Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Рак молочной железы в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения 9
1.2. Понятие первично - диссеминированного рака молочной железы и молекулярно - биологические аспекты его метастазирования 10
1.3. Основные направления и историческое место хирургического этапа в лечении больных первично - диссеминированным раком молочной железы 15
1.4. Результаты исследований по удалению первичной опухоли у больных первично - диссеминированным раком молочной железы 17
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика материала исследования 36
2.2. Методы исследования 48
ГЛАВА 3. Результаты исследования 51
3.1. Отдаленные результаты лечения больных первично -диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции 51
3.2. Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции и локализации отдаленных метастазов 64
3.3. Выживаемость больных первично- диссеминированным раком молочной железы после операции в зависимости от рецепторного статуса опухоли и наличия осложненной формы рака 72
3.4. Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции, количества пораженных метастазами органов и количества метастатических очагов з
3.5. Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от биологического подтипа опухоли 94
3.6. Определение показаний к удалению первичной опухоли у больных первично – диссеминированным раком молочной железы и объема операции 98
Заключение 103
Выводы 112
Список литературы 113
- Понятие первично - диссеминированного рака молочной железы и молекулярно - биологические аспекты его метастазирования
- Основные направления и историческое место хирургического этапа в лечении больных первично - диссеминированным раком молочной железы
- Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции и локализации отдаленных метастазов
- Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от биологического подтипа опухоли
Введение к работе
Актуальность темы
В Российской Федерации в 2011г. рак молочной железы был выявлен у 57379 женщин, из них в 9,1% случаев - первично - диссеминированная форма. Основной задачей лечения этих пациенток является продление жизни и улучшение ее качества. Приоритет при планировании специальной терапии у больных РМЖ IV стадии принадлежит системному лечению, которое может быть дополнено локальными методами. На момент постановки диагноза больным удалять первичную опухоль обычно не рекомендуется. Тем не менее, в некоторых случаях выполняются санационные операции. Показаниями к удалению первичного очага являются борьба с местными осложнениями (распад опухоли, кровотечение) и локальный контроль первичной опухоли. Однако, за последнее десятилетие в научной литературе опубликовано около двух десятков статей, свидетельствующих об обоснованности хирургического лечения больных первично диссеминированным раком молочной железы (ПДРМЖ). Показано, что наряду с системным специальным лечением удаление первичной опухоли статистически достоверно увеличивает общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования. И только в двух исследованиях отмечено, что операция достоверно не увеличивает выживаемость больных.
Учитывая неоднозначность данных литературы о целесообразности удаления первичной опухоли у больных ПДРМЖ, изучение этой проблемы является актуальным, поскольку хирургическое лечение этой категории пациенток может увеличивать их продолжительность жизни. Цель исследования
Улучшение отдаленных и непосредственных результатов лечения больных первично - диссеминированным раком молочной железы. Задачи исследования
1. Определить взаимосвязь удаления первичной опухоли с показателями
общей выживаемости (ОВ) и выживаемости без прогрессирования
(ВБП) больных ПДРМЖ.
-
Оценить влияние удаления первичной опухоли на ОВ и ВБП больных ПДРМЖ в зависимости от локализации метастазов (кости, печень, легкие).
-
Оценить влияние хирургического вмешательства на ОВ и ВБП больных ПДРМЖ в зависимости от количества пораженных органов и числа метастатических очагов.
-
Определить влияние удаления первичной опухоли на показатели выживаемости у больных ПДРМЖ, ответивших на терапию 1 линии.
-
Определить оптимальные сроки удаления первичной опухоли (до или после системной терапии) у больных ПДРМЖ.
Научная новизна
Впервые в России на большом клиническом материале было изучено влияние удаления первичной опухоли на выживаемость больных первично -диссеминированным раком молочной железы. Оценена возможность хирургического лечения этих пациенток после определения функционального состояния организма, наличия осложненного РМЖ, эффективности ранее проведенного лекарственного лечения с лучевой терапией или без нее. Выработаны показания к операции у больных ПДРМЖ с учетом соматического статуса, местного и системного распространения опухолевого процесса. Показано, что удаление первичной опухоли коррелирует с увеличением общей выживаемость и выживаемости без прогрессирования пациенток с ECOG 0-1, особенно после эффективной системной терапии, при положительном рецепторном статусе опухоли, неосложненном раке молочной железы, а также в случаях метастатического поражения только одного органа.
