Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Характеристика трижды негативного рака молочной железы 12
1.2. Системная терапия при трижды негативном раке молочной железы 14
1.3. Предсказательное значение клинических и морфологических параметров у больных трижды негативным раком молочной железы 17
1.4. Предсказательное значение молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы 18
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 25
ГЛАВА 3. Результаты Собственных Исследований 39
3.1 Влияние клинико-морфологических параметров на эффективность НАХТ у больных трижды негативным раком молочной железы 39
3.2 Влияние молекулярных параметров на эффективность НАХТ у больных трижды негативным раком молочной железы 43
3.3. Зависимость эффективности НАХТ от изменения уровня количественных молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы 52
3.4. Создание математической модели для прогнозирования достижения полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы 54
3.5. Изучение показателей двухлетних результатов лечения в зависимости от основных предсказательных клинико-морфологических и молекулярных критериев и эффективности НАХТ 63
Заключение 78
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Предсказательное значение клинических и морфологических параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
- Предсказательное значение молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
- Зависимость эффективности НАХТ от изменения уровня количественных молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
- Изучение показателей двухлетних результатов лечения в зависимости от основных предсказательных клинико-морфологических и молекулярных критериев и эффективности НАХТ
Предсказательное значение клинических и морфологических параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
Наличие тройного отрицательного фенотипа (РЭ-, РП-, Her-2/neu-) обусловливает неэффективность таких видов направленного лечения, как гормональная терапия и таргетная терапия герцептином, в отличие от люминальных и Her-2/пеи-позитивных типов опухолей [70, 89, 131]. В связи с этим согласно большинству национальных и международных рекомендаций (NCCN, ESMO, St. Gallen, RUSSCO) [13, 83, 84, 132] химиотерапия остается единственным принятым методом системного лечения данной категории пациентов [40, 57, 99, 101]. Рекомендуемыми схемами адъювантной терапии (АХТ) являются схемы с включением антрациклинов (FAC, FEC) [54, 58, 168], таксанов (T-FAC, АС-Т, таксотер в монорежиме) [81, 95, 105, 111, 121, 163], препаратов платины (цисплатин в монорежиме, САР, АР) [78, 88] и капецитабина [20, 42, 97]. Несмотря на разнообразие применяемых препаратов стандартной схемы лечения больных ТНР сегодня нет [8, 10, 11].
В настоящее время XT активно используется в неоадъювантном режиме [1, 18], что позволяет не только уменьшить размеры первичного опухолевого узла, тем самым увеличив количество выполняемых органосохраняющих операций с достижением удовлетворительного косметического результата, но и оценить чувствительность опухоли к проводимому лечению за достаточно небольшой промежуток времени [15, 154]. При этом наиболее важным критерием оценки НАХТ является количество полных морфологических регрессий (ПМР), достижение которых имеет важное прогностическое значение [75, 87, 115]. Так, ретроспективный анализ двух крупных рандомизированных исследований National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-18 и B-27 показал, что у больных раком молочной железы при достижении ПМР показатели общей и безрецидивной выживаемости были значительно выше по сравнению с пациентами, у которых данный эффект химиотерапии получен не был (р 0,0001) [34, 149, 178].
Достижение ПМР сегодня является конечной точкой в многочисленных исследованиях, изучающих роль НАХТ у больных раком молочной железы. Однако до сих пор отсутствует единая позиция в отношении того, что именно понимать под термином «полная морфологическая регрессия» [126, 179]. Например, ряд исследователей определяют ПМР как отсутствие в удаленной при выполнении хирургического вмешательства ткани признаков инвазивного рака и возможного наличия карциномы in situ, не чувствительной к XT (ypTO/is ypNO) [67]. Другие под ПМР подразумевают отсутствие остаточной опухоли как в ткани молочной железы, так и в регионарных лимфатических узлах (урТО ypNO) [124]. Третьи оценивают ПМР как полную регрессию опухоли только в ткани МЖ без учета состояния лимфатических узлов (ypT0/isyN0/+).
