Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 7
1.1.Определение понятия СМТ (встречаемость, заболеваемость, смертность) 7
1.2. Клиника и диагностика (особенности течения, клинические и инструментальные методы диагностики) СМТ 8
1.3.Морфологическаяииммуногистохимическая диагностика СМТ 16
1.4. Современные подходы к лечению мягкотканных сарком 23
Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 31
2.1. Клиническая характеристика групп исследования 31
2.2. Характеристика лабораторных методов исследования 37
2.3. Характеристика статистических методов исследования 39
Глава 3. Особенности клинического течения сарком мягких тканей в зависимости от варианта лечения 41
3.1. Ближайшие и отдалённые результаты 41
3.2. Особенности рецидивирования и метастазирования СМТ 43
3.3. Общая и бессобытийная выживаемость больных СМТ в зависимости от вариантов лечебного воздействия 47
Глава 4. Некоторые морфологические особенности первичной опухоли у больных смт 53
4.1. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика СМТ .53
4.2.Моллекулярно-биологические свойства СМТ .67
Заключение 80
Выводы 88
Практические рекомендации 90
Список использованной литературы 91
- Клиника и диагностика (особенности течения, клинические и инструментальные методы диагностики) СМТ
- Характеристика лабораторных методов исследования
- Особенности рецидивирования и метастазирования СМТ
- Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика СМТ
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Саркомы мягких тканей (СМТ) составляют 0,5–2% всех злокачественных новообразований у взрослых. Опухоли в равной степени поражают мужчин и женщин, чаще в возрасте 20–50 лет. В России в 2010 году диагностировано 3245 заболевших, что составило 0,7% от всех онкологических заболеваний; в течение года умерли 3085 пациентов, что соответствует 1% в структуре смертности. Показатели заболеваемости и смертности на 100000 населения составляют 1,7 и 1,5 соответственно (Чиссов В.И., 2011).
Саркомы мягких тканей насчитывают более 50 нозологий, наиболее часто встречаются злокачественные фиброзные гистиоцитомы, липосаркомы, лейомиосаркомы, синовиальные саркомы. Для этих опухолей характерно многократное, упорное рецидивирование, что отличает их от других злокачественных опухолей. Из всех больных с СМТ, впервые госпитализированных в онкологические учреждения, с рецидивами поступают почти 80%. Подавляющее число рецидивов (81%) возникают в течение первого года после операции (Алиев М.Д., 2009; Горбунова В.А., Аглуллин И.Р., 2013;Феденко А.А., 2013). Метастазирование в 70–80% случаев происходит гематогенным путем.
В последние полтора-два десятилетия отмечен повышенный интерес к изучению комбинированного и комплексного лечения этих опухолей. Разработка адекватных методов лечения затруднена в связи c резистентностью и редкостью отдельных неоплазий. Окончательно не решен вопрос о показаниях и эффективности различных режимов адьювантной химиотерапии сарком мягких тканей. Прогноз распространенных сарком неудовлетворительный. Эффективность монотерапии препаратами циклофосфан, цисплатин, винкристин, дакарбазин, эпирубицин, ифосфамид составляет 10–20%. Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения сарком мягких тканей объясняют интерес специалистов к этой проблеме (Горбунова В.А., 2011).
К настоящему времени подтверждена важность иммуногистохимического анализа для гистопатологической диагностики большого количества злокачественных заболеваний. Иммуногистохимия имеет значение для классификации этих опухолей, определения степени их злокачественности, раскрытия механизмов патогенеза и прогнозирования течения заболевания (Бош А.Л., 2011).
Выбор пациентов чувствительных к проведению химиотерапевтического лечения является предметом современных клинических исследований (Patrikidou A., Pomond J. et al., 2011). Таким образом, поиск новых факторов прогноза эффективности лечения мягкотканных сарком является актуальным, чему и посвящено наше исследование.
Цель исследования
Выявить критерии риска раннего прогрессирования сарком мягких тканей в зависимости от их клинико-морфологических характеристик и вариантов лечебного воздействия.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Оценить клиническое течение сарком мягких тканей (появления локо-регионарных рецидивов, метастазов) в зависимости от степени распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, возраста, пола больных и проведенного лечения в период с 2005 по 2008 гг. по материалам историй болезни ФГБУ «РНИОИ» Министерства здравоохранения России.
