Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 19
1.1. Анализ показателей репродуктивного здоровья в различных странах мира и основные стратегии его улучшения 19
1.2. Мировой опыт организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста 30
1.3 Современные подходы к прогнозированию и диагностике акушерской патологии с учетом конституциональных (стереофункциональных) особенностей женского организма 40
1.4. Роль психологической составляющей в формировании репродуктивного здоровья в современных условиях 51
1.5. Роль неспецифической адаптации в становлении гестационных процессов с учетом хронофизиологических аспектов. Системный подход - основная стратегия целостного восприятия функциональных процессов 58
ГЛАВА П. CLASS Материалы и методы исследовани CLASS я 63
2.1. Медико-социальная характеристика контингента обследованных беременных 63
2.2. Клиническая характеристика беременных, включенных в выборку...68
2.3. Общая характеристика методов исследования 77
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 94
3.1. Адаптационные особенности населения Ростовской области как основа формирования его репродуктивного потенциала 94
3.1.1. Медико-биологический и социальный аспекты адаптивного потенциала населения Ростовской области и его влияние на показатели репродуктивного здоровья 96
3.1.2. Особенности показателей репродуктивного здоровья населения Ростовской области 106
3.1.3. Анализ показателей неспецифической адаптации у женщин и мужчин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области 116
3.1.4. Анализ показателей психологической адаптации населения репродуктивного возраста, проживающего в Ростовской области 122
3.2. Комплексная-оценка и выявление наиболее значимых социальных, психологических и медико-биологических факторов, обусловливающих формирование гестационной патологии у женщин, проживающих в Ростовской области 124
3.3. Взаимосвязь характера течения гестационных процессов и состояния психоэмоциональной сферы женщин в обследуемой выборке с позиции стерео-функциональной организации женской репродуктивной системы 131
3.4. Неспецифическая адаптация и ее влияние на эффективность гестационных процессов 147
3.4.1. Особенности адаптации женщин в обследуемой выборке в зависимости от характера течения беременности и стереофункциональной специфики 149
3.4.2. Роль сердечно-сосудистой и дыхательной, систем женщин в процессах формирования адаптационного потенциала и их влияние на характер течения беременности с учетом стереоспецифики женской репродуктивной системы 152
3.5. Допплерометрические маркеры физиологической и осложненной беременности и их клиническое значение в обследуемой выборке 168
3.5.1. Особенности показателей маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики в обследуемой выборке в зависимости от стереофункциональной организации системы «матьплацента-плод» 171
3.5.2. Сравнительное изучение допплерометрических показателей фетального кровотока и газового состава пуповинной крови плода в динамике физиологической и осложненной-беременности 178
3.6. Оценка характера течения гестационных процессов с учетом состояния микробиоциноза урогенитального тракта в обследуемой выборке 188
ГЛАВА IV. Продукция регуляторных полипептидов при физиологической и осложненной беременности 194
4.1. Содержание ангиогенных факторов роста при физиологической и осложненной беременности 194
4.2. Содержание интерлейкинов при физиологической и осложненной беременности 226
ГЛАВА V. Клинические особенности течения беременности и исходов родов в обследуемой выборке 240
5.1. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток клинических групп 240
5.2.3аболеваемость женщин на протяжении первого года жизни ребенка 266
ГЛАВА VI. Алгоритм наблюдения 279
ГЛАВА VII. Эффективность метода 291
7.1. Оценка эффективности предложенного метода наблюдения 291
7.2.Экономическая эффективность предлагаемой стратегии наблюдения за беременными 294
Заключение 305
Выводы 336
- Мировой опыт организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста
- Адаптационные особенности населения Ростовской области как основа формирования его репродуктивного потенциала
- Допплерометрические маркеры физиологической и осложненной беременности и их клиническое значение в обследуемой выборке
- Содержание ангиогенных факторов роста при физиологической и осложненной беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема охраны здоровья матери и ребенка в условиях существующего социально-экономического положения в России в настоящее время является весьма актуальной.
Репродуктивное здоровье является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической политики государства, поскольку от его уровня зависит здоровье человека на всех этапах жизни.
Результаты медико-социальных исследований свидетельствуют о том, что примерно на 25-30% здоровье детей определяется здоровьем матери и ее образом жизни до- и в период беременности (А.А. Баранов и соавт., 2005).
Немаловажное значение для сохранения здоровья матери и ребенка имеет также необходимый уровень профессионализма врача в выборе тактики ведения беременной и родоразрешения (В.И. Кулаков и соавт, 2004; А.С. Гаспаров и соавт., 2008).
Сложившаяся демографическая ситуация в России, значительное ухудшение здоровья населения, распространение инфекций, передаваемых половым путем и прочее, привели к негативным тенденциям в репродуктивном здоровье населения и требуют принятия дополнительных мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи и повышению эффективности работы лечебных учреждений, а также необходимости дальнейшего развития нормативно-правовой базы охраны материнства и детства (Л.В. Гаврилова и соавт. 2000; В.В. Ваганов, 2001; Ю.А. Гридчик, 2001; В.И. Кулаков, 2006; И.Д. Евтушенко и соавт., 2007).
