Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и роли эндовидеохирургии в лечении апоплексии и доброкачественных кист яичника 11
ГЛАВА II. Программа, контингент, материал и методы исследования 34
2.1.Материал исследования 34
2.2.Методы исследования 34
ГЛАВА III. Клинико-статистическии анализ состояния здоровья и репродуктивной системы обследованных женщин 49
3.1. Клинико-статистическая характеристика состояния здоровья и репродуктивной системы женщин до оперативного вмешательства 49
3.2. Характер оперативных вмешательств 69
ГЛАВА IV. Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования 86
4.1. Анализ периферической крови на носительство аллелей PL - AI и PL - АП гена гликопротеина GP Шсс 86
4.2. Результаты иммунологического исследования методом «ЭЛИ-П-Тест-1» 89
4.3. Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов) 91
4.4. Ультразвуковое исследование 97
4.5.Second1look лапароскопия 107
ГЛАВА V. Отдаленные результаты оперативного лечения ая и разрыва простых серозных и эндометриоидных кист яичника 116
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 151
Выводы 185
Практические рекомендации 187
Указатель литературы 189
- Клинико-статистическая характеристика состояния здоровья и репродуктивной системы женщин до оперативного вмешательства
- Анализ периферической крови на носительство аллелей PL - AI и PL - АП гена гликопротеина GP Шсс
- Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов)
- Ультразвуковое исследование
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие в России происходят глубокие нарушения воспроизводства населения с увеличением общей смертности, ростом показателей материнской и младенческой смертности, резким снижением рождаемости. Эти процессы являются проявлением как неблагоприятной социальной трансформации современного общества, так и ухудшением экологической обстановки. Количество женщин в возрасте 20-29 лет уменьшилось в 1997 г. по сравнению с 1991г. на 90 тыс. человек, или на 14,3%. С 1998 г. происходит постепенный рост числа женщин, который достиг в 2002 г. 585,3 тыс. человек, что объясняется вступлением в активный репродуктивный возраст девочек, рожденных в начале 80-х годов прошлого столетия [69]. Однако на этом фоне прослеживается массовое распространение малодетности, откладывание рождения первого ребенка. Тенденция откладывания рождения первого ребенка тесно связана с пересмотром норм брачного поведения. Все большую популярность стали приобретать неформальные брачные союзы, рождаемость в которых традиционно ниже, чем в юридически оформленных браках. Кроме того, в условиях неблагоприятной социально-экономической обстановки не каждая семья могла себе позволить рождение даже одного ребенка. В связи с этим в Москве, так же как и в России, сформировался новый тип репродуктивного поведения населения. Характерными его чертами является замена ориентации двухдетной семьи на однодетную, достаточно быстрое завершение генеративной функции (к тридцати годам) и использование супругами в течение всего остального репродуктивного периода контрацепции и искусственного прерывания беременности.
При таком низком и прогрессивно снижающемся уровне рождаемости особую остроту приобретает одна из самых злободневных проблем нашего общества - большое число абортов. Более 200 тыс. женщин в России
, 5
прерывают первую беременность путем аборта, при этом половина всех прерываний беременностей (51,7%) приходится на женщин в оптимальном репродуктивном периоде [62].
Наряду со сложившейся моделью суженного воспроизводства,
характеризующейся резким падением коэффициента рождаемости и снижением доли повторных рождений, прослеживается и оборотная сторона проблемы - это увеличение числа супружеских пар, страдающих инфертильностью. Частота бесплодного брака в России составляет 15-17%, это притом, что показатель, равный 15%, является критическим и проблема бесплодия приобретает государственное значение [44, 85]. Более того, каждые пять лет на 20% снижется количество женщин, способных родить ребенка. На 51-ой ежегодной сессии ВОЗ подобное состояние демографического процесса было охарактеризовано как «беспрецедентное для мирного времени». На долю трубно-перитонального бесплодия приходится до 65% из всех существующих причин. Надежды, возлагаемые на лапароскопические методики восстановления проходимости маточных труб, не оправдались в должной степени [70], поскольку в большинстве случаев имеет место неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения [36].