2. Сравнить выживаемость больных саркомами мягких тканей после комбинированного и комплексного лечения.
3. Установить характер корреляционных связей между клиническим течением и иммуногистохимическими характеристиками сарком мягких тканей, влияющими на потенциальную способность опухоли к прогрессированию.
4. Провести поиск наиболее информативных прогностических факторов неблагоприятного течения сарком мягких тканей.
Научная новизна исследования
Впервые установлена связь между клиническим течением сарком мягких тканей и некоторыми иммуногистохимическими показателями (р53, Кi-67, CD34, Bcl-2, EGFR).
Впервые выделены иммуногистохимические прогностические критерии, позволяющие индивидуализировать подход к лечению и диспансерному мониторингу больных саркомами мягких тканей (приоритетная справка №2013135820 от 30.07.2013 «Способ прогнозирования рецидивирования сарком мягких тканей»).
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют оптимизировать ведение больных саркомами мягких тканей путем индивидуализации лечебных программ и диспансерного мониторинга в группах с факторами риска неблагоприятного течения заболевания, что будет способствовать увеличению продолжительности жизни пациентов.
Внедрение в практику
Данные, полученные в результате исследования, используются в работе отделения Опухолей мягких тканей и костей ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России.
Основное положение, выносимое на защиту
Наличие клинико-морфологических особенностей течения сарком мягких тканей и возможности прогнозирования неблагоприятного течения заболевания на основе определения некоторых иммуногистохимических показателей.
Соответствие диссертации паспорту научнойспециальности
Основные положения и выводы, описанные в диссертационной работе, соответствуют паспорту специальности 14.01.12-онкология.
Результаты работы соответствуют пункту 2 области исследования (исследования по изучению этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные на достижениях ряда естественных наук: генетики, молекулярной биологии, морфологии, иммунологии, биохимии и др.).
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 27 февраля 2014 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 119 источников литературы, из них 69 – отечественных и 50 – зарубежных. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 13 таблицами.
Клиника и диагностика (особенности течения, клинические и инструментальные методы диагностики) СМТ
Неудовлетворительные отдалённые результаты лечения сарком мягких тканей объясняют интерес специалистов к этой проблеме. Отсутствие для различных гистологических форм особенных клинических, рентгенологических и морфологических признаков, относительная редкость злокачественных опухолей мягких тканей, недостаточное знакомство с ними врачей общеврачебной сети, к которым впервые обращается основная масса этих больных, позднее обращение их в специализированные лечебные учреждения, часто приводят к ошибочному диагнозу, и в результате– к неправильному лечению(Алиев М.Д., 2009).
Диагностика злокачественных опухолей мягких тканей трудна, так как клиническая картина их на ранних стадиях во многом сходна с проявлением доброкачественных опухолей и ряда неопухолевых заболеваний (Буров Д.А. и соавт., 2009).
Ошибки в выявлении СМТ на этапах амбулаторного обследования составляют 40–60% (Тепляков В.В., 2010; Mullen J.T. et al., 2010).
