Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений, материала и методов исследования 39
1. Клиническая характеристика материала 39
2. Методы исследования 53
Глава III. Клиника и диагностика рака толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях 57
1. Особенности клиники и диагностики мультицентричного рака толстой кишки 57
2. Особенности клиники и диагностики системных полинеоплазий 67
3. Особенности клиники и диагностики несистемных полинеоплазий 74
Глава IV. Лечение рака толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях 89
1. Лечение мультицентричного рака толстой кишки 89
2. Лечение системных полинеоплазий 97
3. Лечение несистемных полинеоплазий 104
Заключение 115
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Клиническая характеристика материала
- Особенности клиники и диагностики мультицентричного рака толстой кишки
- Особенности клиники и диагностики несистемных полинеоплазий
- Лечение мультицентричного рака толстой кишки
Введение к работе
Рост числа больных раком толстой кишки и возросший опыт радикальных операций на этом органе, поставил на повестку дня вопросы диагностики и лечения сочетания данного заболевания как с другими опухолями толстой кишки, так и с экстракишечными злокачественными поражениями — первично-множественные колоректальные опухоли.
Проблема первичной множественности злокачественных опухолей приобретает возрастающую актуальность в связи с повсеместно регистрируемым увеличением за последние годы числа больных с данной онкологической патологией и успехами в их радикальном лечении (Трахтенберг А.Х. и др., 1986; Чиссов В.И. и др., 2000; Watanabe S., 1990).
По данным большинства исследователей (Владанов И.П. 1988; Kawso Y. et al., 1991), среди внутренних органов первично-множественные злокачественные опухоли наиболее часто встречаются в толстой кишке. Различные виды полинеоплазий этой локализации в совокупности составляют от 1,5 до 16%, по сведениям разных авторов (Кириченко Г.Д.., 1987; Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А. и др., 2000; Kaibara N. et al., 1993).
Диапазон этого показателя становится понятным, если принять во внимание, что частота встречаемости первично-множественных злокачественных опухолей в статистических онкологических программах не учитывается и судить о встречаемости этой патологии можно только по сообщениям крупных онкологических учреждений.
Несмотря на это, полинеоплазия толстой кишки является недостаточно изученным разделом клинической онкологии. Важность и актуальность изучения этого вопроса связаны с насущными требованиями современной онкохирургической клиники, касающимися уточненной диагностики характера и степени распространенности поражения толстой кишки и других органов, как основы для решения лечебно-тактических задач.
Совершенствование методов диагностики и лечения опухолей позволили существенно улучшить показатели пяти- и десятилетней выживаемости, что само по себе повышает возможность клинического проявления метахронных опухолей. В
то же время остается открытым вопрос о времени возникновения метахронных опухолей, принципах и подходах к диагностике и адекватному и своевременному лечению этой патологии.
Одной из проблем мультицентрического опухолевого
поражения является своевременная диагностика
множественности процесса. Анализ современной литературы свидетельствует о высоком проценте диагностических ошибок, приводящих в ряде случаев к необоснованному отказу от хирургического лечения, когда множественные опухоли трактуются как метастазы (Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2000). Основная причина заключается в том, что после выявления одной злокачественной опухоли не принимается во внимание возможность существования других опухолей и поэтому не производится не только целенаправленное исследование других отделов органа, в котором развилась опухоль, но и других органов.
В настоящее время можно с уверенностью говорить о возможности излечения больных злокачественными опухолями толстой кишки. Достигнутый успех определяет ряд новых задач при обследовании и последующем диспансерном наблюдении больных, излеченных от злокачественной опухоли.
Это касается и задачи раннего выявления второй первичной опухоли и обеспечения ее адекватной терапии. Для колоректального рака эта проблема приобретает все большую актуальность в связи со значительным ростом заболеваемости этой формой рака и повсеместно регистрируемым нарастанием частоты полинеоплазии (H.Tomoda et al., 1998).