Для решения проблем репродуктивного здоровья в России разработаны целевые программы, в настоящее время действует перспективный Национальный проект «Здоровье», в рамках которого особое внимание уделяется оказанию высокоспециализированной медицинской помощи, усилению первичного звена, развитию профилактики и диспансеризации, повышению доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (В.И: Стародубов, 2007; О.В. Шарапова и соавт., 2008). Одним из основных направлений улучшения демографической ситуации в РФ стала программа «Родовой сертификат». Внедрение с 1 января 2006 года во всех регионах страны, родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи. На 2007 год из федерального бюджета на программу выделены 14,5 миллиардов рублей.
Однако, несмотря на проводимые мероприятия, в России до настоящего времени сохраняется один из самых высоких в мире показателей материнской смертности - 23,8 случаев на 100 000 родившихся живыми (Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Ростовской области; 2007), что является свидетельством серьезных недостатков и упущений в оказании помощи* беременным, роженицам и родильницам. (М.А. Курцер, 1999; Л:А. Гридчик, 2001; В.И. Кулаков, 2004; В.И. Орлов и соавт., 2007; О .Г." Фролова и соавт., 2008). Ведущее место в структуре причин материнской смертности по-прежнему занимают кровотечения и гестозы (37%). О негативных тенденциях свидетельствует и целый ряд других показателей: количество нормальных родов составляет 33,7% от их общего числа, перинатальная смертность 10,17%о (О.В. Шарапова, 2004; Г.М. Савельева, 2003; Т.В. Мухина и соавт., 2005; Э. Сорокина и соавт., 2005; О.С. Филипов и соавт., Неблагоприятная ситуация выявляется и при анализе показателей младенческой смертности, уровень которой в 2006 году составил 10,2%о. Не может не вызывать беспокойство и стремительное увеличение общего числа детей - инвалидов (Н.Н. Володин, 2003; О.В. Шарапова и соавт., 2004; Т.В. Яковлева, 2005). По данным Ю.И! Барашнева (2001, 2002), их в России ежегодно становится на 50 000 больше, а общее количество инвалидов до 16 лет составляет около 800 000 человек (более 2% в детской популяции). Поскольку 60-70% детской инвалидности, по данным этих же авторов, связано с патологией перинатального периода, это указывает на серьезные проблемы в организации лечебно-диагностической помощи в акушерской практике.
По данным Комитета государственной Думы по здравоохранению, ежегодно в России рождается около 100 тысяч детей с врожденными аномалиями. Более 1 млн. детей нуждаются в пожизненном попечении родителей и государства, в медицинской и социальной реабилитации. Стоимость лечения больного с врожденной патологией в год в 100-1000 раз превышает затраты на антенатальную диагностику заболеваний плода (О.В. Шарапова, 2004; Л.П.Суханова, 2005; В.И. Кулаков и соавт., 2007).
Необходимо отметить, что здравоохранение России претерпевает" сложный и противоречивый этап реформирования, который' продолжается уже более 10 лет (В.А. Таболин и соавт., 2003; А.В. Решетников, 2004; OJP? Фролова и соавт., 2005). В настоящее время структурные реформы в здравоохранении направлены на решение следующих вопросов: повышение объемов и качества амбулаторно-поликлинической помощи; оптимизацию объемов стационарной помощи, за счет изменения соотношения «амбулаторная помощь - стационар» в пользу амбулаторной помощи; интеграцию отдельных звеньев и уровней оказания медицинской помощи в сети лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ). По мнению ведущих специалистов в области акушерства и гинекологии, актуальные проблемы акушерства должны решаться с позиций совершенствования организационных форм, направленных на выявление беременных групп высокого риска с ранних сроков гестации и обеспечение их качественным динамическим наблюдением и лечением (В.И. Краснопольский и соавт., 1999; Н.В. Рымашевский и соавт., 2002; Г.М. Савельева, 2003; А.Н. Стрижаков и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2000, 2004; Н.В. Полунина и соавт., 2004); В.И. Орлов и соавт., 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2007).
Одним из наиболее перспективных и эффективных направлений в здравоохранении является система мониторинга здоровья, в том числе и репродуктивного, в задачи которого входит комплексная оценка его социального, биологического и психологического компонентов. Аргументация в пользу комплексного многоуровневого исследования репродуктивного здоровья основывается на последних достижениях системных исследований в биологии и медицине (И.А. Веселаго, М.З. Левина, 2005), поскольку механизмы интеграции, системообразования и функционального единства различных репродуктивных процессов изучены весьма слабо. Согласно теории систем, следует различать понятия структуры системы, состоящей из различных системных блоков и различных связей между ними. Сами блоки, по сути; всегда гомогенны, свойства системы зависят от соотношения между блоками: особое значение придается типам связей, которые, вероятнее всего, и несут на наибольшую прогностическую и диагностическую нагрузку (И.А. Аршавский, 1967; П.К. Анохин, 1975; А.Б. Порошенко, 1985; Н.А. Агаджанян и соавт., 1996, 1998; 2000, 2004; Т.Л. Боташева, 1999,. 2006; В.И. Орлов,- 1986, В.И. Орлов и соавт., 2004, 2007).