Саркомы мягких тканей относительно редки и большинство практических врачей с ними знакомы мало, начальные клинические проявления неспецифичны, симулируют синовиты, гематомы, миозиты, доброкачественные образования (Шугайбейкер П.Х. и соавт., 1996; Веснин А.Г., 2004; Фрадкин С.З., 2004). Первый и единственный симптом заболевания, заставляющий пациента обратиться к врачу – наличие объёмного образования той или иной локализации, в большинстве случаев (Чиссов В.И. и соавт., 2009). Злокачественные новообразования мягких тканей обычно совершенно безболезненны. Лишь в немногих случаях, когда опухоль прилежит к крупным нервным стволам, либо исходит из оболочек нерва, отмечается некоторая болезненность при ощупывании. В последнем случае могут возникать иррадиирующие боли. Внедрение опухоли в костные структуры, обычно в дистальных отделах конечностей, ведет к возникновению стойкой местной болезненности и ограничению движений в близлежащем суставе. Для некоторых видов сарком характерны множественные поражения. Иногда они могут возникать на большом расстоянии друг от друга (множественные липосаркомы, злокачественные невриномы при болезни Реклинхаузена и ее рецидивов). Кроме перечисленных локальных симптомов, в развитых стадиях болезни могут наблюдаться общие явления – потеря массы тела, лихорадка, интоксикация, нарастающая слабость, анемия. Ошибочная диагностика соответственно является причиной неверного лечения (вскрытие предполагаемых абсцессов, гематом, физиотерапия, неоправданно длительное наблюдение нерадикальные хирургические вмешательства и т.д.), что имеет место у 60–70% больных, 50% пациентов нередко подвергается повторным курсам физиотерапии, приводящим к быстрому, а порой и необратимому прогрессированию процесса (KattanM.W. etal.,2002). При раннем распознавании СМТ органосохраняющие операции через 1– 1,5 месяца возвращают больных к труду без значительных реабилитационных мероприятий, это подтверждает важность своевременной диагностики. Рецидивирование является биологической особенностью злокачественных опухолей мягких тканей (Клименков А.А., 1971; PotterD.A. etal., 1985). Для сарком мягких тканей характерна высокая частота местных рецидивов, что связано с отсутствием истинной капсулы (в результате компрессии опухолевых и нормальных клеток), склонностью к инфильтративному росту и мультицентричностью опухолевых зачатков (Чиссов В.И. и соавт., 2009). Рецидивирование является наиболее яркой характерной биологической чертой данного опухолевого роста.80% из всех больных со злокачественными опухолями мягких тканей, госпитализированных в онкологические учреждения, поступают с рецидивами из-за неадекватного объема хирургического вмешательства, причем подавляющее число рецидивов возникает уже в течение первого года после операции (Алиев М.Д., 2004; Johnson G.R. et al., 2003). Частота локальных рецидивов, по данным различных авторов, после хирургического лечения больных СМТ составляет до 90% (Котляров Е.В. и соавт., 2000; Виноградов В.М., 2007; Chang A.E. et al., 2006). Рецидивы злокачественных опухолей мягких тканей наблюдаются с различной частотой. Возможные факторы возникновения рецидивов злокачественных новообразований мягких тканей представлены ниже (Stojadinovic A., Leung D.H., Allen P. еt al., 2006):
1.Ошибки и неудачи проведённого лечения.
2. Местные факторы, зависящие от степени распространённости процесса, что определяется по размерам первичного очага по отношению к подлежащим тканям. Сюда же относят клиническую форму и морфологическое строение опухоли.
Другой биологической особенностью развития опухолевого процесса СМТ является их раннее и быстрое гематогенное метастазирование, что является непосредственной причиной гибели больных. В 70–80% случаев излюбленной локализацией метастазов является легкие. Печень и кости поражаются реже (Estourgie S.H. et al., 2002; Jemal A. et al., 2007). Количество онкобольных с генерализованным процессом сарком мягких тканей на этапе доклинической манифестации заболевания, но выявленными при аутопсии, превышает их число с манифестированными случаями на 35%. Как показывают исследования других авторов, более чем у трети всех онкобольных имеющиеся метастазы сарком мягких тканей в легкие остаются не выявленными (Моисеев В.Н., 2005; Engellau J. et al., 2004; Fisher C., 2006). Лимфогенный путь метастазирования менее характерен для СМТ. Однако поражение региональных лимфоузлов наблюдается в 15% случаев. Так, в обзоре клинических данных 3000 больных метастазирование в лимфатические узлы на одном из этапов развития опухоли отмечено только в 5,8% случаев (Destouet J.M., 2000).В 70% случаев злокачественные опухоли мягких тканей обнаруживаются случайно, как правило, на начальных этапах опухолевой прогрессии СМТ растут незаметно в толще мышечного слоя, не причиняя больному субъективных неприятностей. Отличительной чертой сарком является их способность к прорастанию псевдокапсулы с образованием саттелитных узлов опухоли, называемых также «прыгающими» метастазами (Шугайбейкер П.Х. и соавт., 1996).