Указывая на рост частоты возникновения множественных новообразований, многие авторы отмечают тот факт, что у большинства пациентов последующие злокачественные опухоли выявляются в запущенных стадиях (Владанов И.П., 1988; Линченко В.И., 1989). Это связывают с тем, что основное внимание при диспансерном наблюдении за онкологическими больными направлено в первую очередь на выявление рецидивов и метастазов удаленного злокачественного новообразования и при этом недооценивается возможность развития второй и последующих опухолей. Кроме того, зачастую не проводится целенаправленное исследование органов и систем, где высока вероятность развития метахронных опухолей. (Чиссов В.И., Авербах A.M., 1993).
В отечественной и зарубежной литературе отмечен большой процент поздних случаев диагностики полинеоплазий (более 30%), что часто не позволяет провести радикальное лечение. Ранняя диагностика и своевременная терапия множественных опухолей является одним из резервов в улучшении результатов лечения онкологических больных.
До сих пор остаются неясными некоторые вопросы
хирургического лечения первично-множественного
колоректального рака. Если одни хирурги придерживаются органосохраняющего принципа в лечении подобных больных, выполняя преимущественно типичные радикальные операции на ободочной и прямой кишках, то другие настаивают на принципиальной колэктомии или субтотальной резекции не только при множественном раке, но и при сочетании опухоли с полипами. (Завгородный Л.Г. и др., 1988; Чиссов В.И., Вашакмадзе и др., 2000).
Крайне важным представляется выработка конкретных схем
хирургического вмешательства при мультицентричном
поражении, с учетом локализации опухолей, так как выполнение
оптимальных вмешательств при множественных
новообразованиях влияет на непосредственные и отдаленные результаты лечения этой сложной категории больных.
Значительные трудности возникают в выборе метода лечения при одновременном развитии опухолей в толстой кишке и в каком-либо другом органе. Применяемая в настоящее время общая тактика «индивидуального подхода» не опирается на научно обоснованные принципы и не дает по существу конкретных рекомендаций. На практике это затрудняет выбор оптимального плана лечения больного и может привести к серьезным лечебно-тактическим ошибкам (Чиссов В.И., Авербах А.М., 1993).
Следует отметить отсутствие в литературе данных о раке толстого кишечника в сочетании с полинеоплазиями других локализаций как единых работ, посвященных этой теме.
Все вышеизложенное требует проведения специального исследования, основанного на изучении большого числа наблюдений первично-множественного рака в различных комбинациях.
Цель и задачи работы.
Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных раком толстой кишки
при первично-множественных злокачественных опухолях за счет разработки оптимальных алгоритмов диагностики и единого подхода к тактике лечения и последующего диспансерного наблюдения
В задачи исследования входило:
Определить место колоректального рака и удельный вес его различных сочетаний с новообразованиями других локализаций в структуре первично-множественных злокачественных опухолей.
Уточнить клинико-морфологические критерии первичной множественности злокачественных опухолей.
Определить значимость применяемых диагностических методов в установлении первичной множественности рака. Разработать алгоритм комплексного обследования с целью диагностики синхронных полинеоплазий.
Разработать методологию динамического наблюдения за онкологическими больными для своевременного выявления метахронных злокачественных новообразований.
Обосновать наиболее рациональные методы хирургического лечения больных раком толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях в зависимости от вида полинеоплазий.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных раком толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях.
Для решения поставленных задач проведен сравнительный анализ результатов лечения 130 больных первично-множественным колоректальным раком, лечившихся в МНИОИ им. П.А. Герцена и Московской городской онкологической больнице № 62 за период с 1982 по 2000 гг.
Научная новизна. На основе многофакторного анализа впервые изучены и проанализированы частота выявляемости рака толстой кишки в сочетании со злокачественными новообразованиями других органов, разработан алгоритм диагностического поиска и оптимизирована лечебная тактика при данной патологии.
Научно-практическая значимость. На основании обработанного клинического материала изучены в сравнительном
аспекте современные методы диагностики, лечения больных раком толстой кишки при первично-множественных злокачественных опухолях. Предложены рациональные методики диагностического поиска и адекватные методы лечения данной патологии, разработана оптимальная тактика диспансерного наблюдения за этой категорией больных.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на 142 страницах, содержит 32 таблицы, 29 рисунков. Указатель литературы включает 170 источников, из них 70 отечественных и 100 иностранных авторов.
