Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология онкогинекологической заболеваемости
1.1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Онкогинекологическая заболеваемость женщин
3.2. Преинвазивный рак шейки матки (ПРШМ)
3.3. Возможности усовершенствования скрининга рака шейки матки с использованием теста ВПЧ .
3.4. Скрининг рака шейки матки у беременных
3.5. Среднесрочный прогноз онкогинекологической заболеваемости женщин. Альтернативный прогноз заболеваемости женщин раком шейки матки
3.6. Аналитические показатели .
3.6.1.Уровень морфологической верификации опухолей .
3.6.2.Распределение онкогинекологических больных по стадиям заболевания
3.6.3. Одногодичная летальность .
3.7. Смертность женщин от злокачественных новообразований женских половых органов .
3.7.1. Индекс достоверности учета
3.7.2. Погодичная летальность
3.8. Накопление контингентов онкогинекологических больных
3.8.1. Индекс накопления контингентов онкогинекологических больных .
Глава 4. Анализ клинических данных
Глава 5. Выживаемость онкогинекологических больных .
5.1. Обзор литературы
5.2. Методология расчета показателей выживаемости .
5.3. Общие закономерности выживаемостионкогинекологических больных .
5.4. Динамика выживаемости онкогинекологических больных по стадиям заболевания
5.5. Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости онкогинекологических больных разных возрастных групп
5.6. Динамика медианы наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных .
5.7. Сравнительные данные пятилетней наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети .
5.8. Динамика выживаемости больных раком шейки и тела матки и яичника по гистологическим типам опухолей (2000-2009)
Заключение
Выводы .
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы .
- Преинвазивный рак шейки матки (ПРШМ)
- Среднесрочный прогноз онкогинекологической заболеваемости женщин. Альтернативный прогноз заболеваемости женщин раком шейки матки
- Накопление контингентов онкогинекологических больных
- Динамика выживаемости онкогинекологических больных по стадиям заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы
Тенденции динамики заболеваемости женщин гинекологическим раком в отдельных географических регионах мира в целом свидетельствуют о росте числа вновь заболевших раком шейки и тела матки (РШМ и РТМ). Не снижается заболеваемость и смертность женщин от злокачественных новообразований яичников. Эти же закономерности характерны и для России [Мерабишвили В.М. 2011, 2013, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013].
РШМ – злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм которой может быть предупреждено благодаря несомненным успехам в изучении этиологии заболевания в связи с доказательством в ней роли онкогенных типов ВПЧ [Bosch X. Et al., 2002; Human Papillomavirus and Related Cancer…, 2010; zur Hausen H., 1996, Walboomers J.V.M. et al., 1999] и возможностям ранней диагностики с применением современных скрининговых программ, обеспечивающих выявление и лечение предрака [Ашрафян и соавт., 2009; Бохман Я.В. 1989; Винокуров В. Л., 2004; Новик В.И., 2012; Новикова Е.Г., 2007, 2013; Сафронникова Н.Р., 2007, Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012]. Однако на фоне снижения заболеваемости РШМ в странах мира с высоким экономическим уровнем она остается очень высокой в так называемых развивающихся странах. В России, в том числе в Санкт-Петербурге, сохраняется высокая заболеваемость инвазивными формами РШМ, что свидетельствует об отсутствии программ скрининга в стране [Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новик В.И., 2012]. Эту ситуацию не спасают усовершенствования хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов лечения инвазивных форм РШМ, поскольку они имеют свои ограничения. В связи с чем, отдаленные результаты остаются не вполне удовлетворительными.
РТМ, как и РШМ, относится к социально зависимым заболеваниям, но с разными факторами риска, что необходимо учитывать при разработке методов профилактики. Эпидемиология РШМ тесно связана с факторами риска, характерными для населения, низким социально-культурным уровнем жизни. Эпидемиология РТМ совпадает с болезнями цивилизации (ожирением, сахарным диабетом и др.) [Берштейн Л.М., 2004]. Мировая статистика свидетельствует о существенном увеличении РТМ у женщин в экономически развитых странах, такая же тенденция характерна и для России [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013].