В сложившейся ситуации среди причин, приводящих к нарушению репродуктивного здоровья женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, и особенно те, которые требуют хирургического лечения. Острые гинекологическое заболевания, несмотря на все достижения современной науки, представляют угрозу здоровью и жизни женщины. Частота острых гинекологических заболеваний составляет до 26% от общего числа пациенток гинекологического стационара. Структура острых гинекологических заболеваний представлена следующим образом: внематочная беременность - 47%, острые воспалительные
заболевания придатков матки - 24%, апоплексия яичника - 17%, перекрут придатков матки - 7%, миома матки с нарушением питания узла - 4%, перфорация матки как следствие различных внутриматочных манипуляций -1% [42].
Апоплексия яичника (АЯ) занимает второе место после внематочной беременности среди причин внутрибрюшного кровотечения. Несмотря на кажущуюся простоту и достаточно подробную изученность клинической картины АЯ, частота диагностических ошибок при данной патологии достаточно высока и составляет 2,1%- 24% [15, 43]. На наш взгляд, это обусловлено не только квалификацией врачей, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием стандартов оказания качественной ургентной гинекологической помощи.
Проблема, сохранения репродуктивной функции женщин, а также улучшения качества жизни, приобрела в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено отсутствием четких представлений о состоянии здоровья после произведенных гинекологических операций, особенно в молодом возрасте. В настоящее время, несмотря на колоссальный прогресс в познании тонких механизмов репродукции, в том числе осознание генетической детерминированности ряда гинекологических заболеваний и нарушений, мы не встретили таких исследований при АЯ. Кроме того, отсутствуют сведения о причинах и механизмах повторной АЯ, а также влиянии перенесенной АЯ и проведенного лечения (консервативного и хирургического) на фертильность, а также течение беременности и родов.
Своевременная диагностика, правильное решение организационных вопросов, оказание современной квалифицированной помощи и оптимизация ведения послеоперационного периода являются залогом успешного лечения больных с острыми гинекологическими заболеваниями.
Цель исследования: оптимизация и совершенствование тактики ведения, улучшение репродуктивного здоровья женщин с АЯ и доброкачественными кистами яичника на основе разработки и внедрения современных лечебно-диагностических и реабилитационных технологий.
Задачи исследования.
Изучить состояние репродуктивного и соматического здоровья женщин с АЯ и повторной АЯ.
Определить ведущие медико-биологические факторы риска острых гинекологических заболеваний, в том числе АЯ и разрыва кисты яичника, требующих неотложной хирургической помощи.
Выявить значение генетических факторов в генезе АЯ, фолликулярных кист и кист желтого тела яичника, а также эндометриоидных кист яичника (ЭКЯ).
Изучить иммунологические особенности организма пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ и разрыва кисты яичника.
Изучить состояние репродуктивного здоровья у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.
Сравнить состояние репродуктивного здоровья пациенток, подвергшихся консервативному и оперативному лечению, а также сопоставить результаты различных хирургических технологий лечения АЯ.
Изучить особенности течения беременности и родов у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ, разрыва кисты яичника.
Разработать алгоритм оптимального ведения послеоперационного периода и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного потенциала женщины, улучшение качества её жизни.
Научная новизна исследования. Впервые:
с помощью современных генетических методов исследования изучена аллельная принадлежность по гену GPIIIa при АЯ, повторной АЯ и разрыве кисты яичника (простой серозной, фолликулярной, кисты желтого тела, эндометриоидной);
с помощью иммунологических методов исследования изучена реактивность иммунной системы у прооперированных женщин по поводу АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.
На основании изучения генетических, иммунных, гормональных особенностей расширены представления о патогенезе типичных нарушений репродуктивного здоровья после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ и разрыва кисты яичника.
Впервые изучены особенности течения беременности и родов, а также их исходы у женщин, прооперированных по поводу АЯ, повторной АЯ, разрыва кист яичника.