Клиническая характеристика материала
В основу настоящего исследования положен сравнительный анализ результатов лечения 130 больных первично-множественным колоректальным раком, проведенного в МНИОИ им. П.А. Герцена с 1982 по 2000 гг. и Московской городской онкологической больнице № 62 с 1997 по 2000 гг.
Выбор больных для исследования основывался на критериях первичной множественности опухолевого поражения, предложенных Warren и Gates [164] в модификации Н.Н.Петрова [39].
Из множества предложенных авторами классификаций первично-множественных опухолей мы пользовались наиболее часто применяемой в настоящее время большинством исследователей и максимально удобной для применения в клинике классификацией C.Moertel [128] и С.М.Слинчака [49] с учетом дополнений В.Ю.Сельчука [44].
Применительно к анализируемой патологии понятие «системных множественных опухолей» трактовалось нами как полинеоплазии толстой кишки и гастроинтестинальной системы; к «несистемным множественным опухолям различных органов» мы отнесли первично-множественные опухоли толстой кишки и органов, не относящихся к желудочно-кишечному тракту. Такое деление обусловлено различными диагностическими алгоритмами и различными подходами к тактике лечения и последующего диспансерного наблюдения в каждой из групп. Таким образом, нами в данном исследовании выделялись следующие группы больных различными полинеоплазиями (см. Табл. 2.1.): 1. Мультицентричными опухолями толстой кишки — 32 (24,6%) наблюдения; 2. Системной полинеоплазией: множественные опухоли толстой кишки и желудочно-кишечного тракта — 21 (16,2%) наблюдение; 3. Несистемной полинеоплазией: множественные опухоли толстой кишки и органов, не относящихся к гастроинтестинальной системе - 77 (59,2%) наблюдений. В каждой группе по времени обнаружения опухоли разделялись на: синхронные - 36 (27,7%) наблюдений, синхронно-метахронные - 5 (3,8%) наблюдений, метахронно-синхронные - 5 (3,8%) наблюдений, метахронные - 84 (64,6%) наблюдения. К синхронным опухолям мы, как и большинство авторов, относили злокачественные опухоли, диагностированные одновременно или в течение 6 месяцев после выявления первой опухоли. Все остальные злокачественные новообразования, обнаруженные в сроки более 6 месяцев после радикального удаления первой опухоли, рассматривались как метахронные. В случае развития у больного, ранее оперированного по поводу синхронного рака с поражением толстой кишки, в последующем (в сроки более полугода) солитарной опухоли — относили к синхронно-метахронным, а при появлении у онкологического больного по истечении тех же сроков одновременно или в течение 6 месяцев нескольких злокачественных новообразований - к метахронно-синхронным опухолям. (При расчете общих показателей наблюдения синхронно-метахронных и метахронно-синхронных полинеоплазий отнесены нами к метахронным поражениям.). При синхронном выявлении в исследуемой группе также чаще встречалось сочетание колоректального рака с новообразованиями экстрагастроинтестинальных органов - в 16 (44,4%) наблюдениях. Синхронное поражение толстой кишки и других органов было диагностировано у 36 больных: 15 мужчин и 21 женщина. У 11 (30,6%) пациентов были выявлены синхронные множественные опухоли различных отделов толстой кишки. В 9 (25%) наблюдениях имело место сочетание колоректального рака со злокачественной опухолью желудка, в 8 (22,2%) - с новообразованиями гениталий, в 6 (16,6%) наблюдениях - с раком молочной железы, и в 2 (5,6%) - со злокачественной опухолью легких. При метахронном выявлении множественного поражения рак толстой кишки также чаще сочетался со злокачественными опухолями абдоминальных органов - в 40,4%о наблюдений. Последовательно сочетания колоректального рака со злокачественными новообразованиями других органов были выявлены у 94 больных, 45 мужчин и 85 женщин. Чаще всего в анализируемой группе метахронно с раком толстой кишки были диагностированы неоплазии органов женской половой сферы -25 (26,6%), колоректальный рак - 21 (22,3%), молочных желез -15 (16,0%) наблюдений (см. Рис.2.2.).