Следствием неправильной диагностики являются неоправданно длительные сроки наблюдения и неадекватное лечение, что имеет место у 60–70% больных, 50% пациентов нередко подвергается повторным курсам физиотерапии, приводящим к быстрому, а порой и необратимому прогрессированию процесса (Kattan M.W. et al., 2002).
Оптимизации мониторинга больных СМТ, проблема своевременного выявления прогрессирования заболевания остаются далекими от разрешения. Большинство больных поступают в специализированные лечебные учреждения с наличием отдаленных метастазов в легкие после нерадикального лечения, а зачастую и с рецидивами или продолженным ростом даже в случаях, доступных для визуального и пальпаторного обследования (Engellau J. et al., 2004; Моисеев В.Н., 2005).
Тактику лечения, включающую различные комбинации терапии, во многом определяет степень распространенности опухолевого процесса (Милое В.Е. и соавт., 2005).
Характеристика лабораторных методов исследования
С целью установления гистологического строения и степени злокачественности опухоли, проводили гистологическое исследование операционного материала больных СМТ с применением светового микроскопа Материалом исследования послужили опухоли мягких тканей разного гистологического строения 60 больных ретроспективно набранной группы, которым было проведено то или иное оперативное вмешательство.
Кусочки опухоли фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина с последующей стандартной проводкой через спирты восходящей концентрации и заключали в парафин. Подготовленные с парафиновых блоков гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону и серебрением по методу Донскова в модернизации Гаевской. В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, определяли степень злокачественности по гистогенетической градации сарком мягких тканей.
Для поиска наиболее значимых критериев риска раннего прогрессирования СМТ в данной работе нами использовался иммуногистохимический метод.
Из стандартного блока с опухолью готовили 2 парафиновых среза толщиной 3–5 микрон по стандартной методике, депарафинировали в ксилоле и регидратировали в батарее спиртов. Десять срезов использовали для проведения иммуногистохимической реакции с маркерами: виментин, десмин, SMA,СD 68,EGFR, CD 34, bcl 2, Ki-67, p-53. Последовательность этапов проведения реакции с каждым из маркеров совпадала.
Иммуногистохимическое исследование по оценке экспрессии маркеров проводили по стандартной методике. Для открытия антигенных детерминант проводили обработку срезов в цитратном буфере [рН 6,0] в течение 30 минут при 95С на водяной бане. Инкубацию с первичными антителами проводили в течение ночи при 4С. В качестве первичных антител при оценке экспрессии использовали мышиные моноклональные антитела.
Для визуализации реакции антиген-антитело использовали стрептавидин биотиновую тест-систему [DAKO Corp] согласно инструкции. В качестве хромогена использовали ДАБ+[DAKO Corp]. Далее срезы докрашивали гематоксилином и заключали в бальзам. Реакцию оценивали с применением светового микроскопа (увеличение х40) по следующим критериям. Количество положительных клеток оценивали в зонах, содержащих их максимальное количество. В качестве негативного контроля использовали иммуногистохимическую реакцию без добавления первичных антител. Антитела использованные для имунногистохимических реакций, их характеристики и рабочее разведение представлены в таблице 2.8 Для характеристики функции выживания больных с мягкоткаными саркомами использовали метод таблиц времен жизни, оценку выживания по методу Каплана-Мейера. Таблицы времен жизни составляли для 12 интервалов. При этом рассчитывали число и долю умерших на каждом интервале, долю выживших, кумулятивную долю выживших объектов, плотность вероятности смерти, функцию мгновенного риска, медиану ожидаемого времени жизни.
В работе отдельно оценивали общую и бессобытийную скорректированную выживаемость. При расчете общей выживаемости не дифференцировали причины, от которых умирали больные. Важен был сам факт жизни или летального исхода. Анализ продолжительности жизни проведен так же по методу Каплана-Мейера с помощью соответствующего модуля в системе компьютерной математики Statistica 7.0.