При создании- новых подходов к наблюдению за репродуктивным здоровьем следует отметить и региональную специфику проблемы. Ростовская область является обширной географической территорией, площадь которой составляет более тысячи квадратных километров, с населением более 4,3 млн. человек. Большая территориальная протяженность в значительной степени способствует увеличению числа факторов, влияющих на показатели репродуктивного здоровья в регионе, однако достоверность результатов научных исследований, при этом, приближается к популяционным. Данные литературы свидетельствуют об активном процессе естественной депопуляции в Ростовской области.
Для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности необходимо создание новой комплексной, многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, предусматривающей несколько важных системных принципов:
1. Для получения наиболее объективной информации о вариативности различных функциональных процессов и достижения индивидуального подхода в диагностике и лечении современная система наблюдения за беременными должна включать в себя многоэтапный процесс мониторирования функциональных показателей женского организма до наступления беременности; во время ее течения и после ее завершения.
2. Данная система должна предусматривать многоуровневый и многокомпонентный характер проводимых исследований.
3. Необходимо также учитывать конституциональные и региональные особенности анатомо-функциональных показателей обследуемой популяционной подгруппы с целью оптимизации нормативных оценочных шкал и схем лечения.
Ограниченные экономические возможности, возрастающие требования больных к качеству медицинской помощи, увеличившееся количество судебных исков к врачам в случае возникновения осложнений также диктуют необходимость радикального пересмотра алгоритма обследования беременных.
Очевидно; что при создании нового алгоритма наблюдения за беременными особое значение имеют современные медицинские методы и результаты научных достижений, позволяющие наиболее полно изучать и оценивать функционирование различных звеньев системы «мать-плацента-плод». Одним из современных высокоинформативных направлений-является изучение сосудистых факторов роста (А.В. Орлов, 2006; И.И. Крукиер и соавт., 2005, 2007; Н.С. Парада и соавт., 2007), экспрессия которых претерпевает значительные изменения при осложненном течении беременности, а также биохимического статуса и кислотно-основного равновесия (В.А. Бурлев и соавт., 2001; И.А. Блощинская и соавт., 2003; Э.К. Айламазян и соавт., 2005; А.В. Колобова^и соавт., 2007). При оценке функционального состояния системы жизнеобеспечения плода большое значение имеют особенности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (И.А. Аршавский, 1960; Л.Н. Гармашева, 1978; М.В. Медведев, 1999; М.И. Агеева, 2000; А.Н. Стрижаков и соавт., 2004; Т.Л. Боташева, 2006; В.И. Орлов и соавт., 2006, 2007; Е.Ю. Юпатов, 2008).
Однако в настоящее время практически отсутствуют работы, позволяющие синхронно оценить эффективность деятельности репродуктивной системы женского организма в сопоставлении с его адаптивным потенциалом и, самое главное, с личностными установками на беременность, мотивационная зрелость которых в значительной степени влияет на адекватность всех видов функциональных «откликов» во время беременности (Н.М. Турченко и соавт., 2005). Данные литературы свидетельствуют также о существенном влиянии на течение беременности конституциональных особенностей женского организма, к числу которых, в частности, относятся асимметрии женской репродуктивной системы (А.Б. Порошенко и соавт., 1987; А.В. Черноситов, 2000, А.В. Черноситов и соавт., 2005; В.И. Орлов и соавт., 2003; Т.Л. Боташева, 2005).
Сказанное явилось основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель работы: Провести комплексное многофакторное изучение социальнопсихологических и медико-биологических показателей здоровья населения репродуктивного возраста и научно обосновать систему динамического наблюдения за женщинами до, во время и после беременности с целью снижения акушерских и перинатальных потерь.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели соматического, репродуктивного здоровья и неспецифической адаптации населения Ростовской области репродуктивного возраста и определить их влияние на репродуктивный потенциал населения.
2. Изучить особенности неспецифической адаптации при физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики.
3. Выявить взаимосвязь между течением гестационных процессов и состоянием психо-эмоциональной сферы женщин с позиции стереофункциональной организации женской репродуктивной системы.
4. На основании анализа показателей неспецифической адаптации, соматического, психологического и репродуктивного здоровья разработать алгоритм наблюдения супружеских пар, базирующихся на принципах мониторирования функциональных процессов.
5. Провести сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин с прегравидарной подготовкой и без таковой.
6. Исследовать состояние кардио-респираторной системы материнского организма и определить гемодинамический ресурс на прегарвидарном и собственно гестационном этапах наблюдения.
7. Изучить взаимосвязь показателей системной гемодинамики, кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода в различные периоды его внутриутробного развития при физиологической и осложненной беременности.
8. Исследовать диагностическую и прогностическую значимость уровня ангиогенных факторов роста и цитокинов в сыворотке крови женщин при физиологической и осложненной беременности и определить целесообразность их включения в алгоритм обследования беременных.
9. Изучить особенности адаптивности, соматического, репродуктивного и психологического здоровья женщин на протяжении года после родов и на этой основе разработать рекомендации по оздоровлению женщин в послеродовом периоде.