Особенности клиники и диагностики мультицентричного рака толстой кишки
Длительность анамнеза у 8 больных превышала 1 год, у 1 — около полугода, у остальных составила от 3 до 6 мес. У всех пациентов с длительным анамнезом как минимум одна из опухолей была диагностирована в запущенной стадии (III-IVCT.).
Доминировали жалобы на кишечные расстройства: поносы, чередующиеся с запорами, наличие в кале патологических примесей (слизь, кровь), реже больные отмечали боли в нижних отделах живота и промежности. Функциональные расстройства со стороны кишечника отмечали 9 из 11 больных (81,8% ). Преимущественно запорами страдало 7 человек, причем у всех семерых хотя бы одна из опухолей располагалась в прямой и сигмовидной кишках. Поносы имели место при любой локализации опухоли - как в правой, так и в левой половине кишечника. Патологические выделения были отмечены у 7 пациентов (63,6%). Чаще жаловались на слизистые выделения, иногда с примесью алой крови. При локализации обеих новообразований в правой половине кишечника патологических выделений из заднего прохода не было. Боли беспокоили 5 пациентов, у всех одна из опухолей находилась в прямой кишке. В основном боль локализовалась в нижних отделах живота, боли в области промежности отмечали двое больных. Пальпаторно опухоль определялась у 3 больных, у двоих из них пальпировались опухоли слепой кишки, у одного — сигмовидной. У троих пациентов основным симптомом была анемия, у одного из них обе опухоли были обнаружены в правой половине кишечника, у других правую половину поражала одна из опухолей. Один пациент оперирован по поводу кишечной непроходимости, которая и явилась основным симптомом заболевания на момент осмотра. Непроходимость вызывала опухоль сигмовидной кишки, кроме того, на операции выявлена опухоль селезеночного изгиба ободочной кишки. Таким образом, симптоматика рака толстой кишки соответствовала данным литературы: при поражении левой половины кишки превалировали функциональные расстройства кишечника, патологические примеси в кале, боли. При локализации опухолей в правой половине доминирующим симптомом заболевания служила анемия, пальпаторное обнаружение опухоли Следует отметить, что каких-либо специфических симптомов, позволяющих заподозрить множественное поражение толстой кишки, при ретроспективном изучении историй болезни не выявлено. В клинике доминировал симптомокомплекс какого-либо одного образования, которое имело большие размеры и вызывало более выраженные расстройства. Всем больным в предоперационном периоде проводились стандартные диагностические мероприятия, включающие пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, ирригоскопию и колоноскопию с гистологической верификацией обнаруженного злокачественного поражения кишечника. Правильный диагноз множественного опухолевого поражения был установлен до операции только у 5 больных (45,5%). У остальных пациентов полинеоплазия была выявлена только на операции, либо во время гистологического исследования удаленного препарата. Во всех последних наблюдениях множественные опухоли развились на фоне полипоза левой половины кишки. В одном наблюдении тройной локализации первично-множественного колоректального рака третья опухоль не была обнаружена даже во время операции и диагностирована во время диспансерного наблюдения через 2 месяца после выписки из стационара. Интересно, что в данном случае и вторая опухоль явилась случайной операционной находкой. Из 5 выявленных до операции случаев полинеоплазии 3 были заподозрены рентгенологически при ирригоскопии, а затем подтверждены эндоскопически, у 2 больных множественные опухоли выявлены только при колоноскопии. Ни разу правильный диагноз не был установлен на основании данных физикального обследования. Анализируя причины диагностических неудач, нужно признать, что большую роль играет отсутствие характерных для полинеоплазии клинических симптомов, затруднение осмотра вышележащих отделов толстой кишки в связи с обтурацией просвета опухолью дистальных участков кишечника. Однако часть диагностических ошибок следует отнести на счет психологически мотивированных неудач. У врача, проводящего исследование, отсутствует необходимая настороженность по отношению к множественным злокачественным процессам, что мешает полноценному осмотру всего пораженного органа. В результате, после выявления одной опухоли, дальнейшее исследование либо не проводится вовсе, либо проводится поверхностно. Несомненно, одним из резервов, позволяющим значительно улучшить дооперационную диагностику полинеоплазии, является целенаправленный поиск множественных опухолей во время выполнения диагностических процедур. 