При этом последовательно определяли вероятности того, что пациент проживет определенное время At после данного момента времени t, при условии, что в момент t пациент был жив. При этом была использована следующая формула для оценки выживаемости:
S(t) = П [(n-j)/(n-j+l)]6(j), где S(t) - оценка функции выживаемости, п - объем выборки, j - порядковый (хронологически) номер отдельного события, 5(j)=1, если j-е событие означает смерть и 5(j)=0, если j-е событие означает потерю наблюдения,
П - произведение по всем наблюдениям j, завершившимся к моменту t.
Преимущество метода Каплана-Мейера (по сравнению с методом таблиц жизни) состоит в том, что оценки не зависят от разбиения времени наблюдения на интервалы, т.е. от группировки. Метод множительных оценок и метод таблиц времен жизни приводят, по существу, к одинаковым результатам, если временные интервалы содержат, максимум по одному наблюдению. Однако, на практике этого достичь невозможно. Качественные признаки показаны как абсолютные частоты и процентные доли. Нормально распределенные количественные признаки представлены как выборочнаясредняя. Нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки влияния отдельных параметров на выживаемость больных применяли log-rank тест. При этом оценивалась достоверность влияния (по р) и выраженность влияния по стандартизированному коэффициенту регрессии и значению статистики Вальда. Чем выше стандартизированный коэффициент регрессии и статистика Вальда, тем выше выраженность влияния фактора на выживаемость. Изученные количественные величины были представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки средней величины (M±m). Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критериев Колмогорова-Смирнова (K-S), Лиллиефорса (Lilliefors).
Особенности рецидивирования и метастазирования СМТ
Среди общего количества больных у 18 (30%) наблюдалось гематогенное метастазирование. Из них метастазирование в лёгкие и плевру наблюдалось у10 (16,7%) больных, в лимфатические узлы у 6(10%). В двух случаях отмечалось одновременное поражение лимфоузлов и лёгких (3,3%). Метастазы возникали в сроки от 3 мес. до 4 лет после установления диагноза, чаще в промежутке от 6 месяцев до двух лет после лечения. Частота поражение в возрастных группах составила: от 71 до 80 лет у 6 пациентов (10%), от 61 до 70 – 5 (8,3%), от 51 до 60 лет – 4 (6,7%). Следует отметить, что в возрасте 21–30 и31–40 лет метастазирование наблюдалось у 2 (3,3%) и 1 (1,7%) пациентов, соответственно.
При оценке зависимости частоты метастазирования от степени дифференцировки сарком мягких тканей выявлена тенденция к более частому развитию метастазов у больных с низкодифференцированными и недифференцированными опухолями (G3) – у 14 (78%) человек из 18, остальные 4(22%) пациента пришлись на группу с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухолей(G1,G2).
Для мягкотканных сарком характерна высокая частота местных рецидивов. В нашем исследовании особенности возникновения рецидивов после проведённого того или иного вида лечения были следующими: многократное рецидивирование наблюдалось у 4 (20%) человек с промежутком времени появления от 1 до 6 месяцев, у 16 (80%) человек рецидив возник однократно. Также, как и при метастазировании, превалировали рецидивирующие опухоли с высокой степенью злокачественности (G3,G4), но с разными гистологическими формами (злокачественная фиброзная гистиоцитома – 11, ангиосаркома – 4, лейомиосаркома – 4, синовиальная саркома–1). Чаще рецидивы у больных СМТ возникали в возрасте от 51 до 60 лет, их число составило 9 (45%) пациентов, в возрасте от 41 до 50лет – 5 пациентов (25%), от 61 до 70 лет – 5 пациентов (25%), от 71 до 80 лет –1 пациент (5%). Для характеристики функции выживания больных с мягкоткаными саркомами использовали метод таблиц времен жизни (все данные оценивались после проведения лечения первичной опухоли).
Из представленного статистического анализа можно сделать вывод, что пик появления рецидивной опухоли приходится на интервал от 7 до 16 месяцев, а также к третьему году после проведённого лечения. Спад волны рецидивирования в нашем исследовании пришелся на интервал от 4 до 7 лет после проведённого лечения.
