаях у больных основной группы в нашем исследовании не оказали заметного влияния на частоту Р и М. Возможно, что это произошло из-за сравнительно малого числа сравниваемых групп клинических наблюдений.
Важное значение было уделено стадии РТК как суммарному показа телю, совмещающему в себе несколько прогностических критериев: глу бина инвазии стенки кишки опухолевым ростом, характер местного и ме стно-распространенного поражения, поражение регионарных лимфатиче ских узлов и отдаленных органов. Выяснить значение каждого критерия у больных основной группы при осложненном РТК не всегда представля лось возможным. С возрастанием стадии РТК увеличивался процент рецидивов: при T2N0M0 стадии он был равен 12,5%, T3N0M0 - 13,5%, при T4N0M0 - 36,4% различие достоверно (р 0,05). Следовательно, инвазия стенки кишки опухолевым ростом является одним из главных критериев, влияющих на возможность возникновения рецидивов РТК после радикальных операций.
Прогностически важными являются такие критерии, как макроскопическая форма роста опухоли, гистологический тип клеток и степень дифференцировки их элементов: Отмечено, что особенно неблагоприятными гистологическими формами в прогнозе рецидивов являются низко-дифференцированные и слизистые раки.
При сравнении частоты макроскопической формы роста опухоли (см. табл. 4) и гистологического вида (см. табл. 5) в общей группе пациен , тов с аналогичными показателями у больных с рецидивами были выявлены і существенные отличия. Они отражают более высокую биологическую активность злокачественного процесса при рецидивном течении заболевания и потому относятся к прогностически важным критериям (рис. 17). Так, эк-зофитпая форма роста опухоли была лишь у 2 из 10 пациентов (20%), в то время как эндофитная - у каждого второго (50%), а смешанная - у каждого третьего (30%) с рецидивами после операции.
Высокая дифференцировка опухолевых клеток при рецидивах наблюдалась у двух больных (20% наблюдений), что в 2,3 раза меньше суммарного показателя больных РТК (46,7%). Еще большие различия получены при анализе средней и низкой степени дифференцировки клеток опухолей у пациентов с рецидивами РТК после операции. Главным результатом такого сравнения оказалось превалирование низкой степени дифференцировки клеток железистой аденокарциномы за счет уменьшения среди рецидивного рака опухолей с высокой и средней дифференцировкой клеток. Среди 10 пациентов с опухолями толстой кишки, с выявленными рецидивами, относящимися по гистологическому строению к слизистым аденокарциномам - 1 наблюдение и к недифференцированному - 1 больной.
Выраженным неблагоприятным фактором в прогнозе возникновения рецидивов является поражение опухолевым процессом регионарных лимфатических узлов. Хирургическая операция у 6 больных с T3N1M0 и у 17 Ті_4 -зМо выполненная в радикальном объеме лишь у 2 (33,3%) и у 5 (29.4%) больных с опухолью, не проросшей серозную оболочку кишки и одиночным регионарным метастазом.
Анализ факторов, влияющих на частоту возникновения Р и М, после радикальных операций на толстой кишке по поводу осложненного рака показал, что локализация опухоли, а, следовательно, и характер операции в стандартном объеме, требует самостоятельной оценки. Так, после радикальных операций на ободочной кишке две локализации опухоли выделяются большим количеством послеоперационных рецидивов - поперечно-ободочная и сигмовидная кишка. Из 10 больных с данной локализацией опухоли рецидивы возникли в 3 (30%) наблюдениях. В то же время из 26 пациентов с опухолью в восходящем и нисходящем отделах их было только 7 (26,9%). Такое различие, более чем в 2 раза, может свидетельствовать о недостаточном радикализме операции типа «резекция» при опухолях поперечно-ободочной и сигмовидной кишке по сравнению со стандартными гемиколэктомиями. Напрашивается вывод, что в плане уменьшения часто ты рецидивов объем операции в одном случае целесообразно расширять до полного удаления поперечно-ободочной кишки, руковод-ствуясь зоной разветвления a. colica media, а при необходимости и до расширенной геми-колэктомии, в другом - до гемиколэктомии с соответствующей стороны.
Что касается опухолей в прямой кишке, то 15,1% рецидивов после радикальных операций обусловлен анатомическими особенностями и ранним распространением опухолевого процесса в зону «мезоректума», т.е. в пельвиоректальное клетчаточное пространство, включающее в себя пара-ректальную клетчатку, проходящие в ней кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и параректальные лимфоузлы, являющиеся для прямой кишки регионарными лимфоузлами первого порядка и обосновывает выполнение расширенных операций на прямой кишке в пользу брюшно-про-межностной экстирпации.
Таким образом, на основании проведенных наблюдений мы констатируем, что на частоту возникновения рецидивов после радикальных операций на толстой кишке оказывают заметное влияние: стадия рака (глубина инвазии и поражение регионарных лимфатических узлов); макроскопическая форма роста опухоли; гистологический вид опухоли и степень дифференцировки ее клеток; локализация опухоли толстой кишки и соответствующий ей вид принятой в настоящее время стандартной операции; возраст больного.
Сроки возникновения рецидивов после радикальных операций у пациентов пожилого и старческого возраста при осложненном раке толстой кишки определяются в основном первыми 3-мя годами диспансерного наблюдения (рис. 18).