2). Метахронные опухоли толстой кишки. Последовательно возникающий рак толстой кишки мы наблюдали у 20 человек в возрасте от 27 до 84 лет. Средний возраст выявления первой опухоли 51,7 года, второй (в случаях с тремя или более метахронными раками - последней) опухоли -61,6 года. Мужчин и женщин было поровну - по 10 человек. Всего колоректальный рак был выявлен дважды у 16 человек, трижды у двоих и у одного пациента последовательно было диагностировано 4 злокачественные опухоли толстой кишки. Таким образом, мы наблюдали 42 метахронных рака толстой кишки. Интервал между выявлением первой и последующей злокачественной опухоли толстой кишки колебался от 9 мес. до 31 года, в среднем 4,5 года (см. Рис.3.2.). Обращает на себя внимание значительное число наблюдений выявления повторного рака толстой кишки в течение года после излечения от первого новообразования - 4 из 23 метахронных опухолей (17,4%). Причинами этому может служить неполноценное обследование перед операцией и во время нее. Затем, после значительного снижения количества выявленных метахронных поражений толстой кишки, у переживших 5-летний срок больных начинается рост числа полинеоплазий. Такая закономерность может помочь при диспансерном наблюдении за онкологическими больными.
Впервые выявленные злокачественные опухоли локализовались большей частью в левой половине толстой кишки - 11 опухолей, в том числе 6 опухолей поражали прямую кишку, 4 - сигмовидную и 1 опухоль — нисходящую ободочную кишку. Другие опухоли были выявлены в поперечноободочной кишке (включая печеночный и селезеночный изгибы) — 5 опухолей, в слепой кишке — 3 опухоли и 1 опухоль была выявлена в восходящей ободочной кишке (см. Рис. 3.3).
По отношению к первоначальным карциномам, опухоли, выявленные в последующем, в 19 наблюдениях располагались в отдаленных и противолежащих сегментах толстой кишки. Этот факт вполне объясним, так как больные ранее перенесли радикальные операции по поводу рака и метахронные опухоли возникли уже в оставшихся отделах кишки.
Особенности клиники и диагностики несистемных полинеоплазий
Зависимости локализации опухоли в толстой кишке от органа, страдающего синхронно, выявить не удалось. Синхронно с несистемными полинеоплазиями значительно чаще развивались новообразования левой половины толстой кишки, преимущественно сигмовидной и прямой кишок. Причем раку молочных желез чаще соответствовали опухоли сигмовидной кишки, в то время как новообразованиям гениталий - опухоли прямой кишки. Рак легкого в обоих наблюдениях сочетался с раком слепой кишки. Гистологическое строение синхронного рака толстой кишки и молочных желез не отличалось от такового при солитарном поражении этих органов. Новообразования толстой кишки во всех наблюдениях были представлены аденокарциномами, а молочных желез — протоковыми и дольковыми раками. Гистология генитального рака была следующей: оба новообразования яичников представляли собой цистаденокарциному, муцинозную и эндометриоидную соответственно; шейку матки у одной больной поражала аденокарцинома, у другой — плоскоклеточный рак; и, наконец, в теле матки были обнаружены аденокарциномы дважды, один железисто-плоскоклеточный рак и в одном наблюдении диагноз рака был выставлен на основании цитологии. Опухоль легкого у единственного в группе мужчины была плоскоклеточным раком, а у женщины выявлен карциноид легкого. В двух наблюдениях рак молочной железы был верифицирован только цитологически. У двоих пациентов рак толстой кишки также был подтвержден цитологически из-за тяжести их состояния. Обоим была наложена колостома. Стадии заболеваний показаны в таблице (см. Табл. 3.5.). В 6 наблюдениях, у больных раком молочной железы, вначале было выявлено поражение толстой кишки, а синхронная опухоль диагностирована в стационаре во время обследования. У одной больной после операции по поводу рака сигмовидной кишки с прорастанием в матку при гистологическом исследовании удаленного препарата был выявлен рак яичников І ст. Различная морфология новообразований подтвердила диагноз синхронной полинеоплазии. Во всех других наблюдениях сочетание колоректального рака с новообразованиями половой сферы было диагностировано заблаговременно, благодаря осмотру гинеколога перед хирургическим вмешательством.
