Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Характеристика трижды негативного рака молочной железы 12
1.2. Системная терапия при трижды негативном раке молочной железы 14
1.3. Предсказательное значение клинических и морфологических параметров у больных трижды негативным раком молочной железы 17
1.4. Предсказательное значение молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы 18
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 25
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 39
3.1 Влияние клинико-морфологических параметров на эффективность
НАХТ у больных трижды негативным раком молочной железы 39
3.2 Влияние молекулярных параметров на эффективность НАХТ у больных трижды негативным раком молочной железы 43
3.3. Зависимость эффективности НАХТ от изменения уровня количественных молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы 52
3.4. Создание математической модели для прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы 54
3.5. Изучение показателей двухлетних результатов лечения в зависимости от основных предсказательных клинико-морфологических и молекулярных критериев и эффективности НАХТ 63
Заключение 78
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Предсказательное значение клинических и морфологических параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
- Предсказательное значение молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
- Влияние молекулярных параметров на эффективность НАХТ у больных трижды негативным раком молочной железы
- Создание математической модели для прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной клинической практике для выбора тактики лечения у больных раком молочной железы (РМЖ) широко используется молекулярно-генетическая классификация, созданная СМ. Perou и Т. Sorlie в 2001 году (Perou СМ. et al., 2001). Согласно данной классификации все опухоли делятся на РЭ-позитивные (люминальные типы А и В) и РЭ-отрицательные (Her-2/пеи-позитивный тип, трижды негативный рак и опухоли, подобные нормальной ткани молочной железы) (Park Y.H. et al., 2011).
Трижды негативный рак (ТНР) занимает особое место. Этот вид опухоли встречается в 10-20% случаев, преимущественно у молодых женщин, средний возраст которых составляет 40-50 лет (Foulkes W.D. et al., 2010), часто ассоциируется с мутацией гена BRCA1 (Oonk A.M. et al., 2012), имеет специфический характер метастазирования (чаще в легкие и головной мозг) (Dogan В.Е. et al., 2012), агрессивное течение и неблагоприятный прогноз в отношении безрецидивной (БРВ) и общей (ОВ) выживаемости (Kennecke Н. et al, 2010).
Наиболее существенной характеристикой трижды негативного рака является отсутствие мишеней воздействия для проведения гормонотерапии и таргетной терапии герцептином, в отличие от люминальных и Her-2/пеи-позитивного типов опухоли (Crown J. et al., 2012), что обусловлено отрицательной экспрессией к рецепторам стероидных гормонов (РЭ и РП) и к Her-2/neu.
С этих позиций основным методом системного лечения данной категории пациентов является химиотерапия (Joensuu Н., Gligorov С.J., 2012). Активно применяются различные схемы с включением антрациклинов {FAC, АС), таксанов (T-FAC, АС-Т, таксотер в монорежиме), препаратов платины (цисплатин в монорежиме, цисплатин и доксорубицин) и капецитабина (FEC, капецитабин в монорежиме) (Isakoff S., 2010; Brouckaert О. et al., 2012). Несмотря на разнообразие применяемых препаратов стандартных подходов в выборе схемы для больных ТНР сегодня нет.
В последние годы особое внимание уделяется проведению химиотерапии в неоадъювантном режиме (НАХТ) (Minckwitz G. et al., 2012; Foluso О. et al., 2013), что позволяет не только уменьшить размеры первичного опухолевого узла, тем самым увеличив количество выполняемых органосохраняющих операций, но и оценить чувствительность опухоли к проводимому лечению за достаточно небольшой промежуток времени (U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research, 2012). Следует отметить, что далеко не всегда достижение даже высоких показателей непосредственной эффективности ассоциируется у больных ТНР с благоприятным исходом заболевания, и только полная морфологическая регрессия позволяет говорить о лучшем прогнозе в отношении безрецидивной и общей выживаемости, практически сходном с таковым при РЭ+опухолях (Balko J.M. et al., 2013; Zhang J. et al., 2013).