Общепризнанным в настоящее время остается определение, принятое FDA (U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration) в 2012 году, которое трактует термин «полная морфологическая регрессия» как отсутствие остаточных опухолевых элементов в удаленной ткани молочной железы и лимфатических узлах, оцениваемых после курсов НАХТ при стандартной обработке материала гематоксилином и эозином [52, 173].
Особое значение достижение ПМР имеет у больных ТНР. Это обусловлено прежде всего тем, что только такой ответ опухоли на проводимое лечение ассоциируется с благоприятным исходом заболевания, как при РЭ-позитивных опухолях [53, 94]. Данный факт был наглядно продемонстрирован в ходе одного из крупнейших ретроспективных анализов, включавшего 1118 пациенток, пролеченных в период с 1985 по 2004 гг. в MD Anderson Cancer Centre, в котором было выявлено, что у больных ТНР с достигнутой ПМР показатели трехлетней ОВ не отличались от таковых при опухолях с положительным рецепторным статусом (99 % и 98 %, р=0,24). В то же время у пациентов с частичным ответом опухоли на проводимое лечение отмечались существенные различия в исследуемом параметре (74 % и 89 % соответственно) [50,115].
Известно, что опухоли с тройным отрицательным рецепторным фенотипом более чувствительны к проведению химиотерапии по сравнению с РЭ-позитивными опухолями, что доказано многочисленными исследованиями с использованием различных химиотерапевтических схем [38, 86, 152, 153]. Так, по результатам III фазы рандомизированного исследования GeparTrio, включающего 2072 пациентки, получивших 6-8 курсов неоадъювантной
9 9
химиотерапии по схеме ТАС (доцетаксел 75 мл/м , доксорубицин 50 мг/м , циклофосфамид 500 мг/м ), достижение полных морфологических регрессий у больных ТНР и Her-2/пеи-позитивным раком отмечалось в 38,9 % и 39 % наблюдений соответственно по сравнению с 15,2 % при люминальных типах РМЖ(р 0,0001)[96].
В связи с тем что спорадический ТНР имеет клиническую и молекулярную схожесть с BRCA1-ассоциированным раком молочной железы [85, ПО], продолжаются исследования по изучению эффективности препаратов платины в лечении данной категории пациенток [78, 88, 114, 156]. Так, в анализе GeparSixto было показано более высокое количество ПМР у больных ТНР при добавлении карбоплатина к стандартной схеме химиотерапии (паклитаксел+доксорубицин) (58,7 % и 37,9 %, р 0,05) [45, 46, 82].
В поисках новых терапевтических агентов для лечения больных ТНР все больше внимания уделяется изучению эффективности препарата капецитабина (кселода) [20, 29, 42, 103]. Результаты анализа III фазы клинического исследования ABCSG-24 (Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group) продемонстрировали увеличение у пациентов количества ПМР с 31,2 до 47,5 % при добавлении в схему лечения капецитабина (6 курсов по схеме EDC: эпирубицин, доцетаксел, капецитабин) по сравнению с контрольной группой (6 курсов по схеме ED: эпирубицин, доцетаксел) [102, 127].
Предсказательное значение молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
В исследование было включено 70 больных операбельным трижды негативным раком молочной железы (T1.3N0.3M0), получавших лечение на базе отделения общей онкологии ФГБНУ «Томский НИИ онкологии» с 2007 по 2013 гг.
Возраст пациенток, вошедших в исследование, варьировал от 28 до 69 лет (средний возраст 48±10 лет). Большая часть была представлена больными 45 лет и старше - 45 (65 %), 7(10 %) пациенток были моложе 35 лет и 18 (25 %) находились в возрастной категории 35-44 года. У 39 (55 %) больных отмечалась сохранная менструальная функция, у 31 (45%) - состояние менопаузы (таблица 1).