Практическая значимость
Определены категории больных ПДРМЖ, у которых удаление первичной опухоли приводит к увеличению продолжительности жизни. Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности
отделения диагностики опухолей.
Апробация работы
Диссертация обсуждена 23 апреля 2013 года на совместной научной конференции с участием отделений: диагностики опухолей, изучения новых противоопухолевых лекарств, опухолей молочных желез, опухолей женской репродуктивной системы, химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей, отделения химиотерапии, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, радиохирургии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова, кафедры онкологии ФУВ «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ. Результаты диссертационной работы доложены на 10-й конференции по раку молочной железы «Белые ночи Санкт-Петербурга» 2012г. и XIII Российском Онкологическом конгрессе (Москва, 2012г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
-
Определение целесообразности удаления первичной опухоли у больных первично-диссеминированным раком молочной железы с ECOG 0-1.
-
Определение влияния локализации метастазов, их количества и характеристик первичного очага на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования в зависимости от выполнения операции, и возможности использования полученных данных в лечебной практике.
-
Определение сроков операции у больных ПДРМЖ: до или после системного лечения.
Объем и структура диссертации
Понятие первично - диссеминированного рака молочной железы и молекулярно - биологические аспекты его метастазирования
Сторонниками только системного лечения больных ПДРМЖ являются исследователи из Virginia Commonwealth University. Leung A.M. с соавторами проанализировали истории болезней 157 женщин, страдающих ПДРМЖ и получавших лечение с 1990 по 2000 г. Все пациентки были разделены на группы в зависимости от вида лечения: гормонотерапия, химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение и сочетание нескольких методов. Медиана выживаемости больных, которым выполнена операция (n=52; 33%), достигла 25 месяцев, которым хирургическое лечение не проводилось (n=105; 67%) – 13 месяцев (log-rank P=0,06). При сочетании нескольких методов лечения оказалось, что у женщин, получавших только химиотерапию (n=37), медиана выживаемости составила 21 месяц, у пациенток (n=14), получавших химиотерапию и лучевую терапию – 40 месяцев, у женщин (n=33) с химиотерапией и хирургическим лечением – 22 месяца. Эти различия были недостоверны (log-rank P=0,36). Многофакторный анализ показал, что единственным фактором, влияющим на увеличение выживаемости больных, является химиотерапия (Р=0,02), а не локорегионарное лечение. Возможно, это связано с небольшим числом наблюдений в сравниваемых группах. Авторы сделали вывод о том, что локальная терапия не увеличивает выживаемость. Исследователи полагают, что связь между хирургическим лечением и увеличением выживаемости, опубликованная в других исследованиях, является результатом определенной выборки больных [95].
Bafford A.C. с соавторами [54] сообщают, что у пациенток, которым выполнено удаление первичной опухоли (n=61; 41%), медиана ОВ достоверно выше, чем у не оперированных женщин (n=86; 59%) - 49 и 28 месяцев, соответственно (HR=0,47; Р=0,003). Однако, согласно многофакторному анализу, это преимущество обусловлено тем, что в группе оперированных больных у 36 женщин операция проводилась до диагностирования отдаленных метастазов (медиана ОВ – 48 месяцев). У пациенток, оперированных после диагностирования отдаленных метастазов (n=25) медиана выживаемости составила 27 месяцев, в сравнении с группой не оперированных женщин – 28 месяцев (P=0,18). Показано, что пациентки, которым выполнено удаление первичного очага, заведомо имели более благоприятные характеристики: меньшие размеры опухоли молочной железы и асимптоматическое течение болезни. Кроме того, достоверными благоприятными прогностическими факторами являются положительные рецепторы эстрогена, отсутствие экспрессии гена Her2/neu, неблагоприятными – метастазы в печень и ЦНС. Таким образом, авторы полагают, что, несмотря на достоверное увеличение выживаемости в хирургической группе, удаление первичного очага не является единственным фактором, который влияет на выживаемость пациенток [54].