Заболеваемость женщин ЗНЯ практически не снижается [Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новикова Е.Г., 2007; Cancer Incidence…, 2007]
Рост заболеваемости и смертности от онкогинекологических заболеваний свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых методов профилактики, диагностики и лечения рака, несмотря на все усилия, предпринимаемые в этой области. Наметившаяся негативная тенденция диктует необходимость проведения исследований, направленных на всесторонний анализ данных о заболеваемости и смертности с учетом оценки эффективности оказания медицинской помощи таким больным.
Наиболее полное представление о распространенности основных опухолей женских гениталий в мире можно получить из изданий МАИР “Рак на пяти континентах” (тома I-X). Стандартизованные показатели заболеваемости женщин РШМ в различных странах отличается в 10-15 раз.
Получение полных, точных и разнообразных сведений о заболеваемости населения возможно только на основе популяционных раковых регистров, соответствующих международным требованиям [Мерабишвили В.М., 1999, 2001, 2005, 2013; Сафронникова Н.Р. 2006, 2007; Урманчеева А.Ф., 2006]. Однако до настоящего времени в государственной отчетности (ф. № 7) в целом по стране информация по рубрикам С55 (злокачественное новообразование матки неуточненной локализации) и С57 (злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов) отсутствует, что не позволяет получить полную информацию о распространенности опухолей женских гениталий в целом (МКБ-10, рубрики С51-58).
В СССР и России после введения в 1953 г. обязательного учета злокачественных новообразований среди онкогинекологических заболеваний был представлен только рак матки, сведения о смертности женщин от злокачественных новообразований гениталий включали рак женских половых органов (всего), в том числе рак матки. В последующие годы свод онкогинекологической заболеваемости, вплоть до 1990 года осуществлялся только по раку шейки матки.
В Ленинграде, начиная с 1980 года, разработка данных заболеваемости злокачественными новообразованиями женских гениталий осуществлялась по РШМ, РТМ, РЯ и хорионэпителиоме [Мерабишвили В.М., 1991]. Перечень онкогинекологических локализаций в государственной отчетности был расширен в 1989 году, однако более редкие локализации новообразований (вульва и влагалище) были включены в государственную отчетность только с 2011 года. Учет новообразований шейки матки in situ стал осуществляться только с 1989 года.
Данные о смертности от злокачественных новообразований являются важным источником контроля достоверности данных о заболеваемости населения с использованием показателя достоверности учета больных.
Оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий возможна только на основе адекватной оценки выживаемости больных.
Анализ данных о заболеваемости, смертности и выживаемости онкологических больных позволяет в целом оценить эффективность оказания им медицинской помощи.
Цель работы
Представить объективный анализ оценки эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным на основе клинических и популяционных данных.
Задачи исследования
Учитывая многоплановость взятой для исследования проблемы, сформулированы следующие конкретные задачи:
-
Изучить динамику и структуру онкогинекологической заболеваемости и смертности женщин на основе новых информационных технологий.
-
На основании клинических и популяционных данных исследовать причины неудовлетворительной динамики заболеваемости женщин РШМ и низкого уровня диагностики преинвазивного рака (Ca in situ).
-
Определить вероятность риска возникновения вирусозависимого гинекологического рака на основе данных о частоте обнаружения вируса папилломы человека (ВПЧ) в группах обследованных женщин в различных медицинских центрах Санкт-Петербурга.
-
Изучить течение и прогноз дисплазии и преинвазивной карциномы шейки матки у беременных женщин.
-
Оценить состояние эффективности лечебной помощи больным в различных видах стационаров с учетом стадии заболевания.
-
Изучить динамику наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости онкогинекологических больных за период с 1994 по 2010 год с учетом возраста, стадии заболевания, гистологического типа опухоли и других параметров.
-
Разработать вариантный прогноз онкогинекологической заболеваемости и выживаемости онкогинекологических больных.