Впервые на основании клинико-анамнестических, гормональных, иммунных, генетических и ультразвуковых детерминант разработана и оптимизирована лечебная тактика, направленная на улучшение репродуктивного здоровья у данной категории больных.
Практическая значимость.
Проанализированы и углублены представления об эффективности существующих методов оперативного лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника.
Полученная характеристика репродуктивного здоровья женщин после хирургического лечения АЯ, повторной АЯ, разрыва доброкачественных кист яичника позволила предложить и внедрить в практику комплекс реабилитационных программ, способствующих сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, что, в конечном счете, способствует государственной политике в области охраны материнства и детства.
Представленный комплекс реабилитационных программ может быть использован на федеральном уровне с его адаптацией к региональным и муниципальным особенностям. Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций.
Положения, выносимые на защиту.
АЯ как нозологическая единица имеет тенденцию к увеличению за последние восемь лет: в структуре острых гинекологических заболеваний они возросли с 3% в 1997 году до 17% в 2005 году. АЯ является следствием генетически детерминированной измененной структуры яичника (слабые межклеточные контакты, повышенная вероятность тромбообразования в сосудах яичника), ассоциированного с гинекологическими заболеваниями (хронический вялотекущий сальпингоофорит) и нарушениями (предменструальный синдром,, дисменорея), а также общим и генитальным инфантилизмом, умеренной гиперпролактинемией, гиперкортицизмом, метаболическим синдромом.
Повторные АЯ, составляя 21,6% от всех АЯ, являются следствием сочетания структурных изменений яичника, персистирующего воспалительного процесса (51,7%) и недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) (52,6%).
Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный измененный характер: гиперреактивность (66,8%) в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность (85,5%) при повторных АЯ.
АЯ, а в большей степени повторная АЯ, и разрыв ЭКЯ детерминированы интегриновыми генами, в частности, GPIIIa: при ЭКЯ все женщины (100%) являлись гомозиготами (PLAIAI); в то время как достоверное увеличение носительства аллеля PLAII при АЯ до 21,6%, а при повторной АЯ до 27,4% является генетической детерминантои разрыва яичниковой ткани. Разрыв
простых серозных кист яичников обусловлен иными патогенетическими механизмами.
Репродуктивное здоровье женщин после перенесенной АЯ, в том числе пролеченной консервативно, характеризуется достоверным снижением фертильности как за счет уменьшения овариального резерва, так и сопутствующих гинекологических заболеваний и нарушений: персистирующего воспалительного процесса (45,6%), НЛФ (35,3%).
Ранняя реабилитация репродуктивной системы женщин, перенесших АЯ и разрывы кист яичника, основанная на восстановлении двухфазного менструального цикла, лечении хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекции, восстановлении эубиоза генитального тракта, генетическом тестировании и рациональной контрацепции, позволяет восстановить фертильность в 61,4% после консервативного лечения АЯ; в 84,2% после оперативного лечения АЯ; в 42,4% после повторной АЯ; в 95,7% после разрыва простой серозной кисты; в 15,4% после разрыва ЭКЯ, а рациональная диспансеризация с ранних сроков беременности позволяет достичь уровня осложнений ранней гестации, соответствующего популяционным.
Клинико-статистическая характеристика состояния здоровья и репродуктивной системы женщин до оперативного вмешательства
Для решения поставленных задач нами были обследованы 662 женщины, в том числе 320 пациенток с АЯ (I группа); 118 женщин с повторной АЯ (II группа); 224 пациентки с разрывом кисты яичника (III группа). Все пациентки с АЯ в свою очередь были разделены на две подгруппы: в первую подгруппу вошло 230 женщин, которым проведено хирургическое лечение, во вторую - 90 обследованных, которые велись консервативно. Все пациентки с разрывом кисты яичника также были разделены на две подгруппы: в первую вошло 114 женщин с разрывом простой серозной кисты (киста желтого тела, фолликулярная киста), а во вторую - 110 пациенток с разрывом ЭКЯ.