10. Провести оценку клинической и экономической эффективности предложенного алгоритма наблюдения за женщинами и на основании проведенных исследований обосновать целесообразность внедрения алгоритма прегравидарной подготовки супружеской пары, гестационного сопровождения и послеродовой реабилитации в практическое акушерство.
Научная новизна исследования:
1. Впервые показано, что,снижение показателей адаптивности мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области, свидетельствует о необходимости использования многоуровневой системы гестационного сопровождения, включающей в себя клиническую оценку: • состояния репродуктивной системы; • системы неспецифической адаптации; • психоэмоциональной сферы женского организма.
2. Впервые доказано, что на характер течения гестационных процессов существенное влияние оказывают показатели репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары уже в период предшествующий наступлению беременности, в связи с чем, алгоритм гестационного сопровождения должен быть дополнен этапом прегравидарной подготовки и послеродового наблюдения за женщинами.
3. Прегравидарная подготовка является важным профилактическим этапом, направленным на снижение риска развития неблагополучных зачатий и перинатальных осложнений и должна включать в себя обязательную коррекцию показателей соматического и психологического здоровья, санацию очагов инфекции, повышение уровня неспецифической адаптации, и рекомендуется всем без исключения супружеским парам до наступления беременности.
4. Впервые показано, что психотерапевтическая работа, направленная на формирование зрелой психологической мотивации беременности в рамках предлагаемого алгоритма, осуществляемая до ее наступления, значительно снижает риск развития гестационных осложнений.
5. Доказано, что увеличение в популяции числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, выявляемыми при изучении показателей неспецифической адаптации у женщин и мужчин репродуктивного возраста, сопровождается снижением (в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений.
6. Впервые показано, что при создании индивидуальных программ обследования и лечения во время беременности должны учитываться стереофункциональные особенности женской репродуктивной системы: интерпретация полученных результатов должна осуществляться с учетом право-, лево- и комбинированного типов ФСМПП.
7. Алгоритм обследования женщин на этапе прегравид арной подготовки должен включать оценку функционального состояния кардиореспираторной системы женщины, поскольку эффективность ее деятельности в значительной степени определяет формирование адаптивного гемодинамического ресурса во время беременности и существенно влияет на показатели кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, рост и развитие плода.
8. Впервые показано, что при проведении допплерометрических исследований в рамках предлагаемого алгоритма наблюдения необходимо учитывать соотношение показателей мозговой и почечной гемодинамики плода, системной гемодинамики матери, поскольку в 32-36 недель беременности отмечается феномен физиологической централизации, заключающийся в снижении почечного кровотока на 15%, тогда как при феномене патологической централизации кровообращения в условиях осложненного течения беременности регистрируется нарастающий спазм почечных артерий (снижение интенсивности почечного кровотока более 45% от исходного
уровня).
9. Впервые в клинической практике показано, что многократные изменения мозгового кровотока внутриутробного плода на протяжении беременности обеспечивают защиту мозговой ткани от токсического действия кислорода в период гипероксии и его дефицита в период гипоксемии, что подтверждается показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода, полученной при кордоцентезе в различные сроки беременности.
Ю.Впервые показано, что снижение коэффициентов соотношения факторов роста ФРПУСЭФР в сыворотке крови до 2 и повышение коэффициентов соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 до 14,6 являются прогностическим признаком развития синдрома задержки роста плода; снижение коэффициентов'соотношения ФРП/СЭФР до 3,5 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 до 7,8 являются прогностическим признаком-развития гестоза; снижение коэффициентов соотношения ФРП/СЭФР до 4,8 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 до 9,4 являются прогностическим признаком развития угрозы прерывания беременности и должны быть включены в алгоритм наблюдения в I триместре беременности.
Теоретическая и практическая значимость Комплексная оценка состояния соматического, психического и репродуктивного здоровья населения позволила создать многоэтапную и многоуровневую систему наблюдения за беременными женщинами. Использование стереофункционального и хронофизиологического подходов при проведении трех основных этапов наблюдения (прегравидарного, гравидарного и послеродового) позволило снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, уменьшить риск развития-патологии у новорожденных. Внедрение новейших научных достижений в области репродуктологии, адапталогии и психологии в алгоритм наблюдения за беременными и детьми позволило существенно улучшить показатели здоровья женщин и детей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Реализация Национального проекта «Здоровье» на фоне снижающегося уровня соматического и репродуктивного здоровья населения требует внедрения поэтапного построения системы оказания медицинской помощи беременным состоящей из прегравидарного, собственно гестационного и послеродового (реабилитационного) периодов и включения на каждом вышеуказанном периоде тестирования репродуктивной системы, системы неспецифической адаптации и психоэмоциональной сферы супружеской пары.
2. Установленная зависимость фетальной гемодинамики от напряжения- кислорода, углекислого газа, рН и связывающей способности гемоглобина к кислороду в пуповинной крови позволяют оценивать состояние плода на любом сроке беременности и определять оптимальную тактику ведения беременности и родов.