Научная новизна работы
Впервые:
- проведено многоуровневое (популяционное, госпитальное) и многоплановое (клинико-морфологическое, прогностическое) исследования онкогинекологических больных;
- изучена динамика онкогинекологической заболеваемости женщин за длительный период наблюдения по всем основным локализациям на основе новых информационных технологий (с 1980 по 2012 гг.);
- проведен анализ 1, 5 и 10-летней наблюдаемой и относительной выживаемости по всем онкогинекологическим локализациям (с 1994 по 2010 гг.);
- проведен анализ динамики наблюдаемой выживаемости по основным гистологическим типам опухолей по всем онкогинекологическим локализациям;
- исследована динамика 5-летней наблюдаемой и скорректированной выживаемости онкогинекологических больных, леченных в специализированных онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети с учетом стадии заболевания;
- изучен комплекс уточняющих диагностических методик для профилактики вирусозависимого рака;
- разработан вариантный прогноз онкогинекологической заболеваемости и выживаемости.
Научно-практическая значимость
Исследование закономерностей динамики онкогинекологической заболеваемости, смертности и расчета показателей выживаемости на госпитальном и популяционном уровне, проведенное по международным стандартам способствует получению объективных показателей для сравнения эффективности противораковых мероприятий на различных территориях, может служить надежным справочным материалом в практической работе врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Расчеты динамики онкогинекологической заболеваемости, проведенные за длительный период на основе новых информационных технологий, позволяют сделать более точные расчеты прогностических показателей для планирования развития онкологической службы.
-
Широкое использование международных стандартов в формировании базы данных госпитальных и популяционных раковых регистров и в расчетах показателей наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости существенно повысит надежность исчисляемых критериев деятельности онкологической службы.
Внедрение результатов исследований в практику
Результаты исследования нашли отражение в научных работах, внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в учебном процессе кафедр онкологии ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России, представлены в трех выпусках экспресс-информации Популяционного ракового регистра (2011,2012,2013).
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (Санкт-Петербург, 2010), на ежегодной конференции онкологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2011), на VIII Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), конференции лаборатории онкологической статистики и онкогинекологического отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (Санкт-Петербург, 2013).
Публикации
По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в том числе 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК.
Личный вклад автора
Автором осуществлены все этапы работы: определение объема, характера материала, методов исследования, прием отчетов (ф. № 7 и ф. № 35) от онкогинекологов Санкт-Петербурга, сбор, анализ, статистическая обработка. Лично автором выполнено до 90% работы по: анализу базы данных популяционного и госпитального регистров (28050 наблюдений на популяционном уровне и 1006 наблюдений на госпитальном уровне). Автор провела самостоятельное обследование различных контингентов женщин с целью выявления ВПЧ при различных патологиях женских гениталий, в том числе у беременных на акушерско-гинекологическом приеме. Личное участие в публикационной работе по теме диссертации - 85%.
Объем и структура диссертации
Преинвазивный рак шейки матки (ПРШМ)
Наряду с инвазивными формами злокачественных новообразований, в последние годы популяционный раковый регистр особое внимание уделяет накоплению данных о больных преинвазивным раком. Так, в среднем по России на 100 больных с инвазивной формой РШМ приходится 23,8% [36,56] преинвазивных форм опухолей. Однако, учитывая опыт работы других стран и, в частности, Австралии [Мерабишвили В.М., 2011] мы можем сделать заключение, что полученные нами данные составляют не более 10% от истинного количества больных в городе [57,111].
После сведения форм государственной отчетности, сотрудники ракового регистра передают регистрационные карты патологоанатому для подтверждения диагноза Ca in situ. Как правило, ежегодно у 3 до 6 пациентов диагноз с преинвазивного рака меняется на инвазивный. Всем этим женщинам проводится электроэксцизия шейки матки в специализированных онкологических учреждениях. В таблице 9 представлена динамика показателей заболеваемости женщин Санкт-Петербурга с инвазивным и преинвазивным формами РШМ.