В MD Anderson Cancer Center, Babiera G.V., с соавторами изучили истории болезней 244 женщин с ПДРМЖ за период 1997-2002 г. Из них хирургическое лечение проводилось в 82 (37%) случаях и в 142 (63%) – операции не было. Медиана наблюдения достигла 32,1 месяц. Оказалось, что удаление первичной опухоли увеличивает общую выживаемость, но различия статистически не достоверны (Р=0,12; RR=0,5; 95%ДИ=0,21-1,19). При анализе выживаемости без прогрессирования в той же группе, были получены достоверные данные в пользу ее увеличения (Р=0,0007; RR=0,5; 95%ДИ=0,38 0,77). В многофакторном анализе независимыми и достоверными прогностическими факторами для увеличения времени до прогрессирования были: размер опухоли, локализация метастазов, применение химиотерапии, статус ЭР и удаление первичной опухоли [53,90]. Таким образом, авторы сделали вывод, что хирургическое лечение больных ПДРМЖ увеличивает выживаемость без прогрессирования. Samiee S. с соавторами также проанализировали влияние удаления первичного очага на местное распространение опухолевого процесса у 50 женщин, страдающих ПДРМЖ. Медиана наблюдения составила 30 месяцев. При сравнении двух групп больных, которые не подверглись хирургическому вмешательству (n=29) и которым выполнено удаление первичной опухоли (n=21), оказалось, что локальное прогрессирование чаще наблюдалось в группе не оперированных женщин, по сравнению с оперированными (34% против 14%, соответственно; Р=0,037). Медиана общей выживаемости в сравниваемых группах достигла 21 и 34 месяца, соответственно (Р=0,49). Авторы сделали вывод, что удаление первичной опухоли у больных ПДРМЖ связано с уменьшением риска локального прогрессирования [126].
Большинство исследований продемонстрировали увеличение общей выживаемости больных ПДРМЖ, которым выполнено удаление первичного очага. Ly B.H., Nguyen N.P. с соавторами [97] в статье по анализу 14 научных работ, посвященных этой проблеме, сообщают о том, что общая медиана выживаемости увеличилась с 12,6-28,3 месяцев среди пациенток без хирургического лечения до 25-42 месяцев у больных, которые подверглись операции. Так, в трех исследованиях [90,119,120], где был проанализирован статус краев резекции, преимущество хирургического лечения объяснено наличием негативных краев резекции. Авторы показали, что локальная терапия является ценным и значимым методом лечения даже при наличии отдаленных метастазов. Первым из них было ретроспективное исследование [89] на основании данных из National Cancer Database (NCDB) of the American College of Surgeons с 1990г. по 1993г.
Основные направления и историческое место хирургического этапа в лечении больных первично - диссеминированным раком молочной железы
Химиотерапия первой линии проведена 170 (86,3%) больным и 27 (13,7%) женщин ее не получали. Вторая линия химиотерапии проводилась 98 (49,7%) пациенткам, 99 (50,3%) – ее не получали. Третья линия химиотерапии проводилась 56 (28,4%) больным. При анализе суммарного количества линий химиотерапии (n=170; 86,3%) оказалось, что в 75 (43,9%) случаях проводилась одна линия, две линии ХТ проведено 41 (24%) пациентке, три - 23 (13,5%) больным, четыре - 19 (11,1%), пять линий получили 7 (4,1%) женщин, шесть - 3 (1,8%), семь линий ХТ проведено двум (1,2%) больным и восемь - 1 (0,6%) женщине. При сравнительном анализе суммарного количества линий ХТ в зависимости от выполнения операции оказалось, что количество больных с одной линией (n=75, 43,9%) больше в группе оперированных женщин (n=43, 57,3%), чем не оперированных (n=32, 42,7%; р 0,01). В группе с двумя линиями (n=41, 24%) преобладают пациентки, которым хирургическое лечение не проводилось (n=29, 70,7% против оперированных n=12, 29,3%; р 0,05). Данные о частоте трех и более линий ХТ в зависимости от удаления первичной опухоли статистически не различаются (р 0,05). Возможно, это связано с маленькой выборкой пациенток в сравниваемых группах.
При метастазах в кости (включая поражение скелета + других органов, n=101) лечение бисфосфонатами проводилось в 76 случаях (75,2%). Лучевая терапия на кости – в 63 (62,4%) наблюдениях.
Гормонотерапию получали 127 (64,5%) пациенток с рецепторопозитивными опухолями. Тамоксифен включен в первую линию гормонотерапии у 95 (74,8%) женщин, ингибиторы ароматазы назначались в 32 (25,2%) случаях. Семьдесят больных (35,5%) не получали гормонотерапию. Вторая линия ГТ назначалась 41,7% пациенток (53/127): 40 (75,5%) женщин принимали ингибиторы ароматазы, 10 (18,8%) - тамоксифен, 2 (3,8%) – фазлодекс и 1 (1,9%) больная - мегейс. При сравнении двух групп женщин в зависимости от наличия операции статистических различий в количестве больных, получивших гормонотерапию 1 и 2 линии, не выявлено (р 0,05).