У двух женщин колоректальный рак был обнаружен уже во время лечения новообразования молочной железы: при прохождении предоперационного курса лучевой терапии в одном наблюдении и во время проведения полихимиотерапии — в другом. Обследование толстой кишки было проведено в связи с анемией неясного генеза у первой пациентки и по поводу нарастающей клиники кишечной непроходимости у второй. Анемия являлась основным признаком заболевания еще у 3 пациенток. Остальных беспокоили боли, чаще в нижних отделах живота, тенезмы, наличие в кале следов крови и слизи, лентовидный кал. Несмотря на эти симптомы, у 4 больных операция была проведена по срочным показаниям в связи с кишечной непроходимостью, что сказалось на результатах лечения. Новообразования легких были диагностированы благодаря рентгенографии легких, выполняемой всем больным во время предоперационного обследования. Таким образом, целесообразно включить в диагностический алгоритм у онкологических больных целенаправленный поиск синхронных неоплазм характерных локализаций: дополнительно к рентгенографии легких проведение всем больным раком молочной железы исследования толстой кишки и всем пациентам с колоректальным раком обязательный осмотр молочных желез, а по показаниям - маммографию и/или УЗИ молочных желез. Частое синхронное сочетание колоректального рака со злокачественными новообразованиями женских половых органов говорит о необходимости обязательного гинекологического осмотра всех женщин с опухолями толстой кишки и исследовании кишечника у онкогинекологических больных. Обследование гениталий и желудочно-кишечного тракта необходимо продолжить во время хирургического вмешательства. 2). Метахронные несистемные полинеоплазии. Последовательно злокачественные новообразования в толстой кишке и органах, не относящихся к желудочно-кишечному тракту, были выявлены у 52 больных. Из них женщин было 42 (80,8%) человека, мужчин - 10 (19,2%) человек. В 6 наблюдениях были обнаружены по три опухоли, то есть всего у 52 пациентов было диагностировано 106 злокачественных опухолей. Возраст больных во время выявления первой опухоли колебался от 25 до 72 лет, в среднем составил 51,9 года. Вторая, а при тройных полинеоплазиях - последняя опухоль, была выявлена в возрасте от 40 до 75 лет, в среднем - 60,5 года. Интервал между обнаружением первой и последующих неоплазий составлял от 9 мес. до 21 года, в среднем - 8 лет (см. Рис. 3.9).
Лечение мультицентричного рака толстой кишки
Все операции по поводу синхронного рака толстой кишки выполнены в один этап, за исключением одного наблюдения, когда полинеоплазия была обнаружена через 2 месяца после хирургического лечения по поводу синхронного колоректального рака. Больной был оперирован повторно и эта операция расценена нами, как двухэтапная.