В последние десятилетия доказана ведущая роль ряда инфекционных агентов в канцерогенезе. Согласно экспертным оценкам Международного агентства по изучению рака ВОЗ, с хроническими инфекциями и инвазиями может быть связано от 16 до 23% (в развивающихся странах) злокачественных новообразований различной локализации [106,110,126,127,128,130,134,137,146,147,153,162,174,178]. Высокая степень риска злокачественной трансформации клеток установлена для вирусов гепатитов B, С, D, вируса Т-клеточной лейкемии человека, вируса Эпштейн-Барр, вируса папилломы человека (ВПЧ), отдельных типов вируса герпеса, а также Helicobacter pylori и некоторых паразитов [156]. В последние 20 лет отмечено значительное распространение инфекции, вызванной вирусами папилломы человека (ВПЧ), что повышает риск развития онкологических заболеваний [4,5,13,22,25,26,47,75,168]. По экспертной оценке МАИР в мире ежегодно возникают 12млн. случаев рака, 1/3 из них вирусозависимые. Ежегодно происходит более 7млн. смертей от рака и 30млн. человек имеет это заболевание [54,56,85] По данным американских исследователей 300 млн. женщин старше 15 лет имеют вирусоносительство папилломавируса (HPV). Примерно такие же цифры относятся и к мужской популяции. Около 60 млн. женщин и мужчин ежегодно заболевают вирусозависимой онкологической патологией: поражение гениталий, анальной области, полового члена, кожи [103,168]. Вирусозависимые злокачественные опухоли составляет до 30% всех злокачественных опухолей у женщин и мужчин. По данным ряда научных исследований от 28% до 34% женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет инфицированы вирусом папилломы человека высокого онкологического риска (HPV 16 и 18 типов) [101-103,105,110,124,127,134,137,153,160]. Вирус папилломы человека способствует развитию: -рака шейки матки в 99,7%; -рака вульвы, влагалища, полового члена, предстательной железы, яичка в 10-30%; -рака анальной области в 10-30%; -рака гортани и ротовой полости в 10-30%.
В структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга вирусозависимые опухоли, т.е. новообразования, имеющие повышенный или высокий риск развития в присутствии в организме вирусной инфекции, составляют у мужчин около 40%, у женщин более 30%.
Проблема профилактики рака остаётся до настоящего времени одной из сложных проблем онкологии. Среди множества факторов, способствующих развитию злокачественных новообразований, в последние 20-25 лет всё больше значения приобретают вирусные инфекции. Использование современных алгоритмов диагностики и широкое внедрение молекулярно-биологических методов позволило обнаружить более 180 типов ВПЧ, отличающихся по эпидемиологической роли. Существенной особенностью ВПЧ является их возможность переключаться с инфекции непродуктивного типа к инфекции продуктивного типа и наоборот. В первом случае вирус реплицируется синхронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором случае он быстро размножается и лизирует клетку, высвобождая массу новых вирионов, способных инфицировать другие клетки. Вирусы папилломы человека могут оказывать различное действие на слизистую. Так, проявлением продуктивного воздействия являются папилломы и кондиломы, а результатом трансформирующего действия могут быть внутриэпителиальные поражения (дисплазия, инвазивный рак) [38]. Идентифицировано более 150 типов вируса папилломы человека, однако, только 60 из них тропны к эпителию шейки матки и только из рода Alphapapillomavirus [137]. По риску развития РШМ 15 генотипов ВПЧ относят к высокому риску (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73,82), 3 генотипа – к промежуточному (26, 53, and 66) и 12 типов классифицируют как ВПЧ низкого риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 108) [85]. ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 45) обнаруживается в образцах первичных опухолей РШМ с частотой от 60% до 99% [85].