Лучевая терапия на молочную железу и/или зоны регионарного метастазирования проводилась 65 (33%) пациенткам. Из них прооперировано 35 (53,8%) человек (ЛТ до операции – n=5, 14,3%; ЛТ после операции – n=30, 85,7%) и 30 (46,2%) –хирургическое лечение не получали.
В 47 (23,9%) случаях удаление первичного очага выполнено на первом этапе лечения. В 10 (5,1%) наблюдениях отдаленные метастазы выявлены в течение 1 месяца после операции. При анализе группы больных, которых прооперировали на первом этапе, было выявлено, что у 35 (74,5%) женщин была менопауза, у 3 (6,4%) – перименопауза и у 9 (19,1%) – сохранная менструальная функция. Размер первичной опухоли в этой группе соответствовал: Т1- у 5 (10,6%) человек, Т2- у 16 (34%), Т3- у 3 (6,4%), Т4- у 22 (46,8%) и Тх- у 1 (2,1%). N0 выявлен у 6 (12,8%) пациенток, N1- у 14 (29,8%), N2- у 16 (34%), N3- у 10 (21,3%). Инфильтративный протоковый рак диагностирован в 34 (72,3%) случаях, дольковый – в 9 (19,1%), смешанный – в 2 (4,3%), тубулярный - в 1 (2,1%), инфильтративный рак без детализации - в 1 (2,1%) наблюдении. РЭ(+) в опухоли обнаружены у 23 (48,9%) больных, РЭ (-) – у 18 (38,3%), РЭ не определялись у 6 (12,8%) человек. РП(+) диагностированы у 16 (34%) пациенток, РП(-) – у 22 (46,8%), РП не известны в 9 (19,1%) случаях. Экспрессия гена Her2/neu «0» была выявлена у 11 (23,4%) женщин, «1+» - у 7 (14,9%), «3+» - у 4 (8,5%), не известна – у 25 (53,2%). При анализе количества метастазов было выявлено, что один очаг диагностирован в 10 (21,3%) случаях, два- в 4 (8,5%), три – в 2 (4,3%) и более трех – в 31 (65,9%) наблюдении. Один пораженный метастазами орган обнаружен у 33 (70,2%) пациенток, два – у 4 (8,5%), три – у 5 (10,6%) и более трех – в 5 (10,6%) случаях. Метастазы в кости диагностированы у 7 (14,9%) больных, в легкие – у 9 (19,1%), в печень – у 11 (23,4%), в не регионарные лимфоузлы – в 5 (10,6%) случаях, в мягкие ткани – в 1 (2,1%). Сочетанное поражение скелета и печени выявлено у 1 (2,1%) пациентки, кости + легкие – у 1 (2,1%), кости + печень + легкие – у 1 (2,1%), кости + яичник – у 1 (2,1%), кости + легкие + не регионарные лимфоузлы – в 1 (2,1%) наблюдении, кости + опухолевый плеврит – в 1 (2,1%), кости + не регионарные лимфоузлы – в 1 (2,1%) случае, кости + легкое + плевра – в 1 (2,1%), печень + плеврит + не регионарные лимфоузлы – в 1 (2,1%). Более трех пораженных органов диагностировано в 5 (10,6%) случаях. Из 47 женщин, прооперированных на первом этапе лечения, резекция молочной железы с лимфодиссекцией выполнена в 17 (36,2%) наблюдениях, мастэктомия с лимфодиссекцией – в 30 (63,8%). Адъювантная химиотерапия проводилась 32 (68,1%) пациенткам, гормонотерапия–28 (59,6%). Облучение послеоперационного рубца было выполнено в 4 (8,5%) случаях, оставшейся части молочной железы – в 9 (19,1%), лимфатического коллектора – в 11 (23,4%).
В группе больных с хирургическим лечением (n=91) после операции химиотерапия была проведена 24 (26,4%) пациенткам, 3 (3,3%) - лучевая терапия, ХТ+ЛТ - 7 (7,7%), гормонотерапия - 14 (15,4%), ХТ+ГТ проводилась 13 (14,3%) женщинам, ХТ+ГТ+ЛТ - 8 (8,8%), ГТ + ЛТ - 9 (9,9%) и 3 (3,3%) пациентки получали химиотерапию в комбинации с герцептином. Все наблюдавшиеся женщины соблюдали режим лечения.
