Введение к работе
Актуальность проблемы. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы (РМЖ) в разных странах. По данным ВОЗ РМЖ является самой распространенной злокачественной опухолью у женщин. Одна треть всех вновь выявленных случаев рака (32 %) и 18 % смертей от оіпсологических заболеваний среди женского населения связано с РМЖ (Boring et al., 1993). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Саігкт-Петербурге у женщин РМЖ составил в 1994 году 21,5 % (Двойрин В.В. и соавт., 1995). При этом наиболее высокий прирост как заболеваемости, так и смертности от РМЖ происходит в группе женщин в возрасте 60-69 лет (Мерабншвили В.М., 1989; Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992; Двойрин В.В. и соавт., 1995).
Такое положение представляет не только медицинскую, но и важную социальную проблему. Результаты контролируемых испытаний "консервативного" лечения РМЖ однозначно показали, что все виды лечения, сохраняющие молочную железу (МЖ), являются безопасными только для строго отобранной группы больных (Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992). У подавляющего большинства больных РМЖ, по данным некоторых авторов у 2/3 (Ebeling К., Schmidt W., 1989), органосохранные операции невозможны из-за большой распространенносги опухолевого процесса, малых размеров МЖ, мультицентрического роста опухоли или ее центральной локализации. Таким пациенткам чаще всего по-прежнему необходимо хирургическое вмешательство в объеме мастэктомии (МЭ) (Мартынюк В.В. и соавт., 1993; Staunton M.D. et al., 1993). Поэтому, несмотря на значительный интерес в последние годы к органосо-хранным операциям, МЭ продолжают занимать важное место в арсенале хирургических вмешательств на МЖ.
До настоящего времени наиболее распространенным хирургическим вмешательством при РМЖ в практических учреждениях нашей страны остается радикальная мастэктомия (РМЭ) по Halsted - Meyer
(Демидов В.П. и соавт., 1991; Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992; Летягин В.П. и соавт., 1992). Эга операция сопровождается не только целым рядом осложнений, связанных с обширностью н травматичностыо самого пособия, но приводит к ннвалидшации до 88,6 % больных (I и П группа инвалидности), что значительно снижает качество жизни оперированных женщин. После РМЭ по Halsted объем активных и пассивных движений в плечевом суставе резко ограничен более, чем у 60 % женщин, лимфатическими отеками верхней конечности различной степени страдают, по данным разных авторов, от 5,0 % до 70,0 % пациенток, социально-трудовая реабилитация становится долгой и неполноценной (Демидов В.П. и соавт., 1991; Милевская Т.Г. и соавт., 1991; Тарутинов В.И. и соавт., 1991; Britton R.C., Nelson Р.А., 1962; Hughes J.H., Patel A.R., 1966; Say C.C., Donegan W., 1974; Veronesi U. et al., 1981; Haagensen C.D., 1986).
Между тем в последние годы все большее распространение приобретают операции меньшего объема, так называемые модифицированные радикальные мастэктомии (МРМЭ). Указанные операции, не уменьшая радикализма самого пмешатеш.ства, позволяют добиться более высоких функциональных результатов. Однако, объем и широта удаления клетчатки подмышечно-подрюпаточно-подключичного лоскута при МРМЭ остаются до конца не выясненными. Показания к указанным операциям часто носят интуитивный характер и не всегда достаточно обоснованы.
Многочисленные клинические испытания, проведенные в различных центрах и странах, показали, что удаление или оставление регионарных лимфатических узлов любой группы сказывается, как правило, на частоте регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели 5- и 10-летней выживаемости (Семиглазов В.Ф., 1992).
Таким образом, несмотря на объективные преимущества модифицированных методик выполнения РМЭ, не существует пока единства во взглядах на показания к выполнению как в целом МРМЭ, так и их различных видов. Отсутствует единое понимание необходимого и достаточ-
ного объема этих операций при разной распространенности опухолевого роста.
Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка радикализма МРМЭ по Madden и Patey в сравнении с классической РМЭ по Halsted.
Задачи исследования:
-
Уточнить широту удаления клетчатки подмышечно-подлопаточно-подключичного лоскута при МРМЭ по Madden и Patey.
-
Изучить особенности и топографию регионарных метастазов при различных локализациях и стадиях РМЖ.
-
Проанализировать послеоперационные осложнения при МРМЭ и РМЭ по Halsted.
-
Изучить отдаленные результаты при различных видах МЭ.
-
Оценить выживаемость при РМЖ в иденглчных группах больных, оперированных по модифицированным методикам МЭ и по Halsted.
-
Установить роль МРМЭ в комбинированном и комплексном лечении РМЖ.
Новизна исследования:
-
Впервые произведена оценка радикализма МРМЭ путем изучения отдаленных результатов лечения в сравнении с таковыми после классической РМЭ по Halsted в полном соответствии с TNM классификацией злокачественных опухолей и международными стандартами стади-рования РМЖ.
-
Установлена эффективность двух наиболее часто используемых на практике видов МРМЭ - МРМЭ но Madden и МРМЭ по Patey.
-
Произведена сравнительная оценка адекватности радикальной и модифицированных методик МЭ методом подбора биологических пар.
-
Подчеркнуты особенности выполнения МЭ по модифицированным методикам (уровни удаления клетчатки подмышечно-поддопаточно-подключнчного лоскута).
5. Изучены особенности морфологического строения РМЖ по Междуна-
родной Гистологической Классификации Опухолей.
6. Изучена топография метастазов в регионарные лимфатические узлы
подмышечной области.
Практическая значимость работы:
1. Определено место МРМЭ в лечении узловой формы РМЖ.
-
Установлены показания к МРМЭ с удалением различных уровней подмышечных лимфатических узлов с сохранением и без сохранения малой грудной мышцы.
-
Стандартизирован объем удаления регионарных лимфатических узлов
при выполнении каждой из МРМЭ.
-
Проаналшированы ранние и поздние послеоперационные осложнения.
-
Намечены пути снижения поздних ностмастэктомических осложнений
и увеличения числа пациенток с более полной социальной и профессиональной реабилитацией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Выбор адекватного объема хирургического вмешательства по поводу узловой формы РМЖ является актуальной проблемой клинической онкологии.
-
МРМЭ не уступают в радикализме классической РМЭ по Halsted.
-
МРМЭ по Madden и Patey показаны при хирургическом и комплексном лечении пациенток, страдающих РМЖ.
-
Функциональные и косметические результаты у пацнсіггок, перенесших МРМЭ лучше, чем после операции по Halsted.
Апробация работы. Материалы работы докладывались на Всероссийских и межгосударственных симпозиумах (Орел, 1993; Киев, 1994), на международном симпозиуме "Актуальные вопросы онкологии" (СПб, 1996), на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию СПбГОД (СПб, 1996), научных конференциях МАЛО.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, в том числе 120 страниц основного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 35 рисунками, содержит 35 таблиц. В список литературы включено 147 работ, из них 47 отечественных и 100 иностранных.