В таблице 3.3, демонстрирующей процесс развития метастазов во времени, показатели прогрессирования были следующими: высокая вероятность метастазирования возникла в период от 7 до 16 месяцев после проведенного комбинированного либо комплексного лечения. Снижение риска метастазирования наблюдалось в период от 2 до 3 лет, данный интервал можно считать ремиссией. Подъем риска отдалённого метастазирования вновь наблюдается свыше от 3. Кумулятивная доля выживших, т.е. вероятность того, что пациент после проведённого лечения переживёт данный интервал, в таблицах времен развития составила: на этапе от 4 лет до 4 лет 9 мес. – 71%, тогда как на этапе от 8 лет 4 мес. до 9 лет всего 23%.
Учитывая полученные данные можно констатировать, что регулярное наблюдение за больными СМТ, получивших лечение, должно распространяться на период от 6 месяцев до 4 лет.
В нашем исследовании мы сочли необходимым проведение оценки общей и бессобытийной выживаемости больных СМТ. На рис.3.3 представлена функция выживания для всех больных из двух групп (n=60). Одногодичная выживаемость составила 90%, трехлетняя выживаемость – 66%, пятилетняя общая выживаемость: 53%. Полное событие (Complete) – смерть, цензурированное – больной жив или выбыл из-под наблюдения в соответствующее время, отраженное на оси абсцисс.На рис.3.4 в сравнительном аспекте представлены два графика общей выживаемости больных саркомами мягких тканей в двух группах с различным видом лечения (комбинированным и комплексным): Группа 2 (n=30) – комбинированное лечение. Группа 1 (n=30) – комплексное лечение.
Получены следующие показатели. Медиана общей выживаемости в первой группе – 62 мес. Медиана во второй группе – 50 мес. Трехлетняя общая выживаемость: в группе 1 – 76%, в группе 2 –55%. Пятилетняя общая выживаемость в группе 1 – 51 %, в группе 2 – 48%. Отсутствие статистически значимых различий в показателях общей выживаемости в сравниваемых группах, на наш взгляд связан с тем, что большинству больных с прогрессированием заболевания проводилось противорецидивное лечение, достигалась повторная ремиссия. Поэтому более корректным оценке результатов лечения является изучение бессобытийной выживаемости. На рис.3.5 представлены графики бессобытийной выживаемости больных саркомами мягких тканей в этих же двух группах. Здесь под полным событием (Complete) понимаем регистрацию любого отрицательного явления: рецидива, метастаза или смерти больного.
Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика СМТ
Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой гетерогенную популяцию злокачественных новообразований. Клетки и структуры СМТ характеризуются общим мезенхимальным происхождением в эмбриогенезе, быстрым клеточным ростом, с разным содержанием сосудов и степенью пролиферации клеточных пулов. Следует отметить, что структура СМТ, производной мезенхимальной ткани, содержит большое количество незрелых полипотентных клеток – стволовых клеток, способных к дифференцировке, трансдифференцировке в другие клеточные популяции.
Как известно, мезенхимальная ткань представляет собой опорную структуру любого паренхиматозного органа и содержит в своей основе клеточные компоненты и межклеточный матрикс. Клеточные компоненты мезенхимальной ткани представлены фибробластами, эндотелиоцитами, перицитами стенок сосудов, гистиоцитами (тканевыми макрофагами), дифференцированными мягкоткаными клеточными элементами (гладкими миоцитами – лейомиоцитами, клетками поперечно-полосатой мускулатуры – рабдомиоцитами, клетками периферической нервной системы – нейроцитами (шванновскими клетками)). Весь этот клеточный «ансамбль» играет важную роль в осуществлении интегральных клеточных взаимодействий, участвует в синтезе, продукции, созревании (дифференцировке), пролиферации и регенерации.
Так, фибробласты, в ответ на повреждение способны избыточно продуцировать тонкие и толстые коллагеновые волокна, переплетающиеся в различных направлениях в строме органа, предупреждая его от дальнейшего разрушения. Этот феномен имеет важное клиническое практическое значение – любой повреждающий агент, ведущий к травматизации, разволокнению, разможжению мезенхимальной ткани влечет за собой появление в ткани молекул теплового шока, лейкотриенов, которые активно «перенастраивают» фибробласты на пролиферацию, синтез тонких и толстых коллагеновых волокон, приводящих к грубому склерозу (рубцеванию) ткани.