Многочисленными исследованиями подтверждено, что очень высокий риск развития опухоли имеется у 1/3 пациентов с HPV 16 и 18 типов. Неблагоприятным является длительная персистенция ВПЧ. По данным исследований Molano M., и соавт. [85] у 23% инфицированных ВПЧ женщин вирусная персистенция наблюдалась в течение 1 года и у 7% - в течение 5 лет. При этом частота очищения от вируса зависела от типа вируса. У носителей 16 типа и филогенетически связанных с ним типов ВПЧ (31, 33, 35, 52, 58) очищение от вируса происходило значительно реже по сравнению с 18 типом ВПЧ и типами низкого канцерогенного риска. В России и в США по данным, приведенным исследовательской группой ВОЗ, наиболее частыми типами ВПЧ, обнаруживаемым при РШМ являются 16 и 18 (рис. 1, 2) [168]. Однако, исследования распределения генотипов ВПЧ среди больных РШМ, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, проведенные нами, обнаружили, что на фоне преобладающей частоты 16 типа второе место после 16 типа ВПЧ занимал не 18, а 33 тип ВПЧ (рис. 3) [30]. При этом больных, инфицированных двумя и более генотипами ВПЧ, оказалось достоверно больше, чем больных, инфицированных одним типом вируса (67,0% и 33,0%, соответственно).
Среднесрочный прогноз онкогинекологической заболеваемости женщин. Альтернативный прогноз заболеваемости женщин раком шейки матки
Проведенные нами расчеты свидетельствуют, что структура онкогинекологической патологии к 2020 году с большей долей вероятности сохранится в сегодняшнем состоянии. Первое – второе место разделят новообразования тела матки и яичников – 44,5±1,7 и 26,7±1,8, третье сохранится за новообразованиями шейки матки, доля которых уменьшится до 20,4±1,6, можно ожидать увеличение доли новообразований вульвы, которое обусловлено двумя обстоятельствами: во-первых, процессом постарения населения и, во-вторых, выделением данной локализации в 2011 году в самостоятельную рубрику. Вероятно, появится возможность проведения анализа по подрубрикам вульвы, т.к. в настоящее время по нашим данным 86% опухолей данной локализации учитывается без уточнения подрубрики.
Динамика показателя достоверности учета также может характеризовать эффективность проводимых противораковых мероприятий. Ухудшение величины показателя может быть связано с постарением населения, но в большой мере с ухудшением распределения больных по стадиям заболевания (ослаблением мероприятий по профилактике и диагностике рака или нарушением порядка представления первичной медицинской документации онкологам). «Хорошим» показатель может быть и по другой причине: недоучет умерших и избыточный учет первичных больных (дубли территориальные, дубли межрайонные, дубли межгодовые).
Созданная специальная база данных в ПРР по формированию и уточнению данных об умерших больных позволила оценить одногодичную и впервые погодичную летальность больных по локализациям C51-C58, в зависимости от различных факторов, таких как возраст, стадия заболевания, морфологическая верификация и т.д. Для больных, заболевших в 2001-2005 году, рассчитан показатель погодичной летальности.
Данные о смертности больных по локализациям С51-С58 приведены на основе материалов об умерших, полученных из Санкт-Петербургского отделения Госкомстата РФ и комитета архива ЗАГСА. Представлены сведения в динамике за период с 1970 по 2011 год. Наряду с абсолютными числами умерших, приведены показатели смертности с обычными интенсивными коэффициентами и стандартизованные показатели, а также повозрастные показатели. За стандарт также принят Мировой стандарт возрастного распределения численности населения, рекомендуемый Международным агентством по изучению рака. Для сравнения полученных данных использованы материалы МАИР и программы Eurocare 3 и Eurocare 4 [166,172]. Пятое место в пределах 1,0-1,2% сохранится за новообразованиями влагалища. По остальным рубрикам МКБ (С55,57,58) будут регистрироваться единичные случаи заболеваний. Общий прогноз онкогинекологической заболеваемости на 2020 год по Санкт-Петербургу в «грубых» показателях составит: P = 75,9±2,3 Эти же расчеты проведем для трех основных локализаций: Наши расчеты свидетельствуют о том, что к 2020 году уровень заболеваемости женщин Санкт-Петербурга РТМ составит с учетом коэффициента вариабельности (V) в пределах 10% - 31,3±1,4 0/0000. Учитывая менее динамичный рост заболеваемости женщин раком яичника, вероятная величина показателя заболеваемости составит 22,4±1,4 0/0000.