3. Отсутствие градиента между уровнем мозговой и почечной гемодинамики плода в 20-22 недели беременности, снижение интенсивности почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности, снижение-показателей S/D отношения KGK СМА ниже 3,46, являются признаком развития патологической централизации кровотока внутриутробного плода.
4. Основные виды акушерской патологии (СЗРП, гестоз, угроза прерывания) можно прогнозировать в ранние сроки гестации по соотношению проангиогеннх факторов роста (ФРП/СЭФР) и соотношению провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 в сыворотке крови беременных женщин.
Внедрение результатов работы в практику: Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г.
Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.
Апробация работы: Основные положения работы доложены: • на III междисциплинарной конференции с международным участием «Медицина, биология, физика» (Петрозаводск, 2004); • на VII Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2005); • на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euroson 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год); • на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005); • на II Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005); • на XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006); • на VIII Всероссийском.научном- форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); • на I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); • на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); • на совместном заседании «Круглого стола» Академии изучения проблем национальной безопасности и Научно-исследовательского института «Семьи» по теме: «Семья - основа национальной безопасности: проблемы адаптации, перспективы развития» (Ростов, 2007); • на XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007).
Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа представлена на 390 страницах машинописного текста, иллюстрирована 99 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 451 работу, из них 299 отечественных и 152 иностранных.
Мировой опыт организации медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста
На сегодняшний день практически во всех странах мира отмечается кризис в области организации здравоохранения, особенно в области родовспоможения (Р. Волдрам, 2000; М Виенонен, 2000; Н.Н. Ваганов, 2001; В.Г. Винницкий, 2003; Е.Н. Индейкин, 2004). Несмотря на то, что снижение уровня материнской смертности должно являться одним из приоритетов государственной политики любой цивилизованной страны, на I Всемирном конгрессе по проблемам материнской смертности (Марокко, 1997) стало очевидным отсутствие целевых программ не только у большинства государств мира, но и у международных гуманитарных организаций и фондов (ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ). Современная мировая экономическая карта услуг здравоохранения в начале XXI века выглядит следующим образом. Выделяются системы здравоохранения экономически развитых стран - Большой семерки- (США, Канада, Великобритания, Франция, Германия, Италия, Япония), и другие страны Европы, а также Австралия, Новая Зеландия, ЮАР, Сингапур. Элементами этих систем являются находящиеся в сложном взаимозависимом сочетании все известные на сегодняшний день хозяйственные формы оказания услуг: частная медицинская практика, государственная территориальная и ведомственная медицина, страховая медицина, медицинская деятельность общественных организаций. В тесной связи со здравоохранением находится деятельность по охране окружающей среды и пропаганде активного, здорового образа жизни.
Прежде, чем приступить к анализу Российской системы наблюдения за беременными, рассмотрим различные подходы к организации медицинской помощи женщинам (с учетом акушерского сектора) в различных странах мира.
США, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, имеет развитую систему частного медицинского страхования, которым охвачено более 80% населения. Американское здравоохранение является самым затратным в мире (расходы на него составляют около 14% ВВП), в год на человека приходится более 3000$.
В период беременности пациентка посещает врача 1 раз в месяц, с 36 недели,беременности — 1 раз в.неделю. При первом посещении сдаются следующие анализы: OAK (только из вены), ОАМ (берется катетером на месте). В последующем эти анализы сдаются при назначении доктора. По желанию женщину записывают на «Курсы для молодых мам и пап», которые находятся в клинике при родильном отделении. Дородовая госпитализация беременной проводится только по медицинским показаниям, от которой она может отказаться; но при этом составляется юридический документ об отказе от госпитализации. При настойчивом желании беременной она может быть госпитализирована в родильный дом заранее, один день пребывания пациентке обходиться в 1500 $.
В Германии беременной женщине назначается консультативный прием при наличии положительного экспресс-теста на беременность. Консультативная поликлиника (или женская консультация) входит в состав женской клиники, которая объединяет многие специализированные лечебные учреждения в одно целое: роддом, гинекологию, онкогинекологию, маммологию, центр ЭКО (а соответственно врач, работающий в таком учреждении, должен иметь высокую квалификацию, в одном лице одновременно-быть акушером, гинекологом, онкогинекологом и т.д.).
Первая консультация у врача общей практики - терапевта (в его полномочия-входит измерение артериального давления, роста, веса) который дает направление к гинекологу, и тот, оформляет на беременную «Муттерпасс» - по сути, аналог русской обменной карты. Делаются все необходимые анализы: OAK (только из вены), ОАМ (берется катетером, готов через 20 минут). После 12 недель беременной делается первое УЗИ. Все сводится к правилу «минимум вмешательств». Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищные исследования делаются на поздних сроках, ближе к родам (в 36-37 недель) и лишь по усмотрению доктора. 4 раза за всю беременность сдаются: ОАМ, OAK - после 12 недель, в 16, 24, перед родами. Перед родами (за 1 день) назначается КТГ и УЗИ (УЗИ: после 12 недель, в 24 недели, но не более 4-х раз; по усмотрению доктора). Беременная может по желанию менять один раз в квартал своего врача, но при этом необходимо оплатить 10 Евро в больничную кассу. 80% родов в Германии проходят с использованием обезболивания. Выписка, как правило, проводится, на пятый день после родов.