На момент окончания исследования живы 100 (50,8%) женщин и умерло 97 (49,2%) больных. Количество живых и умерших пациенток в изучаемых группах статистически не различалось. В 1 группе были живы 52 (57,1%) больные, во второй – 48 (45,3%) (р 0,05). Количество умерших пациенток в группе получавших хирургическое лечение составило 39 (42,9%) человек, среди не оперированных – 58 (54,7%) (р 0,05). При анализе причин смерти оказалось, что от прогрессирования рака молочной железы умерло 95 (48,2%) больных, и 2 женщины (1,0%) умерли от сердечно - сосудистой патологии.
Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от выполнения операции и локализации отдаленных метастазов
Учитывая небольшое количество больных во 2-, 3- и 4-ой группах, мы объединили их и сравнили с первой. На рис. 28 представлены кривые ОВ больных ПДРМЖ в зависимости от количества пораженных органов (1 группа - 1 орган: п=128; 2 группа - 2 и более органов: п=69). Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ОВ в 1 и 2 группах равна: 82±4,4% и 64,5±3,7%, 71±4,5% и 52±3,8%, 59,5±4,6% и 36,2±4,01%, 48±4,8% и 28±4,02% соответственно. Медиана ОВ в 1 группе - 49 месяцев, во второй - 25 месяцев (Р=0,0268).
Нами проведен анализ выживаемости больных ПДРМЖ в зависимости от операции и количества пораженных метастазами органов. Из 197 исследуемых женщин у 128 (65%) были выявлены метастазы одной локализации. Из них удаление первичной опухоли выполнено в 65 случаях (1 группа) и в 63 (2 группа) – хирургическое лечение не проводилось. На рис. 30 представлены кривые ОВ этих групп больных. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ОВ в 1 и 2 группах равна: 89±2,1% и 74±3,2%, 79±2,3% и 62,5±3,3%, 61,7±2,6% и 57±3,5%, 56,5±2,8% и 39,7±3,8% соответственно. Медиана ОВ в 1 группе – 85 месяцев, во второй – 38 месяцев (Р=0,02578).
На рис. 31 представлены кривые ВБП этих 2-х групп пациенток. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ВБП в 1 и 2 группах достигла: 80±3,1% и 49,2±3,5%, 60,8±3,2% и 37±3,7%, 54,2±3,4% и 29±3,8%, 54,2±3,4% и 20,9±4,1% соответственно. Медиана ВБП в 1 группе – 61 месяц, во второй – 11 месяцев (Р=0,00943). Таким образом, у больных с метастазами в один орган, которым выполнено удаление первичной опухоли, показатели ОВ и ВБП достоверно выше, чем у не оперированных пациенток. Рисунок 31. ВБП больных с метастазами одной локализации в зависимости от выполнения операции.
Из 197 человек у 69 (35%) зарегистрированы метастазы в нескольких органах (два и более). Удаление первичного очага выполнено в 26 случаях (1 группа) и в 43 наблюдениях операция не проводилась (2 группа). На рис. 32 представлены кривые ОВ этих групп. Медиана ОВ больных в 1 группе – 26 месяцев, во второй – 25 месяцев. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ОВ в 1 и 2 группах равна: 60,9±2,05% и 65±3,4%, 51±2,3% и 53±3,5%, 38,5±2,5% и 41±3,6%, 38,5±2,5% и 28±3,8% соответственно (Р=0,3334).
На рис. 33 представлены кривые ВБП этих двух групп. Медиана ВБП больных в 1 группе – 16 месяцев, во второй - 10 месяцев. Однолетняя ВБП в 1 группе равна 50,7±3,5%, во второй – 39±3,4% (Р=0,324), двухлетняя – 45,2±3,6% и 20,2±3,6% (Р=0,054) соответственно. Трехлетняя ВБП в 1 и 2 группах составила 36±3,7% и 20,2±3,8% соответственно; пятилетняя в 1 группе - 0%, во второй – не прослежена (Р=0,324). Следовательно, у больных с отдаленными метастазами в двух и более органах удаление первичной опухоли не приводит к увеличению ОВ и ВБП. Рисунок 33. ВБП больных с метастазами в двух и более органах в зависимости от выполнения операции.