Все вышесказанное свидетельствует о том, что при определении тактики лечения необходимо опираться на данные, использование которых позволяло бы предполагать не просто эффективность химиотерапии, а достижение полных морфологических регрессий. К сожалению, такие традиционно анализируемые клинико-морфологические параметры, как возраст больной, состояние менструальной функции, распространенность опухолевого процесса (Masuda Н. et al., 2011), гистологический тип опухоли, степень ее злокачественности (Reis-Filho J.S., Milanezi F., 2006), чаще рассматриваются в качестве прогностических критериев, характеризующих возможный
исход заболевания, и далеко не всегда позволяют ответить на вопросы, касающиеся эффективности предоперационной химиотерапии. В настоящее время активно ведется поиск информативных параметров, которые могли бы рассматриваться в качестве предсказательных, и наиболее перспективными в этом отношении являются молекулярные маркеры (Carey L., 2010).
С момента создания молекулярно-генетической классификации ТНР рассматривался как достаточно однородная группа в отношении возможного исхода заболевания. Накопленные к настоящему моменту знания позволяют говорить о ТНР как о гетерогенной группе, имеющей различные морфологические и молекулярные особенности, а также биологическое течение (Perou СМ., 2010). Lehmann B.D. et al. в 2011 году посредством транскрипторного анализа идентифицировали 6 подтипов ТНР, имеющих различный генный набор, выделив базальноподобные подтипы 1 и 2, иммуномодуляторный, мезенхимальный, мезенхимальный, подобный стволовым клеткам, и люминальный андрогенный.
Однако наиболее распространенным остается разделение ТРН на 2 основных подтипа: базальноподобный и небазальноподобный. Базальноподобный подтип характеризуется более агрессивным клиническим течением и неблагоприятным прогнозом (Thike А.А. et al., 2009). Такое типирование стало возможно с помощью определения иммуногистохимическим методом базальных маркеров СК 5/6, СК 14, СК 17, vimentin и рецепторов к эпидермальному фактору роста EGFR1 (HER1) (Hawk N. et al., 2010). «Золотым стандартом» является использование «пятикомпонентной» панели, предложенной Nielsen О. et al. и включающей определение РЭ, РП, Her-2/neu, СК 5/6, EGFR1 (Nielsen Т.О. et al., 2004; Choo J.R. and Nielsen O., 2010). Она имеет 100% специфичность и 76% чувствительность для идентификации базальноподобного рака (Reis-Filho J.S. et al., 2008). Тем не менее, вышеуказанные иммуногистохимические параметры рассматриваются в большей степени как прогностические (Millikan R.C. et al., 2007), а предсказательная роль базальных маркеров практически не изучалась.
Интерес исследователей сегодня обращен к маркеру клеточной пролиферации Ki-67, который традиционно имеет важное прогностическое значение (Nishimura R. et al., 2010): высокий уровень его экспрессии ассоциируется с низкой БРВ и ОВ (Кеаш В. et al., 2011). В последние годы все больше внимания уделяется изучению предсказательной роли Ki-67 (Hawk N. et al., 2010). Показано, что при высоком уровне пролиферативной активности возможно достижение большего количества полных морфологических регрессий, что ассоциируется и с более высокими показателями выживаемости (Liedtke С et al., 2008).
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что выделение новых информативных предсказательных критериев позволит не только оценивать ожидаемую эффективность предоперационного лечения, но и планировать выбор адекватной тактики лечения у больных операбельным ТНР молочной железы, а следовательно, является актуальным научным направлением.
Цель исследования
Изучить взаимосвязь клинико-морфологических и молекулярных параметров с эффективностью НАХТ у больных операбельным трижды негативным раком молочной железы и определить их предсказательную и прогностическую значимость.
Задачи исследования
-
Изучить эффективность НАХТ у больных трижды негативным раком молочной железы в зависимости от основных клинико-морфологических параметров (возраст больной, состояние менструальной функции, размер опухолевого узла, состояние лимфатических узлов, гистологический тип опухоли, степень злокачественности) и применяемой схемы химиотерапии (FAC и САХ).
-
Определить экспрессию молекулярных параметров до начала лечения в ткани опухоли у больных трижды негативным раком (СК5/6, EGFR1, Ki-67, VEGFR-2, тимидилатсинтетазы и тимидинфосфорилазы) и оценить ее взаимосвязь с эффективностью НАХТ.
