Введение к работе
. Актуальность проблемы.
Среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. Острые гинекологическое заболевания, несмотря на все достижения современной науки, представляют угрозу жизни и здоровью женщины, в первую очередь, репродуктивному. Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. Структура этих остро возникающих болезней представлена следующим образом: внематочная беременность - 47%, острые воспалительные заболевания придатков матки - 24%, апоплексия яичника - 17%, перекрут придатков матки - 7%, миома матки с нарушением питания узла - 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций -1% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003).
Апоплексия яичника (АЯ) занимает второе место после внематочной беременности среди причин внутрибрюшного кровотечения. Несмотря на кажущуюся простоту и достаточно подробную изученность клинической картины АЯ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет 2,1%- 24% (Кулаков В.И., 2003; Гаспаров А.С., 2004). На наш взгляд, это обусловлено не только квалификацией врачей, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи.
Проблема сохранения репродуктивной функции женщин, а также улучшения качества жизни, приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, особенно в молодом возрасте.
4 Цель исследования: оптимизация и совершенствование тактики ведения,
улучшение репродуктивного здоровья женщин с АЯ и доброкачественными кистами яичника на основе разработки и внедрения современных лечебно-диагностических и реабилитационных технологий. Задачи исследования.
-
Изучить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с АЯ и повторной АЯ.
-
Определить ведущие медико-биологические факторы риска острых гинекологических заболеваний, в том числе АЯ и разрыва кисты яичника, требующих неотложной хирургической помощи.
-
Выявить значение генетических факторов в генезе АЯ и доброкачественных кист яичника.
-
Изучить иммунологические особенности организма пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ и разрыва кисты яичника.
-
Изучить состояние репродуктивного здоровья пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.
-
Сравнить состояние репродуктивного здоровья пациенток, подвергшихся консервативному и оперативному лечению, а также сопоставить результаты различных хирургических технологий лечения АЯ.
-
Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.
-
Разработать алгоритм оптимального ведения послеоперационного периода и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного потенциала женщины, улучшение качества её жизни. Научная новизна исследования.
Впервые:
5 с помощью современных генетических методов исследования изучена
аллельная принадлежность по гену GPIIIa при АЯ, повторной АЯ и разрыве
кисты яичника;
с помощью иммунологических методов исследования изучена
реактивность иммунной системы у прооперированных женщин по поводу
АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.
На основании изучения генетических, иммунных, гормональных особенностей расширены представления о патогенезе типичных нарушений репродуктивного здоровья после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.
Впервые изучены особенности течения беременности и родов, а также их исходы у женщин, прооперированных по поводу АЯ, повторной АЯ, разрыва кист яичника.
Впервые на основании клинико-анамнестических, гормональных, иммунных, генетических и ультразвуковых детерминант разработана и оптимизирована лечебная тактика, направленная на улучшение репродуктивного здоровья у данной категории больных.
Практическая значимость.
Проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов оперативного лечения АЯ, повторной АЯ и разрыва доброкачественных кист яичника.
Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника позволила предложить и внедрить в практику комплекс реабилитационных программ, способствующих сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, что, в конечном счете, способствует государственной политике в области охраны материнства и детства.
Представленный комплекс реабилитационных программ может быть использован на федеральном уровне с его адаптацией к региональным и муниципальным особенностям. Практическое значение выполненной работы
заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций.
Положения, выносимые на защиту.
-
АЯ как нозологическая единица имеет тенденцию к увеличению за последние восемь лет: в структуре острых гинекологических заболеваний они возросли с 3% в 1997 году до 17% в 2005 году. АЯ является следствием генетически детерминированной измененной структуры яичника (слабые межклеточные контакты, повышенная вероятность тромбообразования в сосудах яичника), ассоциированного с гинекологическими заболеваниями (хронический вялотекущий сальпингоофорит) и нарушениями (предменструальный синдром, дисменорея), а также общим и генитальным инфантилизмом, умеренной гиперпролактинемией, гиперкортицизмом, метаболическим синдромом.
-
Повторные АЯ, составляя 21,6% от всех АЯ, являются следствием сочетания структурных изменений яичника, персистирующего воспалительного процесса (51,7%) и НЛФ (52,6%).
-
Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный диверсифицированный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ.
-
АЯ, а в большей степени повторная АЯ, и разрыв ЭКЯ детерминированы интегриновыми генами, в частности, GPIIIa: при ЭКЯ все женщины (100%) являлись гомозиготами (PLAIAI); в то время как достоверное увеличение носительства аллеля PL АН при АЯ до 21,6%, а при повторной АЯ до 27,4% является генетической детерминантой разрыва яичниковой ткани. Разрыв простых серозных кист яичников обусловлен иными патогенетическими механизмами.
-
Прогнозирование АЯ, особенно повторных, возможно при сочетанном определении экскреции пролактина и кортикоидов (умеренная гиперпролактинемия, гиперкортицизм), иммунореактивности по уровню
7
продукции эмбриоспецифичных аутоантител (аномальная
иммунореактивность) и аллельной принадлежности по гену GPIIIa
(носительство аллеля PL АН).
-
Репродуктивное здоровье женщин после перенесенной АЯ, в том числе пролеченной консервативно, характеризуется достоверным снижением фертильности как за счет уменьшения овариального резерва, так и сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего воспалительного процесса (45,6%), НЛФ (35,3%).
-
Беременность у женщин, перенесших АЯ, равно как и разрывы кист яичника, характеризуется достоверно большим числом осложнений в ранние сроки гестации: ранние репродуктивные потери (28,3% - 35,7%), в том числе неразвивающиеся беременности (12,1%-21,4%); угроза раннего самопроизвольного прерывания (60,4%-77,7%) при среднепопуляционной частоте осложнений беременности в поздние сроки. Родоразрешение женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, сопровождается достоверно большей частотой абдоминального родоразрешения (24,6%), в основном по совокупности относительных показаний (высокий перинатальный риск).
-
Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, генетическом тестировании и рациональной контрацепции, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в 95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации, соответствующего популяционным.
8 Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации
опубликовано научных работ, в том числе - в изданиях, рецензируемых
ВАК РФ. По материалам диссертации читаются лекции и проводятся
практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры
акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и с курсантами кафедры
акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации
медицинских работников ММА им .И.М.Сеченова на базе НЦАГиП.
Основные положения работы доложены на: научных конференциях РУДН (Москва, 2005 - 2006), VII, VIII форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006). Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций, гинекологических отделений г. Москвы. Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 69 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 174 работ, из них -112 на русском и 62 - на иностранных языках.