Наиболее характерной фигурой здравоохранения Франции считается частный врач общей практики - семейный врач.
При нормально протекающей беременности нужно пройти 7 обязательных медицинских осмотров. Первый визит к врачу должен быть до 12 недель беременности. Каждый следующий визит - один раз в месяц и может проводиться врачом или акушеркой по желанию женщины. Госпитализация проводится очень редко, только по медицинским показаниям (в основном на поздних сроках беременности).
Адаптационные особенности населения Ростовской области как основа формирования его репродуктивного потенциала
В начале третьего тысячелетия перед человечеством остро встали глобальные проблемы социально-экономического, демографического и экологического характера. Комплексное и своевременное решение этих проблем должно стать «...составной частью национальной стратегии устойчивого развития, в том числе и при решении конкретных медицинских проблем» (Н.А. Агаджанян, 1982, Н.А. Агаджанян и соавт., 1999). При решении этих проблем актуальной является комплексная система оценки, включающая в себя медико-биологический, психологический, социальный, экономический и нравственный аспекты (Н.А. Агаджанян и соавт., 2000). Интегральную направленность современных подходов к оценке здоровья человека подтверждает и мнение В.П. Казначеева (1980) «...состояние здоровья индивида и популяции - это производное социальных антропо-экологических взаимодействий и его оценка лишь с медико-биологических позиций неизбежно приведет к формированию ошибочного представления о его уровне». Таким образом, без комплексной оценки показателей здоровья невозможно создание новых подходов и к организации медицинской помощи населению, особенно в части ее репродуктивного сектора (Г.М. Савельева, 2003; В.И. Кулаков, 2002, 2006).
Одним из наиболее универсальных подходов при рассмотрении репродуктивных процессов является адаптационный, поскольку любой патологический процесс неизбежно нарушает реактивность и снижает резистентность (И.А. Сапов и соавт., 1986), особенно если речь идет об адаптивных резервах женского организма (В.И. Орлов и соавт., 2003; Н.А. Агаджанян и соавт., 1996, 2004; Т.Л. Боташева, 1999, 2006). Очевидно, что традиционные способы адаптации, в том числе и адаптации женского организма, претерпевают значительные изменения, поскольку современный человек подвержен воздействию необычных жестких факторов окружающей среды, неадекватных его природе (Н.М. Пасман, 1996; Н.А. Агаджанян и соавт., 1998; Р.К. Игнатьева и соавт., 2000; Б.И. Марченко, 2001; Э. Мэррей и соавт., 2003; Л.А. Дау-това и соавт., 2004; Ю.Г. Элланский и соавт., 2007). Изменение адаптивности женского организма обусловлено и возникновением на уровне системы «общество - природа» специфической и самой сложной социально-биологической адаптации (Н.А. Агаджанян, 1982).
Механизмы адаптации биологической системы есть результат длительной эволюции и онтогенеза и включают в себя три основных этапа с различной долей биологического, социального и природного. I этап - это адаптация человека преимущественно к природным факторам (факторам внешней среды); продолжительность жизни в этот период составляла 19-20 лет. II этап -это приспособление природы к человеческой деятельности; продолжительность жизни — 33-40 лет. III этап - адаптация к антропогенным социальным факторам; продолжительность жизни - 66-70 лет.
Очевидно, что приспособительные реакции, вырабатываемые тысячелетиями у множества поколений, не всегда адекватны абсолютно новым воздействиям внешней среды, а функционально целесообразные и стратегически успешные механизмы защиты, к сожалению, не могут выработаться в короткий срок и закрепиться генетически. В процессе эволюции видов у индивидов отбирались и закреплялись как функционально-морфологические механизмы приспособленности (адаптированности) к тем или иным условиям среды, так и новые свойства функциональной организации внутренних и внешних процессов приспособления (адаптации), которые обусловливают дальнейшие преимущества в выживании индивидов, сохранении и развитии вида (популяции). Указанными свойствами приспособленности и приспособления с их скрытыми и максимальными возможностями определяется сформулированная академиком В.В. Лариным (1967) «норма здоровья» живой системы, которая рассматривается как «...оптимальное состояние живой сиетемы, при котором обеспечивается максимальная адаптивность». Именно это понятие представляет значительный интерес при рассмотрении репродуктивных процессов: например, что считать нормой репродуктивного здоровья на сегодняшний день, и какова она конкретно для жителей нашего региона? Какова мера взаимовлияния социальных, медико-биологических, психологических и других факторов на показатели «нормы здоровья» в Ростовской области и т.д.?