Однако, количество пораженных метастазами органов не дает полное представление о распространенности опухолевого процесса, поэтому в исследование был включен дополнительный критерий - количество метастатических очагов. Всех исследуемых мы разделили на 4 группы (1 группа – 1 метастаз: n=36; 2 группа – 2 метастаза: n=9; 3 группа – 3 метастаза: n=9; 4 группа – более трех метастазов: n=143). В табл. 13 представлены результаты сравнительного анализа ОВ этих групп. Учитывая маленькую выборку пациенток во 2 и 3 группах, показателей их ОВ статистически не различаются (Р=0,074). Медиана ОВ в 1 группе – 85 месяцев, во второй – не достигнута, в 3 группе – 14 месяцев, в четвертой – 34 месяца. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ОВ больных в 1 и 4 группах составила: 81,6±2,3% и 72,6±4,3%, 63,6±2,4% и 63,6±4,4% (Р=0,074), 63,6±2,4% и 48,3±4,5% (Р=0,051), 60±2,6% и 35,7±4,7% (Р=0,051) соответственно. Таблица 13.
В табл. 14 представлены результаты сравнительного анализа ВБП этих 4 групп пациенток. Медиана ВБП в 1 группе - 61 месяц, во второй - 11 месяцев, в 3 группе - 6 месяцев и в четвертой - 13 месяцев. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ВБП в 1и 4 группах равна 73±4,6% и 53±4,8% (Р=0,075), 59,9±4,7% и 38,2±4,9%, 59,9±4,7% и 30±5,01%, 50±4,9% и 21±5,04% (Р=0,051). Таким образом, показатели ОВ и ВБП у больных с одним метастазом статистически выше, чем у пациенток с двумя и более очагами.
На рис. 35 представлены кривые ВБП этих двух групп больных. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ВБП в 1 и 2 группах достигла: 68±2,1% и 53±2,5% (Р=0,0114), 58,2±2,2% и 38,4±2,6%, 54,5±2,3% и 30±2,7%, 54,5±2,3% и 21±2,9% (Р=0,051) соответственно. Медиана ВБП пациенток в 1 группе – 61 месяц, во второй – 13 месяцев (Р=0,051). Следовательно, показатели ОВ и ВБП у больных с 1-3 отдаленными метастазами статистически выше, чем у пациенток с четырьмя и более очагами. Рисунок 35. ВБП двух групп больных ПДРМЖ в зависимости от количества метастазов.
Нами изучено влияние удаления первичной опухоли в группе пациенток с 1-3 метастатическими очагами (n=54). Из 54 человек операция выполнена в 38 наблюдениях (1 группа) и в 16 – хирургическое лечение не проводилось (2 группа). На рис. 36 представлены кривые ОВ этих двух групп. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ОВ в 1 и 2 группах равна: 81,5±2,1% и 63,5±2,2%, 65,5±2,2% и 54,5±2,3%, 65,5±2,2% и 54,5±2,3%, 60,4±2,3% и 43,9±2,5% соответственно. Медиана ОВ больных в 1 группе достигла 85 месяцев, во второй – 45 месяцев (Р=0,049). Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) до 3 очагов о Complete Censored
На рис. 37 представлены кривые ВБП этих 2 групп больных. Одно-, двух-, трех- и пятилетняя ВБП в 1 и 2 группах достигла: 78±2,3% и 39,8±2,6%, 63±2,4% и 39,8±2,6%, 58,6±2,5% и 39,8±2,6%, 58,6±2,5% и 39,8±2,6%. Медиана ВБП больных в 1 группе равна 61 месяцу, во второй –11 месяцам (Р=0,049). Таким образом, у больных с 1-3 метастазами показатели ОВ и ВБП статистически выше в группе с удалением первичной опухоли, чем в группе не оперированных пациенток.
Сравнительный анализ выживаемости больных первично – диссеминированным раком молочной железы в зависимости от биологического подтипа опухоли
В настоящей работе проанализированы данные, полученные из амбулаторных карт и историй болезни 197 больных первично диссеминированным раком молочной железы за период с 1999 по 2009 год, которые были разделены на две группы в зависимости от удаления первичного очага. В первую группу включена 91 пациентка (46,2%), которым выполнено удаление первичной опухоли, во вторую - 106 женщин (53,8%), которым хирургическое лечение не проводилось.