Возраст обследованных пациенток представлен в таблице 2. Из представленных данных следует, что самыми молодыми были пациентки с апоплексией яичника, которые велись консервативно, их средней возраст составил 22,3+2,7 года. Каждая десятая пациентка с АЯ, пролеченная консервативно, а также с разрывом простой серозной кисты была моложе 20 лет, что достоверно выше (р 0,05) по сравнению с повторной АЯ и разрывом ЭКЯ. Нами не было выявлено статистически значимых различий по возрасту при сравнении пациенток с АЯ в зависимости от примененного метода лечения (консервативное или оперативное). Подавляющее большинство пациенток с АЯ, повторной АЯ и разрывом простой серозной кисты находились в возрастном диапазоне от 21 до 30 лет. Более чем каждая третья с повторной АЯ была старше 30 и моложе 40 лет.
Иная картина складывалась среди пациенток с разрывом ЭКЯ. Обращает на себя внимание тот факт, что пациентки с ЭКЯ были достоверно старше (р 0,05), средний возраст составил 34,2+7,6 года. Более чем каждая третья (41,8%) с разрывом ЭКЯ была старше 30, каждая девятая - старше 40 лет, что достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с остальными группами.
Таким образом, подавляющее большинство обследованных находилось в репродуктивном периоде. Изучение особенностей соматического анамнеза показало (табл.3), что в целом на одну пациентку с АЯ и разрывом простой серозной кисты приходилось 0,4-0,5 экстрагенитальных заболевания, в то время как при повторной АЯ их частота возрастала до 0,8. При ЭКЯ практически каждая пациентка имела то или иное экстрагенитальное заболевание.
В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток с АЯ преобладали заболевания органов пищеварения (хронический гастрит) - у каждой седьмой. Среди пациенток с повторной АЯ прослеживалось статистически значимое (р 0,05) увеличение заболеваний мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит). Так, заболевания мочевыводящей системы диагностированы у каждой шестой с повторной АЯ, что в 2,3 раза чаще по сравнению с АЯ. Аналогичная ситуация прослеживалась в отношении заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит): их частота достоверно возрастала (р 0,05), достигая 9,3% при повторной АЯ, что в 2 раза чаще по сравнению с АЯ. Ожирение имело место у каждой восьмой с повторной АЯ, в то время как при АЯ оно встречалось в 2,5 раза реже (р 0,05). У пациенток с разрывом кисты яичника соматический анамнез достоверно различался в зависимости от нозологической формы овариального образования. Так, при разрыве простой серозной кисты среди экстрагенитальных заболеваний лидирующие позиции занимали болезни органов пищеварения - у каждой шестой. При разрыве ЭКЯ складывалась иная ситуация. Обращает на себя внимание статистически значимое возрастание заболеваний сердечно-сосудистой системы - у каждой седьмой, органов пищеварения - у каждой пятой, мочевыделительнои системы - у каждой пятой. Кроме того, отмечается достоверное увеличение заболеваний щитовидной железы и ожирения. Так, ожирение встречалось у каждой шестой-седьмой с разрывом ЭКЯ, что в 2,7 раза чаще по сравнению с пациентками с разрывом простой серозной кисты и в 3,3 раза чаще по сравнению с пациентками с АЯ. Болезни щитовидной железы диагностированы у каждой девятой (р 0,05). Очевидно, что выявленное статистически значимое снижение индекса соматического здоровья у пациенток с повторной АЯ и разрывом ЭКЯ обусловлено с одной стороны тем, что пациентки этих групп достоверно старше и прослеживается пресловутое накопление соматических заболеваний с увеличением возраста, а с другой - соматически отягощенный анамнез является фактором риска повторной АЯ и разрыва ЭКЯ. Наличие вредных привычек, а именно табакокурение, встречалось одинаково часто среди пациенток с АЯ и разрывом простой серозной кисты -каждая пятая (65 (20,3%) и 24 (21,1%) женщин соответственно), в то время как курящей в группе с повторной АЯ была более чем каждая четвертая (27,1%), а в случаях с разрывом ЭКЯ - более чем каждая третья пациентка (37,3%), что достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с таковыми с АЯ и разрывом простой серозной кисты.