-
Проанализировать изменение уровня количественных иммуногистохимических параметров (EGFR1, Ki-67, VEGFR-2, тимидилатсинтетазы и тимидинфосфорилазы), определяемых в биопсийном и операционном материале, оценить их сопряженность с эффективностью проводимого предоперационного лечения у больных трижды негативным раком молочной железы.
-
Выделить наиболее информативные предсказательные критерии у больных трижды негативным раком молочной железы и создать математическую модель, позволяющую прогнозировать ожидаемую эффективность неоадъювантной химиотерапии.
-
Провести анализ двухлетних результатов лечения в зависимости от основных предсказательных клинико-морфологических и молекулярных критериев и эффективности НАХТ.
Научная новизна
Впервые показано, что достижение полных морфологических регрессий достоверно чаще отмечается у больных с базальноподобным трижды негативным раком молочной железы, в опухолевой ткани которых определяется умеренная или выраженная экспрессия эпидермального фактора роста EGFR1 с локализацией в цитоплазме клетки и уровнем >10%.
Впервые отмечено, что большее количество полных морфологических регрессий наблюдается при слабой или умеренной выраженности экспрессии VEGFR-2 с локализацией в мембране и цитоплазме опухолевой клетки и уровнем >70%.
Впервые выявлена сопряженность полных морфологических регрессий с низким уровнем (<20%) фермента тимидинфосфорилазы в ядре опухолевой клетки и высоким (>20%) - в цитоплазме.
Показано, что достижение частичных регрессий опухоли при проведении предоперационной химиотерапии ассоциируется с увеличением экспрессии эпидермального фактора роста EGFR1, рецепторов к сосудистому фактору роста VEGFR-2 и тимидинфосфорилазы в ядре опухолевой клетки и уменьшением уровня маркера клеточной пролиферации Ki-67.
Впервые с помощью метода логистической регрессии разработаны математические модели, позволяющие прогнозировать достижение полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы с чувствительностью 96% и специфичностью 73%, а у пациентов, получивших неоадъювантную химиотерапию, включающую капецитабин, с чувствительностью и специфичностью 100%.
Практическая значимость
Показано, что такие клинико-морфологаческие факторы, как сохранная менструальная функция, размер первичного опухолевого узла менее 30 мм, отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, I—II степень злокачественности, и использование схемы химиотерапии с включением капецитабина могут рассматриваться в качестве дополнительных информативных параметров, определяющих более высокую вероятность достижения полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы.
Идентифицированы информативные, молекулярные параметры, такие как эпидермальный фактор роста EGFR1, рецепторы к эндотелиальному фактору роста VEGFR-2, тимидинфосфорилаза, а также маркер клеточной пролиферации Ki-67, которые могут использоваться в качестве предсказательных критериев.
Установлено, что увеличение экспрессии эпидермального фактора роста EGFR1, рецепторов к сосудистому фактору роста VEGFR-2, фермента тимидинфосфорилазы в ядре опухолевой клетки, а также уменьшение уровня маркера клеточной пролиферации Ki-67 при проведении неоадъювантной химиотерапии информативно в отношении достижения частичных регрессий опухоли и эти параметры могут определяться при выполнении этапных биопсий.
Показана возможность прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы с чувствительностью 96% и специфичностью 73%, а у пациентов, получавших лечение, включающее капецитабин, с чувствительностью и специфичностью 100%.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Молекулярные маркеры, такие как эпидермальный фактор роста EGFR1, рецепторы к эндотелиальному фактору роста VEGFR-2, пролиферативная активность опухоли и фермент тимидинфосфорилаза, могут рассматриваться в качестве дополнительных информативных предсказательных критериев у больных трижды негативным раком молочной железы.
-
Увеличение экспрессии эпидермального фактора роста EGFR1, рецепторов к сосудистому фактору роста VEGFR-2, тимидинфосфорилазы в ядре опухолевой клетки, а также уменьшение уровня маркера клеточной пролиферации Ki-67 может быть сопряжено с эффективностью неоадъювантной химиотерапии.
-
Разработанные модели логистической регрессии позволяют рассчитывать вероятность достижения полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком с чувствительностью 96% и специфичностью 73%, а у больных, получавших лечение, включающее капецитабин, с чувствительностью и специфичностью 100%.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2010-2014); XII всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2013); конкурсе молодых ученых VIII съезда онкологов и радиологов стран СНГ (Казань, 2014); на IX, X, XI международных ежегодных конференциях «Белые ночи Санкт-Петербурга. Стандарты
диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2012-2014); на I Ежегодном конгрессе российского общества онкомаммологов (Сочи, 2014).