Размер первичного опухолевого узла менее 30 мм отмечался у 35 (50 %) больных и у 35 (50 %) новообразования были 30 мм и более (таблица 3). При этом в 45 (64 %) случаях опухоль располагалась в верхненаружном квадранте, в 14 (20 %) - верхневнутреннем, в 7 (10 %) - нижненаружном, в 2 (3 %) -нижневнутреннем и у 2 (3 %) больных - в центральных отделах молочной железы.
При оценке регионарной распространенности процесса выявлено, что у 49 (70 %) пациенток отсутствовало метастатическое поражение аксиллярных лимфатических узлов (N0), у 18 (25 %) наблюдалось вовлечение 1-3 лимфатических узлов (N1), в 2 (3 %) случаях - 4-9 лимфатических узлов (N2) и в 1 (2 %) случае имелось поражение 10 и более лимфатических узлов (N3), что было установлено только по результатам планового гистологического исследования после выполнения хирургического вмешательства (таблица 4). Таблица 3 - Распределение больных трижды негативным раком молочной железы в зависимости от размера и локализации первичного опухолевого узла
В ходе комбинированного лечения все пациентки на предоперационном этапе получили 2-4 курса полихимиотерапии: 27 (38 %) больным проводилась терапия по схеме FAC (5-фторурацил 500 мг/м в 1-й день, адриамицин 50 мг/м в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м в 1-й день внутривенно; проведение курсов через 21 день); 43 (62 %) - по схеме САХ (циклофосфан 100 мг/м2 внутримышечно в течение 14 дней, адриамицин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни, кселода 1000 мг/м 2 раза в день per os в течение 14 дней; проведение курсов через 21 день).
Оперативный этап осуществлялся через 2-3 недели после завершения курсов НАХТ: 22 (31 %) пациенткам была выполнена радикальная мастэктомия, 42 (60 %) - секторальная резекция с аксиллярной лимфаденэктомией, 6 (9 %) больным - подкожная мастэктомия, аксиллярная лимфаденэктомия с одномоментной пластикой. Интраоперационная лучевая терапия в дозе 10 Гр проведена 42 (60 %) пациенткам во время выполнения органосохраняющего лечения.
В адъювантном режиме все больные получили 2-4 курса химиотерапии по схеме FAC в зависимости от их количества на предоперационном этапе. Лучевая терапия выполнялась по показаниям.
У всех пациенток, вошедших в исследование, диагноз был верифицирован морфологически: инвазивная карцинома неспецифического типа выявлена у 59 (95 %) больных, в 5 (5 %) случаях установлены редкие формы РМЖ, представленные медуллярным раком; I степень злокачественности опухоли определена у 2 (3 %) больных, II - у 43 (74 %), III - у 14 (23 %) пациенток.
Определение рецепторного статуса опухоли (РЭ, РП) и Her-2/neu проводилось в биопсийном и операционном материале. Согласно ИГХ-панели Nielsen et al. для выделения базальноподобного и небазальноподобного подтипов оценивались базальный цитокератин 5/6 и эпидермальный фактор роста EGFR1. Количество пациентов с базальноподобным подтипом составило 56 (87 %), с небазальноподобным -8(13 %).
В связи с возможностью различного сочетания экспрессируемых параметров ИГХ-панели (СК 5/6 и/или EGFR1) больные с базальноподобным подтипом были разделены на 3 подгруппы: первая с наличием экспрессии только СК 5/6 - 2 (4 %) пациентки, вторая с экспрессией как СК 5/6, так и EGFR1 - 35 (65 %), третья с наличием экспрессии только EGFR1 - 17 (31 %) (таблица 5). Вследствие малого количества пациентов подгруппа с экспрессией только СК 5/6 в дальнейшем не рассматривалась.
Сроки наблюдения больных составили от 12 до 60 месяцев. Наиболее оптимальным для всей группы пациенток являлся срок 24 месяца. Анализировались первичные документы: истории болезни и амбулаторные карты больных. Методы исследования
На этапе диагностики всем больным проводилось полное клинико-инструментальное обследование, включающее осмотр, общеклинические анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи), биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови, электрокардиограмму, RW, анализ крови на ВИЧ и гепатиты, рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки, маммографию, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени, сцинтиграфию костей скелета, магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Стадия заболевания устанавливалась согласно международной классификации по системе TNM (2009).