Для новообразований матки целесообразно дать альтернативный прогноз. Устойчивое снижение показателей заболеваемости сохранится только для старческих групп населения. Отмечено некоторое снижение заболеваемости РШМ и среди самых молодых женщин. Широкое проведение разъяснительной работы, опасности частой смены половых партнеров, может снизить заболеваемость в возрасте 35-45 лет. Таким образом, при благоприятных условиях проведения массовых профилактических обследований женщин можно ожидать величину показателя заболеваемости женщин РШМ к 2020 году в пределах 8-10 случаев на 100 000 женщин. При неблагоприятных условиях величина заболеваемости женщин может превысить 14,0±1,4 0/0000.
Показатель морфологической верификации опухолей женских гениталий находится на одном из самых высоких уровней среди всех злокачественных опухолей. Важно отметить, что сведения об уровне морфологической верификации, поступающие в Популяционный раковый регистр, по ряду локализаций неполные. Проведенное выборочное исследование показало, что реальная величина морфологически верифицированных опухолей может быть на 3-5% выше.
Плацента С58 4 4 100,0 3 3 100, Материалы нашего исследования (БД ПРР) позволили проследить динамику показателей морфологической верификации по всей без исключения группе новообразований женских гениталий (С51-58) с 2003-2005 по 2006-2008гг. (таблица 15). Совершенно очевидно, что злокачественные новообразования с неуточненной стадией имеют и самый низкий уровень морфологической верификации. 3.6.2. Распределение онкогинекологических больных по стадиям заболевания
Государственная отчетность (ф. № 35) только с 2011 года предусматривает распределение больных по стадиям заболевания с учетом I стадии, причем, распределение онкогинекологических больных по стадиям возможно только по трем основным локализациям РШМ, РТМ и ЗНЯ. В таблице 16 представлены эти данные за 2012 год в среднем по России, Москве и Санкт-Петербургу. Выделение I стадии в самостоятельную было принято Минздравом России для более четкого контроля уровня диагностики новообразований.
Проведенные нами в последующем расчеты 5-летней выживаемости онкогинекологических больных по стадиям показали, что удельный вес больных РШМ, показанный в I стадии, в основном соответствует реальной величине в среднем по России, Москве и Санкт-Петербургу. Величина I стадии по раку эндометрия завышена на 10-15%; по раку яичника – удельный вес рака яичника, выявленный в Москве, завышен на 20-25%.
Накопление контингентов онкогинекологических больных
Анализ динамики контингентов онкологических больных за последние годы требует осторожности в оценке, в связи с запретом на многих административных территориях для врачей онкологов пользоваться персонифицированными данными об умерших больных. На научно-практической конференции, посвященной «итогам деятельности онкологической службы Северо-Западного федерального округа России», состоявшейся 23 апреля 2013 года в Санкт-Петербурге, было выявлено, что на 40% территории Северо-Западного региона, врачам ограничен доступ к поименной базе данных умерших. В Санкт-Петербурге эта проблема была решена совместно с руководством администрации города в 2010 году.
В таблице 24 показана динамика контингентов онкологических больных по трем ведущим локализациям рака женских гениталий с 2000 по 2012 год. Величина интенсивного показателя контингентов больных по раку шейки матки (prevalence rate) в среднем по России не изменилась, а по Москве и Санкт-Петербурге снизилась на 11-15%. По двум остальным локализациям (РТМ и ЗНЯ) отмечен практически 50% прирост показателя в среднем по России, что привело к его увеличению до уровня интенсивного показателя накопленных контингентов по столичным городам.