Медико-биологический и социальный аспекты адаптивного потенциала населения Ростовской области и его влияние на показатели репродуктивного здоровья
Сформировавшуюся «брешь» в адаптивной «нише» вынуждена компенсировать система здравоохранения, направляя основные усилия на разработку новейших диагностических технологий, активно развивая фармакологическую промышленность, а также совершенствование самой системы здравоохранения, в том числе и его репродуктивного сектора. В последние годы российское законодательство по обеспечению прав и интересов охраны репродуктивного здоровья динамично совершенствовалось и развивалось. Важнейшими документами, направленными на реализацию государственной политики по охране материнства и детства в условиях, происходящих в стране, политических и социально-экономических преобразований, являются: «Основы государственной политики по защите, развитию и выживанию детей», «Национальные планы действий по улучшению положения женщин и детей», «Концепции улучшения положения женщин и развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», президентская программа «Здоровье», включающая 11 целевых программ, направленных на решение самых острых проблем материнства и детства. Одним из основных направлений программы «Здоровье» является поддержка региональных программ охраны репродуктивного здоровья населения с изучением их эффективности и распространения. В сложившихся социально-экономических ус 97
ловиях репродуктивное здоровье, безусловно, является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства.
Как уже указывалось выше, увеличение темпов научно-технического прогресса существенно повлияло не только на социальную, производственную и гигиеническую среду, в которой живет современная женщина, но и на уровень ее здоровья: наше время характеризуется значительным ускорением темпов преобразования внешней среды и «запаздыванием» адаптационных процессов. Одни и те же неблагоприятные условия? окружающей среды (экологической, социальной, психологической и др.), воздействуя на людей; с различными адаптационными возможностями, вызывают определенные изменения в состоянии здоровья (в том числе и репродуктивного), что проявляется; прежде всего; в ухудшении функционального состояния (степени адаптации). Наиболее ярко изменение адаптивности популяции проявляетсяш- изменении показателей заболеваемости, смертности и продолжительности жизни, которыми характеризует уровень общественного здоровья современная медицина (Р;Мї Баевский и соавт., 1997). Все вышесказанное в полной мере относится и к уровню репродуктивного здоровья популяции (Н:А. Агаджанян и соавт., 2005).
Допплерометрические маркеры физиологической и осложненной беременности и их клиническое значение в обследуемой выборке
Данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что основным путем, через который реализуется помощь материнского организма плоду, является гемодинамический путь (Б.Е. Розенфельд, 1996). Гемодинамиче-ским процессам отводится ведущая роль в управлении трансплацентарным обменом, от которого зависит рост и развитие плода (И.А. Аршавский, 1960; Н.Л. Гормашова и соавт., 1978; В.Н. Демидов и соавт., 1995; А.Н. Стрижаков и соавт., 2004; В.И. Орлов и соат., 2007). При этом особую важность приобретает комплексная оценка маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики, позволяющая судить об уровне благополучия в ФСМПП.
В значительной степени интенсивность гемодинамических процессов обусловлена ангио- и васкулогенезом, а также формированием маточно-плацентарных сосудов из спиральных артерий на ранних этапах беременности (А.В. Орлов, 2006). Известно, что кровоснабжение матки артериальной кровью осуществляется рядом анастомозов между артериями матки, яичников и влагалища. Артерии сопровождаются одноименными венами, которые в миометрии образуют мощные сплетения, анастамозирующие между собой. СВ. Кисин (1953), исследовав результаты 392 аутопсий, указал на сосудистую асимметрию матки. Б.Н. Мошков (1964), изучая асимметрию кровоснабжения матки, выявил более крупный диаметр правой маточной артерии.
В 1980 г. J. Itskoviz et al. с помощью полимерного контрастирования правой и левой половин матки получили разноокрашенные половины, границы между которыми проходила по средней линии. Б.Г. Тебелев (1982) установил по результатам реографии преобладание пульсового кровенаполнения в правых отделах матки по сравнению с левыми. Значимость приведенных данных становится особенно очевидной при изучении гестационных процессов. Так, согласно многочисленным исследованиям, проводимым в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии (А.Б. Порошенко, 1985; В:И. Орлов, 1986; Т.Л. Бо-ташева, 1999; А.В. Черноситов, 2000; А.В. Орлов, 2006), адекватная оценка маточно-плацентарной гемодинамики возможна только с учетом доминантного принципа построения репродуктивной системы и при обязательном динамическом наблюдении. В связи с вышеизложенным, из всех конституциональных признаков женского организма именно стереофункциональный подход был использован нами при- оценке нарушений кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.
На первом этапе согласно общепринятой классификации (М.В. Медведев, 1999) и полученным собственным результатам допплерометрического исследования сосудов маточно-плацентарного комплекса, были обнаружены различные степени дисфункций маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики: беременные с отсутствием нарушений маточно-плацентарной гемодинамики; беременные с нарушением маточно-плацентарной гемодинамики ІА степени; беременные с нарушениями фетоплацентарной гемодинамики ІБ степени; беременные с сочетанными нарушениями маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики II степени; женщины со снижением маточно-пуповинного градиента кровотока.
Были исследованы особенности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе у беременных группы акушерского мониторинга (1025). Группу сравнения составили 1017 беременных, проходивших скрининговое ультразвуковое и допплерометрическое обследование в лаборатории физио: логии и перинатальной охраны плода РНИИАП. Полученные результаты наглядно демонстрируют влияние стратегии наблюдения за беременными женщинами на вероятность возникновения гемодинамических дисфункций в маточно-плацентарно-плодовом комплексе в обследуемой группе и группе сравнения. Обращает на себя внимание, что у беременных группы акушерского мониторинга значительно реже регистрировались тяжелые нарушения кровотока ІБ и II степени (Рисунок 15, 16).