Оценка эффективности НАХТ осуществлялась по шкале RECIST (Response Evaluation Criteriain Solid Tumors, 2000) на основе результатов клинического осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии. При достижении частичной регрессии (30 % и более) после 2 курсов НАХТ лечение продолжалось до 4 курсов, при эффективности менее 30 % следовал хирургический этап лечения.
Забор материала для морфологического исследования осуществлялся до начала лечения (биопсийный) и после проведения курсов неоадъювантной химиотерапии (операционный). Материал фиксировался в 10-12 % нейтральном формалине. Проводка осуществлялась по стандартной методике. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование выполнялось с применением светового микроскопа Carl Zeiss Axio Lab.Al (Германия). Изучалась ткань первичной опухоли, все удаленные лимфатические узлы. Диагноз рака молочной железы устанавливался согласно «Гистологической классификации опухолей молочной железы» (ВОЗ, 2012). Степень злокачественности определялась по модифицированной схеме P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson на основании оценки количества тубулярных структур, митозов и выраженности полиморфизма опухолевых клеток.
Зависимость эффективности НАХТ от изменения уровня количественных молекулярных параметров у больных трижды негативным раком молочной железы
Вероятность достижения ПМР составила 1 %. Это соответствует данным, которые были получены после проведения НАХТ, эффективность составила 15 % (стабилизация процесса).
Принимая во внимание, что в ходе исследования больные трижды негативным раком молочной железы получали 2 схемы химиотерапии (FAC и САХ), а достижение большего количества полных морфологических регрессий отмечалось у пациентов, получавших предоперационное лечение с включением капецитабина, по сравнению со стандартной антрациклинсодержащей схемой, панель изучаемых молекулярных параметров была расширена. В нее были включены ферменты тимидинфосфорилаза и тимидилатсинтетаза, которые играют значительную роль в трансформации кселоды в опухолевой клетке и активизации ее противоопухолевых механизмов. На основании проведенного анализа была построена модель логистической регрессии для категории больных, получивших НАХТ по схеме САХ, в которую в качестве независимых критериев вошли такие параметры, как состояние регионарных лимфатических узлов, уровень экспрессии EGFR1, Ki-67, VEGFR-2 и ТФ в цитоплазме клетки, определяемые в биопсийном материале опухоли. значение коэффициента регрессии этого признака; X3 - уровень экспрессии тимидинфосфорилазы в цитоплазме опухолевой клетки в биопсийном материале (1 - менее 20 %, 2-20 % и более), 5,98 значение коэффициента регрессии этого признака;
При р 0,5 прогнозируют низкую вероятность достижения ПМР, а при р 0,5 - высокую вероятность ( =842,8; р=0,0000). Показатели чувствительности и специфичности модели составили 100 %. Применение разработанной модели иллюстрируется следующими примерами. Пример 1. Больная Б., 39 лет, с трижды негативным раком правой молочной железы ПА стадии (T2N0M0) без вовлечения в процесс лимфатических узлов (0) получила 4 курса НАХТ по схеме САХ (2). Рентгенологическая картина опухоли до проведения лечения представлена на рисунке 12. При ретроспективном анализе результатов иммуногистохимического исследования опухоль характеризовалась высоким уровнем экспрессии EGFR1 (2) и Ki-67 (2) и низкими показателями VEGFR-2 (1)иТФ(1). Рассчитаем значение уравнения регрессии:
Вероятность достижения ПМР составила 99 %. Это соответствует данным, которые были получены после проведения НАХТ, эффективность составила 100 % (полная морфологическая регрессия). Рентгенологическая картина опухоли после проведения лечения представлена на рисунке 13.