В Санкт-Петербурге по трем основным онкогинекологическим локализациям опухолей (РШМ, РТМ и ЗНЯ) с 2000 по 2012гг. численность контингентов онкологических больных возросла с 14753 до 17612 или на 19,4%. Рассмотрим динамику накопления контингентов онкогинекологических больных по каждой локализации. Число больных, состоящих под диспансерным наблюдением за этот период уменьшилось по РШМ на 6,6%, по РТМ возросло на 35,6%, по РЯ возросло на 25,3%. Резкое накопление контингентов больных с РТМ связано со значительным увеличением заболеваемости и эффективностью лечения больных этой группы.
Индекс (от лат. Index – показатель) – статистический относительный (территориальный) показатель, характеризующий во времени или в пространстве, социально-экономические явления. Индексы служат для сопоставления непосредственно неизмеримых, разнородных явлений [52,57]. Комплекс индексных оценок целесообразно использовать и в анализе эффективности противораковой борьбы. Формирование величины индекса накопления контингентов (ИНК) тесно связано с характером динамики заболеваемости и эффективностью лечебно-профилактических мероприятий. Важно иметь в виду, что в России (и СССР) контингенты онкологических больных прослеживаются пожизненно, тогда как во многих зарубежных странах только 5 лет, в связи с чем, и величина индекса накопленных контингентов в России существенно выше. В таблице 25 показана динамика накопления ИНК. Мы видим, что по локализациям с относительно низким уровнем летальности на одного заболевшего на учете находятся 11-12 больных, закончивших специальное лечение, а по РЯ только 9,3. Вместе с тем следует отметить, что по ряду других локализаций опухолей ИНК-1,1 по раку поджелудочной железы; 1,5 по раку печени, 2,3 по раку пищевода [57]. Таблица 25.
Увеличение ИНК свидетельствует об эффективности проводимых противораковых мероприятий при условии тщательного прослеживания судеб больных и возможности свободного доступа к базе умерших на территориальном уровне. До 2011 года включительно Популяционный раковый регистр работал в штатном режиме.
В данном разделе работы было проведено сравнительное ретроспективное исследование эффективности лечения больных онкогинекологическим раком в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и других стационарах Санкт-Петербурга. В исследование вошло 1006 больных, пролеченных в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период с 2001 по 2005 гг. По основным локализациям больные распределились следующим образом: 334 пациентки получали лечение по поводу рака шейки матки, 397 женщин - по поводу рака тела матки и 257 женщин были пролечены по поводу рака яичника.
В исследование вошло 334 больные раком шейки матки (РШМ), леченные в стационаре Института в период с 2001 по 2005 гг. Для сравнения эффективности лечения в стационаре Института были анализированы данные о 1302 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга за тот же период времени. В Институте было пролечено за названный период 25,7% от всех больных раком шейки матки, получивших лечение в Санкт-Петербурге.
Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком шейки матки, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4: 67,5±2,6; 61,3±1,4 и 62,0±0,9, соответственно. Это же относится к скорректированной выживаемости 68,0±2,6; 62,0±1,4 и 62,5±0,9. Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия заболевания (табл. 1) [15,51,52,56,57,165,166].
Динамика выживаемости онкогинекологических больных по стадиям заболевания
Созданная в России более 60 лет назад система специализированной онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями, предусматривающая организацию на каждой административной территории областного онкологического диспансера и институт специалистов – районных онкологов – полностью себя оправдала. Вместе с тем, ограниченное количество онкологических и радиологических коек, приводит к тому, что существенная часть онкологических больных лечится в хирургических стационарах общей лечебной сети. Известно, что часть онкологических больных поступает в любой стационар для получения экстренной хирургической помощи. По материалам Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга нами изучена проблема организации онкологической помощи больным, подлежащим радикальному лечению (с локализованным опухолевым процессом) (2004-2009). Оказалось, что из более чем 109 000 пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, подлежали радикальному лечению только 68 000, а получили радикальное лечение менее 50 000 больных, так как существенная их доля имела противопоказания по состоянию здоровья или отказалась от радикального лечения. Особенно много больных, не получивших специального лечения, относятся к старшим возрастным группам (70 лет и старше).