Оценка характера предшествующих оперативных вмешательств на органах брюшной полости обследованных показала (табл.4), что в большинстве своем преобладали аппендэктомии. Так, каждая пятая с разрывом ЭКЯ и каждая шестая с АЯ, пролеченной хирургически, и повторной АЯ указывала на оперативное удаление аппендикса в анамнезе.
Анализ периферической крови на носительство аллелей PL - AI и PL - АП гена гликопротеина GP Шсс
Анализ периферической крови на носительство аллелей PL - AI и PL -АН гена гликопротеина GP Ша проводили 262 пациенткам. Генетическое исследование проводили 102 (31,9%) женщинам с АЯ; 62 (52,5%) пациенткам с повторной АЯ; 46 (40,3%) обследованным с разрывом простой серозной кисты яичника и 52 (47,3%) - с разрывом ЭКЯ (рис.5).
Особое внимание уделяли аллелю PL -All, наличие которого связывают с процессами венозного и артериального тромбоза, а также с нарушениями имплантации, в частности, ограничением инвазии трофобласта поверхностными слоями. Роль этого аллеля безусловна в развитии инфарктов и инсультов, а также повышенного тромбообразования в мелких сосудах (Thiagarajan Р., 2002). Показатель частоты встречаемости аллеля отражает долю исследуемого аллеля по отношению к другим аллельным формам одного и того же гена. Поскольку у гена GP Ша может быть две аллельных формы - PL - AI и PL - АЛ, и у человека имеется диплоидный набор хромосом, то каждая женщина могла быть как гетерозиготной (т.е. присутствуют оба аллеля), так и гомозиготной по одному из них. Учитывая это, мы провели определение частоты встречаемости аллелей PL - AI и PL -All среди обследованных. Частота носительства аллеля PL - All гена GP Ша в популяции равна примерно 14,5% (Zhou Y. et al., 1993; Duc-Goiran P. et al.,1999).
Распределение обследованных женщин в зависимости от носительства аллеля PL-AI и PL-AII гена GP Ша показало (табл.24), что среди женщин с разрывом простой серозной кисты не было выявлено статистически значимых различий по сравнению с популяционными показателями, то есть носительство аллеля PL - All имело место в 15,2% наблюдений и соответствовало популяционным показателям женщин, принадлежащих к европеоидной расе. Все женщины с разрывом ЭКЯ (100%) были гомозиготами, т.е. в их генотипе присутствовала одна аллельная форма - PL - AI гена GP Ша. Это позволило нам предположить, что именно наличие аллеля PL - All гена GP Ша у менструирующих женщин препятствует имплантации и, соответственно, в последующем адгезии эндометриальных клеток во время «менструального реф люкса». Среди обследованных с АЯ прослеживалась иная ситуация. Отмечалось статистически значимое увеличение женщин-носительниц аллеля PL - All -таковыми являлись 21,6% обследованных, то есть каждая пятая. В то же время среди обследованных с повторной АЯ частота носительства аллеля PL - All возросла до 27,4%, то есть встречалась более чем у каждой четвертой, что достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с популяционными данными, а также при сравнении с пациентками с разрывом простых кист яичника и ЭКЯ. В целом, представленные данные свидетельствуют в пользу того, что АЯ и ЭКЯ являются генетически детерминированными по гену GP Ша нозологическими единицами. Так, при ЭКЯ, по всей видимости, носительство аллеля PL - AI гена GP Ша способствует тому, что попадающие во время «менструального рефлюкса» на поверхность яичника эндометриальные клетки благополучно имплантируются благодаря прочным межклеточным связям, что дает начало формированию эндометриом. При АЯ, вероятно, увеличение частоты носительства аллеля PL - All способствует реализации разрыва яичниковой ткани по двум направлениям: 1) носительство аллеля PL - All является генетической детерминантой слабых межклеточных контактов, в частности, между клетками яичниковой ткани; 2) носительство аллеля PL - All генетически детерминирует повышенное тромбообразование в мелких сосудах яичника, а при наличии определенных провоцирующих факторов сосудистый тромбоз реализуется как кровоизлияние в яичниковую ткань. Учитывая тот факт, что ЭЛИ-П-Тест -1 является чувствительным методом, во избежание искажения реальных результатов, мы проводили определение содержания эмбриотропных аутоантител спустя 3 недели после окончания антибактериальной и/или иной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде. Все пациентки в соответствии с оценкой специфической сывороточной иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных антител, были разделены на 3 группы (см. главу 2). Среди пациенток с АЯ, вне зависимости от того, консервативным или оперативным было лечение, нормореактивность встречалась лишь у каждой девятой-десятой (табл.26). В большинстве случаев, в среднем в 66,8%, у пациенток была выявлена гиперреактивность, что достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с остальными группами. Так, гиперреактивность встречалась в 4,6 раза чаще у женщин с АЯ при сравнении с группой пациенток с повторной АЯ. Гипореактивность диагностирована более чем у каждой пятой. Иная картина складывалась в группе повторной АЯ. Среди пациенток с повторной АЯ не было выявлено ни одного случая нормального сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител. Более того, необходимо отметить тот факт, что в подавляющем большинстве (85,5%) диагностирована гипореактивность, что достоверно чаще (р 0,05) как при сравнении с АЯ, так и разрывом простой серозной кисты. При разрывах простых серозных кист практически в трех четвертях всех наблюдений (72,9%) имела место нормореактивность, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с остальными группами. При разрывах ЭКЯ нормореактивность диагностирована в каждом шестом случае. В большинстве всех наблюдений (70,9%) у пациенток с разрывом ЭКЯ наблюдалась гипореактивность, что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с АЯ и разрывом простой серозной кисты.
Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов)
Результаты гормонального исследования (концентрация половых стероидов, гонадотропных гормонов). 224 (33,8%) пациентки, перенесшие оперативное вмешательство, подверглись изучению состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы путем определения секреции гонадотропных и стероидных гормонов иммунофлюоресцентным методом. Исследование проводилось через 3-6 месяцев после оперативного лечения в раннюю фолликулиновую фазу (3-5 день менструального цикла) на протяжении трех менструальных циклов. Исследование было выполнено у пациенток, которые не принимали оральные контрацептивы (п=224). Распределение обследованных, не принимавших контрацептивы, по группам представлено в таблице 27. Из представленных данных следует, что треть всех пациенток (33,8%) не принимала оральных контрацептивов, рекомендованных нами в комплексе реабилитационных мероприятий (глава V). Анализ возможных причин отказа показал различную мотивацию, приводимую прооперированными женщинами. Среди наиболее часто указываемых причин были: боязнь ожирения и избыточного нежелательного роста волос (86 (38,4%); нежелание получать гормональные препараты (67 (29,9%); запрет полового партнера и/или родителей (41 (18,3%); остальные (30 (13,4%) аргументировали отказ нежеланием хранить и ежедневно принимать КОК.
Определение исходного уровня ЛГ и ФСГ у обследованных пациенток показало (табл.28), что статистически значимые различия в концентрации ЛГ наблюдались у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу разрыва ЭКЯ, у них средний показатель составил 8,2+4,4 МЕд/мл. В то же время в данной группе отмечалось достоверное увеличение (р 0,05) уровня ФСГ. Детальная оценка данного факта показала, что именно в этой группе достоверно чаще (р 0,05) встречались пациентки в позднем репродуктивном периоде, у которых в ряде случаев уровень ФСГ достигал 17 МЕд/мл. Кроме того, именно в данной группе достоверно чаще (р 0,05) была выполнена односторонняя аднексэктомия (22,7%). Очевидно, что удаление одного из яичников - периферического гормонопродуцирующего органа, является одним из ведущих факторов преждевременной функциональной недостаточности оставшегося яичника.