Маммограмма больной Б., 39 лет, до проведения курсов химиотерапии Рисунок 13 - Маммограмма больной Б., 39 лет, после проведения курсов химиотерапии по схеме САХ. Полная клинико-рентгенологическая регрессия опухоли Пример 2. Больная С, 50 лет, с трижды негативным раком правой молочной железы ПВ стадии (T2N1M0) с вовлечением в опухолевый процесс 1 аксиллярного лимфатического узла (1) получила 4 курса НАХТ по схеме САХ. Рентгенологическая картина опухоли до проведения лечения представлена на рисунке 14. При ретроспективном анализе результатов иммуногистохимического исследования опухоль характеризовалась высокими показателями EGFR1 (2), Ki-67 (2), VEGFR-2 (2) и ТФ (2).
Маммограмма больной С, 50 лет, до проведения курсов химиотерапии Рисунок 15 - Маммограмма больной С, 50 лет, после проведения курсов химиотерапии по схеме САХ. Увеличение размеров опухоли
Таким образом, использование разработанных математических моделей, в которые вошли наиболее важные предсказательные критерии, позволяет с достаточно высокими чувствительностью и специфичностью прогнозировать достижение полных морфологических регрессий у больных трижды негативным раком молочной железы (чувствительность 96 %, специфичность 73 %) и у пациентов, получивших лечение с включением капецитабина (чувствительность 100 %, специфичность 100 %). 3.5. Изучение показателей двухлетних результатов лечения в зависимости от основных предсказательных клинико-морфологических и молекулярных критериев и эффективности НАХТ Показатели общей двухлетней выживаемости у больных операбельным трижды негативным раком молочной железы, вошедших в исследование, составили 88 % (рисунок 16). Большее количество летальных исходов (75 %) у данной категории пациентов отмечалось на втором году наблюдения (таблица 24). 1,00 0,99 0, X 0,97
Проводился анализ показателей общей выживаемости от следующих молекулярных параметров: подтипов ТНР, основных характеристик эпидермального фактора роста EGFR1 (локализация, выраженность и уровень экспрессии), рецепторов к эндотелиальному фактору роста VEGFR-2 (локализация, выраженность и уровень экспрессии), маркера клеточной пролиферации Ki-67 (уровень экспрессии), ферментов тимидинфосфорилазы и тимидилатсинтетазы (выраженность и уровень экспрессии в ядре и цитоплазме опухолевой клетки).
Анализ показал отсутствие зависимости общей двухлетней выживаемости от подтипов трижды негативного рака: небазальноподобного (Log-Rank Test: р=0,9) и базальноподобного (СК 5/6 и/или EGFR1; Log-Rank Test: р = 0,6) (рисунок 23).
Изучение показателей двухлетних результатов лечения в зависимости от основных предсказательных клинико-морфологических и молекулярных критериев и эффективности НАХТ
К сожалению, такие значимые клинико-морфологические параметры, как возраст больной, состояние менструальной функции, распространенность опухолевого процесса, гистологический тип опухоли, степень ее злокачественности, в большей степени рассматриваются в отношении возможного исхода заболевания и далеко не всегда позволяют ответить на вопросы, касающиеся эффективности предоперационной химиотерапии. Поэтому в настоящее время активно ведутся поиски новых, более информативных, преимущественно молекулярных маркеров, изучается их предсказательная значимость и это является актуальным и перспективным научным направлением.
Цель настоящего исследования заключалась в изучении взаимосвязи клинико-морфологических и молекулярных параметров с эффективностью НАХТ у больных операбельным трижды негативным раком молочной железы и определении их значимости в отношении выбора схемы химиотерапии.
В исследование вошло 70 больных операбельным трижды негативным раком молочной железы (Ti.3N0.3Mo), получавших лечение на базе отделения общей онкологии ФГБНУ «Томский НИИ онкологии» с 2007 по 2013 гг. Возраст пациенток составил от 28 до 69 лет (средний возраст 48±10 лет).
