Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема заболеваемости рожей в современной инфектологии относится к числу наиболее актуальных. Рожа, вызываемая (3-гемолитическим стрептококком группы А, занимает четвертое место по распространенности среди инфекционной патологии и наносит большой социально-экономический ущерб [В.Л. Черкасов, 1986; Н.Ю. Пшеничная, 2005; Н.И. Брико, Н.А. Малышев, В И. Покровский, 2006; G.H. Stollerman, 2001, Trebing Goring, 2004]. Высокий уровень заболеваемости сохраняется во всех странах мира: по России в среднем составляет 12-20 [М.М. Храмцов, 2000; Л.И. Ратникова и соавт., 2006], а в странах Европы - 4,3 на 10 тысяч населения [Godoy et al, Smolle 2000; J.L. Schrmt, 2001].
Другим аспектом обозначенной проблемы являются особенности современного клинического течения рожи, а именно: увеличение доли тяжелых форм и осложнений с преобладанием в клинической картине заболевания интоксикационного синдрома, вплоть до развития инфекционно-токсического шока [М.А Бала, 1992, А.А. Тотолян, В.В. Малеев, 1996; В.Г Бречка, 1999; Н.С. Миноранская, 2006; F Denis et al., 2001], возрастание количества больных с первичными и геморрагическими формами заболевания, медленной репарацией в очаге воспаления [Л.Д. Левина, 1991; В.Х. Фазылов, 1996; А.А. Еровиченков, 2003; J.Smolle., 2000]. Рожа ухудшает течение сопутствующих болезней, именно в этих случаях возможен летальный исход. Летальность при роже выше всего у стариков и грудных детей ( Э.А.Гальперин, Р.Р.Рыскинд, 1966).
Актуальность обозначенной проблемы определяется и исходами рожи: выраженная склонность к рецидивировашпо (16-50%) и формированию хронической лимфовенозной недостаточности, что приводят к инвалидизации больных, нередко еще в работоспособном возрасте [В.М. Фролов, 1990; Ю.М. Амбалов, 1996; Л.В. Елагина, 1998; АЛ. Фролов, 2003; И.С. Ользеев, 2004; Lapidoth М., Hodak Е. 1998; Hansmann, 2001].
В настоящее время известно, что в патогенезе рожи ведущая роль принадлежит экзотоксинам и другим факторам агрессии р-гемолитического стрептококка группы А, важную роль играют изменения иммунологической реактивности. Рожа характеризуется недостаточностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета, повышенной сенсибилизацией организма к антигенам возбудителя, глубокими нарушениями местного иммунитета, хронизацией течения заболевания, связанного с длительным, внутридермальным сохранением L-форм стрептококка, в виде очагов эндогенной инфекции, в том числе в макрофагах дермы [Г.И. Анохина, 1990, Г.А. Гаврилова, 1991; Л В. Погорельская, 1996; Ю.В. Юдина и соавт., 2006], а также избыточной выработкой Т-
лимфоцитами и мононуклеарами цитокинов, обладающих выраженным
биоповреждающим действием [В.Т. Долгих, 2003; A. Heath et al., 1999].
Таким образом, роль иммунной системы в формировании различных форм рожи и влиянии на исходы заболевания является чрезвычайно важной. При этом в доступной литературе не найдено детальной характеристики различных звеньев иммунного ответа в зависимости от характера местного очага рожи, исходов и формы заболевания. Стоит учесть, что, несмотря на многочисленность источников, посвященных изучению иммунопатогенеза рожи, большинство этих исследований выполнено на основе утративших в настоящее время значение методик и не позволяет сформировать четкие имуннопрогностические критерии развития рецидивов заболевания.
Актуальной является и проблема лечения рожи. Этиопатогенетическим направлением в лечении этого заболевания является антибактериальная терапия, которая основывается на этиологической роли гемолитического стрептококка с учетом основных механизмов патогенеза рожи [В.Л. Черкасов, 1986; В.М. Фролов, 1997; А.С. Навасардян, 2000; Н.Р. Насер, 2001; Л.И. Ратникова и соавт., 2006; Kettaneh A, Ozan N, Stimemann J, et al., 2003] Однако, антибактериальная терапия, значительно улучшив результаты лечения рожи, не до конца решила проблему в целом. Недостаточная эффективность применяемых схем лечения рожи как в отношении обратного развития клинических симптомов в остром периоде заболевания, так и применительно к профилактике его рецидивов, привела ученых к поиску новых методов терапии, в том числе назначения антибиотиков в сочетании с иммунокорректорами, лазеротерапией и пр. [Б.С. Нагоев и соавт., 2002; А А. Еровиченков, 2003, В.В. Лебедев и соавт, 2004].