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на этапах отбора пациенток, вошедших в исследование, проведения больным курсов неоадъювантной химиотерапии, хирургического вмешательства и адьювантного лечения, оценке результатов исследования, их обработке, интерпретации, а также подготовке научных публикаций.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 11 тезисных работ в материалах региональных, всероссийских и международных съездов и конференций, 1 статья в зарубежном издании. Получено 3 патента.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 30 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, который включает 180 источников, из них 23 отечественных и 157 иностранных.
Предсказательное значение клинических и морфологических параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
Наличие тройного отрицательного фенотипа (РЭ-, РП-, Her-2/neu-) обусловливает неэффективность таких видов направленного лечения, как гормональная терапия и таргетная терапия герцептином, в отличие от люминальных и Her-2/пеи-позитивных типов опухолей [70, 89, 131]. В связи с этим согласно большинству национальных и международных рекомендаций (NCCN, ESMO, St. Gallen, RUSSCO) [13, 83, 84, 132] химиотерапия остается единственным принятым методом системного лечения данной категории пациентов [40, 57, 99, 101]. Рекомендуемыми схемами адъювантной терапии (АХТ) являются схемы с включением антрациклинов (FAC, FEC) [54, 58, 168], таксанов (T-FAC, АС-Т, таксотер в монорежиме) [81, 95, 105, 111, 121, 163], препаратов платины (цисплатин в монорежиме, САР, АР) [78, 88] и капецитабина [20, 42, 97]. Несмотря на разнообразие применяемых препаратов стандартной схемы лечения больных ТНР сегодня нет [8, 10, 11].
В настоящее время XT активно используется в неоадъювантном режиме [1, 18], что позволяет не только уменьшить размеры первичного опухолевого узла, тем самым увеличив количество выполняемых органосохраняющих операций с достижением удовлетворительного косметического результата, но и оценить чувствительность опухоли к проводимому лечению за достаточно небольшой промежуток времени [15, 154]. При этом наиболее важным критерием оценки НАХТ является количество полных морфологических регрессий (ПМР), достижение которых имеет важное прогностическое значение [75, 87, 115]. Так, ретроспективный анализ двух крупных рандомизированных исследований National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-18 и B-27 показал, что у больных раком молочной железы при достижении ПМР показатели общей и безрецидивной выживаемости были значительно выше по сравнению с пациентами, у которых данный эффект химиотерапии получен не был (р 0,0001) [34, 149, 178]. Достижение ПМР сегодня является конечной точкой в многочисленных исследованиях, изучающих роль НАХТ у больных раком молочной железы. Однако до сих пор отсутствует единая позиция в отношении того, что именно понимать под термином «полная морфологическая регрессия» [126, 179]. Например, ряд исследователей определяют ПМР как отсутствие в удаленной при выполнении хирургического вмешательства ткани признаков инвазивного рака и возможного наличия карциномы in situ, не чувствительной к XT (ypTO/is ypNO) [67]. Другие под ПМР подразумевают отсутствие остаточной опухоли как в ткани молочной железы, так и в регионарных лимфатических узлах (урТО ypNO) [124]. Третьи оценивают ПМР как полную регрессию опухоли только в ткани МЖ без учета состояния лимфатических узлов (ypT0/isyN0/+).
Общепризнанным в настоящее время остается определение, принятое FDA (U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration) в 2012 году, которое трактует термин «полная морфологическая регрессия» как отсутствие остаточных опухолевых элементов в удаленной ткани молочной железы и лимфатических узлах, оцениваемых после курсов НАХТ при стандартной обработке материала гематоксилином и эозином [52, 173].