Прослеживающееся статистически значимое увеличение уровня секреции эстрадиола - в среднем в 1,8 раза по сравнению с остальными пациентками, -также объясняется достоверным возрастанием количества женщин в позднем репродуктивном периоде, когда в ответ на возрастание секреции ФСГ достоверно увеличивается (р 0,05) секреция эстрадиола.
Среди обследованных, перенесших оперативное лечение по поводу разрыва простой серозной кисты, нами не было выявлено статистически значимых различий.
Иная картина складывалась среди пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу АЯ. На фоне нормальной продукции таких гонадотропных гормонов как ЛГ, ФСГ отмечалось статистически значимое увеличение уровня пролактина при сравнении с пациентками после разрыва кисты яичника. Кроме того, среди пациенток с АЯ имело место статистически значимое увеличение уровня кортизола. В отношении пациенток, перенесших повторную АЯ, необходимо отметить факт статистически значимого увеличения уровня ФСГ, достигающего в отдельных случаях - 12,5 МЕд/мл. Как известно уровень ФСГ свыше 8 МЕд/мл свидетельствует о скудном фолликулярном запасе. Очевидно, что статистически значимое увеличение уровня ФСГ является закономерным следствием уменьшения объема яичников (частота резекции яичника составила 33%, а односторонней аднексэктомии - 15,3%). Кроме того, обращает на себя внимание достоверное увеличение уровня пролактина, причем при сравнении не только с пациентками, перенесшими разрыв кисты яичника, но и пациентками с первичной АЯ. Помимо вышеперечисленных изменений, выявлено статистически значимое (р 0,05) увеличение уровня надпочечниковых гормонов - ДЭГА и кортизола, причем достоверность различий установлена при сравнении с пациентками с АЯ.
Выявляемая гиперпролактинемия у пациенток с АЯ и повторной АЯ свидетельствует о вовлеченности в патогенез разрыва ткани яичника центральных механизмов - дефицита дофаминергической активности базального гипоталамуса. У пациенток с АЯ, а в большей степени с повторной АЯ статистически значимое повышение уровня кортизола и ДЭГА, по всей видимости, свидетельствует о надпочечниковом генезе андрогении.
Полученные данные позволяют предположить, что один из патогенетических механизмов АЯ и, особенно повторной АЯ, представлен следующим образом: гиперпролактинемия - гиперкортицизм -мультифолликулярный тип строения яичника (возможно, длительная персистенция фолликула) - АЯ. Выявленные гормональные нарушения при АЯ отражают гетерогенность и взаимозависимость гормональных нарушений, лежащих в основе эндогенной гиперстимуляции яичника.
Ультразвуковое исследование
Из представленных в таблице данных следует, что спаечный процесс 0-1 степени после оперативного лечения АЯ лапароскопическим доступом был выявлен в 4 случаях (10,8%), в то время как после лапаротомии достоверно реже (р 0,05), а именно в 2 раза. Практически в каждом третьем наблюдении после лапароскопии был диагностирован спаечный процесс II степени. После лапаротомии достоверно чаще (р 0,05) наблюдался спаечный процесс ІП-IV степени - практически у каждой второй прооперированной (45,9%), в то время как среди прооперированных лапароскопически такой распространенный спаечный процесс не встречался вовсе.
Среди женщин с повторной АЯ не было выявлено ни одной со спаечным процессом 0-1 степени, вне зависимости от того, каким был оперативный доступ. Однако среди прооперированных лапаротомным путем спаечный процесс ІП-IV степени диагностирован достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с прооперированными лапароскопически - более чем у каждой второй, что в 1,5 раза чаще ( 52,8% против 36,1% соответственно) (рис.9).