Таким образом, проблема лечения и прогнозирования течения и исходов рожи далека от своего окончательного решения. Огромное и актуальное значение в прогнозировании течения и исходов рожи, ее лечения приобретают исследования иммунного статуса на современной методической основе, до настоящего времени не использовавшееся в практической деятельности врача в связи с отсутствием четких иммунологических критериев для прогноза рецидивирующего характера рожи, развития осложнений, выработки показаний для введения в терапию рожи иммуномодулирующих препаратов, что и определило цель данного исследования.
Цель исследования: определение клинико-иммунологических критериев развития ближайших рецидивов как исходов первичной и рецидивирующей рожи, а также гнойных осложнений при первичной форме заболевания; разработка показаний для назначения иммуномодулятора полиоксидония в процессе лечения рожи.
5 Задачи исследования:
-
Определить влияние преморбидного фона, первичности инфекционного процесса, клинических признаков рожи на ее исходы.
-
Определить взаимосвязь между первичностью развития рожи, ее местными проявлениями, динамикой инфекционного процесса и иммунологическими сдвигами при данном заболевании.
-
Определить иммунологические критерии развития ближайших рецидивов как исходов первичной и рецидивирующей рожи.
-
Определить иммунологические критерии развития гнойных осложнений при первичной и рецидивирующей роже.
-
На основе клинико-иммунологических данных определить показания для назначения иммуномодулятора полиоксидония с целью лечения первичной и рецидивирующей рожи.
Научная новизна исследования. В работе впервые:
получена детальная клинико-лабораторная характеристика рожи в зависимости от первичности инфекционного процесса, формы и исходов заболевания;
на современной методической основе дана иммунологическая характеристика рожи в динамике заболевания в зависимости от первичности инфекционного процесса, его формы и исходов;
раскрыты новые иммунологические аспекты патогенеза ближайших рецидивов и осложнений рожи;
установлены новые клинико-иммунологические критерии развития ближайших рецидивов и осложнений рожи;
сформирован клинико-иммунологический подход к выработке показаний для проведения иммуномодулирующей терапии при роже.
Практическая значимость работы.
Уточненная схема иммунопатогенеза позволяет оценивать иммунологические сдвиги при первичной и рецидивирующей роже и формировать группы риска развития ближайших рецидивов и осложнений заболевания.
Выработаны четкие клинико-иммунологические показания для назначения иммуномодулятора полиоксидония с целью лечения рожи.
Положения, выносимые на защиту:
-
Получена детальная кликико-лабораторная характеристика рожи в зависимости от первичности инфекционного процесса, формы и исходов заболевания.
-
Установлены особенности иммунного статуса больных первичной и рецидивирующей рожей в соответствии с местными проявлениям, исходами, осложнениями заболевания и динамикой инфекционного процесса.
-
Выработаны клинико-иммунологические критерии развития ранних рецидивов и гнойных осложнений при роже, на основе которых определены показания для иммунокоррекции полиоксидонием.
Внедрение результатов работы в практику.
Новые сведения об иммунопатогенезе рожи используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Иммунодиагностические и иммунопрогностические критерии используются в практической деятельности врачей отделения 4-10 Клинической инфекционной больницы № 2 г. Москвы, введены в схему обследования больных рожей на базе лаборатории патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ.
Апробация работы и публикации.
Основные положения работы заслушаны и обсуждены на'
- совместном заседании кафедры инфекционных болезней МГМСУ и лаборатории
патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ МГМСУ (Москва, 2006).
- на заседании кафедры инфекционных болезней МГМСУ (Москва, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе- в центральной печати - 6, реферируемых журналах - 1.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 212 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения и обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 85 рисунками. Список литературы содержит 309 источников, из которых 209 принадлежит отечественным и 100 зарубежным авторам.