Нами определена целесообразность удаления первичной опухоли и проанализирована группы больных в зависимости от времени операции, локального и отдаленного распространения болезни, биологических характеристик опухоли. Медиана ОВ пациенток, которым выполнено удаление первичной опухоли, достигла 51 месяц, женщин, которым хирургическое лечение не проводилось – 39 месяцев (P=0,054). Медиана ВБП оперированных больных равна 27 месяцам, не оперированных – 11 месяцам (Р=0,024), Аналогичные данные получены в большинстве зарубежных исследований [78,82,90,124]. Таким образом, основываясь на полученных результатах, мы полагаем, что хирургическое вмешательство улучшает отдаленные результаты лечения больных ПДРМЖ.
При анализе времени операции было выявлено, что удаление первичного очага выполнено на первом этапе лечения 47 (51,6%) больным, и в 44 (48,4%) случаях на первом этапе лечения проведена системная терапия. Медиана ОВ больных, которые были прооперированы на первом этапе лечения (1 группа), равна 34 месяцам, пациенток, которым удаление первичной опухоли выполнено после системного лечения (2 группа) - 82 месяцам (Р=0,019). Медиана ВБП женщин в 1 группе достигла 21 месяц, во второй – 61 месяц (Р=0,025). При сравнении отдаленных результатов лечения пациенток в зависимости от времени операции и эффективности первичной лекарственной терапии было выявлено, что медиана ОВ больных, прооперированных на первом этапе лечения (1 группа, n=47), равна 34 месяцам, женщин, которым хирургическое лечение проведено после успешной системной терапии (достигнута частичная регрессия – 2 группа, n=34) – 82 месяцам (Р=0,055). Медиана ВБП у них составила 21 и 61 месяц, соответственно (Р=0,051). В группе не оперированных больных с ЧР после системного лечения (n=29) медиана ОВ достигла 53 месяца, медиана ВБП – 15 месяцев. Таким образом, показатели ОВ и ВБП в группе оперированных больных, у которых хирургическое лечение проведено после лекарственной терапии с достижением частичной регрессии, статистически выше, чем в группе женщин, прооперированных на первом этапе.
При анализе выживаемости больных, ответивших на химиотерапию 1 линии (ПР+ЧР, n=76), в зависимости от наличия операции (кроме санационных мастэктомий) было выявлено, что медиана ОВ оперированных пациенток (n=39) составила 82 месяца, не оперированных (n=37) – 54 месяца (Р=0,105). Медиана ВБП у них достигла 60 и 18 месяцев соответственно (Р=0,103). Следовательно, в группе больных с ответом на химиотерапию 1 линии отмечена тенденция к увеличению ОВ и ВБП женщин, которым выполнено удаление первичной опухоли, по сравнению с не оперированными пациентками. Мы полагаем, что проведение химиотерапии на первом этапе позволяет выявить химио-резистентные формы РМЖ, и эти случаи в силу неблагоприятного прогноза заболевания, возможно, не нуждаются в хирургическом лечении. И, наоборот, пациентки с более благоприятным течением болезни, вероятно, могут стать кандидатами для удаления первичной опухоли. Аналогичные выводы сделали Cady B. с соавторами [59].
Большинство авторов на основании многофакторного анализа сообщают о том, что w больных с N0, N1и N3 в сравниваемых группах существенно не различается (р 0,05).
Среди не оперированных женщин преобладают случаи с не осложненным РМЖ (p 0,05). Сочетание нескольких осложненных форм зарегистрировано только в группе больных, которым выполнено удаление первичной опухоли (р 0,01). Медиана ОВ оперированных больных с осложненным РМЖ равна 43 месяцам, с не осложненным – 67 месяцам (Р=0,052). Медиана ВБП у них достигла 13 и 40 месяцев соответственно (Р=0,051). В контрольной группе (без операции, n=106) медиана ОВ пациенток с осложненной формой РМЖ (n=17) равна 10 месяцам, в группе с не осложненной формой (n=89) – 30 месяцам (Р=0,004). Медиана ВБП у них составила 8 и 13 месяцев соответственно (Р=0,0055). Следовательно, и в контрольной группе, и среди оперированных больных отмечена тенденция к увеличению ОВ и ВБП в группе женщин с не осложненным РМЖ. При сравнении их медиан в зависимости от операции, отдаленные результаты лечения лучше в группе оперированных больных.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