Особое значение достижение ПМР имеет у больных ТНР. Это обусловлено прежде всего тем, что только такой ответ опухоли на проводимое лечение ассоциируется с благоприятным исходом заболевания, как при РЭ-позитивных опухолях [53, 94]. Данный факт был наглядно продемонстрирован в ходе одного из крупнейших ретроспективных анализов, включавшего 1118 пациенток, пролеченных в период с 1985 по 2004 гг. в MD Anderson Cancer Centre, в котором было выявлено, что у больных ТНР с достигнутой ПМР показатели трехлетней ОВ не отличались от таковых при опухолях с положительным рецепторным статусом (99 % и 98 %, р=0,24). В то же время у пациентов с частичным ответом опухоли на проводимое лечение отмечались существенные различия в исследуемом параметре (74 % и 89 % соответственно) [50,115]. Известно, что опухоли с тройным отрицательным рецепторным фенотипом более чувствительны к проведению химиотерапии по сравнению с РЭ-позитивными опухолями, что доказано многочисленными исследованиями с использованием различных химиотерапевтических схем [38, 86, 152, 153]. Так, по результатам III фазы рандомизированного исследования GeparTrio, включающего 2072 пациентки, получивших 6-8 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме ТАС (доцетаксел 75 мл/м , доксорубицин 50 мг/м , циклофосфамид 500 мг/м ), достижение полных морфологических регрессий у больных ТНР и Her-2/пеи-позитивным раком отмечалось в 38,9 % и 39 % наблюдений соответственно по сравнению с 15,2 % при люминальных типах РМЖ(р 0,0001)[96].
В связи с тем что спорадический ТНР имеет клиническую и молекулярную схожесть с BRCA1-ассоциированным раком молочной железы [85, ПО], продолжаются исследования по изучению эффективности препаратов платины в лечении данной категории пациенток [78, 88, 114, 156]. Так, в анализе GeparSixto было показано более высокое количество ПМР у больных ТНР при добавлении карбоплатина к стандартной схеме химиотерапии (паклитаксел+доксорубицин) (58,7 % и 37,9 %, р 0,05) [45, 46, 82].
В поисках новых терапевтических агентов для лечения больных ТНР все больше внимания уделяется изучению эффективности препарата капецитабина (кселода) [20, 29, 42, 103]. Результаты анализа III фазы клинического исследования ABCSG-24 (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group) продемонстрировали увеличение у пациентов количества ПМР с 31,2 до 47,5 % при добавлении в схему лечения капецитабина (6 курсов по схеме EDC: эпирубицин, доцетаксел, капецитабин) по сравнению с контрольной группой (6 курсов по схеме ED: эпирубицин, доцетаксел) [102, 127].
Поскольку ответ опухоли на проводимое лечение может быть различным, актуальным в настоящее время является поиск маркеров, использование которых позволяло бы с высокой достоверностью прогнозировать не просто эффективность НАХТ у больных трижды негативным раком, а прежде всего достижение полных морфологических регрессий [63, 66, 165, 171].
Предсказательное значение молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
В исследование было включено 70 больных операбельным трижды негативным раком молочной железы (T1.3N0.3M0), получавших лечение на базе отделения общей онкологии ФГБНУ «Томский НИИ онкологии» с 2007 по 2013 гг.
Возраст пациенток, вошедших в исследование, варьировал от 28 до 69 лет (средний возраст 48±10 лет). Большая часть была представлена больными 45 лет и старше - 45 (65 %), 7(10 %) пациенток были моложе 35 лет и 18 (25 %) находились в возрастной категории 35-44 года. У 39 (55 %) больных отмечалась сохранная менструальная функция, у 31 (45%) - состояние менопаузы (таблица 1).
Размер первичного опухолевого узла менее 30 мм отмечался у 35 (50 %) больных и у 35 (50 %) новообразования были 30 мм и более (таблица 3). При этом в 45 (64 %) случаях опухоль располагалась в верхненаружном квадранте, в 14 (20 %) - верхневнутреннем, в 7 (10 %) - нижненаружном, в 2 (3 %) -нижневнутреннем и у 2 (3 %) больных - в центральных отделах молочной железы.