Вмешательства были выполнены в максимально щадящем объеме. Показанием к субтотальной колэктомии явился колоректальный рак тройной локализации на фоне полипоза. Левосторонняя гемиколэктомия в двух наблюдениях дополнена удалением малигнизированных полипов прямой кишки. Необходимо отметить, что в 6 из 11 наблюдений (54,5%) множественные опухоли были выявлены только на операции или во время гистологического исследования удаленного препарата (2 наблюдения). Это еще раз говорит в пользу того, что при лапаротомии у больных с колоректальным раком предварительная ревизия всех отделов толстой кишки должна рассматриваться как необходимая предпосылка для составления наиболее обоснованного в тактическом отношении плана операции. Наложение двуствольных колостом выполнено в связи с местнораспространенным опухолевым процессом с прорастанием опухоли в забрюшинную клетчатку, соседние органы на фоне тяжелого общего состояния больного. Пробная лапаротомия произведена больному с двумя опухолями ТЗ и Т4, метастазами в печень, забрюшинные лимфатические узлы, асцитом. Опухоли находились в противолежащих отделах толстой кишки (слепая и нисходящая ободочная кишка). Признаков кишечной непроходимости не было. Асцит верифицирован цитологически. Послеоперационные осложнения отмечены в двух (18,2%) наблюдениях: у одного пациента отмечено нагноение раны, поддиафрагмальный абсцесс, у другого диагностирована несостоятельность толстокишечного анастомоза. Последнее осложнение привело к летальному исходу (послеоперационная летальность 9,1%). 4 пациентам в разные сроки после операции производились эндоскопические полипэктомии. Злокачественных опухолей выявлено не было. Отдаленные результаты прослежены у 8 радикально оперированных больных. Более 5 лет прожили 6 пациентов (актуариальная 5-летняя выживаемость в группе 63,2%). Приводим клиническое наблюдение синхронного поражения толстой кишки тройной локализации, причем вторая опухоль выявлена только на операции, а третья — только при контрольном обследовании в диспансере. Наблюдение иллюстрирует сложность диагностики и лечения мультицентрического колоректального рака: Б-ной К, 65 лет. Диагноз перед операцией: рак верхнеампулярного отдела прямой кишки III ст. Во время операции обнаружена вторая опухоль I ст., расположенная в сигмовидной кишке на 7 см проксимальнее первой. Произведена расширенная операция Гартмана с резекцией сигмовидной кишки и внутриполостной химиотерапией 5-фторурацилом 4,0. Послеоперационный период без осложнений. Гистологически обе опухоли были аденокарциномами. Через 2 мес. после выписки при контрольной колоноскопии выявлена экзофитная опухоль поперечноободочной кишки I ст. Произведена резекция поперечноободочной кишки. Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома с инвазией до подслизистого слоя. В течение 5 лет после лечения больному трижды проводилось эндоскопическое удаление ворсинчатых полипов толстой кишки. Хирургическое лечение метахронных опухолей толстой кишки имеет свои особенности. Выполнение оперативных вмешательств по поводу метахронных новообразований, как и вообще при повторных операциях, представляет определенные технические трудности, обусловленные спаечным процессом и нарушенными топографоанатомическими взаимоотношениями органов и тканей. Кроме того, при выполнении вмешательств такого типа может возникнуть необходимость расширения объема операции по сравнению с первоначально намеченным планом в связи с нарушением кровоснабжения анастомозируемых сегментов. В исследуемой группе метахронным колоректальным раком страдали 20 человек. По поводу первой опухоли всем больным выполнены радикальные вмешательства (см. Табл. 4. /.). Троим больным оперативное вмешательство было произведено в расширенном объеме: в двух наблюдениях брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки дополнена резекцией сигмовидной кишки, и одному пациенту по поводу рака поперечноободочной кишки выполнена тотальная колэктомия. Расширение стандартного объема операции производилось в связи с сопутствующим полипозом. Интересно, что это не уберегло больных от метахронного рака, и даже после тотального удаления ободочной кишки у больного был диагностирован рак прямой кишки. Значительно сложнее оказалось лечение последующих злокачественных новообразований толстой кишки. Радикальное лечение по поводу второй опухоли удалось провести 14 больным из 20 - в 70%. Еще у четверых, учитывая высокий риск радикального вмешательства в связи с возрастом и тяжелой сопутствующей патологией, а также малую распространенность процесса (I-II ст.) было выполнено эндоскопическое удаление опухоли. В одном наблюдении у больного, дважды радикально оперированного по поводу метахронного колоректального рака, был диагностирована третья опухоль - рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. Ему произведена трансанальная электроэксцизия опухоли. Мы отнесли эти операции к условно-радикальным. У двоих больных из 14 радикально оперированных по поводу второй метахронной опухоли толстой кишки последовательно были выявлены еще одна колоректальная неоплазия в одном наблюдении и еще две - в другом. Пациенту с четырьмя метахронными колоректальными злокачественными опухолями выполнена еще одна радикальная операция и в последний, четвертый раз - пробная лапаротомия. Больному с третьим метахронным раком толстой кишки наложен обходной илеосигмоанастомоз - эту операцию мы расценили, как симптоматическую. Двум пациентам выполнены пробные лапаротомии -выявлены метастазы в печень. Характер операций при метахронном раке толстой кишки показан на диаграмме (см. Рис. 4.2.).