Эндотелиоциты, перициты стенок сосудов осуществляют местный клеточный контроль за факторами гуморального и клеточного звена иммунитета, участвуют в неоангиогенезе, ремоделировании микрососудистого русла.
Гистиоциты (тканевые макрофаги) – «дирижеры» клеточно-межклеточных взаимоотношений, определяют клетки по принципу «свой–чужой», участвуя, таким образом, в контроле над аутоиммунными патологическими процессами в мезенхимальной ткани. В последнее время в связи с открытием и описанием роли факторов межклеточного взаимодействия (факторов роста), в том числе трансформирующего фактора роста бета (TGF-b), фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), фактора роста фибробластов (FGF) и других (инсулиноподобный фактор роста IFG-1) по-новому представляется участие клеток и факторов роста в межклеточных реакциях.
В числе этих взаимодействий следует отметить роль трансформирующего фактора роста (TGF-b), под действием которого наблюдается трансдифференцировка одних клеточных линий в другие, например, образование фибробластов из клеток эндотелия, гладких миоцитов стенок сосудов. Этот феномен находит свое отражение в развитии фиброзной соединительной ткани во внутренней и средней оболочках артерий и вен мелкого калибра, что приводит к развитию стеноза и тромбоза. При формировании опухолевого процесса этот процесс может быть представлен фиброматозом неуточненной природы, ангиосаркомой, лейомиосаркомой, мезенхимомами.
Таким образом, заключая обзор, относящийся к клеточным компонентам мезенхимальной ткани, следует отметить, что между фибробластами, гистиоцитами, клетками сосудов существует сложная клеточно-межклеточная связь, которая глобально характеризует свойства самой мезенхимы, а не только опухолей из тех или иных клеток, из которых она развилась. Межклеточный матрикс представляет собой комплекс, состоящий из коллагеновых, эластических волокон, кислых, нейтральных мукополисахаридов, специфических белков – виментина, десмина, интегринов, селектинов. Повреждение или разволокнение данных структур под действием травмы, опухоли, воспаления может усиливать неоангиогенез, развитие плотной соединительной ткани, а в ряде случаев ведет к аномальному дефектному развитию соединительной ткани в несвойственных структурах (нейрофиброматоз). Участие и роль компонентов межклеточного матрикса трудно переоценить при анализе клинического развития десмоида, келоида, мезенхимом. В этих случаях, наряду с повышенной пролиферацией фибробластов, образованием грубых коллагеновых волокон, происходит пропитывание стромы кислыми мукополисахаридами (миксоматоз), роль которого до конца не изучена. Таким образом, обобщая знания о роли и участии волокон и специфических белков (виментин, селектин, десмин) межклеточного матрикса мезенхимальной ткани следует отметить, что они детерминируют направление, созревание мягкотканных структур, с помощью которых возможно определить гистогенетическое происхождение той или иной опухоли, степень дифференцировки. Учитывая приведенные данные об особенностях морфологического строения, биологических свойствах мезенхимальной ткани и ее компонентов, было выполнено сравнительное морфоиммуногистохимическое исследование различных СМТ с использованием антител к гену p53, Ki67, CD34, Bcl-2, EGFR. Для уточнения гисто- и морфогенеза СМТ помимо рутинного гистологического исследования выполнялось иммуногистохимическое выявление специфических белков – виментина, десмина, гладкомышечного актина, S-100, CD68, нейрон специфической енолазы (NSE). Выявление данных белков оценивали по-разному, с обязательным подсчетом, анализом, фоторегистрацией молекул экспрессируемых белков в разных отделах клеточных структур. Перечисленные специфические белки обнаруживались в цитоплазме клеток СМТ в виде очаговой или диффузной экспрессии. Следует отметить, что этап диагностики СМТ начинался с макроскопического, микроскопического (патогистологического) описания структур опухолей. При невозможности правильно оценить происхождение клеточных, волокнистых структур СМТ выполнялось иммуногистохимическое исследование по разработанному нами диагностическому алгоритму.