При оценке регионарной распространенности процесса выявлено, что у 49 (70 %) пациенток отсутствовало метастатическое поражение аксиллярных лимфатических узлов (N0), у 18 (25 %) наблюдалось вовлечение 1-3 лимфатических узлов (N1), в 2 (3 %) случаях - 4-9 лимфатических узлов (N2) и в 1 (2 %) случае имелось поражение 10 и более лимфатических узлов (N3), что было установлено только по результатам планового гистологического исследования после выполнения хирургического вмешательства (таблица 4). Таблица 3 - Распределение больных трижды негативным раком молочной железы в зависимости от размера и локализации первичного опухолевого узла терапия по схеме FAC (5-фторурацил 500 мг/м в 1-й день, адриамицин 50 мг/м в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м в 1-й день внутривенно; проведение курсов через 21 день); 43 (62 %) - по схеме САХ (циклофосфан 100 мг/м2 внутримышечно в течение 14 дней, адриамицин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни, кселода 1000 мг/м 2 раза в день per os в течение 14 дней; проведение курсов через 21 день).
Оперативный этап осуществлялся через 2-3 недели после завершения курсов НАХТ: 22 (31 %) пациенткам была выполнена радикальная мастэктомия, 42 (60 %) - секторальная резекция с аксиллярной лимфаденэктомией, 6 (9 %) больным - подкожная мастэктомия, аксиллярная лимфаденэктомия с одномоментной пластикой. Интраоперационная лучевая терапия в дозе 10 Гр проведена 42 (60 %) пациенткам во время выполнения органосохраняющего лечения.
В адъювантном режиме все больные получили 2-4 курса химиотерапии по схеме FAC в зависимости от их количества на предоперационном этапе. Лучевая терапия выполнялась по показаниям.
У всех пациенток, вошедших в исследование, диагноз был верифицирован морфологически: инвазивная карцинома неспецифического типа выявлена у 59 (95 %) больных, в 5 (5 %) случаях установлены редкие формы РМЖ, представленные медуллярным раком; I степень злокачественности опухоли определена у 2 (3 %) больных, II - у 43 (74 %), III - у 14 (23 %) пациенток.
Определение рецепторного статуса опухоли (РЭ, РП) и Her-2/neu проводилось в биопсийном и операционном материале. Согласно ИГХ-панели Nielsen et al. для выделения базальноподобного и небазальноподобного подтипов оценивались базальный цитокератин 5/6 и эпидермальный фактор роста EGFR1. Количество пациентов с базальноподобным подтипом составило 56 (87 %), с небазальноподобным -8(13 %).
В связи с возможностью различного сочетания экспрессируемых параметров ИГХ-панели (СК 5/6 и/или EGFR1) больные с базальноподобным подтипом были разделены на 3 подгруппы: первая с наличием экспрессии только СК 5/6 - 2 (4 %) пациентки, вторая с экспрессией как СК 5/6, так и EGFR1 - 35 (65 %), третья с наличием экспрессии только EGFR1 - 17 (31 %) (таблица 5). Вследствие малого количества пациентов подгруппа с экспрессией только СК 5/6 в дальнейшем не рассматривалась.
Сроки наблюдения больных составили от 12 до 60 месяцев. Наиболее оптимальным для всей группы пациенток являлся срок 24 месяца. Анализировались первичные документы: истории болезни и амбулаторные карты больных. Методы исследования
На этапе диагностики всем больным проводилось полное клинико-инструментальное обследование, включающее осмотр, общеклинические анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи), биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови, электрокардиограмму, RW, анализ крови на ВИЧ и гепатиты, рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, маммографию, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени, сцинтиграфию костей скелета, магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Стадия заболевания устанавливалась согласно международной классификации по системе TNM (2009).
Оценка эффективности НАХТ осуществлялась по шкале RECIST (Response Evaluation Criteriain Solid Tumors, 2000) на основе результатов клинического осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии. При достижении частичной регрессии (30 % и более) после 2 курсов НАХТ лечение продолжалось до 4 курсов, при эффективности менее 30 % следовал хирургический этап лечения.
Забор материала для морфологического исследования осуществлялся до начала лечения (биопсийный) и после проведения курсов неоадъювантной химиотерапии (операционный). Материал фиксировался в 10-12 % нейтральном формалине. Проводка осуществлялась по стандартной методике. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование выполнялось с применением светового микроскопа Carl Zeiss Axio Lab.Al (Германия). Изучалась ткань первичной опухоли, все удаленные лимфатические узлы. Диагноз рака молочной железы устанавливался согласно «Гистологической классификации опухолей молочной железы» (ВОЗ, 2012). Степень злокачественности определялась по модифицированной схеме P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson на основании оценки количества тубулярных структур, митозов и выраженности полиморфизма опухолевых клеток.