Содержание ангиогенных факторов роста при физиологической и осложненной беременности
С наступлением беременности в сосудистой системе матки, а именно в участке имплантации, запускается важнейший биологический процесс, получивший название «ангиогенез». Именно с ангиогенезом связано нормальное развитие сосудистой сети и формирование плаценты. Отклонения в формировании сосудистой сети являются ведущим патогенетическим компонентом развития основных акушерских осложнений (В.Е. Радзинский и соавт., 2005; J.H. Nanno et al., 1998; Т.М. Mayhew et al., 2004).
Исследования последних лет показали, что развитие беременности невозможно без четкого функционирования плацентарной сосудистой системы, формирование которой регулируется наряду с другими внутриклеточными компонентами, факторами роста. Изменение продукции последних является универсальным патогенетическим механизмом развития основных осложнений беременности (А.В Орлов, 2006). Нами изучена динамика содержания в сыворотке крови пациенток ангиогенных биорегуляторных полипептидов: СЭФР, ФРП, ЭФР, ЭТ-1 и ФНО-а в процессе беременности и после родов. Полученные данные представлены в таблицах 50-57.
Как видно из таблицы (Таблица 51), у женщин с физиологическим течением беременности в I триместре имеет место двукратное увеличение концентрации СЭФР по сравнению с небеременными, у которых этот показатель, по данным А.В. Орлова (2006), составляет 4,1±0,2 пг/мл. Аналогичный уровень СЭФР обнаружен во II триместре гестации. Сопоставление содержания СЭФР в сыворотке крови женщин I и II триместров с показателями, характерными для III триместра физиологической беременности, свидетельствует о росте его величины соответственно в 6,7 и 5,4 раза.
Выявленный более чем двукратный рост продукции СЭФР в I триместре относительно данных у небеременных женщин обусловлен, очевидно, потребностями, необходимыми для нормально развивающейся беременности, когда происходит формирование сосудистой сети матки, плаценты и плода.
Участие СЭФР в развитии кровеносных сосудов эмбриональных тканей осуществляется при его взаимодействии с рецептором. Подтверждением реализации одного из важнейших механизмов регуляции этого процесса является наличие рецепторов с высокой степенью аффинности к СЭФР только у эн-дотелиоцитов, в отличие от других ангиогенных элементов (L.B. Jakeman, et al., 1991, 1992).
Еще раз следует подчеркнуть, что увеличение продукции СЭФР у женщин при наступлении беременности обусловлено усиленным формированием сосудистой сети хориона. В то же время при пролонгировании физиологического периода гестации (I и II триместры), по мере улучшения кровоснабжения маточно-плацентарного ложа и повышения уровня кислорода в межворсинчатом пространстве, снижается уровень гипоксемии относительно второй половины и, соответственно, имеет место сниженная экспрессия СЭФР (F. Lyall et al., 2001), что и наблюдается в первой половине беременности, как необходимое условие для развития плодного яйца и эмбриона. Данный этап внутриутробного существования плода происходит в условиях крайне низкого содержания кислорода (А.В. Орлов, 2006). Идентичный уровень СЭФР в сыворотке крови женщин в I и II триместрах физиологической беременности демонстрирует наличие стабилизации процессов оксигенации, необходимой для этих сроков гестации.
Что касается показателей СЭФР в III триместре беременности, то, как указывалось выше, обнаружен особенно значимый его рост как относительно I, так и II триместров, достигающий более чем шестикратного увеличения по сравнению с I и более пятикратного - со II триместром. Эти данные представляют особый интерес, так как позволяют подтвердить разработанное А.В. Орловым (2006) положение о "периоде прогрессирующей физиологической гипоксемии" в развитии внутриутробного плода. Такая высокая степень продукции СЭФР в III триместре беременности обусловлена, по-видимому, нарастанием гипоксемии, следствием которой в этом случае является генерация HIF (гипоксией-индуцируемого фактора), контролирующего в процессе эмбриогенеза васкуляризацию (А.О. Fedefe et al., 2002; R.H. Wenger, 2002). В этот период прогрессирования беременности (III триместр) наблюдается соответствие кислородного режима внутриутробного плода показателям в 14-15 недель физиологически протекающей беременности (А.В. Орлов, 2006). Этот факт убеждает в существовании "прогрессирующей гипоксемии", необходимой для инициации плодом родовой деятельности. Можно полагать, что в основе изменения сосудистого сопротивления, обусловливающего "физиологическую гипоксемию" в этот период, лежат метаболические процессы с участием СЭФР. Данный полипептид контролирует активность эндотелин-превращающего фермента (ЭПФ), чем достигается синтез самого мощного вазоконстриктора - эндотелина-1 (ЭТ-1) (О.А. Гомазков, 2000; A. Matsurraa et al., 1999). В этом сроке физиологической беременности нами обнаружено пятикратное увеличение содержания в сыворотке крови женщин СЭФР, а также нарастание ЭТ-1 в 3,45 раза относительно показателей I триместра.