Ниже представлены графические изображения и таблицы, характеризующие уровень 5-летней наблюдаемой выживаемости онкологических больных, леченных в онкологических учреждениях и хирургических стационарах общей лечебной сети с учетом стадии заболевания. В таблицах эти сведения представлены более детально, включая абсолютное число больных в каждой сравниваемой группе. Особое внимание нами уделено общей характеристике ситуации для злокачественных опухолей женских гениталий (С51-56). Комплекс графических изображений и таблиц раскрывает закономерности выживаемости онкологических больных в различных типах стационаров с учетом стадии заболевания и возраста больных. В последующих графиках и таблицах показаны эти процессы для отдельных локализаций опухолей.
Исследование показало, что больные, леченные в общехирургических стационарах, имели 5-летнюю наблюдаемую выживаемость существенно меньшую, чем больные, леченные в специализированных онкологических учреждениях. Особенно значительны эти различия для больных с локализациями опухолей, где требуется проведение комбинированных и комплексных методов лечения. Вместе с тем, нельзя не обратить внимание на то, что по ряду локализаций опухоли в первой стадии, где хирургический метод является основным, выживаемость больных выше в хирургических стационарах общего профиля (но по РВ и РВл это всего 4 случая за 4 года).
Злокачественные новообразования яичника характеризуются значительно меньшим уровнем выживаемости, чем рак шейки и тела матки. Для оценки структуры и динамики выживаемости рака яичника по гистологическим типам опухолей было отобрано 2 153 случая для первого этапа и 1 495 случаев для второго. Основную часть новообразований (1/3) составила серозная цистаденокарцинома (1 130 случаев), аденокарцинома БДУ на втором месте (863 случая), на третьем – папиллярная серозная цистаденокарцинома (659 случаев). Саркомы и низкодифференцированный рак имели наименьший уровень выживаемости (табл.19,20).
Настоящая работа основана на изучении результатов динамики онкогинекологической заболеваемости и смертности женщин на популяционном уровне, включая весь детальный перечень онкогинекологической патологии с более чем 28000 (28050) наблюдений. Особое внимание было обращено на разработки госпитальной базы онкогинекологических больных клиники НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (1006 наблюдений) и медицинских центров, центра Превентивной медицины и центра ЛАЛИМЕД (1068 наблюдений) по раннему выявлению новообразований среди женщин, имевших вульво-вагинальную патологию. По всем основным онкогинекологическим локализациям злокачественных новообразований проведен анализ динамики «грубых» и стандартизованных показателей заболеваемости и смертности. Исчислен среднесрочный прогноз изменения структуры онкогинекологической патологии к 2020 году. Выявлены дефекты в распределении онкогинекологических больных по стадиям заболевания (завышение ранних стадий и занижения уровней распространенного процесса заболевания). В работе была представлена объективная характеристика динамики накопленных контингентов онкогинекологических больных и было обращено внимание на то, что по многим административным территориям (а, следовательно, и по всей России в целом) этот показатель в связи с ограничением доступа к базе данных умерших (деперсонификация) может существенно отличаться от истинного состояния. По этим территориям невозможно осуществлять расчеты выживаемости, в том числе и одногодичной летальности. В исследовании впервые в России показана динамика 10-летней наблюдаемой и относительной выживаемости по раку шейки матки, эндометрия и яичника. Отмечено существенное (на 24,6%) увеличение относительной 5-летней выживаемости больных раком эндометрия. Впервые на популяционном уровне исчислена динамика медианы выживаемости онкогинекологических больных с учетом и без учета посмертно выявленных больных, изучена специфика выживаемости онкогинекологических больных по всем основным локализациям злокачественных новообразований в общехирургических стационарах и в специализированных онкологических учреждениях с учетом стадии заболевания. Проведенные расчеты динамики медианы выживаемости за 4 периода наблюдения по всем основным онкогинекологическим локализациям показали ее существенный рост. Наилучшая динамика этого показателя по раку эндометрия.