Влияние молекулярных параметров на эффективность НАХТ у больных трижды негативным раком молочной железы
Показатели общей двухлетней выживаемости у больных операбельным трижды негативным раком молочной железы, вошедших в исследование, составили 88 % (рисунок 16). Большее количество летальных исходов (75 %) у данной категории пациентов отмечалось на втором году наблюдения (таблица 24). 1,00 0,99 0, X 0,97
В связи с отсутствием различий между показателями общей и безметастатической двухлетней выживаемости дальнейший анализ проводился только в отношении общей выживаемости. Показатели общей двухлетней выживаемости и клинико-морфологические параметры Проводилось изучение зависимости показателей общей двухлетней выживаемости от таких клинико-морфологических параметров, как возраст больных, состояние менструальной функции, размер первичного опухолевого узла, состояние регионарного лимфатического аппарата, гистологический тип и степень злокачественности опухоли, а также от используемой схемы химиотерапии.
В ходе анализа было установлено, что показатели общей двухлетней выживаемости у больных трижды негативным раком молочной железы зависели от размера первичного опухолевого узла (Log-Rank Test: р=0,04) и состояния регионарного лимфатического аппарата (Log-Rank Test: р=0,0005). При этом прогноз заболевания был значительно лучше у пациентов с размером опухоли менее 30 мм (96%) (рисунок 18) и без метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов (98 %) (рисунок 19). 1,05
Показатели общей выживаемости у больных трижды негативным раком в зависимости от состояния аксиллярных лимфатических узлов Анализ таких клинических параметров, как возраст пациенток (Log-Rank Test: р=0,5), состояние менструальной функции (Log-Rank Test: р = 0,2), зависимости с исходом заболевания не выявил (рисунки 20, 21). Не установлено сопряжение с выживаемостью и морфологических параметров: гистологического типа (Log-Rank Test: р = 0,2) и степени злокачественности опухоли (Log-Rank Test: р = 0,1).
При проведении исследования было отмечено, что показатели общей двухлетней выживаемости значительно выше у больных, получивших НАХТ по схеме САХ (93 %; Log-Rank Test: р=0,03) (рисунок 22).
Показатели общей двухлетней выживаемости у больных трижды негативным раком в зависимости от схемы неоадъювантнои химиотерапии Показатели общей двухлетней выживаемости и молекулярные параметры
Проводился анализ показателей общей выживаемости от следующих молекулярных параметров: подтипов ТНР, основных характеристик эпидермального фактора роста EGFR1 (локализация, выраженность и уровень экспрессии), рецепторов к эндотелиальному фактору роста VEGFR-2 (локализация, выраженность и уровень экспрессии), маркера клеточной пролиферации Ki-67 (уровень экспрессии), ферментов тимидинфосфорилазы и тимидилатсинтетазы (выраженность и уровень экспрессии в ядре и цитоплазме опухолевой клетки).
Анализ показал отсутствие зависимости общей двухлетней выживаемости от подтипов трижды негативного рака: небазальноподобного (Log-Rank Test: р=0,9) и базальноподобного (СК 5/6 и/или EGFR1; Log-Rank Test: р = 0,6) (рисунок 23).
Показатели двухлетней общей выживаемости у больных трижды негативным раком в зависимости от его подтипа При изучении соотношения локализации (Log-Rank Test: р = 0,8) и уровня экспрессии EGFRl (Log-Rank Test: р = 0,9) с показателями общей выживаемости их зависимость не выявлена, как и при изучении выраженности данного молекулярного параметра (Log-Rank Test: р = 0,1) (рисунки 24, 25).
Показатели общей выживаемости у больных трижды негативным раком в зависимости от уровня экспрессии EGFR1 При изучении влияния основных характеристик рецепторов к эндотелиальному фактору роста на общую выживаемость, а именно локализации (Log-Rank Test: р=0,8), выраженности (Log-Rank Test: р = 0,4), уровня экспрессии VEGFR-2 (Log-Rank Test: р = 0,9), зависимость также не выявлена (рисунки 26, 27). Не обнаружена и взаимосвязь уровня маркера клеточной пролиферации Ki-67 с показателями общей выживаемости (Log-Rank Test: р = 0,8) (рисунок 28).