У женщин, прооперированных по поводу разрыва простой серозной кисты лапароскопическим доступом, спаечный процесс III-IV степени не встречался вовсе, в то время как после лапаротомии спаечный процесс III степени диагностирован достоверно чаще (р 0,05) - более чем у каждой пятой.
Среди женщин прооперированных лапаротомным доступом по поводу разрыва ЭКЯ спаечный процесс III-IV степени имел место более чем у каждой второй (52%), что достоверно чаще (р 0,05) при сравнении с прооперированными лапароскопически (14%), а именно в 3,7 раза.
Среди пациенток с АЯ пролеченных консервативно частота и степень выраженности спаечного процесса органов малого таза была во многом обусловлена характером консервативной терапии. Из 17 пациенток с АЯ, пролеченных консервативно, с выявленным спаечным процессом в 12 (70,6%) наблюдениях лечение состояло из противовоспалительной терапии, применении холода на низ живота и т.п. В данных случаях 0-1 степень спаечного процесса была диагностирована у двух женщин (16,7%), II степень спаечного процесса имела место у пяти (41,6%), а соответственно III-IV степень спаечного процесса органов малого таза диагностирована также в 41,6% наблюдений. Среди остальных пяти пациенток (29,4%) консервативная терапия заключалась в санации брюшной полости и малого таза (удаление крови и кровяных сгустков во время лапароскопии). Более того, во всех пяти наблюдениях спаечный процесс был локализованным - І-П степени. Учитывая малое число наблюдений, представленные данные не являются достоверными. Однако, исходя из представленных данных, следует, что методом выбора лечебной тактики у женщин с легкой формой АЯ является эндоскопическое лечение (санация брюшной полости, малого таза), поскольку среди этих женщин спаечный процесс органов малого таза встречался не только реже, но и был менее выражен. В целом second-look лапароскопия показала, что: 1) само по себе оперативное вмешательство является одним из ведущих факторов риска формирования спаечного процесса органов малого таза (признаки спаечного процесса среди прооперированных имели место в 60,4% случаев); 2) повторное оперативное вмешательство по поводу повторной АЯ способствует достоверному возрастанию частоты спайкообразования, а именно в 2,65 раза; 3) лапароскопический доступ при АЯ, повторной АЯ снижает частоту и степень выраженности спайкообразования органов малого таза (III-IV степень спаечного процесса диагностирована в 52,8% случаев среди прооперированных лапаротомным доступом с повторной АЯ, в то время как среди прооперированных лапароскопически - в 36,1% соответственно); 112 4) методом выбора лечебной тактики у женщин с легкой формой АЯ является эндоскопическое лечение (санация брюшной полости, малого таза), поскольку среди этих женщин спаечный процесс органов малого таза встречался не только реже, но и был менее выражен. Резюме. Проведенные лабораторные и инструментальные методы исследования у пациенток с АЯ и повторной АЯ показали, что: 1) АЯ, и, особенно, повторная АЯ, является генетически детерминированной по гену GP Ша нозологической единицей. При АЯ и, особенно, при повторных АЯ увеличение частоты носительства аллеля PL - АП (21,6% и 27,4% соответственно) способствует реализации разрыва яичниковой ткани по двум направлениям: во-первых, носительство аллеля PL - All является генетической детерминантой слабых межклеточных контактов, в частности, между клетками яичниковой ткани; а во-вторых, носительство аллеля PL - All генетически детерминирует повышенное тромбообразование в мелких сосудах яичника, а при наличии определенных провоцирующих факторов сосудистый тромбоз реализуется как кровоизлияние в яичниковую ткань; 2) одним из основных звеньев в патогенезе АЯ являются иммунные нарушения. Иммунореактивность организма, определяемая по продукции эмбриоспецифичных аутоантител, носит выраженный диверсифицированный характер: гиперреактивность в подавляющем числе первичных АЯ и абсолютная гипореактивность при повторных АЯ; 3) одним из ведущих звеньев патогенеза АЯ является эндогенная гиперстимуляция яичника, обусловленная гиперпролактинемией, гиперкортицизмом;