В рамках комбинированного лечения все пациентки на предоперационном этапе получили 2-4 курса полихимиотерапии: 27 (38 %) больным проводилась терапия по схеме FAC (5-фторурацил 500 мг/м в 1-й день, адриамицин 50 мг/м в 1-й день, циклофосфамид 500 мг/м в 1-й день внутривенно; проведение курсов через 21 день), 43 (62 %) - по схеме САХ (циклофосфан 100 мг/м2 внутримышечно в течение 14 дней, адриамицин 30 мг/м внутривенно в 1-й и 8-й дни, кселода 1000 мг/м 2 раза в день per os в течение 14 дней; проведение курсов через 21 день). Оперативный этап осуществлялся через 2-3 недели после завершения курсов НАХТ: 22 (31 %) пациенткам была выполнена радикальная мастэктомия, 42 (60 %) - секторальная резекция с аксиллярной лимфаденэктомией, 6 (9 %) больным - подкожная мастэктомия, аксиллярная лимфаденэктомия с одномоментной пластикой. Интраоперационная лучевая терапия в дозе 10 Гр проведена 42 (60 %) пациенткам во время выполнения органосохраняющего лечения.
В адъювантном режиме все больные получили 2-4 курса химиотерапии по схеме FAC с учетом количества курсов, проведенных в неоадъювантном режиме. Лучевая терапия выполнялась по показаниям.
У всех пациенток, вошедших в исследование, диагноз был верифицирован морфологически. Определение рецепторного статуса опухоли (РЭ, РП) и Her-2/neu проводилось в биопсийном и операционном материале. Согласно ИГХ-панели Nielsen et al. для выделения базальноподобного и небазальноподобного подтипов оценивались базальный цитокератин 5/6 и эпидермальный фактор роста EGFR1. Количество пациентов с базальноподобным подтипом составило 56 (87 %), с небазальноподобным - 8 (13 %).
В связи с возможностью различного сочетания экспрессируемых параметров ИГХ-панели (СК 5/6 и/или EGFR1) больные с базальноподобным подтипом были разделены на 3 подгруппы: первая с наличием экспрессии только СК 5/6 - 2 (4 %) пациентки, вторая с экспрессией как СК 5/6, так и EGFR1 - 35 (65 %), третья с наличием экспрессии только EGFR1 - 17 (31 %). Вследствие малого количества пациентов подгруппа с экспрессией только СК 5/6 в дальнейшем не рассматривалась.
В ткани опухоли также определялись маркер клеточной пролиферации Ki-67, рецепторы к сосудистому фактору роста VEGFR-2, ферменты тимидинфосфорилаза и тимидилатсинтетаза. Сроки наблюдения за больными составили от 12 до 60 месяцев. Наиболее оптимальным для всех пациенток являлся срок 24 месяца. Анализировались первичные документы: истории болезни и амбулаторные карты пациентов.
Стадия заболевания устанавливалась согласно международной классификации по системе TNM (2009). Оценка эффективности НАХТ осуществлялась по шкале RECIST (Response Evaluation Criteriain Solid Tumors, 2000) на основе результатов клинического осмотра, УЗИ молочных желез и маммографии. При достижении частичной регрессии (30 % и более) после 2 курсов НАХТ лечение продолжалось до 4 курсов, при эффективности менее 30 % следовал хирургический этап лечения.
Забор материала для морфологического исследования осуществлялся до начала лечения (биопсийный) и после проведения курсов неоадъювантной химиотерапии (операционный). Диагноз рака молочной железы устанавливался согласно «Гистологической классификации опухолей молочной железы» (ВОЗ, 2012). Степень злокачественности определялась по модифицированной схеме P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson на основании оценки количества тубулярных структур, митозов и выраженности полиморфизма опухолевых клеток.
Выраженность лекарственного патоморфоза в ткани молочной железы и регионарных лимфатических узлах оценивалась по схеме, предложенной Лушниковым Е.Ф., от 1977 года. Диагноз «полная морфологическая регрессия» устанавливался при отсутствии опухолевых элементов как в ткани молочной железы, так и в исследуемых лимфатических узлах. Иммуногистохимическое исследование биопсийного и операционного материала проводилось по стандартной методике.