Проанализировано соотношение показателей общей двухлетней выживаемости и эффективности неоадъювантной химиотерапии у больных трижды негативным раком молочной железы ( =9,8; df =3; р = 0,02): при полной морфологической регрессии они составили 96 %, при частичной регрессии - 88 %, при стабилизации процесса - 73 % и при прогрессировании процесса - 37 % (рисунок 30).
Создание математической модели для прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы
Показатели чувствительности и специфичности модели составили 95 % и 73 % соответственно.
Принимая во внимание, что в ходе исследования больные трижды негативным раком молочной железы получали 2 схемы химиотерапии (FAC и САХ), а достижение большего количества полных морфологических регрессий отмечалось у пациенток, получавших предоперационное лечение с включением капецитабина, по сравнению со стандартной антрациклинсодержащей схемой, панель изучаемых молекулярных параметров была расширена. В нее были включены ферменты тимидинфосфорилаза и тимидилатсинтетаза, которые играют значительную роль в трансформации кселоды в опухолевой клетке и активизации ее противоопухолевых механизмов. На основании проведенного анализа построена математическая модель логистической регрессии для категории больных, получивших НАХТ по схеме САХ. В качестве независимых критериев использовались такие параметры, как состояние регионарных лимфатических узлов, уровень экспрессии EGFR1, Ki-67, VEGFR-2 и дополнительно уровень ТФ в цитоплазме клетки, определяемые в биопсийном материале опухоли. значение вероятности развития признака; Y - значение уравнения регрессии; е - математическая константа, равная 2,72.
При р 0,5 прогнозируют низкую вероятность достижения ПМР, а при р 0,5 - высокую вероятность ( =842,8; р=0,0000). Чувствительность и специфичность модели составила 100 %. Показатели двухлетней общей и безметастатической выживаемости у больных операбельным трижды негативным раком молочной железы были сопоставимы и составили 88 %. Выявлено, что лучшие показатели выживаемости имели пациенты с размером первичного опухолевого узла менее 30 мм (96%; р = 0,01) и без метастатического поражения аксиллярных лимфатических узлов (98 %; р = 0,0003).
При проведении исследования также было отмечено, что показатели общей двухлетней выживаемости значимо выше у больных, получивших НАХТ по схеме САХ (92%; р = 0,01), по сравнению со стандартной антрациклин-содержащей схемой (FAC).
Каких-либо различий в зависимости от таких клинико-морфологических параметров, как возраст больных, состояние менструальной функции, гистологический тип опухоли и степень ее злокачественности, а также от исследуемых молекулярных маркеров выявлено не было.
Вместе с тем полученные данные подтвердили тот факт, что наиболее высокие показатели выживаемости достигаются при полной морфологической регрессии (96 %). При частичной регрессии они составили 88 %, стабилизации процесса - 73 % и при прогрессировали! заболевания - 37 % (р = 0,02), что соответствует данным мировой литературы.
Поскольку достижение полных морфологических регрессий является наиболее значимым критерием у больных операбельным ТНР, была разработана еще одна математическая модель, которая позволяет прогнозировать исход заболевания. В нее включены те же параметры, что и для прогнозирования эффективности НАХТ.
Учитывались состояние аксиллярных лимфатических узлов, размер первичного опухолевого узла, используемая схема химиотерапии, уровень эпидермального фактора роста EGFR1, маркера клеточной пролиферации Ki-67 и рецепторов к эндотелиальному фактору роста VEGFR-2, определяемых в биопсийном материале опухоли. Уравнение регрессии имеет вид При р 0,5 прогнозируют неблагоприятный исход заболевания, а при р 0,5 - благоприятный ( =1169,4; р=0,0000). Показатели чувствительности и специфичности модели составили 97 % и 66 % соответственно. Полученные результаты подтверждают хорошо известный факт, что достижение полных морфологических регрессий ассоциируется с благоприятным исходом заболевания.
Таким образом, в ходе проведенного исследования определены информативные клинико-морфологические и молекулярные параметры, позволяющие с высокой степенью вероятности не только прогнозировать достижение полных морфологических регрессий при проведении неоадъювантной химиотерапии, но и определять возможный исход заболевания у больных операбельным трижды негативным раком молочной железы.
